Әдебиеттер Шабалов Н.П. Ненатология: оқулық 2 том/ том І. Мед-пресс-информ. 2004. 587 бет. Резюме

1. 
   Шабалов Н.П. Ненатология: оқулық 2 том/ том І. Мед-пресс-информ. 2004. 587 бет.
   

Врожденный ихтиоз

Врожденный ихтиоз относится к группе наследственных дерматозов, ведущей клиникой которого является диффузное нарушение ороговения по типу гиперкератоза, проявляющийся на коже чешуйками напоминающих рыбьи. В последние годы мы все чаще обращаемся к анализу сравнительно редких заболеваний и не только потому, что они стали чаще встречаться, но и в связи с тем, что накопленный опыт позволяет улучшить изучение патогенеза и результата лечения.
Summary

Congenital ichthyosis

Congenital ichthyosis belongs to the group of hereditary dermatosis, leading clinic which is a diffuse disturbance of keratinization type hyperkeratiosis, which is manifested on the skin flakes resembling a fish. In recent years, we often turn to the analysis of relatively rare diseases and not only because they are meet often, but for the reason that experience could improve the study of pathogenesis and treatment outcomes.


СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ: МАСТОЦИТОЗ ИЛИ ПИГМЕНТНАЯ КРАПИВНИЦА
П.Е. Калменова, Ф.Ж. Хатамов, Г.С. Кадеева

Международный казахско-турецкий университет им. К.А.Ясауи, Городская клиническая детская больница № 1, г. Шымкент

Названием «мастоцитоз» обозначают системное невоидное заболевание с расположением новообразованных тучных клеток (мастоцитов) не только в коже, но и в различных паренхиматозных органах и костной ткани. Дерматоз описан Nettleship в 1869 г., подробная клиническая симптоматика изложена Saugster в 1878 г., который и предложил название «пигментная крапивница», подчеркивая симптом уртикарного набухания пигментных пятен. Обычно диагноз кожного мастоцитоза, не вызывает затруднений у опытного дерматолога. Кожный мастоцитоз у детей проявляется в трех формах: солитарная мастоцитома; пигментная крапивница и диффузный кожный мастоцитоз (последний наблюдается крайне редко). Возможно сочетание этих форм у одного и того же ребенка. У детей, как правило, диагноз ставят на основании клинической картины, без гистологического исследования. Это оправдано тем, что у детей кожный мастоцитоз обычно проходит самопроизвольно в течение нескольких лет.  Пигментная крапивница наблюдается в 60–90% случаев мастоцитоза у детей.

Представляемый вниманию педиатров, клинический случай демонстрирует течение мастоцитоза или пигментной крапивницы у девочки 5 лет. Больная, поступает в стационар в экстренном порядке по направлению аллерголога КП ОДКБ с жалобами на высыпания по всему телу, зуд, повышение Т*тела, рвота, нарушение сна, общее беспокойство.

Из anamnesis morbi: Со слов мамы, ребенок дома болел в течение двух дней, в субботу ребенок был в гостях, съела торот, соки, ночью в воскресенье у девочки появилось повышение Т*тела до 39*-40*, мама дала ребенку ампициллин-табл, бисептол, парацетомол, свечи от Т*, утром ребенок пошел в садик, днем вновь повышение Т*тела до 39*, появились высыпания на лице и туловище, конечностях. Вызвали СМП, сделано в/м супрастин, мама дома давала кетотифен, смазывала «Элокомом», но без эффекта. Сохранялось повышение Т*тела до 39*, высыпания усилились, увеличились в размере, стали синюшного цвета. Сами обратились в ШГДБ №1. Госпитализирован в стационар по тяжести состояния и неэффективности амбулаторного лечения.

Из анамнеза жизни: ребенок от IVб-IVродов на фоне анемии. Роды в сроке 39нед, ВПР-3200, закричала сразу, приложена к груди на 1-ые сутки. Привита согласно календарю прививок. Аллергоанамнез: ребенок с 04.12.12г. по 12.12.12г. находился на стац.лечении в аллергоотделении с д-зом: Пигментная крапивница. Мастоцитоз.л.Наследственность: отягощена. У отца – медикаментозная аллергия на ампициллин.

Status praesens: Общее состояние ребенка при поступлении тяжелое за счет выраженности кожных проявлений, интоксикации. Слабость, вялость, беспокойство. Субфебрилитет. Кожные покровы смуглые, бледные, участки депигментации на лице. Высыпания имеются на туловище, на лице, на конечностях, вокруг ануса. Темно-бордовые с синюшным оттенком пятна с ровно-очерченными краями, внутри высыпания множество мелкоточечных геморрагий, сыпь не возвышается над уровнем кожи, отмечается интенсивный зуд. Сыпь ности полиморфный характер: от светлого пятна до синюшного, имеются на подбородке и на пальцах левой ноги буллезные высыпания, имется высыпания, покрытые корочкой. Сыпь при надавливании не бледнеет, носит геморрагический компонент. Легкая отечность стоп и кистей. Зев гиперемирован ярко. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Перкуторно: легочный звук не изменен. Cor: тоны ритмичные, ясные. Язык обложен белесоватым налетом. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезнен. Печень у края реберной дуги, край печени мягкий, податливый. Селезенка не увеличена. Стула не было. Мочится свободно, безболезненно. В отделении больная получила следующее лечение: гипоаллергенная элиминационная диета. С десенсибилизирующей целью назначен в/в капельно натрия тиосульфат 30%-5,0мл. С антигистаминной целью назначен - в/м супрастин по 0,7мл*3р/д, внутрь парлазин по 5кап*3р/д, носмин по 5мг/сут. Мембраностабилизатор- кетотифен по 1т*2р/д*внутрь.

С противоаллергической целью назначен преднизолон внутрь по схеме 20мг/сут, в/в димедрол 1%-1,0. Местно смазывать пораженные участки кожи мазью «Целестодерм»1р/д. На 7 сутки девочка с улучшением была выписана домой.

ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
К.Я. Камилов,М.А.Саметова, Б.Жетебаев, Р.И.Есалиева, Б.Т. Ускенбаев

Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия,Южно-Казахстанская областная клиническая больница, г. Шымкент
Резюме

В отделении реанимации и интенсивной терапии городской больницы скорой медицинской помощи г. Шымкента больных с черепно-мозговой травмой изучено влияние «традиционного» и «протективного» режимов искусственной вентиляции на повреждение интактных лёгких. В результате проспективного клинического исследования истории болезни у 96 больных с сочетанной травмой и изолированной тяжелой формой черепно- мозговой травмой установлено, что «традиционный» режим вентиляции способствует более значительному повреждению лёгких, частому развитию нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ, а также увеличивает длительность респираторной поддержки и пребывание больных в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Самые частые из них – аспирационная пневмония, жировая эмболия, а также острое повреждение лёгких или острыйреспираторный дистресс-синдром (ОПЛ/ОРДС).Но все эти широко распространенные осложненияне исключают повреждающего действия ИВЛ.Кроме того, попытки прибегнуть к агрессивнымпараметрам ИВЛ с целью улучшения оксигенациинередко приводят к прогрессированию дыхательной недостаточности вследствие развития вентилятор-ассоциированного повреждения лёгких.Правильный выбор параметров респираторной поддержки во многом определяет ее эффективность и безопасность. ИВЛ не только призванаоптимизировать газообмен в лёгких, но и, являясьдостаточно грубым вмешательством в механизмырегуляции жизненно важных процессов, должнакак можно меньше повреждать их.Традиционно считалось, что большиедыхательные объёмы (ДО) (12-15 мл/кг, 840-1100 млдля больного массой тела 70 кг) обеспечиваютснижение патологического мёртвого пространства(соотношения VD/VT), способствуют улучшению вентиляционно-перфузионногосоотношения, а малые дыхательные объёмы (5-7 мл/кг)приводят к существенному уменьшению функциональной остаточной ёмкости лёгких [3, 4].Доказано, что неадекватно подобранные параметры ИВЛ у больных с ОПЛ/ОРДС могутповреждать паренхиму лёгких, приводить кгиперпродукции цитокинов альвеолярнымимакрофагами и, как следствие, к локальной воспалительной реакции, значительно ухудшая прогноз упациентов этой категории. С целью уменьшенияповреждающего действия ИВЛ у больных сОПЛ/ОРДС была сформулирована концепция«протективной ИВЛ», которая включает [2]: ограничение пикового инспираторного давления (не более 35 см вод.ст.); использование малых дыхательных объёмов(6-8 мл/кг); достижение оптимального давления плато(не более 30 см вод.ст.); уменьшение повреждающего действия высоких концентраций кислорода (не более 60%); применение оптимальной, физиологичнойнисходящей формы и скорости (40-90 л/мин)инспираторного потока; увеличение функциональной дыхательнойповерхности лёгких путем открытия альвеол использованием положительного давления концавыдоха.Все вышесказанное и явилось побудительнойпричиной настоящего исследования.

Цель исследования – изучение повреждающего действия различных режимов ИВЛ на «интактные» лёгкие у больных с тяжелой травмой.

Материал и методы. В исследование включено 96 пациентов стяжелойчерепно- мозговой травмой, которые нуждались в протезировании функции внешнего дыхания по внелёгочным показаниям в течение 72 ч и более. Похарактеру травмы пострадавшие распределеныследующим образом: сочетанная травма 49%,изолированная черепно-мозговая травма 45%,множественная травма 6%. Из них 54 пациента ссочетанной травмой, была тяжёлая черепно-мозговая и скелетная травма, у 18 – изолированная тяжелая черепно-мозговая травма, у 24 больных сочетание черепно- мозговой травмы с повреждением внутренних органов.Все больные строго соответствовали критериям включения: пострадавшие с черепно-мозговой, множественной и тяжёлой сочетанной травмой любогопола; возраст от 18 до 70 лет; потребность проведения респираторнойподдержки по внелёгочным и легочным показаниям; предполагаемая длительность респираторной поддержки не менее 48 ч.

Все больные относились к категории тяжёлых икрайне тяжелых, в первые сутки средняяоценка тяжести состояния по шкале APACHE IIсоставила 19,3 ± 2,4 балла.Респираторную поддержку пострадавшим,включенным в исследование, начинали в связи сдыхательной недостаточностью вследствие отёкаголовного мозга (8 баллов и менее по шкалеГлазго) в 91% случаев. В 9 % случаев ИВЛ проводили в рамках комплексной интенсивной терапиитяжёлого шока.Всем пациентам при поступлении в ОРИТ сцелью исключения аспирации желудочногосодержимого и/или крови в дыхательные путивыполняли бронхоскопию.

Все пострадавшие, соответствующие критериям включения, были рандомизированным методом «случайных чисел» на две группы.

1. Группа «традиционной» ИВЛ (n = 59). В неёвключены больные, ИВЛ которым проводили врежиме СMV с заданным дыхательным объемом12-13 мл на килограмм идеальной массы тела(ИМТ) и положительным давлением конца выдоха (ПДКВ) 5 см вод.ст.

2. Группа «протективной» ИВЛ (n = 37). ИВЛпроводили также в режиме CMV с заданнымдыхательным объёмом 6 мл на килограмм ИМТ иПДКВ 10 см вод.ст.

Расчёт ИМТ производили по формулеЛоренца: ИМТ = (рост в см – 100) – (рост в см –150) : 2.Остальные параметры респираторной поддержки в группах не различались. Применялинисходящую форму инспираторного потока соскоростью 35-75 л/мин. Устанавливали минимально достаточную фракцию кислорода дляобеспечения оптимальнойоксигенации и транспорта кислорода. Отношение вдоха к выдохуустанавливали не более 1:1, т.е.избегали инверсии фаз. Минутный объём вентиляциирегулировался путем увеличения уменьшения частоты респираторных вдохов соответственнопоказателям раСО2до достижения и поддержания нормокапнии.Комплексную интенсивную терапию в обеихгруппах осуществляли в условиях многокомпонентного мониторинга функциональных, физиологических и лабораторных показателей на основе унифицированного протокола по каждому изкомпонентов интенсивной терапии: инфузионно-трансфузионная терапия, поддержка кровообращения, антимикробная терапия, заместительная почечная терапия, нутритивная поддержка,анальгезия и седация, профилактика осложнений (стресс-повреждений желудочно-кишечноготракта и тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии лёгочной артерии).

Результаты и их обсуждение/ Исходно обе группы были сопоставимы повозрасту и полу, тяжести состояния по шкалеAPACHE II [19,3 ± 2,4 и 18,9 ± 5 баллов в 1-й и 2-й группах соответственно (p = 0,4)], шкале органной дисфункции SOFA [6,4 ± 1,2 и 5,6 ± 2 балла (p =0,08)] и шкале комы Глазго [6,8 ± 2,2 и 7,3 ± 2,9балла (p = 0,3)].Средний ДОв первые сутки в 1-й группе составил 889 ± 50,7 во 2-й группе – 446 ± 31,1 мл/кг/ИМТ(p < 0,0001). В течение всего периода проведенияреспираторной поддержки в первой группе больныхДО варьировал в пределах от 700 до 900 мл и снижался в среднем к 18-м суткам, когда большинство больных была переведена во вспомогательныйрежим ИВЛ (SIMVCPAP). Во 2-й группе больных дыхательныйобъём не превышал 500 мл в течение всего периодапроведения респираторной поддержки.При анализе динамики давления плато(Pplateau), то есть показателя, отражающего давление в альвеолах, отмечено, что при вентиляциилёгких в «традиционном» режиме давление платобыло достоверно более высоким по сравнению сPplateau в группе больных с «протективным»режимом ИВЛ, что свидетельствует о «перераздувании» альвеол большими ДО. Вентиляция с использованием больших ДОи низкого ПДКВ была сопряжена с достоверноболее значительным повреждением лёгких пошкале LIS (LungInjuryScore). Максимальноеповреждение было отмечено на 5-е сутки респираторной поддержки и составило в 1-й группе1,63, во 2 группе – 0,54 балла (р< 0,001), чтоподтверждает клиническую значимость волюмотравмы и ателектатического повреждениялёгких.

При изучении развития гнойно-септическихосложнений в группах было установлено, что вентиляция большими ДО и низким ПДКВ сопряжена созначительно более частым развитием нозокомиальнойпневмонии, связанной с ИВЛ (НП ИВЛ). Частоту итяжесть пневмонии оценивали по лейкоцитарному индексу интоксикации ( ЛИИ) и скорость оседания эритроцитов ( СОЭ). Анализ результатов продемонстрировал, чтов первой группе больных НП ИВЛ начинала развиваться уже на 3-4-е сутки от начала проведения респираторной поддержки, о чем свидетельствовало повышение более 5,6 ЛИИ и возрастание СОЭ в динамике. На 5-е сутки частотаразвития НП ИВЛ в первой группе больных составила 89%, во второй группе – 21%. Кроме того, в группебольных с «традиционным» режимом ИВЛ с период с13-х по 15-е сутки отмечали частые рецидивы инфекции нижних дыхательных путей, о чём свидетельствует подъём кривой шкалы ЛИИ и СОЭ.Тяжесть состояния больных по шкале органнойдисфункции SOFA оценивали ежедневно в течениевсего периода наблюдения. Отмечено достоверноеразличие тяжести состояния между группами впериод со 2-х по 5-е сутки [6,3 ± 1,4 и 3,8 ± 1 балл;5,6 ± 2,9 и 3,1 ± 0,7 балла; 5,0 ± 2,2 и 3,8 ± 0,8 баллав 1-й и 2-й группах соответственно; (р<0,01)], т. е.в то время, когда в 1-й группе превалировала дыхательная дисфункция. В течение всего остальногопериода тяжесть состояния больных достоверно неразличалась. Различий среди дисфункции другихорганов и систем также не отмечено.

В результате получены следующие показатели. 1. Длительность респираторной поддержкисоставила 9,4 ± 6 суток в 1-й группе и 6,8 ± 3,3 суток во 2-й группе больных (р= 0,0001). 2. Длительность пребывания больных в ОРИТ16,3 ± 8 суток в 1-й группе и 12,9 ± 3 суток

Заключение. 1.ИВЛ в «традиционном» режиме, т. е. с использованием неоправданно больших дыхательныхобъёмов и низкого ПДКВ у пациентов с тяжёлойтравмой и интактными лёгкими, сопряжена сповреждающим действием, способствует увеличению частоты и тяжести развития нозокомиальнойпневмонии, увеличивает длительность проведенияуправляемой вентиляции лёгких и длительностьпребывания больных в ОРИТ. 2. .ИВЛ в «протективной» режиме с использованием малого дыхательного объема и нормальным ПДКВ 10 см вод.ст. у пациентов с тяжёлойтравмой и интактными лёгкимиспособствовали снижению частоты и тяжести развития нозокомиальнойпневмонии, уменьшению длительности проведенияуправляемой вентиляции лёгких и пребывания больных в ОРИТ.

Литература

2. 
   Белоцерковский Б. З. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ у хирургических больных: Дис. … канд. мед.наук. М. – 1999.
   
3. 
   Диагностика и интенсивная терапия острого повреждениялёгких и острого респираторного дистресс-синдрома.Протокол ведения больных. X Съезд Федерации анестезиологов-реаниматологов. 21.09.2006 г.
   
4. 
   Попова Л. М., Алферова В. П., Ходас М. Я. и др. Кислородно-щелочное равновесие и кислород транспортная функциякрови у больных с параличом дыхательных мышц примноголетней непрерывной искусственной вентиляциилегких // Анест. и реаниматол. – 1982. – № 5. – C. 27-32.
   
5. 
   Цховербов С. В., Герег В. В. Влияние искусственнойвентиляции лёгких с положительным давлением в конце выдоха на правые и левые отделы сердца у больных после радикальной коррекции тетрадыФалло // Анест. и реаниматол. – 1985. – № 2. – C. 45-49.
   
6. 
   Anonanymous International consensus conference in intensivecare medicine.Ventilator-associated lung injury in ARDS.American Thoracic Society, European Society of IntensiveCare Medicine, Societe de Reanimation Langue Francaise// Intensive Care Med. – 1999. – Vol. 25. – P. 1444-1452.
   
7. 
   Baker A. B. Artificial respiration, the history of an idea // Med.Hist. – 1971. – Vol. 15. – P. 336-351.
   

In the emergency department and intensive care urban hospital emergency of Shymkent patients with traumatic brain injury study the effect of the "traditional" and "protective" ventilation modes to injury intact lungs. As a result of a prospective clinical study of the history of the disease in 96 patients with combined trauma and isolated severe head injury found that the "traditional" mode of ventilation contributes to more severe damage to the lung, part of the development of nosocomial pneumonia associated with mechanical ventilation, and increases the duration of respiratory support and stay of patients in the emergency department and intensive care.

АБП, являющиеся в большинстве своем ксенобиотиками, имеющими липофильную структуру метаболизируются в клетках печени ферментами монооксигеназной системы и далее, конъюгируясь с эндогенными субстратами, такими как глутатион, глюкуроновая кислота и ацетил-коа, элиминируют из организма (Северин Е.С. 2003, Кулинский В.И., Чиркин, А.А. 2000, Кукес В.Г. 2007).

От фенотипической емкости ферментных систем биотрансформации, участвующих, как в первой, так и во второй фазе метаболических реакций, зависит профиль безопасности назначаемых АБП. В случае снижения активности ферментных систем печени возникают сбои метаболизма, приводящие к накоплению АБП и их метаболитов и, как следствие, формированию нежелательных побочных реакций (НПР) (Кукес В.Г, Сычев Д.А. . 2007).

Среди ферментов I фазы детоксикации, участвующих в метаболизме АБП, первостепенная роль принадлежит системе цитохрома Р-450, имеющей множество изоформ. Изофермент CYP3A4 цитохрома Р-450 принимает участие в метаболизме всех липофильных АБП, представленных пероральными лекарственными формами. Такие АБП препараты наиболее часто назначаются при лечении амбулаторных инфекций, не требующих применения инъекционных препаратов.

Среди ферментов II фазы биотрансформации, участвующих в обезвреживании ксенобиотиков, особое место занимают глутатионтрансферазы (ГТ), принимающие участие в метаболизме тысяч ксенобиотиков, включая лекарственные препараты (Переслегина И.А., 2005, Северин Е.С. 2003).

АБП, являясь ксенобиотиками, могут запускать в организме образование свободных радикалов, которые способны повреждать мембраны клеток, утяжелять тем самым течение основного заболевания и быть дополнительной причиной формирования нежелательных побочных реакций лекарственной терапии.

Цель исследования: совершенствование антибактериальной терапии внебольничных инфекций на основании оценки системы биотрансформации лекарственных средств (изучения фенотипической емкости CYP3A4 и восстановленного глутатиона крови).

Материалы и методы исследования. Фенотипическую активность изофермента CYP3А4 изучали путем вычисления соотношения 6β-гидроксикортизола к кортизолу мочи. Кортизол и его метаболит 6β-гидрокси­кортизол определяли в моче у 30 пациентов, больных внебольничной пневмонией. Возраст пациентов от 18 до 70 лет. Пациентов женского пола было 12 человек, мужского 18. Анализ проб производился с помощью жидкостного тандемного хромато-масс-спектрометра Agilent Technologies 6410 Triple Quad LC/MS с автосэмплером, состоящего из двойного градиентного насоса серии Agilent 1200, вакуумного дегазатора, аналитической колонки Zorbax Eclipse XDB8–C18 (4.0х150 мм; размер частиц 5 мкм), оснащённой контроллером температуры. Полученные данные анализировались с помощью программного обеспечения Agilent Data Analysis для анализа и идентификации хроматографических пиков. В конечном итоге, вычислялась концентрация определённого метаболита в моче (мг/сут).

Изучение восстановленного глутатиона крови определяли методом титрования по Вудворту-Фрей (Удинцев Г. Н., Бланк В. Б., Кравец Д. А., Тимесков И. С., 1986). В качестве исследуемого материала использовалась венозная кровь 67 больных внебольничной пневмонией. После осаждения белков и прибавления необходимых реактивов, пробу титровали до появления слабого голубого окрашивания. Расчет: Г= (Т*100):3,26. Где Г - количество глутатиона, Т- количество мл 0,001 Н раствора йодноватокислого калия, израсходованного на титрование; 3,26 - число, соответствующее количеству раствора йодноватокислого калия, идущего на титрование 1 мг глутатиона. Нормальные величины глутатиона- 1066±30 мкМ/л.

Результаты и обсуждение. Наименьшая активность CYP3A4 по соотношению 6-β-гидроксикортизола/кортизолу мочи выявлена в группе от 60 до 70 лет – 4,18±0,34 (табл. 1). В группе пациентов от 18 до 40 лет активность CYP3A4 была максимальной 9,97±0,24 (р<0,001 по сравнению с группой пациентов от 60 до 70 лет). В средней возрастной группе от 40 до 60 лет данный показатель был ниже, чем в группе пациентов от 18 до 40 лет и составил 5,45±1,17 (р<0,05), что, по-видимому, можно объяснить различной фенотипической активностью CYP3A4 в различные возрастные периоды. Можно предположить, что наиболее «безопасным» периодом в плане метаболизма АПБ, биотрансформирующихся при участии CYP3A4, является период от 18 до 40 лет, когда активность изофермента CYP3A4 максимальная.

При наличии возможности индивидуального изучения фенотипической емкости CYP3A4, в случае обнаружения низкой активности цитохрома, в качестве альтернативы для профилактики НПР возможна замена перорального АБП на инъекционный, элиминирующийся почками в неизмененном виде.

При изучении фенотипической емкости восстановленного глутатиона в группе больных внебольничной пневмонией в зависимости от возраста, также установлено полимодальное распределение его активности (табл. 2).

Наименьшая активность восстановленного глутатиона крови определена в группе пациентов от 60 до 70 лет, что может способствовать утяжелению симптомов инфекционных заболеваний, ввиду снижения антиоксидантной защиты и нарушения процессов детоксикации. Диагностика низкой ферментной емкости восстановленного глутатиона у больных внебольничной пневмонией, особенно выраженной в группе пациентов от 60 до 70 лет требует поиска механизмов коррекции обнаруженных изменений.

Примечание: р1-достоверность различий между уровнем восстановленного глутатиона пациентов возраста от 18-40 лет и пациентов 60-70 летнего возраста; р2- достоверность различий между уровнем восстановленного глутатиона пациентов возраста от 18-40 лет и пациентов 40-60 летнего возраста; р3 - достоверность различий между уровнем восстановленного глутатиона пациентов возраста от 60-70 лет и нормальными величинами; р4 - достоверность различий между уровнем восстановленного глутатиона пациентов возраста от 40-60 лет и пациентов 60-70 летнего возраста.
Считаем перспективным изучение влияния донаторов цистеина для глутатиона, таких как глицин, глутаминовая кислота, ацетилцистеин на изменение фенотипической емкости восстановленного глутатиона крови с целью повышения антиоксидантных и детоксицирующих свойств. При этом изменение фармакокинетических параметров АБП в прогностическом плане можно считать маловероятным, поскольку глутатион конъюгируется не с исходными лекарственными препаратами, а с их метаболитами.

Выводы. Изучение фенотипической емкости ферментов первой и второй фазы детоксикации АБП у больных внебольничными пневмониями выявило полимодальное распределение активности в зависимости от возраста, что требует дальнейшего изучения на большей по численности группе исследования.

Считаем перспективным изучение фенотипической емкости ферментов первой и второй фазы детоксикации АБП у больных внебольничными пневмониями в зависимости от гендерных особенностей.

При назначении пероральных АБП, нуждающихся в метаболизме в клетках печени, в случае невозможности индивидуального изучения фенотипической емкости CYP3A4, при проведении фармакотерапии АБП, особенно с узким терапевтическим диапазоном, необходимо проведение терапевтического лекарственного мониторинга в группе пациентов от 60 до 70 лет.

Перспективным направлением является изучение влияния глицина, глутаминовой кислоты и ацетилцистеина на активность глутатиона, глутатионтрансферазы с целью повышения антиоксидантной и детоксицирующей функции организма при назначении АБП.

С целью разработки алгоритмов персонализированного лечения внебольничных пневмоний считаем целесообразным, помимо изучения фенотипической емкости ферментов I и II фазы биотрансформации, изучение генетического полиморфизма белков-переносчиков, таких как, например РЕРТ1 и РЕРТ2, имеющих особую актуальность при назначении пероральных АБП.