Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

 

Учебная дисциплина	Внутренняя медицина
Модуль № 1	Основы внутренней медицины
Содержательный модуль № 1	"Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней эндокринной системы"
Тема занятия	Тема № 19: Ожирение. Клиника. Классификация. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечения. Профилактика. Метаболический синдром.
Курс	4
Факультет	Медицинский № 1

 

Винница - 2012

 

Методические указания

для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке работы на практическом занятии по эндокринологии

 

1. Тема № 19: Ожирение. Клиника. Классификация. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечения. Профилактика. Метаболический синдром.

 

2. Актуальность темы: По данным ВОЗ (2003) около 1,7 млрд населения мира имеет избыточную массу тела или ожирение. В 1997 г. ВОЗ объявила ожирение глобальной эпидемией, которая составляет серьезную угрозу здоровью населения планеты в связи с развитием сопутствующих заболеваний - артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета типа 2. Риск смертности резко возрастает в случае увеличения индекса массы тела более ЗО кг / м ". Данное количество больных непрерывно растет. Наибольшая распространенность ожирения отмечена в странах Северной Америки, Восточной Европы. Лидером среди всех стран является США, где 34% взрослого населения имеют избыточную массу тела и 27% - ожирение. В Украине ожирение встречается среди женщин в 29,7%, среди мужчин в 14,8%. Предполагается, что к 2025 г. ожирением в мире будут болеть 40% мужчин и 50% женщин.

Итак, ожирение является значительной медико-социальной проблемой современности и фактором, ухудшает качество жизни больных. Оно имеет значительные экономические последствия.

 

3. Цель занятия:

3.1. Общая: на примере клинического разбора больных ожирением научить студентов умению диагностировать различные формы ожирения, особое внимание уделять факторам, которые способствуют его развитию, лечению, профилактике, врачебно-трудовой экспертизе.

3.2. Конкретна:

3.2.1. Студент должен знать:

1. Физиологию углеводного, белкового и жирового обмена.

2. Механизм гормональной регуляции липогенеза и липолиза.

3. Нормативы питания, энергозатраты с учетом физической активности.

4. Возрастные особенности липидного обмена.

5. Этиологию и патогенез ожирения.

6. Симптомы поражения сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, моче-стетевои, нервной системы и опорно-двигательного аппарата.

7. Методы диагностики избыточного веса тела и ожирения.

8. Методы лечения ожирения.

9. Знать принципы диспансеризации больных ожирением и методы его профилактики.

3.2.2. Студент должен уметь:

2. Выяснить возможную этиологию ожирения, дать оценку физической активности больного.

3. При объективном обследовании выявить симптомы, которые свидетельствуют о гипоталамическое ожирение, повышение функции коры надпочечников, гипотиреоз, гипогонадизм.

4. Определить тип ожирения, степень, характер течения.

5. Выявить осложнения ожирения.

6. Назначить диету с учетом степени ожирения, характера работы, физической активности.

7. Назначить патогенетическую терапию.

8. Выписать рецепты на липолитические, аноректични и другие препараты, применяемые в лечении ожирения и его осложнений.

9. Назначить комплекс лечебной физкультуры.

 

4. Литература

4.1. Основная.

1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.

2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.: Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 410-428.

3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология. Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 220-231.

4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР, 2007. - С. 410-417.

4.2. Дополнительная.

1. Ефимов А.С., Боднар П.Н., Большова - Зубковская О.В.та др.. Эндокринология. Учебник. Под ред.: А.С. Ефимова. - М.: Высшая школа, 2004. - 494с.

2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практикующий врачей. Под. ред.: И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. Москва, «Литтерра». 2006. - 1075с.

 

5. Задача на формирование и проверку исходного уровня знаний и умений

Тестовые задания:

1. Больной перенес инфаркт миокарда с зубцом Q. Масса тела превышает норму на 36%. АД - 150/90   мм   рт.   ст. Сахар крови - 5,6   ммоль / л, общий ХС - 4,9   ммоль / л, мочевая кислота - 0,211   ммоль / л. Какой из имеющихся у больного факторов риска очередь требует устранения в процессе проведения вторичной профилактики?

В. Артериальная гипертензия.

С. Гипергликемия.

D. Гиперхолестеринемия.

Е. ожирение.

2. При осмотре работников хлопчатобумажного комбината в 30% случаев было выявлено повышение массы тела на 5-14% от нормальной при индексе Кетле от 22 до 25. Для нормализации массы тела у этой группы лиц в рационе, в первую очередь, необходимо уменьшить:

В. Белки.

С. Жиры.

D. Полисахариды.

Е. Пищевые волокна.

3. Ребенку 10   лет. Масса тела - 46   кг. С рождения чрезмерно прибавляет в массе тела. Родители склонны к полноте. У ребенка проведено исследование толерантности к углеводам, уровня 17 - кетостероидов, электролитов крови, УЗИ надпочечников, рентгенографию черепа. Патологии не выявлено. Диагностирован экзогенно-конституциональное ожирение. Какое направление терапии следует считать приоритетным?

В. Санаторно-курортное лечение.

С. * Соблюдение редукционной диеты и двигательного режима.

D. Дегидратационная терапия.

Е. Прием "сжигателей жира".

4. Больной перенес крупноочаговый инфаркт миокарда. Масса тела превышает норму на 36 \%. АО 150/90 мм рт.ст. Сахар крови - 5,9 ммоль / л, общий ХС - 4,9 ммоль / л, мочевая кислота - 0,211 ммоль / л. Какой из имеющихся у больного факторов риска очередь требует устранения в процессе проведения вторичной профилактики?

B. Артериальная гипертензия

C. Гипергликемия

D. Гиперхолестеринемия

E. Гиперурикемия

5. Больной 46 лет, в течение 5 лет лечится от гипертонической болезни. Отец болеет сахарным диабетом. Объективно: рост 170см. Вес 96 кг. Пульс 72 / мин., АД - 190/110 мм рт.ст. Печень +3 см. Пастозности голеней. Сахар крови натощак 5,4 ммоль / л. Какие средства первичной профилактики сахарного диабета у данного больного?

B. Нормализовать артериальное давление.

C. Назначить бигуаниды.

D. Назначить гепатопротекторы.

E. Назначить мочегонные.

6. В больной 45 лет отмечается центральный тип ожирения 2 степени, багрово-красные стрии на животе, бедрах, повышение АД до 200/120 мм рт. ст., гликемия натощак - 9,3 ммоль / л, нарушение менструального цикла. После большого дексаметазонового теста экскреция 17-ОКС, 17-КС не изменилась. Наиболее вероятный диагноз:

B. Болезнь Иценко-Кушинга.

C. Метаболический синдром.

D. Синдром Штейна-Левенталя.

E. Карциноидный синдром.

7. У женщины 26 лет наблюдается ожирение, преимущественно на плечах, туловище, гирсутизм, нарушения менструаций. На плечах, груди, по бокам живота, бедрах - багрово-цианотичны полосы растяжения кожи. Какой тип ожирения является наиболее вероятным?

B. Алиментарно-конституционное

C. Гипоовариальне

D. Гипотироидне

E. -

 

8. При проведении пробы на толерантность к глюкозе ребенку 13 лет с ожирением III степени установлено: сахар крови натощак - 5,4 ммоль / л, через 1 час после углеводной нагрузки - 10 ммоль / л, через 2 часа - 7,8 ммоль / л. Какие мероприятия необходимо провести по нормализации углеводного обмена?

B. Назначить сахароснижающие сборы трав.

C. Назначить препараты бигуанидного ряда.

D. Назначить сахароснижающие сульфаниламидные препараты.

E. Назначить лечение инсулином.

9. Ребенку 10 лет. Масса тела 46 кг. С рождения избыточно прибавляет в массе тела. Родители склонны к полноте. У ребенка проведено исследование толерантности к углеводы, уровня 17-кетостероидов, электролитов крови, УЗИ надпочечников, рентгенографии черепа. Патологии не выявлено. Диагностирована экзогенно-конституциональное ожирение. Какое направление терапии следует считать приоритетным.

B. Санаторно-курортное лечение

C. Назначение анорексигенных препаратов

D. Дегидратационная терапия

E. Прием «сжигателей жира»

1 0. У больного 8 лет в процессе обследования диагностирован ожирение I степени. Какой принцип лечения необходимо применить?

B. Анорексанты

C. Большие физические нагрузки

D. Гепатопротекторы

E. Витаминотерапия

1 0. К врачу обратилась мать с мальчиком 13 лет с жалобами на чувство постоянного голода у ребенка, избыточный вес. Мальчик потребляет много сладостей, пирожков, движется мало. Родился с массой тела 4700. При осмотре: масса ребенка 64 кг, рост 158 см. Жировые складки хорошо выражены на шее, животе, груди. Тоны сердца ослаблены. Укажите наиболее вероятный

B. синдром Иценко-Кушинга

C. гликогеноз

D. сидром Мориака

E. диенцефальний синдром

 

6. Вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии

1. Этиология и патогенез различных форм ожирения.

3. Клинические варианты течения заболевания.

4. Диагноз. Дифференциальный диагноз различных форм ожирения (трактовка антропометрических, лабораторных, рентгенологических, гормональных исследований).

5. Лечение ожирения:

а) Диетотерапия;

б) Медикаментозное лечение.;

в) Хирургические методы лечения;

г) Физиотерапевтические методы лечения;

д) Санаторно-курортное лечение.

6. Профилактика ожирения, диспансерное наблюдение за больными ожирением.

 

7. Граф темы, алгоритмы, инструкции.

А. Первичное ожирение

И. алиментарно-конституционального

1. Андроидный (верхний тип, абдоминальное, висцеральное):

а) с компонентами метаболического синдрома;

б) с развернутой симптоматикой метаболического синдрома.

2. Гиноидне (нижний тип, седалищно-бедренная).

3. С выраженным нарушением пищевого поведения:

а) синдром ночной еды;

б) сезонные аффективные колебания;

в) с гиперфагичною реакцией на стресс.

4. С синдромом Пиквика.

5. С синдромом апноэ во время сна.

6. Смешанное,

Б. Вторичное (симптоматическое) ожирение

И. С установленным генетическим дефектом

II. Церебральное

1.   Опухоли, травмы головного мозга.

2.   Системные поражения мозга, инфекционные заболевания.

3.   Гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром "пустого" турецкого седла.

4.   На фоне психических заболеваний.

III. Эндокринное

1.   Гипоталамо-гипофизарно (гипоталамическое).

2.   Гипотиреоидного.

3.   Гипоовариальне.

4.   Гиперкортикоидне.

Всемирной организацией здравоохранения предложен унифицированный показатель для оценки массы тела индекс массы тела (ИМТ).

ИМТ - это соотношение масса тела (в килограммах) и роста (в метрах) в квадрате:

ИМТ = масса тела (кг) / рост (м2)

 

Классификация ожирения по ИМТ и риск развития сопутствующих заболеваний

ИМТ не является точным показателем для таких групп:

● дети с периодом роста, не закончился;

● лица старше 65 лет;

● спортсмены и лица с очень развитой мускулатурой;

● беременны.

 

Синдромы впечатление органов и систем при ожирении:

1.            Сердечно-сосудистый (миокардиопатия, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеросклероз центральных и периферических артерий, варикозное расширение вен, тромбофлебит, ишемический инсульт).

2.            Желудочно-кишечный (дискинезия желчного пузыря и кишечника, холецистит, желчнокаменная болезнь, жировой гепатоз, хронический панктеатит, гастрит, гастроптоз).

3.            Респираторный (бронхит, эмфизема легких, пневмония, дыхательная недостаточность, гиповентиляцийний синдром).

4.            Костно-суставной (обменно-эндокринные артрозы и артриты, остеопороз, подагра).

5.            Неврологический (гипоталамический синдром, впечатление ЦНС со вторичным радикулитом, хроническое нарушение мозгового кровообращения).

6.            Мочевыводящих (пиелонефрит, мочекаменная болезнь).

7.            Эндокринно-метаболический (нарушение толерантности к углеводам, сахарный диабет 2 типа, субклинический гипотиреоз, гипогонадизм, бесплодие, импотенция, метаболический синдром, дислипидемия).

Ожирение (особенно абдоминальное) является важной составляющей метаболического синдрома и значительным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа и связанной с ними смертности.

 

Расчет суточной калорийности для умеренно гипокалорийной диеты (формула ВОЗ)

1. Расчет скорости основного обмена

•                       Для женщин:

18 - 30 лет (0,0621 х реальная масса тела в кг + 2,0357) х 240

31 - 60 лет (0,0342 х реальная масса тела в кг + 3,5377) х 240

после 60 лет (0,0377 х реальная масса тела в кг) + 2,7545) х 240

•                       Для мужчин:

•                       31 - 60 лет (0,0484 х реальная масса тела в кг + 3,6534) х 240

•                       после 60 лет (0,0491 х реальная масса тела в кг + 2,4587) х 240

•                       2. Расчет суммарной энергетической ценности

•                       К - поправка на физическую активность (1,1 - низкая; 1,3 - умеренная; 1,4 - высокая).

3. Расчет гипокалорийной суточного калоража

•                       Суммарная энергетическая ценность минус 500 - 600 ккал = .............

 

Основные рекомендации по рациональному питанию

● Необходимо соблюдать дробного питания: завтрак - 25% суточного калоража, 2-й завтрак - 10%, обед - 35%, полдник - 10%, ужин - 20%.

● Принимайте пищу 5 - 6 раз в день небольшими порциями, избегайте переедания и больших промежутков в приеме пищи. При дополнительном приеме пищи употреблять бутерброды, а низкокалорийные блюда из овощей, фруктов, нежирные молочные продукты.

● При большом желании съесть высококалорийную пищу, лучше это сделать в утреннее или дневное время.

● Исключите из рациона продукты, содержащие "легкие" углеводы, которые быстро повышают сахар крови: сахар, конфеты, кондитерские изделия с сахаром, сладкие напитки и соки с сахаром, мед, виноград, изюм, сладкие вина, ликеры.

● Увеличьте в своем рационе количество овощей, имеющих "сложные" углеводы, которые медленно всасываются. Калорийность углеводов и белков - 4 ккал в 1 г.

● Употребляйте белковые продукты в соответствии с потребностями - 1 г / кг массы тела в день.

● Уменьшайте употребление жирных продуктов, потому что они имеют наибольшую калорийность (9 ккал в 1 г).

● Прием алкоголя надо ограничить. В крайнем случае не более 50 мл водки (коньяка) или 200 мл сухого вина. Помните, что алкоголь имеет высокую калорийность - 7 ккал в 1 мл.

● Постепенно уменьшайте объем блюд.

● Рекомендуется медленный темп еды, при котором чувство насыщения появляется раньше.

● Следует ограничить употребление поваренной соли

● Все пищевые ограничения распространяются на всех членов семьи

● Использовать любую возможность увеличить двигательную активность

● Вести пищевой дневник, в который записывать свой ​​рацион

 

В лечении ожирения применяются следующие лекарственные средства:

Препараты центрального действия

              Меридия (5 мг), назначается 10-15 мг / сут. Препарат п рискорюе наступления чувства насыщения, продолжает чувство насыщения, позволяя откладывать следующий прием пищи, уменьшает количество съеденной пищи на 19%, поддерживает пониженную массу тела после прекращения приема препарата, увеличивает расход энергии.

Препараты периферического действия

1.                    Ксеникал (орлистат) 120 мг, в сутки назначается 360 мг (препарат уменьшает всасывание жиров в кишечнике).

2.                    Глюкобай (50 мг, 100 мг), суточная доза 300 мг (тормозит всасывание углеводов в кишечнике).

3.                    Метформин (500 мг, 850 мг), назначается до 1500 мг / сут (увеличивает утилизацию глюкозы в печени, мышцах, жировой ткани, тормозит гликолиз и глюконеогенез).

Хирургическое лечение является наиболее эффективным способом коррекции избыточной массы тела. Данный метод является достаточно «молодым» и применяется с 50-х годов ХХ столетия. Условно можно выделить три основных направления хирургической коррекции ожирения:

1.                           Оперативные вмешательства для лечения общего ожирения, выполняемых на желудке и кишечнике - бариатрической хирургия.

2.                           Вмешательство, которые выполняются на коже и подкожной клетчатке и направлены на улучшение контуров тела - пластическая хирургия.

3.                           Малоинвазивные хирургические вмешательства, к которым относится балонування желудка.

 

8. Порядок проведения практического занятия; краткие методические указания по работе студентов на занятии.

Накануне занятия подбираются 2-3 больных с алиментарно-конституционным, нейро-эндокринных и другими формами ожирения. Всем больным должны быть проведены необходимые исследования, включая: общий анализ крови, мочи, калий, натрий, сахарная кривая, сахар в моче, холестерин, 17-ОКС и 17-КС мочи, кортизол мочи, рентгенография черепа, ЭКГ и другие. Преподаватель назначает двух студентов, которые в присутствии группы и под контролем ассистента собирают анамнез и осматривают больного. При опросе больного фиксируется внимание студентов на жалобы больного: слабость, сонливость, головная боль, одышка, боль в области сердца, возросший аппетит, отеки, запоры, а при нейро-эндокринной форме ожирения - булемия, жажда, нарушение сна и терморегуляции. Выясняется этиология заболевания: наследственная предрасположенность, злоупотребление пищей, отсутствие физической нагрузки, инфекции, травмы и другие.

При объективном осмотре определяется степень ожирения, изменения в отношении сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, признаки кушингоидизму: лунообразное лицо, акне, полосы на животе, бедрах, характерное распределение жира, признаки гирсутизма, гиперпигментация, трофические нарушения кожи.

По окончании осмотра, студенты вместе с ассистентом ставят предварительный диагноз, намечают план обследования. Ассистент зачитывает данные вспомогательных методов исследования из истории болезни, проводится трактовка их. Обращается внимание студентов на возможные варианты сахарной кривых при ожирение, степени его осложнений и сопутствующих заболеваний. Студенты группы решают лечения больного, исходя из этиологии заболевания. При нейроэндокринной форме проводится курс противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии (антибиотики, хлористый кальций, пипольфен, уротропин, сернокислая магнезия, аутогемотерапия), с последующим назначением рассасывающих препаратов (биохинол, лидаза, гиалуронидаза). При необходимости - рентгенотерапия диэнцефального-гипофизарной области.

Подробно разбираются принципы диетотерапии (калорийность, частота и количество употребляемой пищи, разгрузочные дни, медикаментозное лечение ожирения: бугианиды, аноректики, мочегонные, липотропные, холестеринпонижуючи и слабительные препараты; витамины, а при необходимости - сердечно-сосудистые препараты.