Практически подходи при вродено и предизвикано изкълчване на тазобедрената става при новородени и деца

Предизвикана сублуксация на тазобедрената става

*бедрената глава е латерализирана и изместена проксимално в ацетабулума;

*бедрената глава лежи по-близо до хоризонталната линия на Hilgenreiner и се пресича от вертикалната линия на Ombredanne-Perkins;

*ацетабуларният индекс е по-голям от нормата;

*ъгълът на Wiberg е по-малък от нормата.

Късна сублуксация на тазобедрената става

*дължи се на недостатъчно обратно възстановяване на ацетабулума и изразена антеверзия на бедрената шийка и глава;

*проявява се в пубертетна възраст.

Истинска вродена луксация на тазобедрената става

виж описанието в предишните глави 2 и 6

Основен предразполагащ фактор за развитие на всички форми на дисплазията на тазобедрената става е :

хиперлакситет на съединителната тъкан /капсулата и лигаментите/
4.1. ФОРМИ НА СТАВНАТА И ЛИГАМЕНТАРНА ХАЛТАВОСТ.

4.1.1. НАСЛЕДСТВЕНА:

*намаляване на колагена в съединителната тъкан;

*превръщането на тропоколаген в колаген се блокира от естрогените;

*унаследява се като доминантен признак.

4.1.2. ХОРМОНАЛНО ОБУСЛОВЕНА.

*действие на майчините полови хормони;

*изменение в хормоналния баланс на новороденото /нарушение на метаболизма на естрогените/.

*Точната причина за прекалената халтавост на ставите все още не е изяснена.

*Няма точно обяснение защо хиперлакситетът се среща по-често у момичетата.
4.2. ФАКТОРИ, ПРЕДИЗВИКВАЩИ ЛУКСАЦИЯ ПРИ НАЛИЧИЕ НА ХИПЕРЛАКСИТЕТ НА СТАВНАТА КАПСУЛА И ВРЪЗКИ:

*механични напрежения и ембрионални особености по време на вътреутробното развитие /пренатални луксации/;

*механични напрежения по време на родовия процес /перинатални луксации/;

*механични напрежения в следродовия период /постнатални, предизвикани луксации/;

*генетични влияния.
4.2.1. РИСКОВИ ПЕРИОДИ НА ВЪТРЕУТРОБНОТО РАЗВИТИЕ НА ПЛОДА ЗА ЛУКСИРАНЕ НА ТАЗОБЕДРЕНАТА СТАВА.

Първи период -около дванадесетата седмица

Защо?

Предразполагащи фактори:

*ставна капсула слаба;

*бедрена шийка къса, в ретроверзия;

*мускулна тяга небалансирана;

*вежда на ацетабулума инсуфициентна.

Това води до обща нестабилност на ставата, която не е в състояние да се противопостави на натиска от вътрешната ротация на долния крайник.

Резултат:

*бедрената глава излиза от ацетабулума и остава изместена до момента на раждането;

*всички елементи на ставата за кратко време стават аномални;

*патологичните промени при раждането са твърде тежки.
Втори период -около осемнадесетата седмица

Защо?

Предразполагащи фактори:

*ставна капсула слаба;

*ацетабулум -инсуфициентен и плитък;

*мускулна тяга -небалансирана.

При общата нестабилност на ставата, активните мускулни движения водят до измъкване на бедрената глава от ацетабулума. M. iliopsoas може да измести бедрената глава напред.

Резултат: луксиране на ставата със закономерните анатомични промени.
Трети период последните четири седмици от бременността

Защо?

Предразполагащи фактори:

- аномални механични сили:

*седалищно предлежание с екстензирани колена;

*олигохидромнион /синдром на Potter/;

*здрава маточна мускулатура;

*неразтегната матка при първескини;

*твърда коремна мускулатура;

*обръщане на тазобедрената става на плода към гърба на майката /по-често лявата/.

При общата нестабилност на тазобедрената става аномалните механични фактори предизвикват лостови напрежения, които избутват главата извън ацетабулума.

Резултат: луксиране на ставата.

Важно!

*Анатомичните промени не са силно изразени и са обратими.

По време на родовия процес критични са моментите, когато се налага дистракция на плода за долните крайници.

Защо?

Вътреутробните позиции на плода водят до определени мускулни контрактури.

*флексия на ставата -скъсяване на m. iliopsoas;

*абдукция на ставата скъсяване на mm. abductores;

*аддукция на ставата -скъсяване на mm. adductores;

*екстензия на колянната става опъване на ишиокруралната мускулатура; скъсяване на m. quadriceps.

При общата свръхеластичност на ставната капсула и връзките й при наличие на посочените контрактури, дистракцията на долните крайници води до създаване на лостови напрежения в тазобедрената става, които измъкват бедрената глава от ацетабулума.

Резултат: луксиране на ставата.
Важно!

*Анатомията на ставата е нормална;

*Поддържането на физиологичното положение на ставата /абдукция и флексия/ води до оздравяване.
4.2.3. РИСКОВИ МОМЕНТИ В СЛЕДРОДОВИЯ ПЕРИОД, ВОДЕЩИ ДО ЛУКСАЦИЯ НА ТАЗОБЕДРЕНАТА СТАВА.

В следродовия период механичните напрежения в областта на тазобедрената става са най-изразени.

Защо?

Неправилно отглеждане на новороденото:

*хващане на новороденото за петичките с главата надолу;

*ранно поставяне на бебето по корем /до 3 месеца/.

Предразполагащи фактори:

*Физиологична флексия на ставата -контрактура на m.iliopsoas]

*Физиологична абдукция на ставата -контрактура на m.gluteus minimus, m. gluteus medius.

Насилственото поставяне на тазобедрената става от физиологичната позиция с абдукция и флексия /т. нар. "жабешко положение"/ в аддукция и екстензия, при наличието на ставна халтавост и посочените мускулни контрактури, води до луксиране на бедрената глава от ацетабулума.

Резултат:предизвикано /еволютивно/ изкълчване на тазобедрената става.
Много важно!

*Предизвиканото изкълчване е водещо в клиничната практика /1.55‰ -истинска вродена луксация; 10‰ - 188‰-предизвикана луксация/.

*Анатомичните структури на ставата са нормални.

*Поддържането на физиологичната разкрачена позиция на бедрата води до пълното възстановяване на ставата.

*Поддържането на принудителното изправено положение на долните крайници води до тежки вторични промени в елементите на ставата.
4.2.4.ГЕНЕТИЧНИ ФАКТОРИ.

Досега се приемаха две отделни наследствени системи:

*ацетабуларна дисплазия;

*ставна халтавост.

Сега се приема унаследяване на хиперлакситета на съединителната тъкан /ставна халтавост/

Ацетабуларната дисплазия е вторична.

*нормални родители и едно засегнато дете-риск 6%;

*един засегнат родител-риск 12%;

*един засегнат родител и едно засегнато дете-риск 36%.

При близнаци /по Idelberger/:

*един засегнат близнак - за еднояйчни-риск 42,7%; за разнояйчни - риск 2,8%.

Патологоанатомичните промени зависят от:

*типа на дисплазията;

*степента на развитие на промените;

*възрастта,когато е настъпила луксацията.
5.1. НЕСТАБИЛНА СТАВА, КОЯТО МОЖЕ ДА СЕ СУБЛУКСИРА:

*ставна капсула-хлабава и разтегната;

*lig. capitis femoris-удължен;

*лабрум-хипереластичен и евертиран;

*ръб на ацетабулум-хипертрофичен, неинверзиран;

*бедрена глава-нормална форма;

*антеверзия на фемура и ацетабулума-невинаги изразени.
5.2. НЕСТАБИЛНА СТАВА, КОЯТО МОЖЕ ДА СЕ ЛУКСИРА:

*ставна капсула-подчертано разтегната и много хлабава;

*lig. capitis femoris-удължен, евент. по-тънък;

*лабрум-определено евертиран;

*ръб на ацетабулума-хипертрофични изменения на инверзия;

*ацетабулум-може да има хрущялно-костна недостатъчност на предната стена;

*бедрена глава-сферична;

*антеверзия на фемура и ацетабулума-прекомерна.

*ставна капсула-удължена;

*lig. capitis femoris-удължен, евент. хипертрофирал;

*лабрум-хипертрофичен с постепенна инверзия;

*ръб на ацетабулума-горно-задни маргинални деформации;

*ацетабулум-по-плитък с оформяне на пулвинар;

*бедрена глава-частично изместена и сплесната откъм задно-медиалната страна;

*антеверзия на фемура и ацетабулума-прекомерна.

*ставна капсула-удължена до оформяне на "пясъчен часовник";

*lig. capitis femoris-хипертрофирал по-често, атрофичен и скъсан по-рядко;

*лабрум-хипертрофичен с изразена инверзия;

*ръб на ацетабулума-горно-задна деформация като улей, през който се е плъзнала главата проксимално;

*ацетабулум-плитък хипотрофичен с триъгълна форма, запълнен с мастно-фиброзна тъкан;

*бедрена глава-изместена изцяло нагоре и назад, хипотрофична и деформирана;

*антеверзия на фемура и ацетабулума-прекомерно изразени.

6.1. ОТ РАЖДАНЕТО ДО ДВУМЕСЕЧНА ВЪЗРАСТ.

6.1.1. ИЗСЛЕДВАНЕ НА НОВОРОДЕНОТО В РОДИЛНИЯ ДОМ.

Важно!

Диагнозата се поставя чрез:

*клинично изследване от микропедиатър или ортопед;

*сонографско изследване на всички новородени;

Условия за провеждане на клиничното изследване:

*топла стая и топли ръце на изследващия;

*твърда маса с дюшече;

*голо, успокоено и отпуснато бебе.

Последователност на клиничното изследване:

1. Оглед на цялото тяло за установяване на:

*прибавени вродени деформитети;

*крив таз;

*външна ротация на долен крайник;

*скъсяване на долен крайник;

*разлика в бедрените и глутеални гънки.

2. Палпаторно изследване за установяване на:

*хиперлакситет на ставите;

*обем на пасивните движения на тазобедрените стави;

*мускулни контрактури в тазобедрените стави;

*тест на Thomas;

*тест на Маркс-Ortolani;

*тест на Barlow;

*тест на Palmen.
6.1.2. ИЗСЛЕДВАНЕ НА БЕБЕТО В ДЕТСКАТА КОНСУЛТАЦИЯ

Диагнозата се поставя чрез:

*клинично изследване от педиатър или ортопед;

*сонографско изследване на децата от "рисковата група"

/в консултацията или специализиран кабинет/.

Условия за провеждане на клинично изследване:

*както в родилния дом!

Последователност на клиничното изследване:

1. Преценка на начина на повиване на бебето.

2. Оглед на цялото тяло и установяване на:

*прибавени вродени деформитети;

*крив таз;

*външна ротация на долен крайник /особено по време на сън/-данни от майката;

*скъсяване на долен крайник;

*разлика в бедрените и глутеални гънки.

3. Палпаторно изследване за установяване на:

*хиперлакситет на ставите;

*обем на пасивните движения в тазобедрените стави;

*мускулни контрактури в тазобедрените стави:

-флексионна-до 2-3 мес. възраст;

-аддукторна-поява или задълбочаване на налична;

*тест на Thomas-до 2-3 мес. възраст;

*тест на Маркс-Ortolani-до 10-дневна възраст;

*тест на Barlow-до 10-дневна възраст;

*тест на Palmen-до 10-дневна възраст.
6.1.3. СИМПТОМАТОЛОГИЯ

/по реда на изследването/.

*тортиколис;

*плагиоцефалия;

*криви крачета /pes equinovarus, pes planovalgus, pes metatarsovarus, pes calcaneovalgus/;

*сколиоза;

*вродени дефекти на крайниците;

*вродено изкълчване на раменните и коленни стави.
Крив таз

*при луксация отпада физиологичната абдукторна контрактура и тазът се наклонява към здравата става, където е запазена абдукторната контрактура.

При луксация бедрената глава заляга напред по хълбочната кост и крайникът се завъртва навън, което се манифестира по-добре по време на сън.

Относителното скъсяване не е характерно за новороденото. Ако съществува, се дължи на кривия таз или вродена асиметрия на крайниците.

Разликата не е характерна за новороденото. Дължи се на кривия таз или вродена асиметрия на долните крайници.

Изследва се като се предизвика пасивно максимална екстензия на показалеца на ръката. Пръстът достига 90° и повече.

*Изследва се едновременно за двете стави флексията, абдукцията, вътрешната и външната ротация и се отчита разликата.

*Движенията в луксираната става са по-свободни.
Мускулни контрактури

*физиологична флексионна контрактура в тазобедрената става до 15°-20°, липсва при луксация;

*физиологична абдукторна контрактура в тазобедрената става, липсва при луксация;

*физиологична флексионна контрактура в колянната става, липсва при луксация;

*може да има аддукторна контрактура при пренатална луксация.
Тест на Thomas

Служи за изследване на флексионна контрактура в тазобедрената става;

*детето лежи по гръб;

*последователно се изследват двете стави;

*пасивно се флектира тазобедрената става до прилепване на бедрото към корема и залепване на гръбначния стълб за масата;

*изопва се физиологично контрахираният m. iliopsoas на другата става;

*бедрото се повдига 15° -20° от масата, когато ставата е нормална, и не се повдига при луксирана става.

Тестът служи за диагностициране на луксация до 2-3 месечна възраст.

Служи за откриване на истинска вродена луксация при новородено до 7-10-дневна възраст чрез постигане на последователно наместване и изкълчване на бедрената глава спрямо ацетабулума чрез абдуциране и аддуциране на бедрото;

*изследва се всяка става поотделно;

*с едната ръка се стабилизира тазът, а с другата се сгъва колянната става на тестуваната страна под остър ъгъл, а тазобедрената-до 90°;

*върховете на средния пръст и показалеца на изследващия се поставят върху големия трохантер по латералната страна на бедрото, а палецът-напряко на коляното и по вътрешната повърхност на бедрото;

*когато бедрото внимателно се абдуцира, се чувства "щракане"-изкълчената глава се намества в ацетабулума /"щракане на наместването"/;

*след това бедрото се аддуцира, при което главата излиза от ацетабулума пак "с щракане" /"щракане на изместването"/.
Тест на Barlow

Служи за откриване на "нестабилна става, която може да се луксира" при новородено до 7-10-дневна възраст чрез постигане на последователно наместване и изкълчване на бедрената глава чрез абдуциране и аддуциране на бедрото с прилагане на натиск по оста на бедрената кост;

*изследва се всяка става поотделно;

*тестът се провежда както теста на Маркс-Ortolani;

*нетестуваната става е във флексия от 90° и лека абдукция, а тестуваната е в лека аддукция и 45°-60° флексия;

*обхваща се бедрото така, че коляното лежи в дланта на екзаминатора;

*изследващият, натискайки по надлъжната ос на бедрото, се стреми да измести бедрената глава от ацетабулума;

*ако се касае за "луксираща се нестабилна става", бедрената глава ще се измести от ацетабулума с феномена "щракане на изместването";

*при внимателна абдукция и флексия на бедрото бедрената глава се връща в ацетабулума с феномена "щракане на наместването".
Тест на Palmen

Служи за откриване на "нестабилна става, която може да се сублуксира" при новородени до 7-10-дневна възраст;

*изследва се всяка става поотделно;

*тестът се провежда както теста на Barlow, като тестуваната става се поставя в по-голяма аддукция и екстензия, т.е. в по-нестабилно положение;

*при натиск по надлъжната ос на бедрото бедрената глава не излиза изцяло от ацетабулума, като опъва еластичната капсула;

*характерно е усещането за "телескориращо", пружиниращо, плъзгащо движение в ставата, като не се получава феноменът "щракане на изместването";

*при отпускане на надлъжния натиск по оста на бедрото се усеща избутване на коляното върху дланта на изследващия и наместване на главата в уцетабулума без феномена "щракане на наместването".
6.1.4. ДИАГНОСТИЧНИ СХЕМИ:

Нестабилна става, която може да се луксира.

*Анамнестични данни.

*Положителен тест на Barlow.

Нестабилна става, която може да се сублуксира.

*Анамнестични данни.

*Положителен тест на Palmen.

Луксирана става.

*Анамнестични данни.

*Положителен тест на Маркс-Ortolani.

*Липса на флексионна контрактура.

*Кос таз.

*Екстензионна контрактура на коляното.

*Външна ротация на крайника.

ДЕЦА:

*женски пол;

*първородено;

*седалищно предлежание;

*цезарово сечение поради седалищно предлежание;

*олигохидрамниос, предизвикан от бъбречна малформация на плода или преждевременно изтичане на околоплодните води;

*многоплодна бременност;

*положителни тестове на Маркс-Ortolani, Barlow, Palmen;

*липса на флексионна контрактура на тазобедрената става

/отрицателен тест на Thomas/;

*кос таз с абдукторна контрактура на едната става и /или аддукторна контрактура на контралатералната става;

*екстензионна контрактура на коляното;

*външна ротация на крайника;

*други вродени аномалии:

-torticolis;

-plagiocephalia;

-криви крачета /pes equinovarus, pes planovalgus, pes metatardovarus, pes calcaneovalgus/;

-scoliosis;

-вродени дефекти на крайниците;

-вродено изкълчване на раменните и колянни стави;

-радиоулнарна синостоза.
"Рисковите" деца трябва да се изследват сонографски след раждане, на 3-та и 6-та седмица, на 3-ти и 6-ти месец.

Рентгенологично изследване в този период не се препоръчва. Такова може да се извърши след 3-4-месечна възраст.

Диагнозата се поставя чрез:

*клинично изследване от педиатър или ортопед;

*рентгенологично изследване.

Последователност на клиничното изследване:

1. Оглед на цялото тяло за установяване на:

*прибавени вродени деформитети;

*асиметрия на бедрените, глутеални и поплитеални гънки;

*видимо скъсяване на долния крайник.

2. Палпаторно изследване за установяване на:

*по-голям обем на движенията в ставата, с изключение на абдукцията /симптом на Gourdon, симптом на прекръстосване на краката/;

*ограничение на абдукцията в засегнатата става;

*относително скъсяване на бедрото откъм луксираната става /симптом на Nelaton-Ombredanne, симптом на Savariand/;

*външна ротация на крайника 15°-25°;

*хлътване на глутеалната изпъкналост /ханша/ откъм изкълчената става /симптом на Peltesson/;

*телескопиране на бедрената глава /симптом на Dupuytren/;

*проминиране на големия трохантер и разположението му над линията Rossen-Nelaton;

*липса на бедрената глава по средата на lig. inguinale;

*трудно напипване или липса на пулсации на a. femoralis върху lig. inguinale;

*наличие на разлика в дължините между двата долни крайника.

/по реда на изследването/.

Прибавени вродени деформитети-посочените в предишната глава.
Асиметрия на бедрените, глутеални и паплитеални гънки:

*в този период е постоянен белег, но не всяка разлика в гънките означава луксация.При вродена разлика в дължините на бедрата има разминаване в гънките без да има луксация на тазобедрената става.

*повдига се детето, като се хваща с длани под мишницата и се оглеждат гънките по предната и задна повърхност на долните крайници;

*в легнало положение последователно по гръб и по корем при нивелиран таз се опъват долните крайници и се оглеждат гънките.

*детето лежи по гръб на твърдо легло;

*долните крайници са свити 90° в тазобедрените стави и напълно в колянните;

*върху по-високото коляно се слага хоризонтално линия и се отчита разликата между двете бедра.

*детето лежи по гръб с нивелиран таз и изправени долни крайници;

*отчитат се нивата на двете пети;

*детето се надига и сяда, без да мести таза;

*отчитат се нивата на двете пети и разликата между двата крайника.
Симптом на Gourdon /Гурдон/:

*детето лежи по гръб;

*свиват се двете бедра и колена 90°, извършва се вътрешна и външна ротация в двете тазобедрени стави;

*ротациите в луксираната става са увеличени.

*детето лежи по гръб;

*последователно се аддуцират крайниците;

*крайникът с луксираната става се прекръстосва повече;

*луксираната става е с увеличена аддукция.
Ограничение на абдукцията в луксираната става:

*детето лежи по гръб;

*свиват се бедрата 90° в тазобедрените стави;

*абдуцират се бедрата;

*абдукцията в луксираната става е ограничена.
Външна ротация на засегнатия крайник-важен симптом на заболяването, особено по време на сън.
Симптом на Peltesson:

*детето лежи по гръб;

*хващат се краченцата и се повдига седалището;

*забелязва с хлътване на глутеалната област около луксираната става.

*детето лежи по гръб;

*с една ръка се фиксира тазът;

*с другата се избутва по надлъжната ос крайникът нагоре-надолу;

*при луксирана става главата телескопира проксимално-дистално.
Проминиране на големия трохантер-поради латерализация на изкълчената бедрена глава, големият трохантер проминира под кожата повече в сравнение с другата област.
Линия на Rossen-Nelaton&

*свързва spina iliaca anterior superior с tuber ischii;

*нормално големият трохантер лежи под линията;

*при луксация е изместен над линията.

*при луксация главата не се палпира на обичайното си място;

*трудно се палпира пулсът на a. femoralis поради липса на подлежащата бедрена глава.
Наличие на вродена разлика между двата долни крайника - необходимо е да се изследва за диференциална диагноза.
6.3.. ДИАГНОЗА СЛЕД ПРОХОЖДАНЕ.

Диагнозата се поставя чрез:

*клинично изследване;

*рентгенологично изследване.

Последователност на клиничното изследване:

1. Оглед на цялото тяло за установяване на:

*посочените в предишната глава белези;

*характера на походката;

*оста на гръбначния стълб.

2. Палпаторно изследване за установяване на:

*посочените в предишната глава белези;

*симптом на Trendelenburg.

6.3.1. СИМПТОМАТОЛОГИЯ

/по реда на изследването/.

Характер на походката

*едностранно куцане при едностранна луксация;

*двустранно куцане /"патешка походка"/ при двустранна луксация.
Оста на гръбначния стълб:

*изразена лордоза;

*вторична сколиоза поради кривия таз.
Симптом на Trendelburg /Тренделенбург/:

*правостоящо голо дете с гръб към изследващия;

*застава на здравия крайник-тазът не се наклонява;

*застава на луксирания крайник-тазът се наклонява на противоположната страна до подпиране на tuber ischii в бедрото с луксираната става, поради невъзможност на абдукторите да фиксират таза откъм изкълчената става.

7.1. ЛЕЧЕНИЕ ОТ РАЖДАНЕТО ДО ДВУМЕСЕЧНА ВЪЗРАСТ.

Важно!

Правилното отглеждане на новороденото е начало на лечението на вродената дисплазия на тазобедрената става и профилактика на най-често срещаната предизвикана луксация.

Поддържането на физиологичното положение на тазобедрената става във флексия и абдукция води до:

*стабилизиране /лекуване/ на нестабилните стави в 60% до края на първата седмица и 88% до края на втория месец;

*започване на лечението на истинското вродено изкълчване /luxatio coxae congenita vera/, което обикновено завършва към 5-ти -6-ти месец /до 3-ти месец с гащички, а след това с каишки на Pavlik/;

*създаване на условия за правилно развитие на всички останали тазобедрени стави;

*предотвратяване на възможността за развитие на предизвикана луксация /Luxatio coxae evolutiva/.

АБСОЛЮТНО СЕ ЗАБРАНЯВА ПОВИВАНЕТО НА НОВОРОДЕНИТЕ С ИЗПРАВЕНИ ДОЛНИ КРАЙНИЦИ И ОСОБЕНО ПОВИВАНЕТО С ПОВОИ!

Първата седмица е "златна седмица" за правилното възстановяване и развитие на тазобедрената става.

Първата седмица е "черна седмица" за развитието на предизвиканата луксация при повиване на новороденото.

Абсолютно вредно е мнението да се повива новороденото поне 1-2 седмици.
Какво значи правилно повиване?

*Поставя се памперс или друго подобно хигиенно средство.

*Поставят се големи ританки, позволяващи пълна абдукция на бедрата.

*Най-отгоре се поставят специални гащички от лек плат с една предна и една задна пластмасова банела в поясния шев на плата.

*По този начин се постига поддържане на физиологичната флексия и абдукция в тазобедрените стави.
Важно!

*По този начин трябва да се повиват всички новородени, независимо дали са в "рискови" или в нерискови групи.

*По този начин бе ликвидирано заболяването в най-засегнатата страна в Европа Чехословакия.
7.1.1. ЛЕЧЕНИЕ НА "РИСКОВАТА" ГРУПА.

*Правилно повиване до 3-месечна възраст.

*Редовен сонографски контрол.

*Рентгенов контрол на 3-месечна възраст.

Поддържа се абдуцирано положение чрез носене на хълбок или носене с "кенгуро", бънджи, специални абдукционни столчета в леки автомобили.

*продължаване на лечението с каишки на Pavlik;

*контролен преглед с рентгенография в неутрално положение след 3 месеца.

Резултат:

*болшинството случаи оздравяват;

*контролни прегледи на 2-годишна възраст;

*при необходимост /рядко/ - варизираща и деротативна остеотомия на фемура или остеотомия на таза.
7.2. ЛЕЧЕНИЕ ОТ ТРИМЕСЕЧНА ДО ОСЕММЕСЕЧНА ВЪЗРАСТ.

В този период се лекуват предимно предизвикани сублуксации, луксации и продължаващи дисплазии от първа група.

Основно лечебно средство - каишки на Pavlik
7.2.1. ПРИНЦИПИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ С КАИШКИ НА PAVLIK:

*позиция на бедрата: флексия-90°-120°; абдукция- до 60°

*задните каишки трябва да са по-къси, за да не може пасивно да се приберат бедрата под 60°;

*преодоляване на наличната аддукторна контрактура чрез редресираща гимнастика, така че пасивно бедрата да могат да се абдуцират до 90°;

*каишките се проверяват на 20-я ден, на втория месец, на втория месец и при необходимост се коригират;

*на третия месец след поставянето се прави контролна рентгенография в неутрално положение;

*при необходимост лечението продължава с кръвна репозиция след 8-ми месец .

Резултати:

*оздравяване (98%);

*персистиране на латеропозицията / кръвна репозиция/;

*остатъчна дисплазия /2-3-годишна възраст/ - варизираща и деротативна остеотомия на фемура или остеотомия на таза.
7.3. ЛЕЧЕНИЕ ОТ ДЕВЕТИ МЕСЕЦ ДО ВТОРА ГОДИНА.

В този период се лекуват изключително късно диагностицирани предизвикани луксации.

Основен лечебен метод – кръвна репозиция:

*обикновена кръвна репозиция;

*обикновена кръвна репозиция с варизираща и деротативна остеотомия на бедрената кост;

*поясно-крачолна гипсова имобилизация в лека абдукция за 20 дни;

*ЛФК-раздвижване на люлки /около 20-30 дни/.

Резултат:

оздравяване /по-често/;

*остатъчна дисплазия /по-рядко/-остеотомия на таза /по-често/ или варизираща и деротативна остеотомия /по-рядко/.

В този период се лекуват запуснати случаи на предизвикана луксация.

Основни лечебни средста- оперативно лечение, гипсова имобилизация
7.4.1. ПРЕДВАРИТЕЛНО ЛЕЧЕНИЕ.

*директна екстензия /високи луксации – сега не се препоръчва/;

*без екстензия /ниски луксации/;

*открита тенотомия на аддукторите.

Възможни резултати:

*успешна репозиция /по-рядко/;

*невъзможна репозиция /по-често/.
7.4.2. ПРИ УСПЕШНА РЕПОЗИЦИЯ

*гипсова имобилизация в абдукция и флексия за 30 дни;

Резултат:

- оздравяване /по-рядко/;

- остатъчна дисплазия-варизираща и деротативна остеотомия на фемура или остеотомия на таза.

7.4.3. ПРИ НЕУСПЕШНА РЕПОЗИЦИЯ

- обикновена /по-рядко/;

- Colona без скъсяване на фемура;

- Colona със скъсяване на фемура;

- Colona с варизираща и деротативна остеотомия;

- Colona с рамиране на ацетабулума със или без варизираща и деротативна остеотомия;

- римиране на ацетабулума със скъсяване на фемура без Colona /рядко/.

*остатъчна дисплазия-

- остеотомия на таза /по-често/

- варизираща и деротативна остеотомия /по-рядко/.

СХЕМА (АЛГОРИТЪМ) ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ДИСПЛАЗИЯТА НА ТАЗОБЕДРЕНАТА СТАВА

Новородено-втори месец.

1. Профилактика-правилно повиване.

2. Рискова група:

а/ каишки на Pavlik;

б/ лечебни гащички.

II. Трети месец-осми месец.

1. Дисплазия и луксация-каишки на Pavlik:

а/ оздравяване;

б/ латеропозиция (рядко);

кръвна репозиция;

в/ остатъчна дисплазия (2-3-год. възраст):

варизираща и деротативна остеотомия; остеотомия на таза.

Луксация:

1. Кръвна репозиция с тенотомия на аддукторите (често).

2. Кръвна репозиция с варизираща и деротативна остеотомия или остеотомия на таза

3.Гипсова имобилизация (20 дни)

4. ЛФК -люлки:

а/оздравяване(85%)

б/ остатъчна дисплазия (15%):

- варизираща и деротативна остеотомия;

- остеотомия на таза.

1. Луксация

- без екстензия

- открита тенотомия на аддукторите.

- кръвна репозиция:

- обикновена (по-рядко);

- Colona със скъсяване;

- Colona варизираща и деротативна остеотомия

- Colona с римиране на ацетабулума с или без варизираща и деротативна остеотомия на фемура

- римиране на ацетабулума със скъсяване без Colona (рядко).

2. Остатъчна дисплазия:

- остеотомия на таза

- варизираща и деротативна остеотомия

БИБЛИОГРАФИЯ

2. Клинична ортопедия, ред. Я. Холевич, "Медицина и физкултура", София, 1988.

3. Coleman S.: Developmental Dislocation of the Hip: Evolutionary Changes in Diagnosis and Treatment, J.Pediatric Orthopaedics, 1994, 14, 1-1.

4. Operative Pediatric Orthopaedics, Ed. S. Terry Canale, J. Beaty, 1991, Mosby-Year Book, Inc., St. Louis.

5. Tachdjian M. : Pediatric Orthopaedics, vol. I, 1990, W. B. Saunders Company, Philadelphia.
СЪДЪРЖАНИЕ
Въведение

1.Определение

2.Класификация

3.Обобщена класификация (по автора)

4.Етиопатогенеза

4.1.Форми на ставна и лигаментарна халтавост

4.1.1.Наследствена

4.1.2.Хормонално обусловена

4.2. Фактори, предизвикващи луксация при наличие на хиперлакситет на ставната капсула и връзки

4.2.1. Рискови периоди на вътреутробното развитие на плода, за луксиране на тазобедрената става

4.2.2. Рискови моменти по време на родовия процес, водещи до луксация на тазобедрената става

4.2.3. Рискови моменти в следродовия период, водещи до луксация на тазобедрената става

4.2.4. Генетични фактори

5.Патоанатомия

5.1. Нестабилна става, която може да се сублуксира

5.2. Нестабилна става, която може да се луксира

5.3. Сублуксирана става

5.4. Луксирана става

6.Диагноза

6.1. От раждането до двумесечна възраст

6.1.1. Изследване на новороденото в родилния дом

6.1.2. Изследване на бебето в детската консултация

6.1.3. Симптоматология (по реда на изследването)

6.1.4. Диагностични схеми

6.1.5. Диагностичен фиш за определяне на "рисковите" деца

6.2. Диагноза от тримесечна до едногодишна възраст

6.2.1. Симптоматология (по реда на изследването)

6.3. Диагноза след прохождане

6.3.1. Симптоматология (по реда на изследването)

7. Лечение

7.1. Лечение от раждането до двумесечна възраст

7.1.1. Лечение на "рисковата" група

7.2. Лечение от тримесечна до осеммесечна възраст

7.2.1. Принципи на лечение с каишки на Pavlik

7.3. Лечение от девети месец до втора година

7.3.1. Предапаратно лечение

7.3.2. При успешна репозиция

7.3.3. При неуспешна репозиция

7.4. Над двегодишна възраст

7.4.1. Предварително лечение

7.4.2. При успешна репозиция

7.4.3. При неуспешна репозиция

Приложение 1

Приложение 2