Психиатрия

соавт., 1980).

448

Динамика олигофрении зависит от ее клинической формы, степени тяжести недоразвития, времени начала лечебной и коррекционной ра­боты, условий среды, темперамента, соматического состояния, психи­ческой травматизации ребенка. Олигофрения, как и психопатия, имеет свою статику и динамику. Хотя постоянным и непременным ее призна­ком является недоразвитие интеллектуальных функций, однако проду­манная система воспитания, обучения и социально-реадаптационных мероприятий способствует определенной компенсации дефекта и приоб­ретению некоторых бытовых и трудовых навыков. Наблюдается и отрицательная динамика в виде утяжеления интеллектуальной недо-

449
статочности (например, вследствие дополнительных экзогенных пора­жений головного мозга), ситуационных, психогенных и соматогенных реакций и состояний. Возможна и спонтанная, аутохтонная декомпен­сация, особенно в периоды возрастных кризов, проявляющаяся возбуж­дением с повышенной сексуальностью и агрессивностью.

В отрицательной динамике, наблюдаемой при олигофрении и пси­хопатии, много общего, тем более что интеллектуальный дефект всегда сопровождается характерологической недостаточностью возбуди­мого или тормозного типа, особенно заметной при вторичной, органи­ческой олигофрении. Нередко выявляют так называемую психопатизи-рованную олигофрению и психопатии с умственным недоразвитием. Степень и форма декомпенсации олигофрении зависят, несомненно, от выраженности интеллектуальной недостаточности: чем она больше, тем элементарнее психопатологическая симптоматика. При дебильности легкой и средней степени нередко бывают довольно сложные и дли­тельно наблюдаемые психотические состояния.

У больных олигофренией в порядке спонтанной, соматогенной или внешнесредовой декомпенсации довольно часто, особенно при ее возбу­димой форме, возникают дисфорические состояния. Помимо психомо­торного возбуждения, гневливости и страха, наблюдаются искаженное восприятие и бредоподобное истолкование ситуации, частичная амнезия

поступков.

Весьма актуальны ситуационные (стрессовые и адаптационные) реакции у олигофренов, возникающие при конфликтных и непривычных обстоятельствах. При глубокой дебильности и имбецильности они про­являются растерянностью, тревогой, страхом, аффективной растормо-женностью, нередко с агрессивностью, а при дебильности легкой и сред­ней степени — реакциями паники, взрывами отчаяния с плачем, реак­циями протеста, побега и т. п.

К непсихотическим психогенным патологическим состояниям у оли­гофренов следует отнести невротические реакции и психопатоподобные состояния (А. Н.. Бунеев, 1950; Н. И. Фелинская, 1950; О. Е. Фрейе-ров, 1964). Они включают преимущественно астеническую, истеричес­кую, обсессивно-фобическую, тревожно-депрессивную, ипохондрическую и другую симптоматику. Отличаются примитивностью переживаний больного, нелепостью, конкретностью, прямолинейностью связи с со­держанием психической травмы и поиска помощи в осуществлении желаемого, повышенной внушаемостью или малодифференцированным негативизмом. Поступки больных трудно предсказуемы, возможны рас­ширенная агрессивность, в том числе к случайным лицам, и суицидаль­ные попытки.

Почти специфичными для дебильности являются реакции носталь­гии, проявляющиеся тоской по дому, влечением, заканчивающимся побегом либо суицидальным поступком, как это иногда бывает при по­падании в другую среду. При экспертизе обнаруживают, что в опреде­ленный момент аффектом тоски полностью подавляется критика и

450

отсутствуют опасения дальнейших неблагоприятных последствий свое­го поступка. Ностальгия занимает промежуточное положение между непсихотическими (невротическими) и психотическими расстройствами у олигофренов, но мы полагаем, что более правильно относить ее к первой группе, так как истинная психотическая симптоматика все же не наблюдается.

Наиболее часто у олигофренов возникают реактивные психозы. Наблюдаются сумеречные состояния истерического типа с нелепым, вычурным поведением больных, психогенный ступор и фугиформные реакции с последующей амнезией. При привлечении больных к уго­ловной ответственности у них выявляют псевдодеменцию (больные не понимают, где находятся, озираются по сторонам, таращат глаза, дают нелепые ответы на вопросы). Иногда псевдодеменция сопровождается пуэрильностью.

К протрагированным формам психоза психогенного и экзогенно-соматогенного типов относят депрессивно-параноидный, галлюцинаторно-параноидный, в том числе сенестопато-ипохондрический, и катато-нический синдромы. У больных в депрессивно-параноидном состоянии обнаруживают угнетенное настроение с аффектом тоски, тревоги или страха, бредовые идеи отношения, преследования, интерпретации или ипохондрического характера с конкретным содержанием. В ряде случа­ев на первый план выступает немотивированная тревога (тревожно-депрессивный синдром). Галлюцинаторно-параноидные состояния ха­рактеризуются зрительными, слуховыми галлюцинациями и сенестопа-тиями, а также идеями отношения, преследования, воздействия, околдования, одержимости, ограбления и ипохондрическими идеями, Бредовые утверждения примитивны, касаются конкретных лиц и об­стоятельств. Ипохондрические идеи колеблются от сверхценных до бредовых, имеют, как и идеи другого содержания, вторичный характер, вытекают из неприятных соматических ощущений или телесных галлю­цинаций, конкретны и наивны, без тенденции к генерализации. Боль­ные назойливы в обращениях за помощью.

Кататоноподобные реактивные состояния близки к картине реак­тивного ступора. Наблюдаются стереотипии, негативизм, персеверации, элементы восковой гибкости, обездвиженность, иногда прерываемая немотивированным возбуждением, проявляющимся по типу кататони-ческих разрядов. Течение протрагированное. Развивается на фоне стра­ха и тревоги, сопровождается вегетативными расстройствами, мутиз-

451
мом или регрессом речи. Чаще наблюдается у гипердинамических боль­ных. От шизофрении эти состояния отличают живой, тоскливо-злобный аффект, усиление вегетативно-вазомоторных реакций при упоминании о травмирующей ситуации, отсутствие признаков истинной восковой гибкости, часто расторможение влечений (пищевого, сексуального), явления демонстративности, карикатурности. Важно следить за дина­микой заболевания. После выхода из кататоноподобных и других про-трагированных психотических состояний у некоторых больных отмеча­ется углубление интеллектуального дефекта («редуцирование лич­ности»).

Дифференциальная диагностика. Дифференцируют

тяжелые формы олигофрении и прогредиентнотекушие наследственные формы патологии с нарастающей деменцией; некоторые ксеродерми-ческие формы (невоидные формы, болезнь Бурневилля, или туберозный склероз, болезнь Реклингхаузена, или нейрофиброматоз, болезнь Штурге—Вебера, или энцефалотригеминальный ангиоматоз), внутриклеточ­ные липидозы (амавротическую детскую раннюю идиотию, или болезнь Тея—Сакса), лейкоэнцефалиты и лейкодистрофии. Дифференцируют также олигофрению в степени дебильности и пограничную интеллек­туальную недостаточность или временные задержки психического раз­вития конституционального, соматогенного, церебрально-органического

происхождения.

Задержка психического развития конституционального происхож­дения сопровождается гармоническим инфантилизмом, который харак­теризуется незрелостью эмоционально-волевой сферы, преобладанием эмоциональной мотивации поведения, непосредственностью и нестой­костью эмоциональных реакций, легкой внушаемостью. Затруднения в обучении, нередко наблюдаемые у этих людей в младших классах, определяются не только незрелостью мотивационной сферы, но и малой интеллектуальной целенаправленностью. В отличие от больных олиго­френией, эти дети обладают живой фантазией с элементами творчества, способны использовать подсказку при решении задач, переносить усво­енное на новый материал. С возрастом интеллектуальная недостаточ­ность компенсируется. «Дисгармонический» инфантилизм («органичес­кий», церебрально-эндокринный, сочетающийся с психопатическими чертами) имеет более сложную структуру интеллектуальной недоста­точности, обусловленную психоэндокринными и церебрастеническими явлениями. Причиной неуспеваемости в таких случаях являются инертность мышления и недостаток предпосылок к интеллектуальной деятельности (памяти, внимания), низкий темп работоспособности, не­способность к систематическому труду, нарушение поведения.

Расстройства интеллектуальной деятельности у детей в ряде слу­чаев можно объяснить астеническим состоянием после длительного соматического заболевания или церебрастеническими симптомами рези-дуально-органического происхождения. В таких случаях преобладают истощаемость, утомляемость, дети слабо запоминают материал. Они

452

способны понять смысл рассказа, пересказать его, сделать обобщаю­щие выводы, если не устали, болезненно реагируют на неудачи, пере­живают свою несостоятельность, что приводит к вторичным невроти­ческим наслоениям (у них появляются ночные страхи, плохой аппетит и сон). При вялости, пассивности или психомоторной расторможеннос-ти успеваемость ребенка резко падает, что может служить причиной перевода его во вспомогательную школу. Такая тактика является не­целесообразной, так как при своевременном лечении общеукрепляющи­ми, седативными или стимулирующими препаратами нарушения интел­лектуальной деятельности обратимы, дети могут обучаться в массовых школах и школах санаторного типа.

При вторичных задержках развития, обусловленных дефектами речи, темп развития мышления нарушается из-за ограниченного кон­такта и понимания сложных грамматических конструкций. Основным дифференциально-диагностическим признаком вторичной задержки раз­вития являются хороший уровень развития практически действенного интеллекта при недоразвитии речи, правильное использование помощи, сохранность личностных реакций на свой дефект, избирательность контакта.

Пограничная интеллектуальная недостаточность при детских цере­бральных параличах возникает вследствие недостаточности функций двигательно-кинестетического анализатора, визуальных восприятий, пространственных представлений, конструктивного праксиса. При пер­вичной сохранности интеллектуальных функций можно правильно орга­низовать обучение детей и компенсировать у них вторичную недоста­точность.

Задержка темпа умственного развития психогенного происхожде­ния связана с неблагоприятными условиями воспитания, что приводит к патологическому развитию личности. В условиях недостаточной опеки, безнадзорности, педагогической и микросоциальной запущен­ности у ребенка не воспитывается чувство долга и ответственности, не стимулируется развитие познавательной деятельности, интеллектуаль-

453

ных интересов и установок. Поэтому черты патологической незрелости эмоционально-волевой сферы сочетаются с недостаточным уровнем знаний и представлений, необходимых для усвоения школьной про-граммы. У таких детей отсутствуют тугоподвижность психических про­цессов, речевые штампы, они инициативны, проявляют самостоятель­ность, поддаются обучению.

ТЕРАПИЯ И СОЦИАЛЬНАЯ РЕАДАПТАЦИЯ

Программа комплексного социально-терапевтического воздействия включает мероприятия, направленные на активацию отдельных психи­ческих функций, коррекцию поведения в целях повышения адаптацион­ных возможностей. Лечебные мероприятия применяют наряду с психо­терапией и поведенческой терапией. Используют психостимуляторы, ней­ролептические средства, препараты метаболического действия и биоген­ные стимуляторы.

При недифференцированной умственной отсталости и состояниях, определяемых как минимальная мозговая дисфункция или задержка психического развития, положительные результаты дает комплексное лечение ноотропными препаратами (аминалоном, пирацетамом, панто-гамом, пиридитолом) в сочетании с психофармакологическими сред­ствами и медико-педагогическими, мерами реабилитации. Детям с вя­лыми психическими реакциями, астенией, плохой моторикой, замедлен­ным темпом речи назначают глютаминовую кислоту по 0,25 г три раза в день (противопоказана при диатезе, заболеваниях почек и печени, возбуждении, острых лихорадочных заболеваниях), алоэ, леводопа (левопа), пирацетам (ноотропил) по 0,4 г из расчета 0,03—0,05 г/кг массы тела в сутки в сочетании с малыми транквилизаторами, электро­сном. У детей с интеллектуальной недостаточностью, неврозо- и психо-патоподобными синдромами, двигательной расторможенностью положи­тельная динамика наблюдается при применении пантогама и пириди-тола; аминалон же несколько усиливает расторможенность. При апатических формах заболевания с бездеятельностью, пониженным ин­тересом к окружающему и эмоциональной монотонностью более пока­заны препараты стимулирующего действия: аминалон по 0,25 г на год жизни в сутки, сиднокарб, ацефен по 1—2 мг в первую половину дня, пиридитол (энцефабол), церебролизин по 1 г ежедневно или через день в течение 20—30 дней, амитриптилин, имизин (мелипрамин) по 1/4 таб­летки (0,025 г) два раза в день детям дошкольного возраста и по 1/3-1/2 таблетки детям школьного возраста, ниаламид (нуредал) в таких же дозах. При эпилептических припадках, возбудимости указанные пре­параты используют с осторожностью. Нейролептические средства: тио-ридазин (меллерил), пропазин, перициазин (неулептил), аминазин —

454

в соответствующих возрасту дозах применяют при психотических со­стояниях, а также в качестве корректоров поведения при склонности к аффективным реакциям, бродяжничеству, побегам.

Больным энзимопатической олигофренией показана соответствую­щая диетотерапия. При фенилпировиноградной олигофрении диета основана на ограничении поступления в организм фенилаланина. С этой целью из пищи ребенка полностью исключают мясо, рыбу, бульон, яйца, творог, сыр, хлеб, печенье, вафли, каши, фасоль, горох, грибы, орехи, шоколад. Меню содержит фрукты, овощи, изделия из крахмала, жиры, углеводы. Недостаток белков восполняется белковы­ми гидролизатами, освобожденными от фенилаланина. Назначают берлофен от 20 до 50 г в сутки в зависимости от массы тела ребенка. При гомоцистинурии ограничивают употребление продуктов, богатых метионином; при галактоземии, фруктозурии, сукрозурии исключают из рациона соответствующие углеводы. При болезни Дауна, кроме сти­муляторов мозгового метаболизма, целесообразно применять замести­тельную гормональную терапию (при выраженной недостаточности щитовидной железы) префизоном. В связи с недостаточностью дезинто-ксикационной и ферментной функций печени следует ограничить потреб­ление жиров, жареного, острого.

Лечение олигофрении обычно амбулаторное. Однако в ряде случа­ев возникает необходимость в госпитализации больных. Показаниями для направления больных в стационар являются: 1) необходимость уточнения диагноза или лечения средствами, при приеме которых про­водят специальное наблюдение; 2) состояния декомпенсации; 3) ос­ложненные формы олигофрении с эпилептическими припадками, двига­тельным возбуждением, затяжным психопатическим поведением и дру­гими состояниями, делающими больного опасным для себя и для окру­жающих; 4) необходимость проведения военно-врачебной экспертизы допризывников.

Большое значение имеет коррекционно-воспитательная работа, которую проводят учителя вспомогательных и специальных школ (для детей с расстройствами речи, слуха, зрения, двигательными наруше­ниями), а также специальных ПТУ. Важное место занимает трудовое обучение в лечебно-трудовых мастерских, в цехах на фабриках и ком­бинатах.

455

Профилактика олигофрении более эффективна, чем ее лечение. Генетическое прогнозирование потомства является эффективной мерой предупреждения рождаемости детей с наследственными формами умст­венной отсталости. Профилактика во многом зависит от социальных мероприятий, направленных на улучшение среды и воспитания. Имеют значение также борьба с инфекционными заболеваниями, интоксикациями, с детским травматизмом, улучшение родовспоможения.

При оценке вменяемости к больным необходимо подходить строго индивидуально. Экспертиза дебильности представляет определенные трудности, так как границы ее широки: от близкой к имбецильности до обычной глупости. Наряду с экспериментально-психологическим ис­следованием необходим широкий клинический подход с учетом состоя­ния интеллекта, аффективно-волевых нарушений, характера реакций на вредности, компенсаторных механизмов и т. п. Диагностическое значе­ние имеют характеристики больного, данные его сверстниками, соуче­никами, сослуживцами.

В экспертной практике наблюдаются случаи сочетания дебильнос­ти с психопатизацией, протекающей по возбудимому типу. При реше­нии вопроса о вменяемости, дееспособности лиц, страдающих дебильностью, необходимо быть очень осторожным. Следует учитывать ха­рактер совершенного правонарушения.

Вопрос о вменяемости нельзя решать, исходя только из уровня со­циальной адаптации. Возможно изменение экспертных оценок в зави­симости от динамики состояния.

Идиотия, имбецильность и глубокая дебильность являются осно­ванием для определения недееспособности и нуждаемости в опеке.

ГЛАВА 16

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СУИЦИДОЛОГИИ

ОБЩАЯ СУИЦИДОЛОГИЯ

Феномен самоубийства известен с давних времен. Судьба само­убийц во многом переплетается с судьбой душевнобольных.

Сообщения о самоубийствах в древности найдены в Китае, Индии и Японии. Буддизм учил, что весь мир обладает общей душой, которая не требует у человека отчета в его делах, что человеческая душа — это лишь частица мирового духа и после своей смерти сливается с ним.

456

Поэтому самоубийство в этих странах считалось похвальным. Так, японец, решивший лишить себя жизни, произносил о своем предстоя­щем «подвиге» публичные речи, а толпа друзей окружала его и всячески поощряла это решение, убеждая в ничтожности жизни. В Индии секта гимнософистов культивировала равнодушное отношение к жизни, а в кончине человека видела лишь перемену места жительства. Не уди­вительно, что еще до начала XX в. в Индии существовал обычай са­мосожжения жен после смерти мужей. В Египте во времена Марка Антония существовала академия — синапофименон, члены которой в порядке очередности заканчивали свою жизнь самоубийством, а на заседаниях обсуждали и придумывали новые легкие и «приятные» его способы. В Европе у древних кельтов считалось позорным умереть в постели. Предчувствуя смерть, они устраивали пышный и почетный пир, а после празднества бросались со скал в море.

В России самоубийц ожидал позорный ритуал осуждения, узако­ненный Петром I в воинском уставе: «...Палачу тело самоубийцы отволочь в нечистое место и закопать, а до этого проволочь тело по главным, многолюдным улицам». Дискриминационные меры в отноше­нии суицидентов сохранялись в России до 1917 г., чему в значитель­ной мере способствовало христианство, строго осуждавшее попытки покушения на собственную жизнь.

Капитализм привел к значительному росту суицидальных случаев. Во всех европейских государствах происходило медленное, но неук­лонное возрастание количества самоубийств (Я. Лейбович, 1923). Не­которое снижение числа суицидальных актов отмечалось лишь в годы острых социальных потрясений — войн и революций. Так, в годы пер­вой мировой войны количество суицидальных случаев уменьшилось, по сравнению с довоенным временем, в Японии на 9 %, в Швеции на 7 %, в России на 25—30 %, однако в периоды экономических кризисов эти показатели резко возрастали (Н. А. Башлыков, 1971). Распространение суицидов вызывало озабоченность врачей, педагогов, юристов. В свет вышли работы, носившие преимущественно описательно-статистический характер. В этих работах суицидальные попытки рассматриваются как продукт исключительно болезненной психики, как результат анатоми­ческой дегенерации и следствие разрыва социальных связей личности. Однако организованные научные исследования в области суицидологии
457

в конце XIX и начале XX вв. еще не проводились, не было также спе­циализированных учреждений по оказанию медицинской помощи суи-

цидентам.

Вторая половина XX в. характеризуется резким увеличением ко­личества самоубийств и покушений на собственную жизнь. Эта нега­тивная тенденция особенно заметна в экономически развитых странах. Так, по данным ВОЗ (1960), в возрастной группе от 15 до 44 лет са­моубийство является второй из основных причин смерти в Японии, третьей — в ФРГ, Дании, Швеции и Швейцарии, четвертой — в Кана­де, Австралии и США. Около 500 000 человек во всем мире ежегодно заканчивают жизнь самоубийством (ВОЗ, 1972). В последнее десяти­летие резко увеличилась частота суицидальных актов в Польше, США, и Великобритании, высокий показатель самоубийств (от 15 до 40 на 100 000 населения) в европейских странах. По мнению большинства авторов, цифры, характеризующие суицидальную активность населе­ния, в действительности выше официально приводимых: суицидальные попытки часто скрываются самими суицидентами и их близкими, а ряд самоубийств ошибочно квалифицируются и регистрируются как не­счастные случаи и убийства.

В нашей стране на длительное время были прекращены научные разработки в области суицидологии, что можно объяснить главным образом проникновением в научную суицидологию идей вульгарного социологизма. Со справедливой критикой порочных социологизатор-ских представлений о самоубийстве неоднократно выступала А. Г. Ам­брумова и другие ученые. В частности, С. Б. Семичов (1970) указывал на неприемлемость взгляда на самоубийство при социализме как на явление, всецело зависимое от тяжелых экономических условий.

Возрождению научного интереса к проблеме самоубийства в зна­чительной мере способствовали научные исследования ряда авторов (Н. Е. Бачериков, 1965; Б. А. Целибеев, 1966, и др.). Проведенное Б. Д. Петраковым и Н. А. Башлыковым (1973) углубленное социаль­ногигиеническое и психопатологическое исследование показало, что та­кие факторы, как трудные материальные условия или плохие условия труда, не являются в нашей стране причинами самоубийства. Среди причин суицидальных поступков авторы называют злоупотребление алкоголем, нервно-психические расстройства, одиночество отдельных лиц, хронические заболевания, конфликты на работе, религиозное сек-танство, низкий уровень культуры и образования, пассивность в обще­ственной жизни. К. А. Баюков и В. В. Фролов (1975) указывают на увеличение числа завершенных самоубийств среди психически больных, а Г. И. Брегман (1970) и Л. Вайчене с соавторами (1975) отмечают высокую занятость коечного фонда некоторых психиатрических боль­ниц лицами, совершившими суицидальные попытки.

Теории самоубийства. Психопатологическая концепция, берущая начало в работах первой половины XIX в., рассматривала самоубий­ство как продукт болезненно измененной психики, квалифицируя суи-

458

Большинство советских авторов при объяснении механизмов, ле­жащих в основе суицидального поведения, исходят из классических представлений И. П. Павлова о суициде как следствии кратковремен­ного или длительного торможения рефлекса цели. По И. П. Павлову (1916), рефлекс цели — это «стремление к обладанию раздражающим предметом, понимая и обладание, и предмет в широком смысле сло­ва». Сила этого рефлекса представляет собой относительно стабильную величину, проявляющуюся независимо от смысла и ценности цели. Однако находясь под постоянным влиянием внешних условий, рефлекс цели подвергается широким изменениям: от усиления до почти полного исчезновения. В последнем случае и возникает суицид, так как с уга­санием рефлекса цели исчезает и ценность жизни. Несмотря на то что данная концепция сохранила свою актуальность и в настоящее время (В. Н. Крюков и соавт., 1984), дальнейшего развития в научной лите­ратуре она не получила.

459

В соответствии с современными воззрениями, утвердившимися в советской суицидологии, самоубийство рассматривается как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях пережи­ваемых ею микроконфликтов. Согласно этой теории, суицид представ­ляет собой один из вариантов поведения человека в экстремальной ситуации, причем суицидогенность ситуации не заключена в ней самой, а определяется личностными особенностями человека, его жизненным опытом, интеллектом, характером и стойкостью интерперсональных связей. В условиях предиспозиционной дезадаптации происходит соци­ально-психологическая дезадаптация личности, что проявляется в на­рушениях поведения и различных психоэмоциональных сдвигах. При переходе предиспозиционной фазы дезадаптации в суицидальную реша­ющее значение имеет конфликт, который понимают как сосуществова­ние двух или нескольких разнонаправленных тенденций, одна из кото­рых составляет актуальную для личности потребность, другая — пре­граду на пути ее удовлетворения.

суицид.

Факторы суицидального риска. Диапазон факторов внутренней и внешней среды, повышающих вероятность суицидального поведения, достаточно широк. Так, на попытку самоубийства влияют индивиду­альные психологические особенности человека и национальные обычаи, возраст и семейное положение, культурные ценности, уровень алкого­лизации населения, время года и т. д. С определенной долей условнос­ти известные к настоящему времени факторы суицидального риска можно разделить на социально-демографические, природные, медицин­ские и индивидуальные.

Социально-демографические факторы