Диагностика и лечение острого панкреатита

____________________________________________________________________

В работа анализируется результаты обследования и лечения 469 больных панкреонекрозом (144 (30,7%) - жировым, 133 (28,3%) - геморрагиче­ским и 192 (41%) - смешанным). Консер­вативная терапия как самостоятельный метод лечения, была про­ведена у 346 больных, и всего в 123 наблюдениях потребовалось выполнение операции. При тяжелом ОП установлено, что лечение этих больных должно быть комплексным и может быть эффективно проведено в отделении реанимации, поскольку оно включает методы интенсивной консервативной терапии, методы активной экстракорпоральной детоксикации и традиционные хирургические вмешательства.
Ключевые слова: острый панкреатит, панкреонекроз, детоксикация, фермент, желчь,

геморрагия.

____________________________________________________________________________________________________________

Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) как в Казахстане, так и за рубежом неуклонно растет. Доля пациентов с деструктивным панкреатитом составляет 15 - 20%. При этом летальность в зависимости от объема некроза сохраняется на уровне 20% и выше [1-4, 6, 11]. Широкий диапазон колебаний общей и послеоперационной летальности при ОП обусловлен рядом причин: 1) несвоевременной диагностикой ОП и его осложнений; 2) отсутствием единых согласованных взглядов на классификацию, оценку степени тяжести и прогноза заболевания; 3) отсутствием общепринятых объективных критериев выбора лечебной тактики; 4) стихийностью в использовании многочисленных методов консервативного лечения и оперативных вмешательств; 5) выполнением необоснованно “ранних” или “запоздалых” оперативных вмешательств; 6) противопоставлением миниинвазивных вмешательств “традиционному” хирургическому лечению и наоборот [3, 5, 9]. Одним из возможных путей снижения летальности при панкреонекрозе являются его ранняя диагностика и прогноз тяжести течения, поскольку только своевременное и адекватное лечение способно привести к ограничению патологического процесса в поджелудочной железе и благоприятному исходу заболевания [4, 6]. Но на сегодняшний день ранняя диагностика и прогноз деструктивных форм острого панкреатита остаются актуальной и нерешенной проблемой экстренной хирургии [1, 5, 6, 10, 11, ]. Диагноз ставился на основании клинической картины и обязательно подтверждался результатами лабораторной диагностики (амилаза крови, мочи, перитонеальной жидкости) и данными инструментальных методов исследования (УЗИ, видеолапароскопия). Рентгенологическое исследование, КТ, эндоскопическая гастродуоденоскопия (ЭГДС) применялись как методы уточняющей диагностики. Многообразие используемых лабораторных и инструментальных методов свидетельствует о том, что ни один из них в полной мере не удовлетворяет запросам клиницистов и не является идеальным маркером ранней диагностики панкреонекроза и прогноза течения заболевания [2, 8]. Как правило, диагностика и прогнозирование строятся на комбинации или интеграции целого ряда клинико-лабораторных, биохимических, иммунологических параметров и данных инструментальных методов исследования. Но трудоемкость, длительность сбора и систематизации определяемых показателей обусловливают одно из основных направлений рассматриваемой проблемы - совершенствование существующих и поиск новых методов ранней диагностики и прогноза течения заболевания, доступных в работе большинству дежурных хирургических стационаров. Остаются спорными и вопросы хирургической тактики при остром деструктивном панкреатите в ферментативной фазе заболевания [2, 7, 10 ]. В связи с внедрением в практику малоинвазивных вмешательств хирурги постоянно решают вопрос, какому из методов отдать предпочтение (открытой операции или лапароскопическому дренированию), а также кого и когда надо оперировать.

Вопросы выбора рациональной лечебной тактики при пан­креонекрозе остаются дискутабельными. Существует два основ­ных тактических подхода. Первый заключается в активном хи­рургическом лечении, второй - в проведении активной комплексной консервативной терапии с широким использованием лечебных видеоэндоскопических пособий.

Материал и методы

Работа основана на результатах обследования и лечения 469 больных панкреонекрозом (144 (30,7%) — жировым, 133 (28,3%) — геморрагиче­ским и 192 (41%) — смешанным), находившихся на лечении в 7-ГКБ г. Алматы с 2008 г. по 2010 г.

Анализ показал, что одним из наиболее важных факторов, определяющих лечебную тактику, течение и прогноз заболева­ния, является характер панкреатогенного перитонита, который был диагностирован у 408 (87%) больных (у 366 (90%) — ферментатив­ный, у 32 (7,8%) — фибринозно-гнойный и у 7 (1,7%) - желчный). Перитонит во всех наблюдениях был распространен-ным. Он отсутствовал только у 53 больного с жировым панкреонекрозом. Для верифи­кации формы поражения поджелудочной железы использовали биохимическое исследование (амилаза, трансамидиназа), ультразвуковое и компьютерно-томографическое ис­следование. При эхографическом подтверж-дении панкреонекро­за считали абсолютно показанной экстренную лапароскопию, которая позволяет верифицировать форму деструктивного панкреатита с точностью от 87% при жировом до 95% при геморраги­ческом и смешанном панкреонекрозе, судить о наличии, характе­ре панкреатогенного перитонита и патологических изменениях желчного пузыря, принципиально определяющих тактику лече­ния.

Результаты и обсуждение

При панкреатобилиарной гипертензии, причиной которой служил стеноз БСДК (изолированный или в сочетании с холедо­холитиазом) и ущемленный камень БСДК, выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия, которую при сопутствующем холан­гите завершали введением антибиотиков.

Для борьбы с эндогенной интоксикацией мы применяли гемосорбцию (8), плазмаферез (23). Консер­вативная терапия как самостоятельный метод лечения, была про­ведена у 346 больных, и всего в 123 наблюдениях потребовалось выполнение операции.

Лечения легкого ОП включал применение базового комплекса консервативных мероприятий: исключение питания через рот, эвакуацию желудочного содержимого через зонд, местную гипотермию, инфузионную терапию в объеме 2500 - 3000 мл, введение анальгетиков, спазмолитиков, десенсибилизирующих и антацидных средств. При отсутствии эффекта в течение первых суток ОП считался тяжелым, пациент подлежал переводу в отделение интенсивной терапии. Протокол лечения тяжелого ОП предусматривал: увеличение объема инфузионной терапии до 5000 мл и более в сочетании с форсированным диурезом при сохранной функции почек; подавление внешней секреции ПЖ с помощью контрикала, соматулина, сандостатина и октреотида в дозе 300—1200 мкг/сут; применение антиферментных препаратов преимущественно с целью разрешения перфузионного блока в бассейне ПЖ; подавление выброса медиаторов воспаления с использованием 5-фторурацила в дозе 750—1000 мг в течение первых 3 сут заболевания; направленную иммунокоррекцию нарушений иммунного статуса пациента; антибиотикопрофилактику и лечение гнойных осложнений (препараты выбора - цефалоспорины третьего - четвертого поколения в сочетании с метронидазолом, препараты резерва - карбопинемы и имепинемы). По показаниям применялись: при респираторном дистресс-синдроме взрослых и острой дыхательной недостаточности — респираторная поддержка в виде продленной искусственной вентиляции легких; при острой сердечно-сосудистой недостаточности — медикаментозная поддержка гемодинамики; при острой почечной недостаточности, гипергидратации, интоксикации — гемодиафильтрация (ГДФ), плазмаферез; при кишечной недостаточности — перидуральная анестезия и кишечный зондовый лаваж с целью устранения пареза и удаления токсичного кишечного содержимого с патогенной микрофлорой, которая служит основным источником инфицирования зон панкреатогенной деструкции. С целью хирургического лечения использовались как миниинвазивные эндоскопические (видеолапароскопия) и традиционные хирургические операции. Показаниями к миниинвазивным вмешательствам служили ферментативный перитонит, острые жидкостные внутрибрюшные и забрюшинные скопления, несформированные ранние псевдокисты, абсцессы. Показаниями к традиционным хирургическим вмешательствам были неотграниченный инфицированный панкреонекроз, обширные зоны асептической деструкции, абсцессы с крупными секвестрами, забрюшинная флегмона. Традиционная операция предусматривала лапаротомию, люмботомию или их комбинацию в зависимости от локализации деструкции; санацию путем дигитоклазии, вакуумного удаления отделившихся секвестров. При полной секвестрэктомии операция завершалась закрытым дренированием. При невозможности удалить фиксированные секвестры формировалась люмбо- или оментобурсостома с тампонированием основного объема полости, дренированием по Шалимову и последующими этапными санациями.

Все оперативные вмешательства были условно подразделе­ны на ранние, направленные на купирование некротического процесса в поджелудочной железе, воспаления брюшной полос­ти и панкреатобилиарной гипертензии, и поздние, выполняемые по поводу развившихся гнойных осложнений. Показанием к ран­ним операциям при всех формах деструктивного панкреатита считаем верифицированные при поступлении фибринозно-гнойный или желчный перитонит, гангренозный холецистит, от­сутствие эффекта от проводимой консервативной терапии, про­грессирование панкреонекроза и отсутствие технических воз­можностей ликвидировать острую блокаду терминального отдела общего желчного протока с помощью эндоскопических манипу­ляций.

При распространенных формах геморрагического и сме­шанного панкреонекроза предпочтение отдавали абдоминизации поджелудочной железы, которая выполнена у 21 больных и со­провождалась летальностью 13,2%. У 14 больных жировым и у 6 геморрагичес­ким и смешанным панкреонекрозом дренирована сальниковая сумка, умерли 4 больных с геморрагическим и смешанным панк­реонекрозом. Летальность составила 20%.

Поздние операции произведены 31 больным: 12 — марсупи­ализация, 11 — вскрытие, тампонада и дренирование абсцессов сальниковой сумки, 12 — люмботомия в сочетании с некрсеквестрэктомией. Умерли 19 больных, летальность 61%.

Разработанная и применяемая нами в последние годы лечеб­ная тактика позволила при деструктивных формах острого панк­реатита добиться снижения летальности до 22%: 48 пациента умерли на фоне консерва­тивной терапии (из них 26 с геморрагическим и смешанным пан­креонекрозом в первые сутки после поступления в отделение интенсивной терапии), 31 — на фоне хирургического лечения. Умерли 4 пациентов с жировой формой панкреонекроза, 21 с геморрагической, 47 со смешанной фор­мой.

Таким образом, острый панкреатит представляет собой развивающийся во времени процесс, в ходе эволюции которого наблюдается смена фаз и периодов, имеющих важные патогенетические различия и характерные осложнения, определяющие диагностическую и лечебную тактику. При легком ОП методом выбора служит консервативное лечение, другие методы требуются по показаниям. При исследовании тактических подходов и методов лечения при тяжелом ОП установлено, что лечение этих больных должно быть комплексным и может быть эффективно проведено в отделении реанимации, поскольку оно включает методы интенсивной консервативной терапии, методы активной экстракорпоральной детоксикации и традиционные хирургические вмешательства.

Диагностическая и лечебная тактика при этом заболевании может быть стандартизирована в зависимости от сроков, тяжести заболевания, локализации и распространенности деструктивного процесса, системных и локальных осложнений с разработкой унифицированного протокола диагностики и лечения ОП.

Внедрение в работу клиники унифицированного протокола диагностики и лечения позволяет добиться снижения общей и послеоперационной летальности во всей группе больных, особенно при тяжелом остром панкреатите.

Қыжыров Ж.Н.

____________________________________________________________________________________________________________

Zh.N. Kyzhyrov

In work it is analyzed results of inspection and treatment 469 sick pancreatonecrosis (144 (30,7 %) - fatty, 133 (28,3 %) - hemorrhagic and 192 (41 %) - mixed). Konserkvativnaja therapy as an independent method of treatment, was generated at 346 patients, and all in 123 supervision operation performance was required. At heavy ОП it is established that treatment of these patients should be complex and can be effectively spent in resuscitation branch as it includes methods of intensive conservative therapy, methods active to extracorporal detoxication and traditional surgical interventions.
Key words: sharp pancreatitis, панкреонекроз, a detoxication, enzyme, bile, hemorrhagic, pancreatonecrosis.

_____________________________________________________________________________________________________________

1. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. Санкт-Петербург 2000; 309.

2. Данилов М.В., Глабай В.П. Хирургическое лечение гнойного панкреатита. 9-й Всероссийский съезд хирургов. Волгоград 2000; 28.

3. Ермолов А.С., Боровкова Н.В., Иванов П.А. и др. Иммунологическая оценка тяжести и прогноза острого панкреатита. Вестник хирургии 2005; 164: 6: 22—28.

4. Ермолов А.С., Иванов П.А., Хватов В.Б. и др. Эффективность иммунокоррекции у больных тяжелым острым панкреатитом. В кн.: Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки: Материалы городского семинара. М: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифисовского 2005; 181: 42—48.

5. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. Санкт-Петербург: Деан 2000; 475.

6. Кочнев О.С., Ким И.А. Выбор времени и метода операции при остром панкреатите. Вестник хирургии 1981; 3: 42—48.

7. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Панкреонекроз и панкреатогенный сепсис. Состояние проблемы. Анналы хир. 2003; 1: 12—20.

8. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Острый панкреатит: пособие для врачей. Под ред. В.С. Савельева. М 2000; 59.

9. Isenmann R., Rau B., Beger H.G. Failure of the Athanta Classification to identify Patients with Poor Prognosis in Necrotizing Pancreatitis. Pancreatology 2001; 1: 129—199.