Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі

Клиникалық жағынан ол ЖТАЖ негізгі синдромдарымен көрінеді: гипоксиямен, гиперкапниямен және гипоксемиямен. Одан басқа ЖТАЖ патогенезінде тынысты жүзеге асыратын энергияның жұмсалу жоғарылығы да үлкен маңызға ие.

Вентиляциялық бұзылыстар кезінде гипоксияның және гиперкапнияның айқындалуымен және альвеолярлы-капиллярлы диффузияның бұзылысы кезінде гиперкапниясыз гипоксияның айқындалуымен, метаболизмнің бұзылысымен және оның организмдегі өмірге қажетті мүшелер мен жүйелердің қызметіне әсер етуімен анықталады.

• Ентігу, тыныс алу ырғағының бұзылысы: тыныс алу актісінде көмекші бұлшық еттердің қатысуымен ауаның жеткіліксіз сезімімен қосарланатын тахипноэ, тыныс алу нашарлауы мүмкін, ол гипоксияның өсуін айтады, Чейн-Стокс, Биот тынысы, ацидоз дамыған кезде – Куссмауль тынысы.

• Цианоз: ерте кезеңде тері жамылғысының бозару және олардың қалыпты дымқылдану фонында акроцианоз көрінеді, одан кейін цианоз диффузды болып өсе береді, гиперкапнияның жоғарғы тершеңдік фонында «қызыл» цианоз болуы мүмкін, ЖТАЖ соңғы кезеңінде тері жамылғысының «мәрмәрлігі», «дақты» цианоз байқалады.

Гипоксия тіндердің төмендеген оксигенациясы кезінде дамитын жағдай ретінде анықталады. Этиологиялық факторларды есептегенде, гипоксиялық жағдайлар екі топқа бөлінеді.

1. Жұтатын ауада оттегінің парциалдық қысымының төмендеуі әсерінен болған гипоксия (экзогенді гипоксия), мысалы, биік таулардағы жағдайларда, суц асты қайығындағы апаттар және т.б.

2. Тіндерді оттегімен қамтамасыздандыруын бұзатын патологиялық процесстер кезіндегі гипоксия. Осыған гипоксияның келесі түрлері жатады: респираторлы (тыныстық), циркуляторлы, тіндік, гемиялық.

Респираторлы гипоксияның даму негізінде альвеолярлы гиповентиляция жатыр. Оның себептеріне жоғарғы тыныс алу жолдарының өтімділігінің бұзылысы, өкпенің тыныстық жоғарылығының азаюы, кеуде клеткасының жарақаты, орталық генезді тыныс алудың басылуы, өкпенің қабынуы немесе ісінуі жатады.

Циркуляторлы гипоксия жедел немесе созылмалы қан айналым жеткіліксіздігінің фонында пайда болады.

Тіндік гипоксия спецификалық уланулармен шақырылады (мысалы, цианисті калий), ол тіндік деңгейде оттегінің сіңірілу процестерінің бұзылысына алып келеді.

Гипоксияның гемиялық түрінің негізінде эритроциттарлы массаның азаюы немесе эритроциттерде гемоглобин құрамының азаюы (мысалы, жедел қан жоғалту, анемия) жатыр.

Кез-келген гипоксия циркуляторлы жеткіліксіздіктің дамуына тез алып келеді. Себептерді тезірек жоймаса, ауыр гипоксия бірнеше минут ішінде науқасты өлімге алып келеді. Гипоксияның ауырлық дәрежесін бағалауының интегралды көрсеткіші артериялық қанда оттектің парциалды қысымын анықтау болып табылады (рaО₂).

Жіті тыныс алу жеткіліксіздігінің көріністері мен симптомдары аурудың негізгі процесстерін айқындайды және гипоксемиямен немесе гиперкапниямен байланысты. Жіті гипоксиямен пайда болатын пневмония, өкпе ісінуі, демікпе немесе СОӨА сияқты тыныс алу мүшелерінің зақымдануының айырмашылығы болуы мүмкін. Жіті респираторлы дистресс-синдромымен (ЖРДС) науқастарда іштің ауырсынуы немесе сүйектердің сынуы сияқты көріністер тыныс алу мүшелерін көрсетпеуі мүмкін. Неврологиялық көріністерге мазасыздық, қорқыныш сезімі, естің ауысуы, құрысу немесе кома жатады.

• 
  Тыныс алу жеткіліксіздігі әр түрлі клиникалық көріністермен байланысты болуы мүмкін. Тыныс алу жеткіліксіздігі айқындалмаған клиникалық көріністермен ағуы мүмкін. Бұл тыныс алу жеткіліксіздігіне күдігі бар барлық науқастарда артериялық қанда газды өлшеудің маңыздылығын белгілейді.
  
• 
  Толық қан анализі анемияны көрсетуі мүмкін және тіндік гипоксияға алып келуі мүмкін, ал полицитемия тыныс алу жеткіліксіздігінің созылмалы гипоксиясын көрсетуі мүмкін.
  
• 
  Қанның электролиттері. Бүйректік және бауырлық жеткіліксіздік кезіндегі бұзылыстар тыныс алу жеткіліксіздігінің себебін немесе тыныс алу жеткіліксіздігімен байланысты асқыныстарды анықтай алады. Калий, магний, фосфат сияқты электролиттердің ауытқуы тыныс алу жеткіліксіздігін және мүшелердің басқа функцияларын тереңдете алады.
  
• 
  Сарысулы креатифосфокиназды, фракцияны және тропонин I-ді өлшеу тыныс алу жеткіліксіздігімен науқастарда миокард инфарктісін шектеуге көмектеседі. Қалыпты тропинин І деңгейімен креатифосфокиназа деңгейінің жоғарылауы кейде тыныс алу жеткіліксіздігіне алып келетін миозитті көрсетуі мүмкін.
  
• 
  Созылмалы гиперкапниялық тыныс алу жеткіліксіздігі кезінде тиреотропты гормон гипотиреоздың, тыныс алу жеткіліксіздігінің потенциалды қайтымды мүмкіндігін бағалау үшін өлшенуі керек.Asterixis may be observed with severe hypercapnia. Criteria for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome
  

• 
  Chest radiograph Кеуде клеткасының рентгенограммасы
  

• 
  Chest radiography is essential because it frequently reveals the cause of respiratory failure. Кеуде клеткасының рентгенограммасы тыныс алу жеткіліксіздігінің себебін анықтай алады. Бірақ өкпенің кардиогенді және кардиогенді емес ісінуінің арасындағы айырмашылықты анықтау қиын.
  
• 
  Жүрек өлшемдерінің кеңеюі, тамырлардың бөлінуі, перибронхылық өзгерістер, плевралық экссудат, инфильтраттар гидростатикалық ісінуді респираторлы дистресс-синдромды ұсынады.
  

• 
  Echocardiography Эхокардиография
  

• 
  Echocardiography need not be performed routinely in all patients with respiratory failure. Эхокардиография тыныс алу жеткіліксіздігінің кардиогенді себебіне күдіктенген кезде жүргізіледі.
  
• 
  Сол жақ қарынша дилатациясы, айқындалған митралды регургитация өкпенің кардиогенді ісінуін көрсетуі мүмкін.
  
• 
  Өкпе ісінуімен науқастарда жүректің қалыпты өлшемі мен систолалық және диастолалық функциялардың қалыпты болуы жедел респираторлы дистресс-синдромын көрсетуі мүмкін. сол
  
• 
  Эхокардиография созылмалы гиперкапниялық тыныс алу жеткіліксіздігімен науқастарда сол жақ қарынша функциясын және өкпе артериясындағы қысымды бағалауға мүмкіндік береді.
  

• 
  Сыртқы тыныс алу функцияларын анықтау
  

• 
  ЖТАЖ-мен науқастар сыртқы тыныс алу функцияларын зерттеуге жағдайлары жоқ, бірақ бұл зерттеу созылмалы тыныс алу жеткіліксіздігін бағалау кезінде пайдалы болып табылады.
  

• 
  Normal values of forced expiratory volume in one second (FEV ₁ ) and forced vital capacity (FVC) suggest a disturbance in respiratory control. An ECG should be performed to evaluate the possibility of a cardiovascular cause of respiratory failure; it also may detect dysrhythmias resulting from severe hypoxemia and/or acidosis. ЭКГ тыныс алу жеткіліксіздігінің жүрек-тамырлық себебін және ауыр гипоксемия және/немесе ацидоз нәтижесіндегі жүрек ырғағын анықтау үшін жүргізіледі.
  

Hypoxemia is the major immediate threat to organ function. Гипоксемиялар организмнің функцияларына қауіп төндіреді. Сондықтан, тыныс алу жеткіліксіздігін емдеудің бірінші мақсаты ЖТАЖ шектеу және тіндік гипоксияны тоқтату болып табылады. Гипоксемиясыз гиперкапния жақсы төзімділікке ие, егер ауыр ацидозбен қосарласып жүрмесе, организмнің функцияларына қауіп төндірмейді. Көп сарапшылардың есептеуінше, гиперкапния 7,2-ден төмен артериялық қанның рН дейін жіберіледі. Негізгі аурудың сәйкес емі тыныс алу жеткіліксіздігінің терапиясында маңызды компонент болып табылады.

• 
  Тыныс алу жолдарының өтімділігін қамтамасыздандыру ЖТАЖ-мен науқастар үшін аса маңызды.
  
• 
  Эндокеңірдекті интубацияға (ЭКИ) жиі көрсеткіш тыныс алу жеткіліксіздігі болып табылады.
  

• 
  ЭКИ науқас пен жасанды өкпе вентиляция (ЖӨВ) аппаратының арасында интерфейс қызметін атқарады.
  
• 
  ЭКИ үшін басқа көрсеткіш психикалық статус бұзылысымен науқастарда тыныс алу жолдарының протекциясы болып табылады.
  

• 
  Correction of hypoxemia Гипоксемияны түзету
  

• 
  Тыныс алу жолдарының өтімділігін қамтамасыздандырғаннан кейін гипоксемияны, Өмірге қауіпті ЖТАЖ аспектісін шектеу қажет.
  
• 
  Қосымша оттегі мұрын катеторы немесе маска арқылы жіберіледі, бірақ ауыр гипоксемиямен ауыратын науқастар интубация және механикалық вентиляцияны жиі талап етеді.Supplemental oxygen is administered via nasal prongs or face mask; however, in patients with severe hypoxemia, intubation and mechanical ventilation are often required.
  

• 
  Гиперкапнияны және тыныс алу ацидозын түзету. Бұл негізгі себептерді жою немесе ЖӨВ жолымен іске асырылады.
  

• 
  Механикалық вентиляция 2 негізгі себептер бойынша қолданылады: (1) PaO₂ жоғарылату және (2) PaCO₂ төмендету. Механикалық вентиляция сондай-ақ тыныс алу бұлшық еттері әлсіреген кезде және сәйкес терапия кезінде қолданылады.
  

• 
  Peek GJ, Elbourne D, Mugford M, Tiruvoipati R, Wilson A, Allen E, et al. Randomised controlled trial and parallel economic evaluation of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR). Health Technol Assess . Jul 2010;14(35):1-46 Peek GJ, Elbourne D, Mugford M, Tiruvoipati R, Wilson A, Allen E, et al. Randomised controlled trial and parallel economic evaluation of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR). Health Technol Assess . Jul 2010;14(35):1-46 Peek GJ, Elbourne D, Mugford M, Tiruvoipati R, Wilson A, Allen E, et al. Randomised controlled trial and parallel economic evaluation of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR). Health Technol Assess . Jul 2010;14(35):1-46 Ventilator management ЖӨВ
  

• 
  1950 жылдары полиомиелиттің эпидемиясы кезінде жасанды өкпенің вентиляциясын қолдануThe use of mechanical ventilation during the polio epidemics of the 1950s was the impetus that led to the development of the discipline of critical care medicine. қарқынды терапияның дамуына ықпал етті.
  
• 
  1950 жылдардың ортасына дейін кері қысыммен жасанды тыныс алуды қолдану респираторлы қолдаудың әдісі болып табылды.Prior to the mid 1950s, negative-pressure ventilation with the use of iron lungs was the predominant method of ventilatory support.
  
• 
  Қазіргі уақытта жедел тыныс алу жеткіліксіздігі үшін барлық ЖӨВ аппараттары оң қысымды вентиляциясымен қамтамасыздандырылған. Currently, virtually all mechanical ventilatory support for acute respiratory failure is provided by positive-pressure ventilation.
  

• 
  Interface between patient and ventilator (mask vs endotracheal intubation) Науқас пен ЖӨВ аппараты арасындағы интерфейс
  

• 
  Mechanical ventilation requires an interface between the patient and the ventilator. Механикалық вентиляция науқас пен ЖӨВ аппараты арасында өзара әсерді талап етеді. Бұрын бұл эндокеңірдекті түтікше немесе трахеостома арқылы жүзеге асырылған, бірақ кейінгі жылдары шлем-маска немесе мұрын маска жолымен қолданыла алатын инвазивті емес өкпе вентиляциясына тенденция болды.
  
• 
  Эндокеңірдекті түтікшенің күтіміне манжетте қысымды қолдайтын және тыныс алу жолдарынан сорып алатын түтікшелердің дұрыс орналастыру жатады.
  
• 
  Интубациядан кейін тыныс алу жолдарына (өңеште емес) қойылған түтікшелер кеуде клеткасының аускультациясымен және қостотықты көміртек детекторымен расталуы керек. Эндокеңірдекті түтікше орташа тереңдікте еркектерде 23 см-ден және әйелдерде 21 см-ден енгізілуі керек. Эндокеңірдекті түтікшенің орналасуы кеуде клеткасының рентгенограммасында расталуы ұсынылады.
  
• 
  Түтікшелер бронхта абайсызда экстубацияларды немесе миграциялар-ды болдырмау үшін бекітілуі керек. Манжеттегі қысым 25 мм.сб. аспауы қажет.
  
• 
  The tube should be secured to prevent accidental extubation or migration into the mainstem bronchus, and the endotracheal tube cuff pressure should be monitored periodically. Эндокеңірдекті санация қосымша тесік немесе жабық катетердың көмегімен қол жетуі мүмкін. Үнемі сору ұсынылмайды, өйткені санация әр түрлі асқыныстармен байланысты болуы мүмкін, оның ішінде аритмиялар, бронхоспазм, қатты жөтел, төменгі тыныс алу жолдарына бөліністердің өтуі.
  

• 
  Specific modes of ventilatory support Жасанды өкпе вентиляциясының арнайы режимдері
  

• 
  Өкпе вентиляциясын қолдайтын қысым (ӨВҚ). ӨВҚ-да науқастар өзінің тыныс алу жиілігін, тынығу уақытын, дем алу ағынының жылдамдығын және тыныстық көлемді еркін таңдай алады. Бұл режимде ЖӨВ тұрақсыз вентиляциясымен науқастарда қолданылмауы керек, науқастардың бронхоспазмнан, қақырықтың бөлінуінен немесе тыныс шығарудың соңғысында авто-оң қысымның әр түрлі деңгейлерімен ауысатын тынысын бақылау керек (авто-PEEP)..
  
• 
  Pressure support ventilation (PSV): PSV can be categorized as patient-initiated, pressure-targeted ventilation. Алма-кезекті ықтиярсыз вентиляция (IMV): IMV дем алудың берілген жиілігі, тыныс алу көлемі және дем алу ағынының жылдамдығы анықталатын режим болып табылады. Бірақ науқас өз бетімен дем ала алады. Қазіргі ЖӨВ аппаратарының көбісі бір мезгілдік IMV (SIMV) ие, яғни аппарат науқастың дем алуына мүмкіндік береді. Егер науқас IMV жылдамдығын анықтаудың уақыты арасында In essence, the ventilator allows the patient an opportunity to breathe. қатты дем алса, аппарат науқастың қатты тыныс алуына жауап ретінде тынысты қамтамасыздандырады. Қатты тыныс болмаған кезде аппарат автоматты түрде іске қосылады.
  
• 
  Intermittent mandatory ventilation (IMV): IMV is a mode whereby mandatory breaths are delivered at a set frequency, tidal volume, and inspiratory flow rate.However, the patient can breathe spontaneously between the machine-delivered breaths.If the patient makes an inspiratory effort during a window of time determined by the IMV rate, the ventilator delivers a mandatory breath in response to the patient's inspiratory effort. Бақыланатын вентиляция: науқастар олардың тыныс алуына қарамастан бекітілген дем алудың тыныстық көлемін алады. Бірақ, «қор жылдамдығы» науқастардың бір минутта минималды тыныс алу санын алатынына кепілдік береді. Егер науқастың тыныс алу жиілігі қор жылдамдығынан төмен түсіп кетсе, аппарат қор деңгейіне жету үшін қажетті тыныс алу санын қамтамасыздандырады; осындай тыныс алулар науқастың кез-келген тыныс алуына қарамастан қойылады.
  
• 
  Көлемді бақылау: бұл режимде тыныс алу жиілігі, тыныс алу көлемі және дем алу ағынының (немесе дем алу уақытының) жылдамдығы бекітілген. Бұл режим көбінесе сал болған науқастарда қолданылады.
  
• 
  Қысымды бақылау: қысым-бақылау режимінде тыныс алу жолдарындағы қысым белгілі бір санға жоғарылайды. Дәрігер дем алу-шығаруды немесе дем алу уақытының қатынасын тағайындайды.Pressure-control: In contrast to volume control, in pressure-control mode, airway pressure is raised by a set amount at a fixed number of times per minute.
  

• 
  Positive end-expiratory pressure Соңғы дем шығарудағы оң қысым
  

• 
  By maintaining airway (and hence alveolar) pressure greater than zero, PEEP may recruit atelectatic alveoli and prevent their collapse during the succeeding expiration. Тыныс алу жолдарын (альвеолярлы тыныс алуды) қолдау.
  
• 
  ЖРДС немесе жедел өкпе зақымдануларымен науқастарда қолданады, одан оксигенация жақсарады және токсикалық емес деңгейге дейін FiO₂ қысқартуға мүмкіндік беріледі (FiO ₂ <0,6). Applying PEEP of 3-5 cm water to prevent a decrease in functional residual capacity in patients with normal lungs is a common practice.
  
• 
  Қалыпты өкпемен науқастарда қалған функционалды көлемнің төмендеуін болдырмау үшін ПҚЫВ 3-5 см суы қолданылады.
  
• 
  In patients with disorders such as acute respiratory distress syndrome (ARDS) or acute lung injury, PEEP is applied to recruit atelectatic alveoli, thereby improving oxygenation and allowing a reduction in FiO ₂ to nontoxic levels (FiO ₂ <0.6). ПҚЫВ гиповолемиямен науқастарда веналық қайтымдылықты және жүректік шығарылымды азайтатын кеуде ішілік қысымның жоғарылауына алып келеді.
  

• 
  Инвазивті емес жасанды өкпе вентиляциясыMechanical ventilation in specific diseases Noninvasive ventilatory support
  

• 
  The application of ventilatory support through a nasal or full face mask in lieu of ETT is being used increasingly for patients with acute or chronic respiratory failure. ЭКИ орнына мұрын немесе маска арқылы жасанды өкпе вентиляциясын қолдану жедел немесе созылмалы тыныс алу жеткіліксіздігімен ауыратын науқастарда кең таралған.
  
• 
  Инвазивті емес ЖӨВ жай және шамалы ЖТАЖ-мен науқастарда қарастыру керек.
  
• 
  Клиникалық сынақтарда оң қысыммен инвазивті емесе ЖӨВ жедел өршіген СОӨА және демікпе, жеңіл-шамалы өкпе ісінуімен және гиперволемия кезіндегі өкпе ісінуімен декомпенсирленген СЖЖNoninvasive ventilation should be considered in patients with mild-to-moderate acute respiratory failure. Кезінде тиімді болды.
  
• 
  Үлкен рандомизирленген зерттеулер бірінші әдістен кейін асқыныстардың, қарқынды терапия бөлмесінде болу ұзақтығының және өлімнің қысқаруының байқалғанын көрсетті.In a large randomized trial comparing NPPV with a standard ICU approach, the use of NPPV was shown to reduce complications, duration of ICU stay, and mortality. ⁸ In patients in whom NPPV failed, mortality rates were similar to the intubated group (25% vs 30%). ⁸
  
• 
  Plant және оның әріптестері ірі проспективті рандомизирленген салыстырмалы зерттеуді жарыққа шығарды: өршіген СОӨА-мен науқастарда стандартты емдеумен оң қысымды инвазивті емесе ЖӨВ. Стандартты емнің тиімділігі аз (15% қарсы 27%) және ауруханада өлім 20% -дан 10%-ға дейін төмендеді.
  
• 
  Кардиогенді өкпе ісінуі кезінде оксигенацияны жақсартады, тыныс алу жиілігі төмендетеді және жүректік шығарылымды жоғарылатуы мүмкін. Сондай-ақ гиповентиляциялық синдром, семіздік, алвеолярлы гиповентиляция және жоғарғы тыныс алу жолдарының обструкциясы кезінде көрсетілген.
  
  • 
    Monitoring of patients with acute respiratory failure Жіті тыныс алу жеткіліксіздігімен науқастарды мониторингілеу
    
    • 
      Инвазивті мониторингіні қолдануға дейін төсектегі науқасты бақыланудан түрлене алатын тыныс алу жеткіліксіздігімен науқастар қайталамалы тексеруді қажет етеді.
      
    • 
      ЖӨВ қажет ететін науқастардың көбісі критикалық жағдайда, сондықтан үнемі мониторинг міндетті болып табылады. These patients should be admitted to a facility where close observation can be provided.Most patients who require mechanical ventilation are critically ill; therefore, constant monitoring in a critical care setting is a must.
      
    • 
      Жүректік мониторинг, АҚ бақылау, пульсоксиметрии, SaO _2, және капнометрия ұсынылады. Артериялық қандағы газды ЖӨВ басталғаннан кейін 15-20 минуттан соң анықтау міндетті.
      

• 
  Treatment of underlying cause Негізгі себептерді емдеу