Надання медичної допомоги хворим на хронічну хворобу нирок V стадії, які лікуються гемодіалізом Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах

Вага тіла, яку необхідно використовувати для оцінки або призначення вживання білків та калорій – це скоригована безнабрякова вага тіла. Для гемодіалізних пацієнтів її необхідно визначати після сеансу, для пацієнтів ПД – після дренування черевної порожнини:

• 
  скориговану вагу тіла слід використовувати у пацієнтів, вага тіла яких без набряків нижче 95% або вище 115% медіани стандартної ваги згідно даних NHANES ІІ;
  
• 
  у хворих з вагою тіла без набряків в межах 95-115% від медіани стандартної ваги можна використовувати актуальну вагу (без набряків);
  
• 
  для оцінки загального жиру тіла та безжирової маси тіла за допомогою DEXA необхідно використовувати актуальну вагу без набряків з моменту дослідження DEXA;
  
• 
  для антропометричних розрахунків слід використовувати актуальну вагу тіла без набряків після сеансу гемодіалізу або після дренування черевної порожнини. (Рівень доказовості: D)
  

Рівень бікарбонату сироватки необхідно вимірювати щомісячно. (Рівень доказовості: D)

Переддіалізний або стабілізований рівень бікарбрнату сироватки необхідно підтримувати не нижче 22 ммоль/л. (Рівень доказовості: C)

Рекомендоване споживання білку для клінічно стабільних пацієнтів на гемодіалізі – 1,2 г/кг ваги тіла на день. Не менше ніж на 50% вживаний білок повинен мати високу біологічну цінність. (Рівень доказовості: C)

Рекомендоване споживання калорій при підтримуючому гемодіалізі складає 35 ккал/кг/день у пацієнтів молодше 60 років та 30-35 ккал/кг/день у пацієнтів більше 60 років:

• 
  енергетична потреба у хворих на підтримуючому діалізу та постійному амбулаторному ПД така ж сама як і у здорових людей;
  
• 
  дослідження метаболічного балансу у пацієнтів на гемодіалізі показали, що споживання 35 ккал/кг/день приводить до нейтрального азотистого балансу та сприяє підтриманню адекватного рівня альбуміну та антропометричних параметрів;
  
• 
  оскільки пацієнти старші 60 років ведуть менш активний стиль життя, доречно вживання калорій на рівні 30-35 ккал/кг/день. (Рівень доказовості: C)
  

Кожний діалізний пацієнт повинен спостерігатись за індивідуальним планом, який розроблений до або на початку діалізу:

• 
  план дієтологічної підтримки необхідно розробити до або на початку діалізної терапії, регулярно модифікувати його на основі змін медичних та соціальних умов;
  
• 
  план необхідно оновлювати кожні 3-4 місяці;
  
• 
  консультування дієтолога повинно бути інтенсивним з початку та продовжуватись надалі з інтервалом 1-2 місяці або частіше у випадку неадекватного харчування, розвитку БЕН або виявлення побічних ефектів та захворюваннь, котрі можуть викликати погіршення нутріційного статусу. (Рівень доказовості: D)
  

Діалізні пацієнти, які не спроможні досягнути адекватного рівня споживання білків та енергії за рахунок харчування на протязі тривалого часу повинні отримувати нутріційну підтримку:

• 
  тривалість періоду неадекватного харчування, після якого необхідно застосовувати нутріційну підтримку, може складати від декількох днів до двох тижнів, залежно від важкості стану хворого, проявів БЕН та ступеню неадекватності харчування;
  
• 
  перед призначенням нутріційної підтримки необхідно провести повне нутріційне обстеження;
  
• 
  необхідно відкоррегувати або відмінити медикаментозну терапію, котра може негативно впливати на апетит або викликати БЕН;
  
• 
  для полегшення нутриційної підтримки дієта може бути доповнена пероральними енергетичними та білковими добавками;
  
• 
  якщо пероральне харчування (враховуючи добавки) недостатнє, можливо використовувати харчування через зонд;
  
• 
  якщо зондове харчування не проводиться, можливе використання парентерального харчування під час гемодіалізу (ІДПХ) або перитонеальні розчини з амінокислотами (ІПАК).
  
• 
  якщо комбінація перорального харчування та ІДПХ або ІПАК не забезпечує потреби в білках та калоріях, необхідно розглянути часткове або повне щоденне парентеральне харчування;
  
• 
  необхідно регулярно оцінювати режим діалізу та модифікувати його для корекції будь-яких погіршень білково-енергетичного обміну, які викликані приєднанням захворювань або зменшенням споживання білку. (Рівень доказовості: A,C)
  

Оптимальне споживання білку під час гострого захворювання – 1,2-1,3 г/кг/день:

• 
  пацієнт з гострим захворюванням на гемодіалізі повинен отримувати не менше 1,2 г/кг білку на день;
  
• 
  пацієнт з гострим захворюванням на перитонеальному діалізі повинен отримувати не менше 1,3 г/кг білку на день. (Рівень доказовості: D)
  

Рекомендоване споживання калорій у пацієнтів на програмному діалізі з гострим захворюванням повинно складати не менше 35 ккал/кг/день у пацієнтів молодше 60 років та 30-35 ккал/кг/день у пацієнтів старших за 60 років. (Рівень доказовості: A,C)

Нутріційний статус хворих з ХХН Vст. необхідно оцінювати з регулярними інтервалами:

• 
  спонтанне зниження споживання білку та прогресуюче падіння показників нутріційного статусу спостерігається у багатьох хворих з переддіалізною ХХН Vст.;
  
• 
  наявність БЕН на початку діалізу є предиктором підвищеного ризику смерті на діалізі;
  
• 
  втручання, які підтримують або покращують нутріційний статус в період прогресування ХХН, імовірно, мають зв'язок з покращенням довготривалого виживання після початку діалізу;
  
• 
  оскільки прояви БЕН можуть розвинутись до появи необхідності в діалізі, регулярна (кожні 1-3 місяці) оцінка нутріційного статусу повинна бути рутинним компонентом переддіалізної допомоги;
  
• 
  нутріційний статус необхідно оцінювати частіше, якщо спостерігається неадекватне споживання білку, явна БЕН, захворювання які можуть погіршити нутриційний статус. (Рівень доказовості: B)
  

Рівняння CKD-EPI, 2009 р., модифікація 2012 р

Раса	Стать	SCr*, мг/ 100 мл**	Формула
Темношкірі	Жіноча	≤0,7
Темношкірі	Жіноча	>0,7
Темношкірі	Чоловіча	≤0,9
Темношкірі	Чоловіча	>0,9
Азійці	Жіноча	≤0,7
Азійці	Жіноча	>0,7
Азійці	Чоловіча	≤0,9
Азійці	Чоловіча	>0,9
Іспаноамеріканци і індіанці	Жіноча	≤0,7
Іспаноамеріканци і індіанці	Жіноча	>0,7
Іспаноамеріканци і індіанці	Чоловіча	≤0,9
Іспаноамеріканци і індіанці	Чоловіча	>0,9
Білі і інші	Жіноча	≤0,7
Білі і інші	Жіноча	>0,7
Білі і інші	Чоловіча	≤0,9
Білі і інші	Чоловіча	>0,9

SCr – концентрація креатиніна в сироватці крові.

** SCr, мг/100 мл = (SCr, мкмоль/л)×0,0113

Додаток 2
Скорочення:

• 
  ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації (мл/хв/м²);
  
• 
  SA – площа поверхні тіла (м²);
  
• 
  t – тривалість збору сечі у хвилинах (зазвичай – 1440);
  
• 
  U_vol – об’єм зібраної сечі (мл);
  
• 
  U_urea, U_creat – концентрації сечовини і креатині у сечі;
  
• 
  S_urea, S_creat – сироваткові концентрації сечовини і креатиніну;
  
• 
  Wt – вага;
  
• 
  Ht – зріст
  
  
  

ШКФ = U_vol / 2 x t x (U_urea / S_urea U_creat / S_creat) x 1.73 / SA

Обчислення площі поверхні тіла: кращий метод (Gehan і George) [28]:

SA = 0.0235 xWt^0.51456 xHt^0.42246

Обчислення поверхні тіла: альтернативний метод (Dubois і Dubois) [28]

SA = 0.007184 xWt^0.425xHt^0.725

Обчислення ШКФ за віком, статтю, расою й азоту сечовини у крові (BUN), кретинин і альбуміну (формула MDRD).

Одиниці SI (креатинін, сечовина – у ммоль/л)

GFR = 170 x (Creatx 0.0113) ^-0.999 x вік ^-0.176 x (Ureax 2.8) ^-0.17 xAlb^0.318

• 
  ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації (мл/хв/м²);
  
• 
  t – час між діалізами (хвилини);
  
• 
  Pre_Urea, Pre_Creat – переддіалізні концентрації сечовини і креатиніну у пробах крові в кінці збору сечі;
  
• 
  Post_Urea, Post_Creat – постдіалізні концентрації сечовини і креатиніну у пробах крові на початку збору сечі;
  
• 
  U_vol – об’єм зібраної сечі (мл);
  
• 
  U_urea, U_creat – концентрації сечовини і креатиніну в сечі;
  
• 
  S_urea, S_creat – сироваткові концентрації сечовини і креатиніну;
  
• 
  SA – площа поверхні тіла (м²).
  

Обчислення ШКФ зі збором сечі між діалізами.

Концентрації сечовини і креатиніну повинні виражатися в одних і тих же одиницях для сечі і сироватки.

ШКФ = U_vol / tx (U_urea / (Pre_Urea + Post_Urea) + U_creat/ (Pre_Creat + Post_Creat)) x 1.73 / SA

Для більшої точності повинні використовуватися концентраціі з урахуванням синдрому «віддачі» феномену «рикошету» післядіалізної концентрації. Її можна обчислити, виходячи з часу діалізу в хвилинах (td), концентрації до і негайно після діалізу:

Концентрація з урахуванням «рикошету» = prex (post/pre) ^{td/td + 35}

Додаток 3

Порівняльна характеристика методів оцінки швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ)

Метод визначення ШКФ	Технічні особливості	Переваги	Обмеження	Область застосуван-ня
За кліренсом екзогенних речовин (інуліну, гломерулотропних радіофармацевтичних препаратів та ін)	В кров вводиться речовина,що має наступні властивості: повністю виводиться шляхом клубочкової фільтрації, при цьому не реабсорбується, не секретується і не руйнується в нирках і сечових шляхах. Через певний проміжок часу досліджується концентрація данної речовини в крові пацієнта і в об'ємі сечі, зібраній за цей час (або визначається тільки концентрація речовини в плазмі крові через певний проміжок часу), на підставі чого розраховується кліренс. Проводиться стандар-тізація на поверхню тіла	Висока точність	Коштовні, технічно складні і інвазивні дослідження, потребують введення в організм чужоріднї речовини	Необхідність особливо точного вимірювання ШКФ (наприклад, прогнозування початку діалізу, у потенційних донорів, при підборі доз хіміопрепаратів, наукові дослідження).
За кліренсом креатиніну (проба Реберга-Тарєєва)	Визначається концентрація креатинінув сироватці крові пацієнта і пробісечі, зібраної напередодні за добу.На підставі концентрацій креатиніну,об'єму сечі і часу дослідження (24 год = 1440 хв) розраховується кліренс креатиніну. Проводиться стандартизація на поверхню тіла	Прийнятна точність. Може застосову-ватися у людей з нестандарт-ними м'язовою масою та швидкістю надходженнякреатиніну в кров	Вимагається збір добової сечі. Можливі похибки внаслідок неправиль-ного збору та вимірювання її об'єму. У пацієнтів з-3-5 стадіями ХХН може завищувати значення ШКФ	Обстеження стаціонарних хворих. Уточнення результатів, отриманих за допомогою формул, для вирішення принципових лікувально-діагностичних і експертних питань. Використання у випадках, коли формули незастосовні
Розрахунок за формулами	Визначається концентрація креатиніну в сироватці крові. На підставі її значення з урахуванням статі та віку пацієнта за спеціальними формулами (MDRD або CKD-EPI) розраховується рівень ШКФ. при використанні формули Кокрофта-Гоулта необхідна додаткова стандартизація на поверхню тіла, більш сучасні формули цього не вимагають	Не вимагають збору добової сечі і виключаютьможливі пов'язані з ним помилки. Враховуютьпосилення канальцевої секреції креатиніну у пацієнтів з 3Б-5 стадіями ХХН, запобігаючизавищення значення ШКФ. Формули враховують антропомет-ричні, ген-дерні та вікові особливо-сті, що впливають на кінетику креатиніну	У ряді ситуацій недостатньо точні і не рекомен-дуються до застосуванню у людей з нестандарт-ними розмірами тіла і м'язовою масою – див. коментардо	Скринінг ХХН, амбулаторні обстеження пацієнтів з ХХН і умовно здорового населення. Динамічний контроль амбулаторних і стаціонарних пацієнтів

Додаток 4.
Частота досліджень хімічної чистоти води під час періодів оцінки та спостереження.

Частота	Період оцінки – 3 місяці	Період спостереження – 12 місяців
Водопровідна вода Вода після пом’якшувача Вода шафи зворотного осмосу Вода на вході в водогон для ГД Вода на вході до апарату для ГД	х х х х х	х х х

Частота досліджень вмісту хімічних речовин у періоді оцінки та спостереження.

Частота	Період оцінки – 3 місяці	Період спостереження – 12 місяців
Алюміній Сурма Миш’як Барій Берилій Кадмій Кальцій Хлор та хлораміни Хром Мідь Фтор Свинець Магній Ртуть Нітрати Калій Селен Срібло Натрій Сульфати Талій Цинк	1 раз на місяць 1 раз на місяць 1 раз на місяць 1 раз на місяць 1 раз на місяць 1 раз на місяць 1 раз на добу 1 раз на добу 1 раз на місяць 1 раз на місяць 1 раз на місяць 1 раз на місяць 1 раз на місяць 1 раз на місяць 1 раз на місяць 1 раз на добу 1 раз на місяць 1 раз на місяць 1 раз на добу 1 раз на місяць 1 раз на місяць 1 раз на місяць	1 раз на місяць Раз на півроку Раз на півроку Раз на півроку Раз на півроку Раз на півроку 1 раз на добу 1 раз на добу Раз у квартал 1 раз на місяць Раз на півроку 1 раз на місяць 1 раз на добу Раз на півроку Раз на півроку 1 раз на добу Раз на півроку Раз на півроку 1 раз на добу Раз на півроку Раз на півроку Раз на півроку

Частота досліджень бактеріальної контамінації у періоді оцінки та спостереження.

Частота	Період оцінки – 3 місяці	Період спостереження – 12 місяців
Водопровідна вода Вода після пом’якшувача Вода шафи зворотного осмосу Вода на вході в водогон для ГД Вода на вході до апарату для ГД Діалізат на виході з апарату	Щотижня Щотижня Щотижня Щотижня Щотижня Щотижня	Щомісяця Щомісяця Щомісяця

* Повторний період оцінки – після технічних втручань, періодичного обслуговування.