Основные звенья клинического диагноза и источники его ошибок

Чтобы поставить диагноз того или другого дерматоза, необходимо выяснить: 1) внешние признаки данного за­болевания, т. е. его морфологическое выражение, 2) поч­ву, на которой развились патологические явления (что поможет понять некоторые особенности дерматоза), 3) причину возникновения дерматоза, т. е. вредный агент или инфекционное начало, вызвавшее заболевание, 4) механизм, обусловливающий развитие патологических явлений (патогенез заболевания). Следует также обра­щать внимание на общий вид больного, его отношение к окружающим, т. е. на его соматическое и психическое состояние.

Для ответа на первый вопрос необходимо уметь хо­рошо и подробно описывать видимые патологические яв­ления на коже, причем особое внимание нужно уделять первичному элементу как ответной реакции со стороны кожи в начале действия вредного агента; затем надо про­следить эволюцию этого первичного элемента и устано­вить, чем заканчивается патологический процесс: полным восстановлением нормальных соотношений видимых ча­стей кожи или он останавливается на каком-то этапе бо­лезненных изменений. При описании видимых проявлений заболевания важно указать их локализацию, взаимное расположение, т. е. группировку и количество высыпных элементов.

В описательной части диагноза следует по возможно­сти избегать субъективизма, подробно, внимательно опи­сывая все детали патологического процесса. Нельзя, однако, игнорировать и субъективные ощущения боль­ного, Так как кожные заболевания чаще всего сопрово­ждаются зудом, вызывающим расчесы, наличие или отсутствие расчесов позволяет сделать заключение, имеется ли зуд у больного или нет. Чтобы получить более точное представление о дерматозе в целом, нужно вни­мательно осмотреть весь кожный покров больного. Иногда на таких местах, на которые больной не обращал внима­ния, можно, таким образом, обнаружить первичные эле­менты, которые укажут на начало заболевания.

Эта клиническая часть диагноза далеко не всегда тре­бует дополнительных методов исследования, и врач поль­зуется при этом осмотром, пальпацией и ощупыванием. В ряде случаев при осмотре мелких деталей можно при­бегать к лупе (лупа обычно дает увеличение от 2,5 до 6 раз). При помощи лупы легче уточнить истинный харак­тер первичного элемента, разобраться в его свойствах и в типе вторичных изменений (шелушение, корки, экссу­дат и т. п.).

Иногда необходимо пользоваться иглой и пинцетом. В элементе, напоминающем узелок, нередко с помощью иглы можно обнаружить наличие полости, иногда содер­жащей жидкость: значит, это — везикула или киста, а не узелок. Пинцет применяют для выяснения характера со­единения корки или чешуек с подлежащими частями; удалив пинцетом корку, можно установить, какие изме­нения имеются под коркой — нарушение целости покрова или гиперемия. Это позволит судить о большей или мень­шей глубине высыпного элемента.

Весьма важно производить осмотр больного в опре­деленных условиях, способствующих возможно большей объективности. Лучше всего осматривать больного при рассеянном дневном свете, причем больной должен стоять против света, а врач — спиной к свету. Во избежание теней и ярких бликов, нарушающих равномерное освещение всех участков кожного покрова, яркий солнечный свет должен быть смягчен белой занавесью. При таком освещении создается возможность дать объективное опи­сание имеющихся деталей, правильно определить оттенки высыпи и переходы одного цвета в другой. Если по условиям работы (вечерний прием) больного приходится впервые осматривать вечером при искусственном освеще­нии, то в случае возникающих затруднений в диагнозе рекомендуется предложить больному прийти днем для 3 повторного осмотра.

Температура помещения, где производится осмотр, не должна быть ни слишком низкой, ни слишком высокой. Лучшей температурой является 16—17°. Слишком низкая температура может вызвать дополнительные изменения на коже, что препятствует объективной оценке имею­щихся стойких патологических явлений (кожа может стать более бледной; вследствие спазма сосудов может появиться мраморность, маскирующая розеолезную вы­сыпь и т. п.). При слишком высокой температуре возни­кают временные сосудистые явления, не свойственные стойким кожным изменениям при том или ином дерма­тозе (яркая окраска, избыточная потливость и др.).

Необходимо, чтобы кожа больного была освобождена от случайных наслоений; следует спросить больного, когда он мылся, и в случае необходимости повторно осмотреть его после очистки кожи.

Сопоставляя клинические наблюдения, врач стремится установить причину, вызвавшую заболевание. При описа­нии любого дерматоза в специальных учебниках и руко­водствах всегда имеются указания, как можно разграни­чить определенные признаки высыпного элемента и его эволюцию с точки зрения этиологии дерматоза. Опреде­ление характера сыпи складывается из оценки цвета вы­сыпных элементов, их консистенции, границ, взаимного расположения и даже локализации. Первичный элемент нередко бывает настолько характерным, что дает право без дополнительных исследований сделать вывод об этио­логическом факторе, его вызвавшем. Например, фолли­кулярная пустула является настолько характерным при­знаком, что даже мало опытный дерматолог безошибочно узнает стафилококковую природу заболевания; основы­ваясь на ряде признаков, обычно безошибочно ставят диагноз туберкулезной гранулемы, отличая ее от сифили­тической, и т. п.

Однако нередко для решения вопроса об этиологии дерматоза следует прибегать к лабораторным исследова­ниям, чтобы обнаружить тот или иной микроорганизм; иногда необходимо установить свойства микроба, чтобы признать его возбудителем заболевания. В редких слу­чаях приходится прибегать к эксперименту и таким путем установить этиологию дерматоза.

Самым трудным для практического врача является последний этап диагноза: выяснение ведущих условий возникновения патологических изменений и направления, в котором развертывается вся картина дерматоза, т. е. попытка поставить патогенетический диагноз. Для этого недостаточно видеть все изменения и оценить их особен­ности; у большинства больных необходимо изучить тече­ние дерматоза, его последствия. Часто приходится при­бегать к ряду трудно выполнимых в условиях поликли­ники и даже дерматологической клиники электрофизио­логических исследований, биохимических анализов и т. п. В общем нередко патогенез дерматоза скрыт даже от самого внимательного дерматолога; нередко ему остается лишь высказать свои соображения на основании имеюще­гося опыта или воспользоваться для объяснения его чисто теоретическими рассуждениями. Такие рассуждения, к сожалению, слишком часто являются гипотетическими или даже фантастическими и, конечно, к ним надо при­бегать возможно реже. Все же при внимательной оценке всех особенностей кожи, общего характера высыпи, неко­торых данных анамнеза и т. п. врач может высказать не­которые соображения относительно предполагаемого па­тогенеза. Так, заподозрив, что данный дерматоз является аллергическим, врач должен произвести кожные пробы для выявления аллергического состояния кожи. Наблю­дение за ходом заболевания, быстротой его обратного развития в условиях устранения аллергена и, наконец, положительная реакция здоровой на вид кожи больного на минимальные разведения предполагаемого аллергена дадут полную уверенность в правильности такого предпо­ложения. Неврогенный патогенез дерматоза иногда очень легко установить, обнаружив на коже больного особые, так называемые «скальпированные» расчесы; следы на­рушений целости кожи в виде треугольников, запятых и т. п. свидетельствуют о том, что больной сильно расче­сывает кожу. Нельзя пройти мимо нарушений пигмента­ции вокруг очага кожного поражения, нарушений роста волос, явлений гипер- или гипогидроза. Все эти симптомы совершенно отчетливо покажут врачу, что данный дерма­тоз обусловлен дистрофическими нарушениями. Дополни­тельные исследования чувствительности (температурной, болевой и тактильной) также помогут разобраться в неврогенном патогенезе дерматоза.

Таким образом, внимательное, последовательное, под­робное изучение больного, оценка всех изменений его кожи дадут врачу много ценного материала не только для описательной части диагноза, но и для понимания этио­логии заболевания, позволят более или менее правильно высказаться о его патогенезе. Многое в патогенезе даже наиболее изученных дерматозов нами еще не выяснено; несомненно, что лишь в контакте с теоретиками медицины мы сможем вскрыть некоторые неизвестные патогенети­ческие моменты. Однако и практический врач в своей ра­боте может многое почерпнуть из внимательного изуче­ния кожного больного и подробного его обследования.

Заканчивая общие замечания о диагнозе, нужно ска­зать, что врач должен всегда обращать внимание на об­щий вид больного, его питание, настроение, наличие или отсутствие дегенеративных признаков. Нельзя рассмат­ривать кожные проявления в отрыве от соматического и психического состояния. Примером может служить со­стояние больного при гипо- и авитаминозах. Это состоя­ние характеризуется угнетением психики, подавленно­стью, безрадостным выражением лица. Такое состояние больного, помимо всех других признаков дерматоза, дает повод врачу-дерматологу заподозрить наличие гипо- или авитаминоза. При осмотре кожи обнаруживаются специ­фические изменения, свойственные данному состоянию:

наличие гиперкератоза фолликулярного типа в области седалищных бугров, больших вертелов, на локтях и коле­нях; особая окраска кожи—сероватогрязная, тусклая, с отчетливо выраженным фолликулярным рисунком.

Нельзя, например, не обратить внимания на тяжелое состояние больного пузырчаткой, даже при наличии еще немногочисленных высыпаний на коже; нельзя не запом­нить подавленного настроения больных многоформной экссудативной эритемой. Как эти, так и другие проявле­ния общего расстройства у страдающих кожными забо­леваниями могут облегчить выяснение патогенетической сущности дерматоза. Конечно, многие кожные заболева­ния не затрагивают общего состояния, не влияют ни на питание больного, ни на соматическое его состояние, ни на психику. Часто кожное заболевание беспокоит боль­ного только в косметическом отношении или в связи с теми неприятными переживаниями, которые оно достав­ляет при общении больного с коллективом. Несомненно, что наука о кожных заболеваниях должна пройти еще большой путь, чтобы вскрыть тесные взаимоотношения между отдельными частями организма и кожей. Нужны еще большие научные искания, чтобы уточнить и выяс­нить патологические явления, происходящие полностью или преимущественно в коже, и выделить такие дерма­тозы, в основе которых лежат нарушения, как всего орга­низма, так и отдельных его частей. Но уже на современ­ном уровне наших знаний необходимо учитывать влияние общих нарушений на кожу и стараться связать их с пато­логическими изменениями кожи.

На данном этапе наших знаний большое значение имеет разработка доступных клинике методов, которые помогли бы выяснить, какие функции кожи нарушаются при возникновении и развитии того или иного дерматоза. Это необходимо, прежде всего, для того, чтобы ответить на важный вопрос, всегда ли при дерматозах нарушаются функции кожи и можно ли найти какое-либо соотноше­ние между нашим современным представлением о дерма­тозах и понятием о них с позиций функциональных нару­шений?

Отсюда видно, что наши знания о дерматозах далеко еще не совершенны; вместе с тем нужно помнить, что это заболевания sui generis, и в настоящее время для дерма­толога открываются широкие возможности оценить ка­ждый дерматоз с различных точек зрения, что является отправным пунктом для постановки синтетического диа­гноза.

Переходим к разделу об ошибках диагностики в раз­личных группах дерматозов, начиная с более простых, доступных точному определению.

Изложение всего содержания разбито на три раздела. Первым является раздел об ошибках клинической диа­гностики; этот раздел изложен строго по отдельным нозо­логическим группам. Второй раздел об ошибках этиоло­гической диагностики содержит главным образом указа­ния на те ошибки, которые могут возникнуть вследствие методических погрешностей и плохой организации лабо­раторной помощи клиницисту. Третий раздел — ошибки патогенетического диагноза — посвящен проблеме неко­торых видов патогенеза и ошибок в отношении трактовки результатов исследования.

Клиника пиодермии многообразна, но отдельные фор­мы их обычно легко распознаются в связи с тем, что пио­дермия характеризуется как реакция кожи в виде обра­зования гнойничков в ответ на внедрение пиококка. Однако от этого общего правила имеется много отклоне­ний. Так, при хронически протекающих пиодермиях воз­можно возникновение диффузных воспалительных явле­ний или наслоение вторичных изменений и стойких вторичных нарушений—экскориаций, изъязвлений или язв; все это может сильно затушевать первичные эле­менты и сделать их мало заметными или совсем незамет­ными при клиническом наблюдении, особенно при стреп­тококковых пиодермиях, при которых основные эле­менты — фликтена или эктима — могут быть совершенно незаметны под наслоившимися вторичными изменениями. Особенностью стрептодермий является также их свойство часто сопровождаться экземоподобной реакцией, которая не всегда дает возможность быстро решить вопрос об экземоподобном дерматозе пиококкового происхождения. Во всех этих случаях обычно рекомендуют пользоваться некоторыми дополнительными клиническими признаками, свойственными пиококковому дерматозу; резкость границ, наличие вокруг основного очага первичных элементов явно пиококкового характера, локализация (конечности, соприкасающиеся кожные поверхности: под грудными железами у женщин, паховые складки, подмышечные впадины, кожа за ушными раковинами и т. п.; места, под­вергающиеся наибольшему трению: наружные лодыжки, передняя поверхность голени). Иногда при пиодермии необычного типа диагнозу может, помочь обнаружение банального вида пиодермии на других участках кожного покрова. Необходимо также обратить внимание на уча­стие в заболевании регионарных лимфатических узлов, которые при стрептококковых пиодермиях особенно часто увеличиваются.

Весьма затруднительно клиническое распознавание хронических пиодермии язвенного типа. Они проявля­ются нередко в виде небольших, но множественных яз­венных поражений нижних конечностей и весьма часто приводят к ошибочным диагнозам, так как их принимают за язвы сифилитической или туберкулезной природы. Для пиодермии язвенного типа характерно наличие довольно обильного гнойного отделяемого на дне язв, приподнятые, подрытые, очень мягкие воспаленные края язв и незна­чительная глубина их. При длительном наблюдении и по­вторных осмотрах больного можно заметить развитие свежих высыпных элементов вполне определенного ха­рактера — небольшого, фолликулита, который на глазах наблюдателя может дать распад с развитием совершенно такого же язвенного поражения. Если принять во внима­ние, что язвенные поражения подобного типа обычно встречаются у пожилых людей, живущих в антисанитар­ных условиях, в темных сырых помещениях, то можно легко избежать ошибки диагностики. Нахождение стафи­лококка и реже стрептококка при исследовании гноя и свежих гнойничков в окружности язвенного поражения и обнаружение банальной реакции кожи при гистологиче­ском исследовании с большим количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов разрешают сомнения и помогают правильному диагнозу.

Диагносцировать экземоподобные стрептодермий или, реже, стафилодермии клиницисту трудно по многим при­чинам: во-первых, потому, что диагноз экземы в этиоло­гическом понимании вообще труден; во-вторых, потому, что врач весьма часто ставит этот диагноз, не соблюдая всех требований, которые предъявляются к диагнозу эк­земы. Микробные, экземоподобные дерматиты могут быть распознаны на основании ряда мелких, но важных призна­ков. Это прежде всего не настоящая экзема, так как в ее клинических проявлениях отсутствуют характерные для экземы явления эволютивного полиморфизма; последний складывается из различных стадий развития основного высыпного элемента экземы — внутриэпидермального, т. е. очень поверхностного, мелкого пузырька. При экзе­моподобном дерматите мокнутие имеет особый характер, на свойственный экземе: оно обильное, профузное, а не точечное. Нельзя пройти мимо того обстоятельства, что вся картина пиококкового дерматоза более однообразна; иногда можно обнаружить вблизи типичную фликтену, весьма важный элемент для диагноза стрептодермии. Поражение при экземоподобной стрептодермии имеет резкие границы, чего обычно не бывает при экземах аморфного типа, т. е. экземах неизвестной этиологии.

Мгебров, Фельдман, Виленчук считают характерным признаком для пиодермии, сходных клинически с экзе­мами, наличие в окружности экземоподобного очага мел­ких пиококковых отсевов; эти отсевы при стафилококко­вой этиологии экземоподобных пиодермии имеют связь с фолликулами, т. е. представляют собой точечные, воспа­лительно окрашенные, возвышенные фолликулярные вы­сыпания. При стрептодермиях, клинически сходных с экземой, высыпные элементы в окружности очага носят характер мельчайших фликтен. Таким образом, при внима­тельном изучении дерматозов, иногда внешне сходных между собой и очень часто встречающихся в практике, можно уже клинически весьма тонко дифференцировать экземоподобные пиодермии от экземы и даже предполо­жительно указать их этиологию. Это в свою очередь имеет весьма важное значение для прогноза и назначе­ния лечения. При истинных экземах в подостром периоде развития в основном применяются щадящие, нераздра­жающие терапевтические средства в виде вяжущих при­мочек индифферентного состава; при экземоподобных пиодермиях значительно больший эффект можно получить от средств, действующих на возбудителя заболевания,— от препаратов сульфаниламидной группы, пенициллина и т. п.; иногда оказывает терапевтическое действие и та­кое старое испытанное средство, как деготь в виде 5—10% пасты или комбинация вилькинсоновской мази с цинко­вой пастой в равных количествах.

Среди трудно диагностируемых пиодермии необхо­димо остановиться на так называемых вегетирующих язвенных пиодермиях, изученных Мещерским и Черногубовым. Эти очаговые хронические воспаления пиокок­кового происхождения несколько напоминают очаги колликвативного или язвенного вегетирующего туберкулеза. Отличительным признаком вегетирующей пиодермии является прежде всего ее локализация на нижних, реже на верхних конечностях; у женщин — в области грудных желез или живота, где можно видеть несколько одинако­вых в отношении давности и внешнего вида участков по­ражения. Очаги имеют вид возвышающихся плоских инфильтратов цианотически красной окраски, со свое­образными вегетациями (разращениями) в центре, кото­рые являются результатом разрастания сосочкового слоя кожи вокруг неглубоких свищевых отверстий; при на­давливании на инфильтрат из свищей выделяется немно­го густого зеленоватого гноя. Очаги весьма болезненны при пальпации и обычно существуют весьма долго (не­сколько месяцев и даже лет); они могут быть одиночными или множественными. Внешнее сходство с колликвативным туберкулезом состоит главным образом в том, что при обратном развитии того и другого поражения обра­зуются рубцы в виде сосочков и мостиков. Однако необ­ходимо помнить, что типичной локализацией колликвативного туберкулеза кожи является область над лимфа­тическими узлами шеи, над ключицей, в подмышечных впадинах, реже в паховой области. Вегетирующая же хро­ническая пиодермия развивается на дистальных участках конечностей, реже — на животе и в области грудных же­лез (у женщин); она не проявляет тенденции к локализа­ции вблизи лимфатических узлов и развивается обычно у пожилых людей, тогда как колликвативный туберкулез является обычно заболеванием детей, подростков. Отделяемое язв при колликвативном туберкулезе слизисто-гнойное или чисто слизистое; сосочковые разрастания по­являются уже в конечной стадии развития болезни, при рубцевании язв, по-видимому, вследствие вторичного инфицирования пиококковой флорой. Одним из характерных признаков вегетирующего язвенного пиодермита является гиперестезия, которая настолько сильно выражена, что каждое прикосновение и попытка получить из вегетации капельку гноя чрезвычайно болезненны. Одной из осо­бенностей больных вегетирующей пиодермией является также их не выносливость к специфическому лечению; осо­бенно это касается ртутных препаратов, применяемых как местно (в виде белой преципитатной мази), так и в виде инъекций или втираний (серая ртутная мазь) и т. п. Иногда при вегетирующей пиодермии назначается спе­цифическая терапия в связи с ошибочным диагнозом язвенно-бугоркового сифилиса; в таких случаях быстро выявляется не только полное отсутствие успеха от противосифилитической терапии, но, наоборот, ее раздража­ющее влияние.

Таким образом, клиническая диагностика таких ба­нальных, возникающих от внешней причины дерматозов, как пиодермии, может быть затруднительной и требует иногда более длительного наблюдения или даже приме­нения дополнительных диагностических методов (поиски возбудителя, гистопатологическое исследование, сероло­гические реакции или назначение пробной терапии).

Нельзя не отметить, что иногда даже такая характер­ная пиодермия, как стафилококковый сикоз, может вы­звать недоумение, особенно у молодого неопытного врача. Хотя все клинические признаки пиодермии — фоллику­лярные гнойнички, однообразие высыпных элементов, ти­пичная локализация, хроническое течение и т. п. — здесь налицо, однако бывают случаи, когда стафилококковый сикоз не отличают от глубокой трихофитии, т. ©. так на­зываемого паразитарного сикоза; иногда же при наличии в области верхней губы поражения экзематозного типа или стрептодермии ставят диагноз сикоза. Поэтому необ­ходимо помнить важнейшие элементы диагностики си­коза. Это заболевание имеет строго регионарный харак­тер: поражается раньше всего область усов на границе с кожей носовой перегородки. Встречаются случаи, когда сикоз начинается в области кожной части носовой пере­городки на участке роста волос и отсюда постепенно пе­реходит на кожу усов. Кроме области усов, может быть поражена кожа переходной складки век (блефарит), бровей, а также подмышечных впадин и лобка. Реже процесс переходит на кожу бороды, причем этому пред­шествует поражение в области усов, а в анамнезе боль­ных имеются указания, что заболевание началось именно на переходной части кожи носа и волосистой кожи верх­ней губы. Весьма характерно при сикозе наличие мелких или более массивных фолликулярных узелков с гной­ничками, пробуравленными в центре волосом. Удален­ный волос имеет весьма характерный вид: корневая его часть утолщена за счет чехлика, кажущегося стекловид­ным. Заболевание протекает хронически, с временными улучшениями и периодическими ухудшениями. После удаления волос (эпиляции) процесс затихает и как бы полностью ликвидируется; когда начинают отрастать волосы, наблюдается рецидив заболевания. Трудности диагностики стафилококкового сикоза возникают при осложнении его вторичным процессом диффузного харак­тера—дерматитом, который затушевывает наличие фол­ликулярных гнойничков и обусловливает сходство с экзе­мой. Кроме того, в начальном периоде заболевания, когда имеется лишь ограниченное поражение нескольких фол­ликулов на границе кожной части носовой перегородки с кожей верхней губы, может возникнуть предположение о стафилококковом импетиго. Чтобы избежать ошибки в диагнозе столь банальной пиодермии, как стафилокок­ковый сикоз, необходимо в случаях экзематизации пом­нить, что у мужчин в области верхней губы чаще всего наблюдается именно сикоз; объективно необходимо найти фолликулярные пустулы с торчащими в центре волосами.

Следует также иметь в виду две формы пиодермии, которые нередко приводят к неправильному диагнозу:

эрозивная послеимпетигинозная пиодермия у детей в области половых органов, которую почти всегда прини­мают за сифилитические эрозивные папулы, а также дет­ские псевдофурункулы. Первая форма пиодермии имеет сходство с сифилитическими эрозивными папулами, но отличается от них отсутствием инфильтрата в осно­вании, наличием по периферии обрывков вялого пузыря с воспалительными явлениями в окружности. Вторая форма пиодермии не может быть названа фурункулом, гак как развивается у грудных детей нескольких месяцев от рождения; в этом возрасте фолликулярный аппарат у них еще бездействует, и сходная с фурункулами кар­тина представляет собой на самом деле гнойное воспале­ние потовых желез, а не фолликулов (перипориты). На­конец, неопытный врач может принять за фурункулы гнойное воспаление апокриновых (аксиллярных) желез (значительно реже—на половых губах), которое отли­чается холмообразным видом, отсутствием фолликуляр­ного стержня и своеобразным слизисто-гнойным отде­ляемым. В народе это заболевание в подмышечной впадине, несколько напоминающее соски у животных, получило название «сучьего вымени».

К группе пузырчатых пиодермии, по-видимому, можно отнести редкие случаи дерматита Дюринга у детей.

Все вышеприведенное свидетельствует о том, что даже такие простые и легко диагносцируемые дерматозы, как пиодермии, .могут вызвать ошибки диагностики.