Дифференциально-диагностические признаки болезней

Признаки	МЛ	кст	Ц	ВР	кэт	кэ
Сезонность	Весенне-летняя		VII—IX	Весенне-летняя
Инкубационный период (в днях)	4	4...5	7...21	10...12	11	2...3
Выраженность лихорадки и токсикоза	++	++	+++	+	—
Сроки появления сыпи (дни, болезни)	2...4-й	2...4-й	4...7-й	2...3-й	Нет	Нет
Характер сыпи	Розеолы, пятна, папулы, везикулы	Розеолы, петехии	Розеолы, папулы	Везикулы	—	—
Длительность лихорадки (в днях)	8...10	7...10	14...20	5...8	3...14
Признаки менингита, энцефалита	—	—	—	—	+++	—
Симптом «капюшона»	++	—	+++	—	—	—
Трахеобронхит	—	—	++	—	—	—
Генерализованная лимфаденопатия	—	—	++	—	—	—

Воспаление мезентериальных лимфатических узлов является своеобразным регионарным лимфаденитом при алиментарном инфицировании и проникновении возбудителя через слизистую оболочку тонкой кишки. Это наблюдается как при острых инфекционных болезнях (брюшной тиф, паратифы А и В, псевдотуберкулез, абдоминальная форма туляремии, иерсиниоз), так и при хронических (токсоплазмоз, туберкулез).

Однако в отличие от предыдущего синдрома поражение мезентериальных лимфатических узлов выявить значительно труднее. Важно установить, что это именно мезаденит, а не изменения окружающих органов (острый и хрони­ческий аппендицит, воспаление придатков матки и др.). Лишь затем можно проводить дифференциальную диагностику болезней, протекающих с проявле­нием мезаденита. Прощупать увеличенные мезентериальные лимфатические узлы удается лишь при их значительных размерах и плотной консистенции. Пальпация таких опухолеподобных мезентериальных лимфатических узлов обычно свидетельствует против мезаденита; это, скорее, метастазы опухоли или проявление дессеминированного лимфогранулематоза.

Основным проявлением мезаденита является болевой синдром. Болевые ощущения, иногда очень сильные, появляются при значительном увеличении мезентериальных лимфатических узлов, когда пакеты их вызывают натяжение брыжейки или сдавливание кишечных петель. Для мезаденита характерны боли в правой подвздошной, а также в пупочной областях, преимущественно ниже и правее пупка. Боли носят постоянный характер, меняется лишь их интенсивность, когда они то усиливаются, то уменьшаются. При острых инфекционных болезнях, а иногда и при обострении хронических возникают нередко внезапные приступообразные боли в животе, симулирующие острую хирургическую патологию. Боли при мезаденитах не связаны с приемом пищи.

При пальпации живота болезненность, связанная с воспалением мезентериальных лимфатических узлов, локализуется чаще в точке Мак-Бернея (точка на передней брюшной стенке справа между пупком и верхней передней под­вздошной остью, в 5 см от последней) и на 2...3 см выше нее; несколько реже отмечается болезненность при пальпации вокруг пупка (симптом Мак-Фэддена). При острых инфекционных болезнях иногда бывает положительным симптом Клиина (смещение болезненной зоны при перемещении больного на левый бок), при хронических болезнях, например при токсоплазмозе, он остает­ся отрицательным.

Рассмотрим дифференциальную диагностику отдельных болезней, проте­кающих с синдромом мезаденита.

Нозологическая диагностика в этот период достаточно трудна. Поэтому вполне обоснованным является положение, согласно которому в случае повы­шения температуры тела, при длительности ее 5 дней и более, если причину лихорадки установить не удается, необходимо проводить исследования крови больного на тифо-паратифозную группу (посев крови на желчный бульон). В отличие от хирургических нарушений в брюшной полости при тифо-паратифозных заболеваниях нет лейкоцитоза, а СОЭ в первые дни остается нормаль­ной. В начальном периоде брюшного тифа иногда отмечается грубое усиленное урчание в области слепой кишки, могут выслушиваться сухие хрипы как проявление брюшнотифозного бронхита (это иногда обусловливает ошибочный диагноз острой пневмонии).

В период разгара болезни (с 7...9-го дня) диагноз тифо-паратифозного заболевания уже не представляет особой сложности. В этот период появляются характерные для брюшного тифа и паратифов признаки. Возникает экзантема (у 70...75 % больных), у большинства больных выявляется увеличение печени и селезенки (около 80 %), отмечаются метеоризм кишечника, общая заторможенность больного и другие симптомы. Сыпь розеолезная, мономорфная, элементов немного, они слегка возвышаются над уровнем кожи. Появление элементов сыпи в типичные для брюшного тифа сроки очень важно для дифференциальной диагностики, так же как и увеличение печени и селезенки. При исследовании крови чаще отмечаются лейкопения, анэозинофилия, СОЭ может быть умеренно повышена (12...15 мм/ч).

Подтверждается диагноз выделением возбудителя брюшного тифа или паратифов из крови, в более поздние сроки (после нормализации температуры тела) микробы можно выделить из испражнений и желчи, но удается это реже. Дифференцировать брюшной тиф от паратифов и тифоподобных вариантов сальмонеллеза можно также по результатам серологических исследований.

Помимо симптомов мезаденита, выраженных более остро, чем при брюшном тифе, нередко отмечаются напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. При выраженном илеите можно проследить болезнен­ность по ходу дистального отдела тонкой кишки.

Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза облегчается сочета­нием признаков мезаденита с другими проявлениями этой болезни. Наиболее информативным является развитие характерной мелкоточечной «скарлатиноподобной» экзантемы (у 70...80 % больных). Особенно важно, что сыпь появляется рано (2...4-й день болезни). Иногда, наряду с мелкоточечными эле­ментами, появляются отдельные более крупные розеолы. Может быть кожный зуд в области экзантемы, а позднее — шелушение кожи. В период рецидива (а при псевдотуберкулезе он развивается у 40...50 % больных) появляются элементы узловатой эритемы на голенях, нередко они сочетаются с поражением суставов. В остром периоде часто отмечаются отграниченная гиперемия и отечность кожи кистей и стоп (симптомы «перчаток», «носков»), а также симптом «капюшона». Этих проявлений никогда не бывает при брюшном тифе и паратифах, так же как и «малинового» языка, который наблюдается при псевдотуберкулезе с 4...5-го дня болезни. Увеличение печени и селезенки у больных псевдотуберкулезом наступает несколько раньше, чем при тифо-паратифозных заболеваниях, а у части больных (15...37 %) развивается и жел­туха. При исследовании крови чаще выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а со 2-й недели начинается увеличе­ние количества эозинофилов (до 10...15 %), у половины больных выявляется повышение СОЭ.

Для дифференциальной диагностики имеют значение и эпидемиологичес­кие данные, в частности сезонность (конец зимы—весна), употребление сырых овощей (капуста, морковь) или «витаминных» салатов из них, группо­вой характер заболеваний.

Симптоматика псевдотуберкулеза своеобразна и позволяет проводить клиническую диагностику (болезнь была описана по клинической картине раньше, чем установлен ее возбудитель). Специфические лабораторные иссле­дования служат в основном для ретроспективной диагностики. Выделение возбудителей из испражнений занимает много времени, а серологические исследования нужно проводить с парными сыворотками, чтобы выявить нарастание титров антител.

Кишечный иерсиниоз, как псевдотуберкулез, вызывается иерсиниями, что, видимо, и обусловливает некоторые общие черты в проявлениях этих болезней. Инфицирование происходит алиментарно, возбудитель внедряется в нижних отделах тонкой кишки. Инкубационный период продолжается 1...2 дня. В месте ворот инфекции развивается язвенно-некротический илеит. Лимфогенно иер-синии достигают мезентериальных лимфатических узлов и обусловливают раз­витие острого мезаденита с тенденцией к абсцедированию. Нередко в воспали­тельный процесс вовлекается также червеобразный отросток, и развивается катаральный или гнойный аппендицит. При тяжелом течении иерсиниоза следующей стадией болезни может быть развитие септического процесса (сеп­тическая форма иерсиниоза). Таким образом, при всех манифестных формах иерсиниоза: гастроэнтеритической. аппендикулярной и септической — разви­ваются признаки мезаденита, которые в первом случае сочетаются с проявлениями острого гастроэнтероколита (рвота, понос, боли в эпигастрии. стул_ с примесью слизи, а иногда и крови). во втором — с признаками аппендицита

и в наиболее тяжелой — с проявлением сепсиса. В последнем случае заболе­вание протекает с высокой лихорадкой, большими суточными размахами температурной кривой, чередованием ознобов и проливных потов. Иерсиниоз, так же как и псевдотуберкулез, может протекать с желтухой. Могут наблюдаться рецидивы (реже, чем при псевдотуберкулезе), при которых наблю­даются артриты, а иногда и элементы сыпи в виде узловатой эритемы на голе­нях, В некоторых случаях болезнь принимает затяжное течение.

Общность возбудителей, эпидемиологических предпосылок (употребление продуктов, инфицированных грызунами, зимне-весенняя сезонность), патоге­неза и клинических проявлений обусловливает трудности при дифференциальной диагностике этих двух болезней. Важными являются отсутствие мелкоточечной «скардатиноподобной» сыпи при иерсиниозе и очень частое ее появление при псевдотуберкулезе. При иерсиниозе чаще наблюдаются явления как гастроэнтепита (боли в эпигястрии. многократная рвота), так и энтероколита (болезненность по ходу толстой кишки, частый жидкий, зловонный стул со слизью, иногда с кровью), что бывает очень редко при псевдотуберкулезе. При иерсиниозе чаще развивается (особенно у детей) тяжелое септическое течение болезни. Картина периферической крови при обоих заболеваниях существенно не различается.

Для лабораторного подтверждения диагноза иерсиниоза используют вы­деление и идентификацию возбудителя, а также нарастание титра антител против иерсиний (серологические варианты 09, 03, 05, 08). Используют реакции агглютинации и РНГА. Следует учитывать возможность перекрестных положи­тельных реакций с возбудителями псевдотуберкулеза.

Для специфического подтверждения диагноза можно использовать пробу с тулярином в динамике (в течение 1-й недели она отрицательная, а к концу 2-й недели становится резко положительной). Выделение возбудителя в диаг­ностической практике используется редко.

Все рассмотренные выше болезни являются острыми, и симптомы поражения мезентериальных узлов при этих заболеваниях выражены резко, а иногда в клинической симптоматике выступают на первый план. Длительное сохране­ние (в течение ряда месяцев) признаков мезаденита отмечается в основном при двух болезнях — при туберкулезном мезадените и хроническом токсопдазмозе. Дифференцировать их подчас довольно сложно. Сходство проявляется не только в длительном хроническом течении, но и в характере воспаления. Даже при гистологических исследованиях биоптатов, взятых при диагностической лапаротомии, иногда возможны диагностические ошибки из-за сходства морфологической картины инфекционной гранулемы при этих двух заболеваниях.

Туберкулезный мезаденит протекает в виде отдельных обострении, во время которых температура тела может повышаться до 38 и даже 39°С, чего никогда не бывает при токсоплазмозном мезадените. Туберкулезный мезаденит часто сочетается с туберкулезом кишечника и экссудативным перитонитом, при которых образуются спайки в брюшной полости. Иногда приходится при­бегать к диагностической лапаротомии и взятию материала для гистологических исследований.

Токсоплазмозный мезаденит наблюдается примерно у половины больных хроническим токсоплазмозом. Для диагностики важно то, что он сочетается с другими проявлениями токсоплазмоза. Более выражены признаки токсоплаз-мозного мезаденита в первые месяцы (а иногда в первые 1...2 года) от начала первично-хронической формы токсоплазмоза. Чаще такие формы наблюдаются у подростков. В дальнейшем симптомы мезаденита постепенно уменьшаются и затем у части больных они перестают обнаруживаться несмотря на то, что другие проявления хронического токсоплазмоза сохраняются. При очередном обострении хронического токсоплазмоза признаки мезаденита могут возобно­виться, но чаще всего их выявить не удается. Таким образом, у больных хроническим токсоплазмозом признаки мезаденита выражены умеренно в виде самостоятельных несильных болей в животе и болезненности при пальпации в соответствующих точках.

Для дифференциальной диагностики важно наличие других проявлений хронического токсоплазмоза. Это прежде всего длительный субфебрилитет. Он может быть постоянным, без ремиссий в течение ряда месяцев, иногда в виде волн разной длительности, чередующихся с периодами апирексии также различной длительности. При обострениях преобладают периоды повы­шенной температуры тела, при переходе в латентное состояние длительность волн субфебрилитета уменьшается, а апирексии — увеличивается. Субфебрилитет выявляется у 90 % больных хроническим токсоплазмозом. С такой же частотой выявляется и генерадизованная лимфаденопатия. Больные очень часто отмечают миалгию и артралгию. У 20 % больных можно выявить кальцификаты в мозге, у 16 % — симптомы хориоретинита (свежие очаги или старые рубцовые изменения). У большей части больных выявляются изменения миокарда по данным ЭКГ (тахикардия, экстрасистолия, нарушения проводи­мости, очаговые и диффузные изменения миокарда). При исследовании крови отмечаются лейкопения, неитропения. относительный лимфомоноцитоз. СОЭ — нормальная. В отличие от туберкулезного мезаденита все острофазовые реакции остаются нормальными (С-реактивный белок, сиаловая кислота и др.). При наличии комплекса приведенных признаков и положительных результатов реакций на токсоплазмоз можно диагностировать токсоплазмозный мезаденит. Дифференциальная диагностика всей группы болезней представлена в табл. 2.

Увеличение большинства периферических лимфатических (и часто не только периферических) узлов возникает при ряде острых и хронических ин­фекционных болезней, а также при многих неинфекционных болезнях, что зна­чительно усложняет их дифференциальную диагностику:

Рассмотрим вначале возможности дифференциальной диагностики перечисленных выше острых лимфаденопатий.