Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі медицина білімі мен ғылымының инновациялық технологиялар республикалық орталығЫ

ӘОЖ 615.8/617

А 44
РЕЦЕНЗЕНТТЕР:

О. Б. Оспанов - № 3 хирургиялық кафедрасының профессоры ҚМБФ АҚ «МУА»,«Ұлттық ғылыми медициналық орталық» РМК бас ғылыми қызметкері, м.ғ.д.

К.Т. Шакеев – ҚММУ Физиотерапия және ЕДШ бар №1хирургиялық аурулар, әскери – далалық хирургия кафедрасының меңгерушісі м.ғ.д. доцент

А.Б. Баширов - ҚММУ №2 хирургиялық аурулар кафедрасының доценті, м.ғ.к.

Алибеков Асылхан Ермекбаевич

А44. Алибеков А. Е. МЕХАНИКАЛЫҚ САРҒАЮДЫҢ ҚАЗІРГІ КЕЗДЕГІ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ ЖӘНЕ ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙІНГІ АСҚЫНУЛАРЫНЫҢ АЛДЫН АЛУ. - Оқу - әдістемелік құрал.- Қарағанды. ҚММУ – 2012.- 96 б.
ISBN 978-601-202-115-8
Оқу - әдістемелік құралда механикалық сарғаюы бар науқастардың этиологиясы, патогенезі, клиникасы, диагностикасы, хирургиялық емі және операциядан кейінгі асқынуларының алдын - алу туралы мағлұматтар бар.

Жоғарғы медициналық оқу орындарының және мамандық жоғарылататын факультеттерінің студенттеріне арналады.

Хаттама №7 24.06.2011 сәйкес қосымша оқу құралы ретінде бекітілді және басылымға рұқсат берілді.

АлАТ – аланинаминотрансфераза

АсАТ – аспартатаминотрансфераза

АТФ - аминазинтрифосфат

БЖ – бауырдың жетіспеушілігі

ГТТФ – глутамилтрансфераза

ЖБЖ ­- жалпы бауыр жолы

ЖӨӨ – жалпы өт өзегі

КТ- компьютерлі томография

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛТБМХС – лапароскопиялық теріарқылы бауыр арқылы микрохолецистостомия

МС – механикалық сарғаю

НБТ – назобилиарлық түтік

ӨТА – өт тас ауруы

ӨЖ- өт жолы

ӨҚ- өт қабы

ӨЖТТ- Өт жолдарының тыртықтанып тарылуы

ПХЭС – постхолецистэктомиялық синдром

ТБХГ – тері, бауыр арқылы холангиостомия

ТБМХС – теріарқылы, бауыр арқылы микрохолецистостомия

ТДПСТ – трансдуоденальдық папиллосфинктеротомия

УДЗ – ультрадыбысты зерттеу

ҰҮҮ – ұлтабардың үлкен үрпегі

ХАЖ- халықаралық аурулар жіктелуі

ХДА – холедоходуоденоанастомоз

ХЛТ – холедохолитотомия

ХЭ - холецистэктомия

ЭПСТ – эндоскопиялық папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ – эндоскопиялық ретроградты панкреатохолангиография

ЭТЖ – эритроциттердің тұну жылдамдығы

Белгілеулер мен қысқартулар…………………………………………………3

Хирургиялық гепатологияда механикалық сарғаюы бар науқастарды емдеу ең қиын мәселенің біреуі болып саналады.Кейінгі онжылдықта хирургия мен анестезиологияның табысты дамуы, құрсақ қуысындағы мүшелерге жасалатын операциялар шеңберін едәуір кеңейтті, операцияға алынған егде және қартайған жастағы науқастар саны артты. Дегенмен, операциядан кейінгі іріңді-қабынулық асқынулар жиілігі кемімей тұр [1].

Қазіргі уақытта механикалық сарғаюды емдеу жөнінде хирургия саласы үлкен жетістіктерге жетіп отыр деуге болады. Өйткені хирургиялық емнен кейінгі кісі өлімі әлдеқайда төмендеді және хирургиялық емді қажет ететін барлық науқастар дер кезінде ем алатын жағдайға жетті. Механика-лық сарғаюмен ауыратын науқастар хирургиялық стационарға уақытында жеткізілетін болды. Бірақ әлі күнге дейін механикалық сарғаю кезіндегі хирургиялық емге көрсеткіш 15-80  жағдайда қойылып отыр. Бұл осы күнге дейін операция жасауға толық негізделген көрсеткіштердің анық-талмағанын көрсетеді.

Жалпы өт жолдары хирургиясының жетістіктері-операция кезіндегі холангиография,холедохоскопия,эндоскопиялықхолангиопанкреатография және эндоскопиялық операциялардың пайда болуы механикалық сарғаю жөніндегі бұрыннан қалыптасқан дәстүрлі көзқарасты өзгерту керек екендігін көрсетеді.

Хирургиялық емнің соңын анықтайтын негізгі себептердің бірі операциядан кейінгі кезеңде дамитын іріңді асқынулар болып табылады. Бұл асқынулар салыстырмалы пайызы, әртүрлі авторлардың көрсеткіштері бойынша 1,9% бен 42,0% аралығында, ал операциядан кейінгі өлім 10% бен 38% аралығында [2]. Өт жолдары декомпрессиясының ұзақтығын түбегейлі операцияны орындаудың оптимальдік мерзімін анықтау осы уақытқа дейін даулы мәселе болып қалуда. Әр түрлі авторлардың көрсет-кіштері бойынша бұл мерзім декомпрессиядан кейін 1-2 аптаға [3], билин-убин деңгейі қалыпқа келген соң 4-6 аптаға созылады [4,5]. Объективті критерийлердің болмауы клиницистердің декомпрессия нәтижелігін және науқастың түбегейлі хирургиялық емге дайындығын, бауырдың кейбір жекелеген функционалдық көрсеткіштеріне сүйену арқылы анықтайды.

Механикалық сарғаюдың екінші ретті иммунотапшылықпен қоса жүруі белгілі [6], ал бауырдың функционалдық жағдайына және өт жолда-рының декомпрессиясының ұзақтығы мен түріне байланысты өзгеретін иммунореактивтілік көрсеткіштер әдебиеттерде көрсетілмеген.

Иммунокоррекциялық терапияны қажет ететін, механикалық сарға-юы бар науқастар категориясы анықталмаған. Өт шығару жолдарының декомпрессия нәтижесін және науқасты түбегейлі хирургиялық емдеуге жеткілікті дайындап, оның нәтижелерін жақсартуға мүмкіндік беретін иммунокоррекцияның оптимальды әдістері құрылмаған.

Механикалық сарғаюы бар науқастарды емдеуге арналған отандық арзан, жоғары нәтижелі дәрі-дәрмектерді жете біліп, клиникалық зерттеу, өзекті болып табылады. Осы препараттардың ішінде өзінің нәтижелілігі және арзан бағасымен ерекшеленетін, интерферон индукторы – циклофе-ронды атауға болады. Интерферон индукторлары дәрілік препараттардың жаңа ұрпағына жатады және маңызды қасиеттерге ие. Олар адам ағзасы-ның өз интерферондарының түзілуіне көмектеседі. Индуктор әсеріне жау-ап ретінде интерферонның түзілуі ағзаның өзімен бақыланып отырады. Циклоферон, интерферон индукторы ретінде инфекциялық процестердің ерте кезеңдерінде белсенді араласады. Циклоферонды кешенді терапияға қосу, инфекциялық асқынулардың санын азайтып, интерферондық статус-тың жағдайына оң әсер етеді [7]. Сондықтан ісіктен басқа механікалық сарғаюы бар науқастардың иммунологиялық көрсеткіштерін бағалау және операциядан кейінгі асқынулардың алдын алу өте маңызды болып табылады.

Ең бірінші рет холецистэктомия операциясын 1882 жылы неміс хирургі К. Лангенбух жасады. Россиядан Е.Б. Павловский (1884 жыл), Н.В.Склифософский (1890 жылы) холецистэктомия, ал 1887 жылы Н.Д. Монастырский бірінші болып холецистэнтеростомия операциясын жасады.

Жалпы өт жолдарының тасты ауруларын операция жасау арқылы емдеуге болатындығын орыстың белгілі терапевті С.П. Боткин айтқан болатын. Ол негізінен осы аурудың диагностикасына көп көңіл бөлген.

Холецистэктомия операциясы жалпы өт жолдарына басқа операциялардың (холедохотомия, билиодигестивтік жалғама салу, өт жолдарын сыртқа қарай дренаждау, папиллосфинктеротомия және т.б.) енгізілуіне себепші болды.

Холецистэктомия операциясының енгізу кезеңі ХХ ғасырдың 50 – жылдарына дейін созылып келді.

1950 – 1960 жылдардан бастап жалпы өт жолдарының хирургиясының қазіргі кезеңі басталды. Өйткені жалпы өт жолдарының ауруларын емдеу барысында (90 – 98% науқастарға) холецистэктомия операциясы жасала бастады.

Жалпы өт жолдарының хирургиясының дамуына көптеген орыс ғалымдары да өз үлестерін қосты: С.П. Федоров, А.В. Мартынов, А.Д. Очкин, И.Г. Руфанов, И.М. Тальман, А.Б. Петров және т.б.

Соңғы жылдары дүние жүзіндегі көптеген елдерде жалпы өт жолдарының аурулары көбейіп келе жатқандығы анықталып отыр. Мысалы, 1940 жылға дейін Европа елдерінде жалпы өт жолдарының аурулары 10,8% болды, ал 1970 жылдары 15 – 16%-ға дейін көтерілді. Schoenfield (1982 жыл) мәліметтері бойынша 20 миллион американдықтардың өт қалтасында және өт өзектерінде тастар болатындығы көрсетілген. Жыл сайын науқастардың қатары 1 млн – ға өсіп отыратындығын айтады. Бұған себеп, адамдардың өмір сүру уақытының ұзаруы, холецистолитиаз ауруының егде тартқан адамдарда жиі кездесуі. Сондықтан, холецистолитиаз және холедохолитиаз ауруын геронтология және герартрия ғалымдарында қаралатын мәселелерінің бірі деп айтылуы тегін емес. (Лидский А.Г., 1968; Шабанов А.Н. және т.б. 1969; Pgarlehuer 1973, Evran S.; Соколов Я.К. және т.б. 1986 жыл). Статистикалық мәліметтерге сүйенсек, жалпы өт жолдарының тасты ауруы етті тағамдарды көп қолданатын жерлерде жиі кездеседі. Б.А. Петров (1976 жыл), А.В. Шапошников (1982 жыл) мәліметтері бойынша холецисто-литиаз, холедохолитиаз сарқаттанатын әрбір үшінші науқас операция жасауды қажет етеді. Сонымен қатар жедел холецистит егде тартқан адамдарда асқынуы және деструктивтік түрлерінің жиі кездесуіне байланысты өте ауыр түрде болады. оған себеп гепатопанкреатоду-оденалдық жүйедегі қантамырларының өзгерістері және организмнің күресу қабілетінің төмендеуі.

Ұзақ жылдар бойы кісі өлімі 6 – 10% шамасында сақталып тұрды, ал егде тартқан және қарт адамдарда 10 – 45% құрады. Жалпы өт жолдарының ауруларын дер кезінде анықтауға және емдеу кезіндегі соңғы жетістіктерге байланысты (эндовидеохирургияның пайда болуы) кісі өлімінің төмендей бастағаны байқалады. Мысалы, Санкт – Петербург қаласында соңғы онжылдықта операциядан кейінгі 3,7% құрады.

Анатомо – физиологиялық мәліметтер: Өт қабы (vesica fella) өт жиналатын жұқа қабықты қуысты ағза. Ол бауырдың асыңғы жағындағы ойықта fossa vesica fella орналасқан, түрі алмұрт тәрізді, ұзындығы 5 – 13 см, ені 3 – 4 см, ішіне 40 – 60 мл өт сұйықтығы сияды (1 - сурет).

Өт қабының түбі, денесі және мойны болады. өт қабының түбі (fundus vesica fella) бауырдың алдыңғы қырына жақын жатады, кейде одан шығып тұрады, сондықтан іштің алдыңғы қабырғасына өте жақын жатады. Егер өт қабы толып және керіліп тұрса пальпация жасау арқылы анықтауға болады. денесі (corpus vesica fella) – өт қабының ортаңғы және өте кең, ұзын бөлігі. Жоғарғы және алдыңғы жағынан бауырмен жабылып тұр. Өт қабының денесінің мойнына ауысқан жеріндегі бұлтиып тұрған жерін хирургтар Гартман қалтасы деп атайды (2 - сурет). Мойны өт қабының өзегіне жалғасады. Өт қабының қабырғасы үш қабаттан тұрады: кілегей, бұлшықет және сірі қабықтар. Өт қабының кілегей қабығы көптеген қыртыстардан тұрады. Мойын бөлігі мен өт қабының өзегінің басталған жеріндегі қыртыстардан түзелген қалытқыны Гейстер қалытқысы деп атайды.

1. 
   Өт қабы.
   
2. 
   Өт қабының өзегі.
   
3. 
   Өт қабының артериясы.
   
4. 
   Гартман қалтасы.
   
5. 
   Жалпы өт өзегі (холедохтың супрадуоденалдық бөлігі).
   
6. 
   Бауырдың өзіндік артериясы.
   
7. 
   Бауырдың жалпы артериясы.
   
8. 
   Ұлтабар.
   
9. 
   Жоғарғы шажырқай көктамыры.
   
10. 
    Жоғарғы шажырқай артериясы.
    
11. 
    Көкбауыр көктамыры.
    
12. 
    Көкбауыр артериясы.
    
13. 
    Бауыр – ұлтабар байламы.
    
14. 
    Ұйқы безі.
    
15. 
    Қақпа көктамыры.
    

1. 
   Өт қабының түбі.
   
2. 
   Өт қабының денесі.
   
3. 
   Өт қабының мойны.
   
4. 
   Жалпы өт жолдары.
   
5. 
   Өт қабының өзегі.
   
6. 
   Гартман қалтасы.
   

Өт қабы қанмен 60 – 70% жағдайда меншікті бауыр артериясының оң жақ тарамынан басталатын a.cystica арқылы қамтамасыз етіледі. Кейбір жағдайда аталған артерия жалпы бауыр артериясынан (1%) немесе асқазан – ұлтабар артериясынан (3%) басталатындығы анықталды.

Өт қабының өзегі, жалпы бауыр өзегі және өт қабының артериясы Кало үшбұрышын түзейді (3 - сурет).

Оның оң жақ қабырғасы болып өт қабының өзегі, сол жақ қабырғасы – жалпы бауыр өзегі, жоғарғы қабырғасы – өт қалтасының артериясы табылады. Өт қабы артериясының басқа да орналасу варианттары бар: 1) оң жақ бауыр артериясынан басталып, жалпы бауыр өзегінің алдында жатады; 2) оң жақ бауыр артериясынан басталып тұзақ түзей отырып солға қарай бұрылады; 3) асқазан – ұлтабар артериясынан басталып жалпы өт және өт қабының өзегінің алдыңғы қабырғасында жатады.

1. 
   Өт қабы.
   
2. 
   Өт қабының артериясы.
   
3. 
   Жалпы бауыр өт өзегі.
   
4. 
   Бауырдың өзіндік артериясы.
   
5. 
   Өт қабының өзегі.
   

Өт қалтасының иннервациясы, негізінде бауыр нерв өрімі арқылы жүреді. Бұл өрім құрсақ өрімінің, кезбе нервтің, асқазан нервісінің талшықтарынан құралады.

Өт өзектері (бауырдан тыс өт өзектері) бауырдан ұлтабарға өтті ағызатын өзектер жүйесі болып есептеледі.

Бауырдың екі бөлігінен шыққан оң және сол жақ бауыр өзектері қосылып, жалпы бауыр өт өзегін (гепатикохоледох) түзейді. Бұл өзектің диаметрі 0,4-1,0 см аралығында, орта есеппен 0,5 см болады.

Жалпы бауыр өзегі өт қалтасының өзегімен қосылғаннан кейін жалпы өт өзегін (холедох) түзейді. Холедохтың ұзындығы 6-8см, диаметрі 0,5-1см.

Жалпы өт өзегі 4 бөліктен тұрады: 1) Супрадуоденалдық бөлік –ұлтабардан жоғары орналасқан бөлігі; 2) Ретродуоденалдық – ұлтабардан жоғары горизонталдық бөлігінің артында орналасуы; 3) Панкреатикалық бөлігі –ұйқы безінің бас жағының артында; 4) Интрамуралдық бөлігі –ұлтабардың қабырғасында орналасуы (4 - сурет).

1. 
   Супрадуоденалдық бөлік
   
2. 
   Ретродуоденалдық бөлік
   
3. 
   Панкреатикалық бөлік
   
4. 
   Интрамуралдық бөлік
   

Жалпы өт өзегінің төменгі бөлігінде ұлтабардың кілегейлі қабатының астында үлкен дуоденальды емізік (Фатеров емізігі) түзеледі.

Әр түрлі мәліметтер бойынша 55-85% жағдайда жалпы және панкреатикалық өзектер бір-бірімен тік бұрыш жасап қосылып ұлтабарға құяр сағасында жалпы ампула түзейді. 4-6% жағдайда бір-біріне қосылмай бөлек ұлтабарға ашылуы мүмкін.

Үлкен дуоденалды емізік қалыпты жағдайда асқазанның қалтқысынан 8-12 см қашықтықта ұлтабардың төмендеме бөлігінің ортасында орналасқан.

Холедох көбіне (70-90%) ұйқы безінің тіндерінің ішінде толық немесе жартылай жатады. Холедохтың интрапаренхиматоздық жатуы ұйқы безінің басының қабыну және ісіну процестер кезінде оның қысылуына себеп болады. Сонымен бірге холедохтың панкреатикалық және интрамуральдық бөлігі өтетін гипертензиясы кезінде көп кеңеймейді. Соның әсерінен холедохтың осы бөліктерінде өзек ішілік манипуляция жасауды қиындатады, мысалы тастарды алу қиынға соғады.

Жалпы өт өзегінің ұйқы безінің басымен жақын жатуы және ұйқы безінің өзегімен тығыз байланыста болуы, ұйқы безінде өт жолдарында және ұлтабарда әр түрлі патологиялық процесстердің пайда болуының себептерінің бірі болып табылады.

Жалпы өт жолдарының негізгі қызметі – бауырда түзілетін өтті ұлтабарға жеткізу. Бауыр клеткалары қалыптасқан жағдайда тәулігіне 800-1000 мл өт бөледі. Бауырда түзілген өт сұйығы 97% судан, 1-2% өт тұздарынан, 1% пигменттерден, холестерин және өт қышқылынан тұрады. Осы өт өт қабына түскеннен кейін су мен микроэлементтердің сіңірілуіне байланысты оның концентрациясы 5-10 есе өседі. Оның негізгі компоненті болып өт пигменті , холестерин, өт қышқылы, фосфолипидтер табылады. Аталғандардың әрбіреуі ас қорыту және зат алмасу процесстерінде басты рөл атқарады.

Механикалық сарғаюдың этиологиясы және патогенезі
Механикалық сарғаю -жалпы өт жолдары және бауыр хирургиясының өзекті мәселесі болып табылады. Сырқаттың негізінде бауырда пайда болған өттің жалпы өт жолдары түтікшелерімен ішекке түсуіне механикалық кедергі болуы жатады. Қазақ немесе батыс әдебиетінде өт байлануы немесе өт іркілуі (холестаз) деген баламалар кездесуі мүмкін.

Өт қабында және жалпы өт жолдарында тастардың түзілу себептері, яғни оның этиологиясы, күні бүгінге дейін толық анықталмаған. Әдебиет көздерінде бұл мәселеге арналған ғылыми-зерттеу жүмыстарының нәтижелеріне жүгінсек, ол заман кезеңдерінде әрқилы көзқарастар, пікірлер жарық көргенін байқауға болады. Көптеген жылдар бойы өт жолдарында тастардың түзілуінің негізгі себептері ретінде инфекция (инфекциялық теория), организмде холестерин деңгейінің жоғарылауы (гиперхолестеринемиялық теория), өт сұйықтығының өт қабындағы тоқыраулануы (тоқырау теориясы) аталып келді. Көптеген тәжірибелік тексерулердің нәтижесінде өт қабына микробтар түскенімен, оның дренаждық қызметі бұзылмаса, қабыну процестерінің болмайтындығы анықталған.

Тек өт қабынан өттің шығуы нашарласа және іркілісі болса ғана өт қабында қабыну үрдісінің болуына мүмкіншілік туатындығы дәлелденген. Айта кету керек, бұл себептердің бүгінгі күнге дейін тас түзілу жағдайындағы маңыздылығы елеулі орын алуда.

Дегенмен, олардан кейін жүргізілген зерттеу жұмыстарының нәтижелерінен аталған көзқарастар өт қабында және жалпы өт жолдарында тастардың түзілу құбылысын жан-жақты және толық түсіндіре алмайтынын аңғаруға болады. Бұл жөнінде уақытында Ресей ғалымы С.П.Федоров (1934 мынандай пікір айтқан болатын ".аталған себептердің біреуі де тас пайда болу құбылысын толық түсіндіре алмайды. Дегенмен бұл үш себептің маңызы зор екенін мойындау керек".

XX ғасырдың екінші жартысында қол жеткен ғылыми-тәжірибелік және техникалық процесс ғылымындағы көкейтесті мәселелердің құпияларына жақындауға және бұдан бұрын енгізілген теорияларға жаңа көзқараспен қарауға мүмкіншілік туғызды.

Тері, кілегей қабықтардың сарғаюы гипербилирубинемия нәтижесінде болады. Сарғыштықтың пайда болуы билирубин алмасуының нашарлауына байланысты. Билирубиннің ең басты ағымы гемоглобин (ақуыз + 4 молекулалы темір құрайтын гем). Эритроциттердің ыдырауы және гемоглобиннің түзілуі ретикулоэндотелиальды жүйеде болады (көк бауыр, бауыр, сүйек кемігі).

Билирубиннің 15%-ы нәтижелі емес эритропоэзде және 15%-дық гемінен түзіледі. Тәулігіне организмдегі эритроциттердің 1%-ы ыдырайды да, 100-250 мг билирубин түзіледі. Қышқылдық қалыптастыру реакциясы, ферменттер гемоглобинді холеглобинге, веруглобин, биливердин, билирубин түзеді. Сөйтіп бос байланыспаған билирубин түзіледі. Бұл билирубин қан құрамындағы ақуыз альбуминмен тасымалданады. Оны Иендрашик-Ваденберг реакциясымен анықтайды. Бос билирубин бауырға келіп альбуминнен босап, глюкурон қышқылымен байланысады. Байланысқан билирубин өт құрамында макро-молекулярлық агрегаттың құрамына кіреді.

Ол холестериннен, фосфолипидтерден, өт қышқылынан, протеин тұзынан тұрады. Ішекке жеткенде билирубин бактериалды дегидрогенез әсерінен өттің билирубиндік бөлігі қалыпқа келеді, яғни түссіз уробилиногендік түріне (хромогендер). Билирубиннің 85-90% қайтадан бауырға және басқа тіндерге оралады. Жартысы нәжіспен шығады, оны қоңыр түске бояйды (стеркобилин). Жартысы бүйрекке барып, уробилин түрінде бөлініп шығады, зәрді сарғыштау түске бояйды. Қалыпты жағдайда билирубин 20 ммоль/л, ал сарғаю кезінде гипербилирубинемия болады.

Клиникалық сарғаюдың бұл түрі тіндердің орташа боялуымен, көкбауырдың ұлғаюымен, зәрде уробилин, сонымен қатар билирубин де анықталады, нәжістің ағаруымен сипатталады.

Бұл белгілер көбінесе ретикулоэндотелиальді жүйенің жасушаларының гиперфункциясында, ең алдымен көкбауырдың, біріншілік және екіншілік гиперспленизм синдромында дамиды. Бұл жағдайда тікелей емес билирубиннің түзілуі соншалықты жоғары болғандықтан, бауыр тікелей билирубинге айналдыруға үлгермейді. Гемолитикалық анемия кезінде терінің қышуы болмайды, көкбауыр ұлғайып, анемия дамиды, нәжістің түсі айқын боялады, бұл билирубиннің көп мөлшерде түзіліп, ішекке түсіп стеркобилинге айналғанын көрсетеді. Зәрде уробилин көп болады, бірақ билирубин болмайды, бұл қан айналымда билирубиннің альбуминмен тығыз байланыста екендігін көрсетеді.