ГЛАВА 6 ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Э.Б. Яковлева, Ю.А. Ватман

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Существуют два основных пути передачи вирусов гепатитов — фекально-оральный, или через рот (гепатиты А и Е), и паренте­ральный, минуя желудочно-кишечный тракт, т. е. с кровью (гепа­титы В, D, С, F, G, TTV).

При фекально-оральном пути передачи заражение возможно че­рез грязные руки, немытые или недостаточно обработанные продукты, инфицированную воду. Поэтому любое нарушение гиги-

250

Глава 6

енических требований повышает риск инфицирования вирусами гепатитов А и Е. Не случайно на протяжении веков прослеживает­ся четкая взаимосвязь вспышек и эпидемий гепатита с войнами и различными социальными катаклизмами. Больные гепатитом А наиболее заразны еще за неделю до появления первых симптомов заболевания; с развитием желтухи выделение вируса со стулом практически прекращается. А контакт с окружающими прерыва­ется чаще всего как раз тогда, когда пациенты «желтые» и безо­пасные, потому что появление желтухи служит поводом для госпитализации, т. е. изоляции больного.

Говоря о парентеральном пути передачи вирусных гепатитов, важно подчеркнуть, что это очень широкое понятие. Оно подразу­мевает возможность заражения не только при переливаниях кро­ви, но и при лечении зубов, посещении парикмахерской (поэтому сегодня в парикмахерских бритье запрещено), косметологического и педикюрного кабинетов, при сексуальных контактах и даже в быту (при пользовании общим полотенцем, зубной щеткой, расчес­кой, бритвенным прибором).

Не исключена передача этой инфекции и при укусах кровососу­щих насекомых — клопов и москитов. Проблема распространения инфекции становится особенно актуальной, если иметь в виду, что большинство инфицированных лиц, представляющих собой посто­янный резервуар вируса, даже не подозревают о том, что они боль­ны и поэтому не соблюдают никаких мер предосторожности.

Инфицированные беременные женщины часто передают вирус гепатита В (ВГВ) своему ребенку. Это может происходить внутри­утробно, в родах или уже после рождения ребенка. Ситуация с гепатитом С в этом отношении благоприятнее. В крови инфициро­ванных лиц обычно обнаруживаются небольшие концентрации этого вируса, поэтому он редко передается в быту, при половых контактах и в родах.

Симптомы гепатитов

Общим и наиболее ярким симптомом всех вирусных гепатитов является желтуха, т. е. желтушное окрашивание кожи и склер, что, как правило, является причиной обращения пациентов к вра­чу. Однако этот симптом встречается не всегда, поэтому многие больные даже не подозревают о развившемся у них заболевании и своевременно не обращаются за помощью.

Кроме желтухи, общими для всех гепатитов симптомами явля­ются недомогание, ухудшение трудоспособности, снижение аппе-

251

Глава 6

тита, боли в области живота, иногда — повышение температуры. Подчеркнем, что дискомфорт или боли в правом подреберье, на которые часто жалуются пациенты, связаны, как правило, с пато­логией желчного пузыря, а не с воспалительным процессом в пече­ни. Заболевания печени как таковые не сопровождаются какими-либо болевыми ощущениями, поскольку печень — это орган, кото­рый практически не имеет нервных окончаний.

При осмотре врач нередко может обнаружить у больного увели­чение размеров печени и селезенки. Степень выраженности клини­ческих симптомов может быть различной и определяет тяжесть гепатита (легкие, среднетяжелые и тяжелые формы). Особеннос­тью гепатита Е является развитие тяжелых форм болезни у бере­менных женщин. У пациентов с хроническими гепатитами В и С иногда присутствуют внепеченочные проявления, такие как рев­матоидные симптомы, красный плоский лишай, поражение почек, глаз и пр.

Все клинические проявления вирусных гепатитов неспецифич­ны и могут встречаться при многих других заболеваниях. Более того, пациент с вирусным гепатитом может чувствовать себя пол­ностью здоровым человеком. С учетом сказанного, врач при первой встрече с больным не может определенно поставить диагноз. Боль­шую (часто — решающую) роль для уточнения диагноза играют данные лабораторных исследований, о чем будет сказано ниже.

Несмотря на схожесть клинической картины, вирусные гепати­ты принципиально различаются по течению и исходам.

В частности, для гепатитов А и Е не характерно развитие хрони­ческого (т. е. протекающего больше 6 месяцев) заболевания печени. В то же время после гепатитов В, С и D часто формируется хрони­ческий процесс. Активность хронических гепатитов может быть различной — от очень выраженной до минимальной, а нередко она вообще отсутствует и в таких случаях говорят о носительстве HBsAg и/или anti-HCV.

Роль вирусов гепатитов G и TTV в развитии как острых, так и хронических поражений печени на сегодняшний день окончатель­но не установлена.

Исходом хронического гепатита может явиться тяжелое пора­жение печени, которое называется циррозом и развивается при­мерно у 20% с хроническим гепатитом через 10-30 лет от момента заражения. В основе цирроза лежит практически необратимое из-

252

Глава 6

менение структуры печеночной ткани, в результате чего нарушает­ся выполнение целого ряда функций печени (например, белково-образовательной, дезинтоксикационной и др.).

Кроме того, при развитии цирроза нарушается свободное про­хождение крови через печень, и в брюшной полости начинает на­капливаться жидкость (асцит). Прохождение тока крови в обход рубцовоизмененной печени обусловливает расширение кровенос­ных сосудов (варикозные узлы) в пищеводе и желудке, которые мо­гут стать источником кровотечения. Редко на фоне цирроза может развиваться рак печени. При сформированном циррозе проводить лечение сложно, поэтому основной задачей врача является преду­преждение развития цирроза печени у пациентов с хроническими гепатитами.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика вирусных гепатитов представляет собой комплексное исследование, которое включает в себя различ­ные методы.

Специфическая диагностика гепатитов — это исследование кро­ви пациента на наличие в ней характерных для определенного вируса показателей, которые в клинической практике часто назы­ваются маркерами. По своей природе эти маркеры представляют собой либо частицы самого вируса, либо антитела к ним, являющи­еся результатом борьбы иммунной системы человека с вирусом. Наличие и соотношение тех или иных маркеров в крови пациента меняется в процессе заболевания и зависит от его давности, стадии, активности и исхода. Правильная трактовка этих данных позволя­ет опытному врачу сориентироваться в отношении диагноза и наметить тактику по дальнейшему обследованию и лечению кон­кретного пациента. Нередко однократного обследования бывает не­достаточно, и только характер изменения маркеров при повторных исследованиях дает основания для принятия того или иного вра­чебного решения.

Гепатит А

Единственным маркером острого заболевания являются так называемые антитела острой фазы, которые обозначаются как anti-HAV IgM (или анти-ВГА IgM) — антитела к вирусу гепатита А класса IgM. Обнаружение их в крови взрослого или ребенка обозна­чает, что у больного имеет место острый или недавно перенесенный

253

Глава б ——

гепатит А. После перенесенного гепатита А в крови человека по­жизненно сохраняются так называемые суммарные антитела к ви­русу гепатита А — anti-HAV или анти-ВГА суммарные.

Гепатит Е

Диагностическими маркерами заболевания являются антитела к вирусу гепатита Е класса IgM и суммарные (анти-ВГЕ IgM и ан-ти-ВГЕ суммарные).

Гепатит В

При гепатите В в сыворотке крови могут обнаруживаться до 7 маркеров. Их количество и сочетание могут быть различными и зависят от стадии и исхода гепатита.

HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В) является ос­новным рутинным показателем инфицирования пациента вирусом гепатита В и представляет собой основной элемент защитной обо­лочки вируса. Его обнаружение в крови на протяжении 6 месяцев и более свидетельствует о хроническом течении процесса. Этот маркер, однако, не несет информации об активности гепатита. По­этому его выявление в крови служит только основанием для иссле­дования других маркеров гепатита В у больного.

Anti-HBc суммарные (антитела к ядерному антигену вируса гепатита В) являются антителами, которые свидетельствуют о по­падании вируса гепатита В в организм человека. Они могут обнару­живаться как при текущем гепатите (в сочетании с HBsAg), так и в случае выздоровления (обычно в сочетании со специфическими ан­тителами к HBsAg).

Anti-HBcIgM (антитела к ядерному антигену вируса гепатита В класса IgM) — это так называемые антитела острой фазы, которые могут быть выявлены как при остром, так и при обострении хрони­ческого гепатита В.

HBeAg (е-антиген вируса гепатита В) — маркер фазы размноже­ния (репликации) вируса. Может выявляться как при остром, так и при хроническом гепатите В. Наличие этого показателя учитыва­ется при решении вопроса о проведении противовирусного лечения.

Anti-HBe — антитела к HBeAg — появляются в крови после ис­чезновения HBeAg и, как правило, свидетельствуют о прекращении размножения вируса. Однако существует измененная (мутантная) разновидность вируса гепатита В, при инфицировании которой ак­тивное размножение вируса сохраняется при наличии anti-HBe.

254

Anti-HBs (антитела к поверхностному антигену вируса гепати­та В — это антитела, которые обнаруживаются у лиц, выздоровев­ших от гепатита В или вакцинированных от него. Это показатель иммунной защиты организма от вируса гепатита В. О степени на­дежности этой защиты свидетельствует уровень (количество) anti-HBs в крови пациента.

ДНК ВГВ (дезоксирибонуклеиновая кислота вируса гепатита В) представляет собой фрагменты вирусных частиц. Присутствует в крови больного в случае активного размножения вируса гепатита В. Этот показатель является современным, более чувствительным аналогом HBeAg. При инфицировании больного мутантным виру­сом гепатита В выявление ДНК ВГВ может стать единственным свидетельством репликации вируса.

Гепатит D (гепатит В с дельта-агентом)

Вирус гепатита D, или дельта-агент, является дефектным, пото­му что для развития в организме человека ему необходим HBsAg, который он использует для построения защитной оболочки. Поэто­му все пациенты с HBsAg в крови, независимо от активности гепа­тита В, входят в группу риска по инфицированию дельта-агентом. Присоединение гепатита D может существенно менять течение за­болевания и способствовать развитию цирроза печени. В связи с этим всем пациентам с HBsAg рекомендуется периодически иссле­довать кровь на наличие маркеров гепатита D,

Anti-HDIgM (антитела к антигену вируса гепатита дельта клас­са IgM) представляют собой антитела острой фазы и всегда обнару­живаются при активном течении гепатита D.

Anti-HD суммарные (суммарные антитела к антигену вируса ге­патита дельта) — эти антитела выявляются в крови пациента при активном процессе (наряду с anti-HDIgM) или при прекращении размножения вируса (в качестве единственного маркера дельта-ге­патита).

РНК ВГД (рибонуклеиновая кислота вируса гепатита D) пред­ставляет собой фрагменты вирусных частиц. Присутствует в крови больного в случае активного размножения вируса гепатита D.

Гепатит С

Anti-HCV (анти-ВГС) — антитела к вирусу гепатита С суммар­ные — основной маркер инфицирования вирусом гепатита С. Отра­жают реакцию иммунной системы человека на встречу с вирусом,

255

Глава 6

направленную на уничтожение возбудителя. Однако в связи с био­логическими особенностями вируса гепатита С (высокая изменчи­вость) эта реакция редко бывает эффективной. Наличие анти-ВГС не отражает ни давности, ни активности, ни стадии гепатита С, ни факта выздоровления. Обнаружение этих антител в крови пациен­та служит показанием для дальнейшего обследования.

РНК ВГС (рибонуклеиновая кислота вируса гепатита С) пред­ставляет собой фрагменты вирусных частиц и присутствует в кро­ви больного в случае активного размножения вируса гепатита С.

В течении хронического гепатита С выделяют две основные фа­зы — репликативную и нерепликативную, которые могут много­кратно сменять друг друга. Только в репликативную фазу вирус гепатита С размножается, обнаруживается в крови и является до­ступным для действия противовирусных препаратов. Поэтому оп­ределение фазы гепатита является очень важным при решении вопроса о лечении. РНК ВГС — принципиальный маркер фазы реп­ликации вируса гепатита С, который используется в клинической практике. Наличие единственного положительного результата вы­явления РНК ВГС подтверждает активность вируса, а отрицатель­ный результат не является свидетельством отсутствия вируса в крови пациента. Практически у всех пациентов сохраняется вирус в крови, а негативный результат может отражать временное сни­жение титров вируса до значений, не определяемых доступными методами.

В современных лабораториях существует возможность опреде­ления концентрации вируса в крови (количественное определение РНК ВГС). Этот показатель не отражает тяжести поражения пече­ни и темпов прогрессирования гепатита, но имеет важное значение при оценке эффективности противовирусного лечения.

На сегодняшний день выделяют 6 генотипов (разновидностей) вируса гепатита С. Каждый генотип, в свою очередь, может иметь несколько подтипов. Генотипы обозначаются арабскими цифрами, а подтипы — латинскими буквами (например, la, lb, 2a и т. д.). Наличие у больного того или иного генотипа не дает информации о тяжести поражения печени и темпах прогрессирования заболева­ния, но имеет значение при выборе метода лечения. Различные ге­нотипы неодинаково поддаются противовирусной терапии.

са (core, El, E2), и неструктурные, т. е. не входящие в структуру вируса, но выполняющие определенные функции (NS2, NS3, NS4, NS5). В крови больного обнаруживаются антитела к этим белкам, которые позволяют в неясных случаях подтвердить факт инфици­рования больного вирусом гепатита С. В последние годы появилась информация о том, что имеется связь между выявлением опреде­ленных белков и клиническим течением болезни.

TTV-инфекция

Единственным маркером, используемым для выявления инфи­цирования вирусом гепатита TTV, является дезоксирибонуклеино-вая кислота вируса (ДНК TTV). Инфицирование этим вирусом, как уже указывалось, не всегда сопровождается развитием острого или хронического гепатита.

Гепатит G

Маркером, подтверждающим инфицирование вирусом гепати­та G, является рибонуклеиновая кислота вируса (РНК BГG). Чаще вирус гепатита G обнаруживается у пациентов с гепатитом С, а во­прос о самостоятельном существовании гепатита G и его клиничес­ком значении остается спорным.

Пределы колебаний этих показателей очень широки и в опреде­ленной степени отражают остроту и активность воспаления пече­ночной ткани при гепатите. Основным ориентиром при этом служит уровень АЛТ. Для точного определения характера поражения пе­чени этого исследования недостаточно, для этого существуют спе-

циальные диагностические методы — в частности, пункционная биопсия печени. Кроме того, значения аминотрансфераз могут ме­няться очень существенно и быстро, даже без всякого медикамен­тозного воздействия, т. е. самопроизвольно. В связи с этим при вирусном гепатите для мониторинга за течением болезни необходи­мо регулярное исследование крови на активность печеночных фер­ментов. Во время противовирусной терапии нормализация уровней АЛТ и ACT свидетельствует об эффективности лечения.

Задержка оттока желчи бывает не только при вирусных гепати­тах и циррозах, но и при медикаментозных поражениях печени, закупорке желчных протоков камнем, спайками, опухолью и т. д. При задержке оттока желчи (холестазе) уровень ЩФ в крови возра­стает и превышает норму. Желтуха при этом не обязательна, но до­вольно часто больные отмечают, что их беспокоит кожный зуд.

258

патитах увеличиваются концентрации гамма-глобулинов, которые вырабатываются иммунными клетками.

Следует подчеркнуть, что существует множество причин для из­менений белкового спектра крови, не связанных с патологией пече­ни, но анализ этих показателей при вирусных гепатитах может существенно помочь определить стадию поражения печени в тех случаях, когда по каким-либо причинам проведение пункционной биопсии затруднено.

Общий анализ крови включает в себя много различных показа­телей, которые, преимущественно, отражают содержание тех или иных клеток крови (тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов и т. д.). Уровни этих клеток могут меняться при произвольном течении ви­русных гепатитов. Например, у пациентов с циррозом печени, как правило, снижается содержание тромбоцитов. Современное проти­вовирусное лечение также может существенно влиять на количест­во клеток крови (в первую очередь — лейкоцитов).

Необходимость контроля этих показателей связана с тем, что все виды кровяных клеток выполняют важнейшие функции (за­щита от инфекций, поддержание нормальной свертываемости кро­ви, обеспечение тканей кислородом), и падение их содержания ниже критических уровней недопустимо. Поэтому регулярное про­ведение общего анализа крови позволяет более точно оценивать тя­жесть состояния больного и своевременно проводить коррекцию противовирусной терапии для обеспечения ее безопасности.

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полос­ти — довольно информативный, абсолютно безболезненный и безо­пасный для пациентов метод исследования, который позволяет:

• 
  достоверно оценить размеры печени, желчного пузыря, селе­зенки и поджелудочной железы;
  
• 
  выявить определенные изменения в этих органах;
  
• 
  измерить диаметры сосудов печени и селезенки;
  
• 
  определить оптимальное место прокола при проведении пунк­ционной биопсии печени.
  

259

кроскопическом уровне, т. е. на уровне клеток, и затрагивают весь орган в целом (диффузные изменения), диагностическая ценность УЗИ существенно снижается. Упрощенно говоря, при диффузных изменениях печени (в том числе и при вирусных гепатитах) на эк­ране ультразвукового прибора обнаруживается лишь изменение цвета печеночной ткани в серой шкале. Это не дает точной инфор­мации о природе и тяжести поражения печени. В такой ситуации необходимо проводить пункционную биопсию печени с последую­щим специальным окрашиванием печеночной ткани и изучением ее структуры под микроскопом.

Важно учитывать, что сегодня не существует других, более щадящих методов, чтобы получить достоверную и полную инфор­мацию о состоянии печеночной ткани, а эти данные имеют принципиальное значение для уточнения диагноза, прогноза по заболеванию и выбора метода лечения.

По имеющимся наблюдениям, гепатит А не передается плоду, хо­тя возможно развитие преждевременных родов. Острая инфекция у матери является угрозой для инфицирования новорожденного, по­этому необходимо соблюдать правила гигиены для уменьшения фе-кально-орального распространения вируса.

Если случилось так, что женщина заболела острым гепатитом В во время беременности, то, к сожалению, вероятность заражения ребенка до родов довольно высока. Значение острого гепатита С у беременной для внутриутробного инфицирования ребенка в насто­ящее время точно не установлено.

260

Глава 6

В отношении хронических вирусных гепатитов имеется больше ясности. При обострении хронического гепатита В, когда в крови женщины обнаруживается не только HBsAg, но и HBeAg, вероят­ность передачи инфекции от матери ребенку выше, а эффектив­ность профилактической вакцинации ниже, чем в тех случаях, когда процесс у беременной женщины не активный. Чаще всего за­ражение ребенка происходит во время родов.

Беременные женщины с хроническим гепатитом С редко зара­жают своих детей во время беременности и родов. Это происходит не более, чем в 5-6% случаев и только при обострении гепатита.

Значение кесарева сечения для снижения передачи инфекции от матери ребенку на сегодняшний день окончательно не установ­лено, поэтому ставить вопрос об оперативном родоразрешении только с целью предотвращения инфицирования ребенка вирусами гепатитов В и С нецелесообразно.

Часто у беременных женщин и их родственников возникает вопрос о безопасности грудного вскармливания. Согласно рекомен­дациям ВОЗ, женщины с хроническими гепатитами В и С могут кормить детей грудью. При этом важно следить за целостностью сосков и слизистых оболочек рта ребенка.

Надо иметь в виду, что материнские антитела к вирусу гепати­та С проникают через плаценту, а значит, и обнаруживаются в кро­ви детей, родившихся от матерей с хроническим гепатитом С сразу же после рождения и до возраста 6-12 месяцев. Если ребенок не инфицировался (т. е. примерно в 95% случаев), к возрасту 1 год эти антитела из крови исчезают, такие дети являются здоровыми и не нуждаются в дальнейшем наблюдении у инфекционистов.

В тех редких случаях, когда инфицирование все же реализуется (5%), специфические антитела продолжают обнаруживаться в кро­ви ребенка и в более старшем возрасте (это уже не материнские ан­титела), их наличие сопровождается выделением из крови РНК ВГС и повышением активности печеночных ферментов.

Этапы оказания помощи при вирусных гепатитах:

1. Женская консультация:

• 
  оценка состояния беременной;
  

• 
  установление предварительного диагноза с терапевтом и ин­фекционистом;
  

• 
  решение вопроса о месте госпитализации;
  

• 
  острый гепатит является противопоказанием для прерыва­ния беременности в любом сроке;
  
• 
  риск самопроизвольного прерывания беременности в I триме­стре повышается в два раза, во П-Ш триместрах риск выше, чем в I.
  

2. 
   Лечение гепатита проводится в инфекционном отделении до 36 недель беременности или до начала родовой деятельности.
   
3. 
   Госпитализация на роды осуществляется в обсервационное отделение родильного дома.
   
4. 
   Лечение и реабилитация родильницы проводятся в амбула­торных условиях.
   

1. 
   Лечебно-охранительный режим с включением физического и психологического покоя.
   
2. 
   Диета № 5а, 5 — в зависимости от периода болезни, тяжести ее протекания. Необходимо обеспечить больных не менее 2000 ккал в сутки, белка — 1,5-2 г/кг массы тела, жиров — 0,8-1,8 г/кг, угле­водов — 4-5 г/кг массы тела. Половина белка должна быть расти­тельного происхождения.
   
3. 
   При легкой и средней степени тяжести заболевания лечение ограничивается лечебно-охранительным режимом и диетой.
   
4. 
   Специфическое противовирусное лечение вирусных гепати­тов во время беременности не проводится.
   
5. 
   Дезинтоксикационная терапия проводится с целью выведения токсинов из крови, коррекции водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, с помощью энтеросорбентов, а также внутри­венного капельного введения 5%-ного раствора глюкозы, 0,9%-ного раствора хлорида натрия или кристаллоидов с учетом клини-ко-лабораторных данных. При тяжелых формах — аминокислот­ные смеси 2-3 раза в день по 500 мл внутривенно в течение 12-24 часов; 7-10 вливаний на курс, желательно на фоне введения глюкозо-инсулиново-калиевой смеси. Рибоксин назначается по 0,02 г 4 раза в день при гепатите В.
   
6. 
   Ферментативная терапия назначается в случае дефицита соб­ственных энзимов для уменьшения нагрузки на пищеварительную систему и улучшения работы кишечника. Использование полифер­ментных препаратов, которые назначаются больным три раза в день во время еды.
   
7. 
   В случае возникновения полиорганной недостаточности про­водится интенсивная терапия в условиях отделения интенсивной терапии,
   
8. 
   В период реконвалесценции назначают гепатопротекторы.
   
9. 
   При остром вирусном гепатите витаминотерапия не показана.
   

10. 
    Лечение угрозы прерывания беременности и других акушер­ских осложнений.
    
11. 
    Лабораторный контроль проводят в зависимости от вида те­чения заболевания: при легкой и средней тяжести — 1 раз в 2 дня;