Психиатрия

проф. В. П. Белов

канд. мед. наук В. В. Дунаевский

канд. мед. наук В. Д. Стяжкин

4108110()0(М)64 ^КМ209(04)-89

ISBN 5-311-00334-0

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ И ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ

Совокупность психических качеств человека (характеристика лич­ности) — это результат взаимодействия эволюционно обусловленных структурно-функциональных особенностей головного мозга и организма в целом с социальными и другими факторами окружающей среды. Та­ким образом, психические расстройства могут возникать лишь вслед­ствие нарушения этого взаимодействия — как результат неполноцен­ности морфологической организации или функциональной недостаточно­сти мозга, неблагоприятных внешних воздействий, повреждающих голов­ной мозг или превышающих уровень его функциональной устойчивости. Любое психическое расстройство предстает как расстройство лич­ности, обусловленное внутренними и внешними причинами.

Психическая патология — это результат патогенного неблагополу­чия взаимоотношений человека (организма и личности) с окружающей природной и социальной средой. Она является специфически челове­ческой патологией, весьма широко распространенной среди населения: до 10—15 % населения нашей планеты нуждается в психиатрической помощи (Б. Д. Петраков, 1972). В последнее время интерес к пробле­мам психиатрии возрос как среди психологов и психиатров, так и среди философов, социологов, генетиков, физиологов, представителей других медицинских специальностей. Это можно объяснить рядом фак­торов: 1) тенденцией к росту распространенности и разнообразием пси­хических расстройств и заболеваний, особенно пограничных; 2) зави­симостью возникновения психической патологии от изменяющихся социально-экономических, гигиенических, природных, производственных, бытовых и других условий; 3) несовершенством знаний причин, усло­вий и факторов формирования особенностей личности, обусловливаю­щих те или иные формы социального поведения человека в норме и при способствующих психопатологических состояниях; 4) недостаточностью знаний этиологии и патогенеза ряда психических заболеваний, а также трудностью их дифференциальной диагностики; 5) большим медицин­ским и социальным значением психической патологии; 6) попытками использования психиатрии как орудия идеологического и политического шантажа со стороны реакционных кругов Запада.

Во многих странах мира активно изучают причины и последствия психической патологии, основное внимание уделяют взаимодействию

7

предрасположенности человека к психопатологическим реакциям и влияния окружающей среды. Однако при этом нередко наблюдаются пессимистические взгляды на влияние научно-технического прогресса на психическое здоровье людей; переоценка биологического или со­циального фактора в возникновении психических и психосоматических заболеваний (биологический и социологический редукционизм); трак­товка сущности психических расстройств с позиций фрейдизма и нео­фрейдизма, экзистенциализма, единого психоза, континуума «норма — патология» и антипсихиатрии; попытки дискредитации марксистско-ле­нинского диалектического подхода к решению проблем формирования личности и возникновения психических заболеваний.

В зависимости от методологических и теоретических установок сформировались различные диагностические направления: нозо- и син-дромологическое, психодинамическое. Они по-своему решают диагно­стическую проблему, но в каждом из них отмечаются одни и те же крайности — тенденции или к признанию преимущественно биологиче­ских основ и причин психических заболеваний, или к преувеличению роли социальных и семейных факторов (например, антипсихиатрия). Справедливо заметил Н. Szewczyk (1979), что к данному вопросу не­обходимо подходить с позиций марксистско-ленинской диалектики — системно и при изучении психопатологии учитывать: 1) единство био­лого-соматического и психосоциального факторов; 2) динамику разви­тия личности; 3) индивидуальную значимость жизненной ситуации и конкретных социальных факторов; 4) возможность активного самовы­ражения личности в норме и при патологических состояниях. Наибо­лее существенным, по-видимому, является представление о том, в какой мере биологическое, соматическое и нервно-психическое наследование оказывает влияние на психологические и социально-психологические характеристики личности, на особенности их развития и угасания, сложные формы социального поведения человека и возникновение пси­хических расстройств.

Так, определенная степень конституциональных особенностей, задат­ков способностей, тип высшей нервной деятельности, предрасположен­ность к некоторым соматическим, нервным и психическим заболеваниям обусловливают огромную зависимость их реализации от социальных условий.

Вопрос о соотношении биологического и социального в структуре личности и психических расстройств, по существу, является отраже-

8

нием основного философского вопроса о соотношении материи и сознания.

Таким образом, диалектический и исторический материализм стал научной основой для понимания закономерностей развития человека, роли социальных факторов в формировании личности, биологических и социальных факторов в возникновении психической патологии. Од­нако и в последнее время ведется борьба между материалистическими и идеалистическими тенденциями в понимании причин и механизмов развития психических функций и их расстройств. Это можно объяснить сложностью предмета исследования и неизбежностью классового под­хода к решению возникающих проблем. Известно, что лишь в XIX в. окончательно сформировалось убеждение о том, что психическое рас­стройство возникает вследствие нарушения функций головного мозга, а не конфликтов в сфере совести, религиозной морали и т. д. Однако сущность этих функций, механизмы их развития, формирования и де­компенсации рассматриваются с различных методологических позиций, в результате чего создаются теории, иногда не имеющие ничего обще­го с наукой. Наиболее сложным является вопрос о соотношении био­логических и социальных факторов.

Еще недостаточно изучен механизм возникновения идеального (пси­хического) из материального (головного мозга), взаимосвязи сомати-

¹ См.: Маркс К. и Энгельс Ф. Соч.— 2-е изд.— Т. 3.— С. 1—4. 'Маркс К. и Энгельс Ф. Соч.— 2-е изд.— Т. 20.— С. 34. 'Ленин В. И. Поли. собр. соч.—Т. 18.—С. 50. «Маркс К. и Энгельс Ф. Соч.— 2-е изд.— Т. 20,— С. 490.
9


ческого и психического, сознательного и бессознательного. Это порож­дает идеализм и мистику в области как психологии и социологии, так и психиатрии.

Известны теория Кречмера (Е. Kretschmer, 192I) о связи харак­тера и психических заболеваний с телосложением, теории наследствен­ной обусловленности психической патологии, в том числе теория деге­нерации, психоаналитические концепции и др. Они отражают потреб­ность в выработке единой типологии личности, стремление понять психологию повседневной жизни и психопатологию с точки зрения взаимодействия биологического и социального, эндогенного и экзоген­ного. Однако одностороннее представление о роли этих факторов в становлении личности и возникновении патологии приводит к научной несостоятельности подобных теоретических подходов.

Для научного понимания причин и механизмов развития психиче­ской патологии имеет значение исходная концепция личности. Так, А. В. Петровский (1977) определяет личность как существо, включен­ное в общественные отношения и являющееся деятелем обществен­ного развития. Для него характерны относительное постоянство, инди­видуальность и неповторимость психического склада, сочетания психи­ческих свойств: характера, темперамента, особенностей протекания психических процессов, совокупности чувств и мотивов деятельности, способностей.

В структуру личности включают все известные сознательные и бес­сознательные психические процессы: ощущения и восприятия, память, мышление, эмоционально-волевую сферу с системой мотивации и удов­летворения биологических и социальных потребностей, сознание как регулятор их адекватного осуществления и целенаправленной актив­ности. Личностный уровень (личность) рассматривают как подсистему, вышележащую по отношению к индивидуально-психологическому и организменному уровням (В. В. Столин, 1983). Это, по А. Н. Леонтьеву (1975), продукт онтогенетического общественно-исторического разви­тия, то есть взаимодействия индивидуальных биологических предпо­сылок и индивидуальных условий социального бытия.

Каждый человек представляет собой единство трех подсистем — личность, индивид и организм,— в котором личностная характеристика одновременно отражает его социальную сущность и направленность, индивидуальный эффект воспитания и обучения, психологические за­датки, врожденные и приобретенные анатомические и физиологические свойства головного мозга и организма в целом (Н. Е. Бачериков и соавт., 1985). Нарушение адекватного взаимодействия подсистем меж­ду собой, с природной средой и социальным окружением создает пред­посылки возникновения психической патологии.

К. К. Платонов (1969) выделил четыре подструктуры, которые определяют характер психологических и психопатологических реакций: 1) исключительно социально обусловленную подструктуру (направлен­ность, отношения, моральные качества); 2) опыт (знания, навыки,

10

умения и привычки); 3) индивидуальные особенности форм отраже­ния; 4) биологически обусловленную (темперамент и органические па­тологические особенности). Н. П. Дубинин (1977) подчеркивал, что в качестве биологических следует рассматривать лишь такие свойства, как особенности строения организма и его частей, структурную орга­низацию функциональных систем, природные механизмы адаптации к окружающей среде, поведение, одаренность, эмоциональность и т. д., которые закреплены в наследственности. При этом биологические осо­бенности определяют степень интенсивности тех или иных черт личнос­ти, но не качественное содержание сознания, имеющего социальную природу.

Таким образом, этапы развития и структуру личности следует рас­сматривать с учетом биологического предрасположения и постоянного, начиная с рождения, стимулирующего и формирующего воздействия совокупности природных, социально-экономических и социалыю-психологических факторов. На протяжении онтогенетического развития у человека формируется целостный образ своего Я и окружающего мира, в котором человек одновременно воспринимает себя как самостоятель­ную и активную личность, органически связанную со средой часть, принадлежащую ей, принимаемую или отвергаемую этой средой. Эф­фективность усвоения детьми предметного восприятия, мышления и речи, как бы «спонтанное развертывание» способностей А. А. Меграбян объясняет тем, что человек с момента рождения является носите­лем человеческой биологии, сформированной предшествующим разви­тием человеческого филогенеза. Лишаясь в процессе эволюции ряда врожденных инстинктивных приспособлений, свойственных животным, он приобретает существенное преимущество в виде возможности фор­мирования высших, специфических человеческих форм социального взаимодействия. При рождении человек получает определенный гене­тически и врожденно обусловленный набор биологических свойств, яв­ляющихся предпосылкой последующего его развития под влиянием стимулирующих, особенно социальных, воздействий. При этом инстинк­тивные органические потребности не подавляются и не вытесняются в бессознательное, а социализируются, то есть включаются в систему усвоенных сложных форм ценностной ориентации и сознательно на­правленной активности.

11

Формирование личности — длительный динамичный процесс при­обретения социального опыта, поэтому нельзя возлагать всю ответст­венность за возникновение определенных черт (положительных или отрицательных) только на условия воспитания в ранние детские годы. Корректировка характера, моральных и других установок происходит особенно интенсивно в детском, подростковом и юношеском возрасте, но не прекращается и у взрослых людей.

Можно считать доказанным, что некоторые основные черты лич­ности, в том числе и такие, как доброта и эгоистичность, честность и лживость, смелость и трусливость, злобность, мстительность и др., могут зафиксироваться в возрасте до 3—5 лет вследствие соответст­вующего влияния эмоционально значимых лиц (матери и др.), психоло­гической атмосферы в семье, что некоторые тягостные впечатления детства могут оказаться существенно значимыми в основных эмоцио­нальных установках, в образе последующих защитных психологических механизмов личности, оставаясь неосознаваемыми.

Соответственно при построении типологии личности применительно к психиатрической практике, по нашему мнению, необходимо учиты­вать следующие взаимосвязанные компоненты личности: 1) особеннос­ти социальных форм удовлетворения биологических (инстинктивных) потребностей, степень выраженности индивидуалистической направлен­ности жизненных установок (особенности удовлетворения потребности в пище, самосохранения в биологическом и социальном смысле, сексу­ального самовыражения, материнского и отцовского чувства и др.);

2. 
   особенности социально-психологических характеристик, то есть обще­
   ственной направленности (социальная самооценка, оценка социального
   окружения и отношение к нему, индивидуальные цели производствен­
   ной и общественной деятельности, мировоззрение, идейность, отноше­
   ние к обществу в целом, морально-этические установки и т. д.);
   
3. 
   врожденные и социально приобретенные индивидуально-психологи­
   ческие характеристики: темперамент и характер — направленность а
   

устрйчивость мотивации и целей поведения, степень зависимости их от биологических потребностей, сила и напряженность мотивации, спо­собность переключения мотивов поведения в зависимости от ситуации, степень зависимости от эмоционального состояния, эгоистичность или альтруистичность ценностной ориентации, отношение к состоянию здо­ровья, экстра: и интравертированность общей направленности, степень конформности и др.; способности и интеллект — качества перцепции, полнота и устойчивость накопленных знаний и навыков, их соответст­вие природному и социальному окружению, качество и направленность ума, способность к самосовершенствованию и самоконтролю.

Различные сочетания перечисленных физиологических и психологи­ческих свойств дают возможность предложить следующую классифи­кацию типологии личности по нозоцентрической предрасположенности (по С. Б. Семичову, 1987) к психофизиологическим и психопатологи­ческим реакциям различного генеза.

Классификация типов личности

(применительно к психиатрической практике)

I. Инстинктивно-акцентуированные личности (с преобладанием эго­истических установок, экстра- и интравертированные варианты):

1. Алиментарно-акцентуированные — с повышенным вниманием или

2. Самозащитно-акцентуированные — с повышенным вниманием к

3. 
   Сексуально-акцентуированные — с заостренным вниманием к сво­
   ей внешности, развитию вторичных половых признаков, подчеркиванию
   их одеждой и косметикой, склонные к самолюбованию, повышенной или
   пониженной самооценке, с повышенной сексуальной активностью или
   с комплексом сексуальной неполноценности.
   
4. 
   Семейно-акцентуированные — с подчеркнутым вниманием к детям,
   их здоровью, благополучию, воспитанию, поведению, материальному
   обеспечению, но без заметного сочувствия к другим и интереса к обще­
   ственным делам.
   

1. 
   С повышенной самооценкой общественной и производственной
   значимости, педантичные в исполнении служебного долга.
   
2. 
   Фанатичные в социальных установках, повышенно-требовательные
   в этом отношении к себе и другим, ригидные.
   
3. 
   С пониженной самооценкой своей социальной значимости.
   
4. 
   Щепетильные, скрупулезные, непримиримые к отступлениям от
   моральных принципов.
   

1. Аффективно-акцентуированные (экстра- и интравертированные

13

варианты): а) аффективно-неустойчивые (циклотимные); 6) аффективно-возбудимые; в) демонстративные; г) экзальтированные; д) аффективно-сенситивные; е) тревожные и тревожно-мнительные; ж) аффективно-ригидные (застревающие) по эпилептоидному или параноическому типу.

Разнообразные, особенно дисгармоничные, сочетания свойств из перечисленных трех групп и их вариантов, являющиеся признаком психически здоровой личности, могут служить в случае возникновения психического заболевания (исключая тяжелые органические поражения мозга) исходным материалом для формирования индивидуального об­раза психопатологического реагирования.

Для объяснения этиологии и патогенеза психических заболеваний используют и другие теории личности, в частности учение Кречмера о конституции (телосложении) и характере человека, склонности к определенным видам психической патологии. К настоящему времени оно претерпело существенные изменения. В современном понимании конституция — это совокупность относительно устойчивых морфологи­ческих и функциональных свойств организма, обусловленных наследст­венностью (генотипом) и влиянием окружающей среды. Эти свойства могут определять особенности реактивности организма (В. К. Кулагин и соавт., 1979).

Интерес к связи между соматическими и психическими характе­ристиками человека существует с давних времен, так как было заме­чено, что они входят в совокупность самовосприятия и определенных форм поведения в окружающем мире. Соматическое функционирование и психические переживания можно рассматривать как разные прояв­ления одной и той же жизненной активности, внутренней взаимосвязи структуры и функции (P. Nuttin, 1971). Е. Kretschmer эти характерис­тики попытался изучить в плане общей, соматопсихической типологии относительно нормы и некоторых психических заболеваний. Он выделил три основных типа телосложения с соответствующими психическими особенностями и предрасположенностью к определенным психическим болезням: лептосомный (астенический), пикнический и атлетический; кроме того — диспластический и смешанный типы.

Е. Kretschmer показал, что наиболее часто наблюдаются сочетания лептосомного телосложения с шизотимным темпераментом, шизоидной психопатией и шизофренией, а пикнического — с циклотимным темпера­ментом, циклоидной психопатией и маниакально-депрессивным психо­зом. Было сделано предположение, что психопатические признаки яв­ляются препсихотическими состояниями. Это вызвало возражения дру­гих психиатров. В книге «Гениальные люди», изданной в 1948 г.,

Е. Kretschmer пытался подтвердить свою гипотезу биографическими материалами, фотографиями, внешностью, телосложением, наклоннос­тями, поведением известных личностей.

Американский исследователь W. Sheldon (1940) выделял эндо-, экто- и мезоморфный типы, более или менее соответствующие пикниче­скому, лептосомному и атлетическому типам (по Е. Kretschraer). Он обнаружил предпочтительность наличия у каждого из них не только определенного телосложения и темперамента, но и предрасположеннос­ти к некоторым соматическим и психическим заболеваниям.

В этих двух теориях наблюдается ряд существенных совпадений. Так, пикническому телосложению (по Е. Kretschmer) соответствует циклотимический темперамент с вариантами гипоманиакальным, синтон-ным и «мрачным», а эндоморфному телосложению (по W. Sheldon) — висцеротонический темперамент с любовью к комфорту, экстравертиро-ванностью, колебаниями настроения; лептосомному — шизотимический темперамент с вариантами гиперестетическим, анестетическим и сред­ним, а эктоморфному — церебрастенический темперамент со сдер­жанностью, скрытностью, тенденцией к интравертированности, с не­предвиденностью поведения и чувств, сверхосторожностью и т. д.; атлетическому — икзотимический («прилипчивый») темперамент с флег­матичностью или взрывчатостью, а мезоморфному — соматотонический темперамент с любовью к доминированию, с прямолинейностью, дерзо­стью, агрессивностью, отсутствием жалости и деликатности, склонностью к активному действию при волнении.

Существует и ряд других классификаций конституции человека по телосложению (М. В. Черноруцкого, В. В. Бунака и др.), однако частое несовпадение определенного типа с характерологическими чер­тами, особенно с социально-психологической направленностью лич­ности, ставят под сомнение правомерность прямого использования основных положений теорий Кречмера и Шелдона в психологии и пси­хиатрии. В последнее время вновь оживился интерес к данной пробле­ме. Имеются попытки доказать наличие связи между телосложением, возникновением и типом течения определенного психического заболева­ния уже на новом, современном уровне, но они пока недостаточно убедительны.

Значительным вкладом в проблему типологии человека является учение Павлова о типах высшей нервной деятельности. Прямо не со­относя с телосложением, И. П. Павлов выделил четыре общих и три человеческих ее типа, использовав для этого сочетания основных ха­рактеристик возбудительного и тормозного процессов (силу, уравно­вешенность и подвижность), а также взаимодействие первой и второй сигнальных систем. В результате этого под известные гиппократовские темпераменты удалось подвести физиологическую основу: 1) сангви­ник— сильный, уравновешенный, подвижный; 2) флегматик — сильный, уравновешенный, инертный; 3) холерик — сильный, безудержный; 4) меланхолик — со слабыми нервными процессами. Выделение мысли-

15
тельного, художественного и среднего человеческих типов, с учетом четырех общих, позволило более глубоко понять физиологические ме­ханизмы основной эмоциональной направленности поведения и предрас­положенности к возникновению отдельных видов неврозов, невротиче­ских реакций и психопатий. И. П. Павлов допускал, что под влиянием внешних воздействий основной биологический тип может измениться и в дальнейшем бывает трудно его определить.

Подтверждением того, что биологический (врожденный) тип выс­шей нервной деятельности И. П. Павлов не рассматривал как фактор неизменный и фатально определяющий высшие формы социального по­ведения человека, могут служить его высказывания о роли социальных воздействий на формирование второй сигнальной системы — системы слова (мысли) в определении внешних и внутренних реакций. Он ука­зывал, что психические свойства и все формы социального поведения человека обусловлены особенностями трех инстанций соотношения че­ловеческого организма с окружающей средой (инстинкты, первая сиг­нальная система — восприятие и образное мышление, вторая сигналь­ная система — абстрактное мышление и речь), что в их основе лежит сложный комплекс безусловных и преимущественно условиых рефлек­сов, обеспечивающий и абстрактное мышление, возникающее в процес­се длительного формирования индивидуума под влиянием социальных условий и свойственное только человеку. И. П. Павлов писал, что слово (речь) для человека служит таким же реальным условным раз­дражителем, как и все остальные, общие у него с животными, что слово, представляющее собой обобщенное отвлечение от действитель­ности, является орудием высшей ориентировки человека в окружаю­щем мире и в себе самом.

Таким образом, И. П. Павлов (1951) естественно-научным (физио­логическим) путем подтвердил теорию основоположников марксизма-ленинизма о социально-биологической сущности человека и внес боль­шой вклад в учение о физиологических механизмах психической дея­тельности.

В отличие от S. Freud (1940), считавшего сексуальный инстинкт и задержки его проявления основным источником всех сложных прояв­лений психики, социального поведения и различных видов психиче­ской патологии, И. П. Павлов инстинкты рассматривал как врожден­ные механизмы, обеспечивающие первичное приспособление организма к натуральным раздражителям, как основу дальнейшего развития условно-рефлекторной деятельности, то есть более тонкой и сложной системы адаптации и взаимодействия организма с окружающей сре­дой. Кроме того, в подкорково-стволовых образованиях, как морфо-функциональной структуре инстинктивных проявлений, И. П. Павлов видел и энергетический источник оптимального уровня тонуса корко­вой деятельности. Следовательно, не отрицая значения инстинктов (пищевого, полового и самосохранения), И. П. Павлов в сложном социальном поведении человека отводил им подчиненную роль в силу

16

происходящих в процессе индивидуального развития кортиколизации, социализации их проявлений.

Известной является классификация типов личности Н. Eysenck (1963), использованная автором в изучении проблемы неврозов, психо­патий и ряда других видов психической и психосоматической патоло­гии (Н. Eysenck, S. Rachmann, 1972). В ней учтено подразделение по четырем типам темперамента (меланхолик, холерик, флегматик и сангвиник), по установленной И. П. Павловым уравновешенности (устойчивости) и подвижности основных нервных процессов (устойчи­вые— флегматик и сангвиник, неустойчивые — меланхолик и холерик; подвижные — холерик и сангвиник, инертные — флегматик и меланхо­лик) и по описанному С. Jung (1909) преобладанию ориентации во­вне или внутрь (эстра- или интраверсии) четырех наиболее сущест­венных психических функций (мыслей, чувств, интуиции и восприятий). В схеме типологии личности Н. Eysenck наметил возможные вариан­ты психического и психопатологического реагирования, связанные с врожденными и приобретенными особенностями темперамента и ха­рактера.

17

и психоаналитически ориентированную психосоматическую медицину), экзистенциализм и антипсихиатрию.

Основой психоанализа 3. Фрейд считает теорию сексуальности, фазы ее развития, динамического бессознательного, сопротивления, вы­теснения, регрессии и символики.

Сама идея создания психоанализа как метода исследования и пси­хотерапевтического воздействия была прогрессивной и необходимой в связи с потребностью изучения структуры личности, взаимоотноше­ний сознательного, подсознательного и бессознательного, инстинктивно­го и социального. Однако теоретическое обобщение некоторых клиниче­ских и бытовых фактов, а именно: противопоставление биологического и социального на основе утверждения сексуального инстинкта как осно­вы, движущей силы психической деятельности, поведения отдельного человека и даже сложных общественных явлений — поставило теорию Фрейда в разряд идеалистических теорий.

Разработка основных идей 3. Фрейда в области психиатрии нашла свое отражение в работах Q. Bally (1965), J. Laplanche, J. В. Ponta-lis (1967), S. Nacht (1971), T. Lemperiere, A. Feline (1977), причем современные психоаналитики стали придавать большое значение не только сексуальному инстинкту, но и инстинкту агрессии, смерти и т. д. Например, P. Daco (1965) писал, что нервная депрессия и переутомле­ние — это результат инстинктивного страха, бессознательного чувства виновности и неполноценности, вытесненной агрессивности, что прово­цирует появление болезни (невротических реакций и т. п.).

Дальнейшее развитие психоаналитических концепций привело к возникновению неофрейдизма и психосоматической медицины. Предста­вители неофрейдизма С. Jung (1913), A. Adler (1925), К. Ноrnеу (1939), Е. Fromm (1965) причиной нервных и психических расстройств считали конфликт между бессознательной основой личности и противо­борствующей с ней социальной средой («культурой»). Они не сводили бессознательное только к сексуальному инстинкту, в возникновении психической патологии как будто бы отводили существенную роль со­циальным факторам (угнетающему личность влиянию морали буржуаз­ного общества), но при этом решающей считали биологическую при­роду человека. Так, К. Ноrnеу (1978) основное внимание в развитии человека и возникновении неврозов уделяла внутренним факторам, обеспечивающим якобы такой индивидуальный способ реагирования на внешние условия, который дает возможность рекомпенсировать не­соответствие между идеальным и реальным Я.

18

В США и ряде других стран распространен в психиатрии так на­зываемый психодинамический («психобиологический») подход, осново­положником которого считают A. Meyer (1866—1950). В основе этого подхода лежит концепция, согласно которой рост и формирование лич­ности определяются биологическими, психологическими и социальными силами, особенно ранним родительским влиянием. Центральной детер-минантой поведения в норме и при патологии являются потребности в влечения, создаваемые биологической наследственностью, хотя они усложняются и модифицируются другими потребностями и противо­положными стремлениями, приобретаемыми в процессе обучения в семье и социального взаимодействия. Многие симптомы психических расстройств расценивают как проявления незрелости или возврат (регрессия) к инфантильным формам поведения, фиксированным в прошлом опыте. Психодинамическая психиатрия в понимании личности в психических расстройств опирается на психоаналитические представ­ления.

Экзистенциальный анализ был попыткой использовать философ­ский экзистенциализм М. Heidegger (1962) для объяснения сущности человека, психических заболеваний и для их"" лечения, применить заве­домо идеалистическое учение в целях решения практических задач пси­хиатрии (В. М. Морозов, 1961). Наиболее известным представителем экзистенциализма в психиатрии является L. Binswanger (1953), кото­рый, исходя из субъективно-идеалистических позиций, пытался дать феноменологическое истолкование различных психопатологических

Польский психиатр A. Kepinski (1977) пытался рассмотреть типо­логию личности и психические заболевания с позиций философской антропологии — субъективной системы ценностей (иерархии) и ее на­рушений (аксиологии). Это дало основание A. Jakubik (1980) назвать его творцом аксиологической психиатрии. По мнению A. Kfpinski; основными формами (уровнями, слоями) существования человека яв- ляются биологическая, социальная и субъективная (личностная), а психопатологические феномены — это следствие недостаточности или расстройства в структуре этого существования. A. Kfpinski полагает, что люди различаются по степени развития и взаимосвязи биологи­ческого, индивидуально-психологического и социально-культурального слоев субъективной системы ценностей. При этом болезненные нарушения, в том числе психические, являются результатом их недостаточ­ного развития или расстройства под влиянием страха (биологического и социального).

Вспышку психоза автор трактует как внезапное обнажение прав­ды — того, что было скрыто и вытеснено из сознания, то есть как вы­явление внутренней сущности личности.

Подобное истолкование личности и природы психического заболе­вания представляет собой психологизацию с использованием психоана- литического и экзистенциалистского бессознательного.

С психоаналитическим пониманием личности и ее реакций непо­средственно связано представление о защитных психологических меха­низмах и процессах, которые упоминают многие зарубежные и неко­торые отечественные авторы. Отношение к ним противоречивое. На­пример, L. Kolb (1968), М. Jarosz (1975), L. Korzeniowski, S. PuZynskl (1978) их признают, a G. Claus и соавторы (1976) отрицают их как психоаналитические конструкции.

Предлагается и материалистическое понимание этих вопросов (Е. Т. Соколова, 1980). В зависимости от теоретической концепции за­щитные психологические механизмы определяются как способы разре­шения конфликта между бессознательным и сознанием, направления энергии либидо в социально приемлемые формы деятельности (S. Fre­ud, 1914), как способы защиты от внешних и внутренних конфликтов (A. Freud, 1936), компромисса между конфликтными импульсами, сня­тия внутреннего напряжения, контроля и бессознательного выбора дей­ствия (L. Kolb, 1968) или как привычные формы поведения, которым человек научился с детства, но процесс их усвоения и реализации остается неосознаваемым (М. Jarosz, 1975). К ним относятся следующие варианты внесознательных (по механизму реализации) психических реакций: вытеснение, идентификация, компенсация, гиперкомпенсация, рационализация, замещение, проекция, символизация, регрессия, дис-

социация, сублимация, конверсия, фантазирование и др. Некоторые ав­торы к защитным механизмам личности относят сновидения, реакции агрессии, аутоагрессию, агрессию со смещением (в качестве объекта агрессии служит случайно попавшийся на глаза и не могущий дать отпора человек или же какой-либо объект), резиньяцию (отказ от борьбы, примирение с неизбежностью случившегося) и т. д. (приложе­ние 1).

Советские психологи и философы признают существование неосоз­наваемых, внесознательных психических процессов, входящих в струк­туру целостной психической деятельности (Ф. В. Бассин, 1968; Д. И. Дубровский, 1971), в том числе и внесознательных (бессозна­тельных) защитных психологических механизмов личности (Е. Т. Со­колова, 1980). Эти психические механизмы, не являясь ведущими, в отличие от сознательных, позволяют сохранить и использовать неосо­знаваемый филогенетический (инстинктивный) и онтогенетический аффективно-поведенческий опыт в адаптации к окружающей среде, в сложных межличностных отношениях. С материалистических позиций бессознательные процессы психической деятельности, по-видимому, сле­дует рассматривать как модифицированные воспитанием инстинктив­ные и приобретенные с раннего возраста автоматизированные двига­тельные и психоэмоциональные реакции. Они дополняют сознательную целенаправленную психическую и физическую активность, повышают ее адаптационную надежность и эффективность, так как базируются на уже приобретенном опыте психоэмоционального реагирования и вос­полняют возможный дефицит необходимой осознаваемой, рациональной информации.

Таким образом, для теории и практики клинической психиатрии психическую патологию следует рассматривать с учетом конкретных биологических и социальных факторов и условий формирования лич­ности. При определении нозологической принадлежности, этиологии и патогенеза психического заболевания необходимо опираться на осо­бенности соматического (анатомо-физнологического), индивидуально-психологического и социально-психологического уровней организации человека, их реактивности и взаимодействия между собой (как под­систем), с природной и социальной средой. При оценке генеза психопа­тологической симптоматики учитывают особенности структуры лич­ности, в том числе взаимодействие сознательных и бессознательных (неосознаваемых) процессов.

И ДЕТЕРМИНИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ

ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

В психиатрии прослеживается борьба трех основных тенденций в объяснении причин и механизмов возникновения психических забо­леваний с точки зрения их обусловленности: 1) биологической (генети­ческой, врожденной и приобретенной); 2) индивидуально-психологиче­ской (личностно-типологической); 3) социально-психологической.

В прошлом столетии французские психиатры В. Morel и V. Mag-nan создали учение о дегенерации, оказавшее влияние на развитие представлений о наследственной обусловленности психических анома­лий и расстройств. В. Morel под дегенерацией (вырождением) пони­мал передаваемое по наследству и прогрессирующее от поколения к поколению отклонение от первоначального нормального типа физи­ческого и психического развития, что, в конечном счете, обрекает че­ловека на вырождение. К физическим признакам («стигматам») деге­нерации были отнесены: асимметрия лица и черепа, неправильная форма ушных раковин, косоглазие, заячья губа, неправильность формы и расположения зубов, остроугольное или плоское небо, сросшиеся пальцы; к психическим признакам в 1-м поколении — нервный темпера­мент, нравственная несостоятельность, излишества; во 2-м — апоплек­сии и тяжелые неврозы, алкоголизм; в 3-м — душевные заболева­ния, самоубийства, жизненная несостоятельность; в 4-м поколении — умственная отсталость, идиотия, уродства, неспособность к деторож­дению.

Теория о дегенерации была построена на фактических наблюде­ниях. В. Morel установил, что как нищета и хроническое голодание бедных слоев населения, так и излишества, паразитический образ жиз­ни, кровно-родственные браки в аристократических семьях ведут к накоплению в поколениях признаков физического и психического недо­развития и вырождения. Учение о дегенерации было положительно оценено психиатрами различных стран, однако иногда с реакционным его истолкованием и приложением. Так, Н. Moudsley (1875), С. Lomb-roso (1892), К. Nordau (1902) пытались с позиций В. Morel объяснить предрасположенность не только к психическим заболеваниям, но и к таким социальным явлениям, как преступность и даже возникновение литературных течений и направлений в искусстве и т. п.

Отечественные психиатры, уделяя большое внимание наследствен­ному предрасположению в генезе психических заболеваний, относились критически к концепции дегенерации в трактовке наследственной, фа­тальной неизбежности «психического вырождения» и антисоциального поведения. И. М. Балинский (1858) среди предрасполагающих факто­ров психопатологии выделял общие (образ жизни, пол, возраст, влия­ние времен года и т. д.) и индивидуальные (наследственность, тело­сложение, соматические заболевания, особенности воспитания) факторы,

22

Современный уровень развития генетики позволяет по-новому рас­сматривать роль наследственных особенностей в происхождении пси­хической патологии. В этом большая заслуга принадлежит достижени­ям общегенетических исследований.

Н. П. Бочков (1978) указывал на большой полиморфизм наслед­ственных признаков, уникальную степень гетерозиготности индивида в человеческой популяции, на значение этих явлений для характера индивидуального течения болезни, происхождения хронических заболе­ваний, в том числе с наследственным предрасположением, для особой чувствительности некоторых лиц к фармакологическим веществам. От­мечая, что факторы эволюции, в частности и болезни, формировали свойства организма и его патологические ответные реакции, Н. П. Боч­ков полагал, что в условиях научно-технического прогресса генетиче­ские исследования позволят понять особенности адаптационных реак­ций генотипов на меняющиеся условия окружающей среды, взаимодей­ствие конкретных факторов среды с разными, индивидуальными гено­типами и это будет иметь большое значение в профилактике и терапии заболеваний.

Для решения генетических задач используют следующие методы: генеалогический, близнецовый, популяционно-статистический, цитогене-тический, генетики соматических клеток и моделирования. Однако Н. П. Бочков отмечал, что в оценке «менделирующих признаков» (наследственных признаков, которые в потомстве расщепляются в со­ответствии с правилами Менделя по моногенному типу) следует быть осторожным, так как наблюдается ряд ситуаций, симулирующих моно­гибридное наследование, причем в части случаев имеется наследствен­ная природа, а часть полностью зависит от среды. Он выделял пять основных случаев: 1) болезни мультифакториального наследственного происхождения; 2) хромосомные аномалии (транслокации, инверсии, трисомии могут симулировать монофакториальность); 3) некоторые бо­лезненные состояния у детей, определяемые генотипом матери, хотя она сама здорова и ребенок не унаследовал мутантного аллеля (рождение ребенка с олигофренией от матери с повышенной концентрацией фенил-аланина в крови во время беременности, несовместимость матери и плода по резус-фактору); 4) врожденные инфекции (токсоплазмоз, краснуха, листериоз, сифилис и др.); б) фенокопии, вызываемые внеш­ними факторами химической и физической природы. Мутационный про­цесс (изменение наследственных структур) может быть спонтанным

23

Большинство психических заболеваний, даже таких, которые тра­диционно относят к эндогенным (шизофрения, маниакально-депрессив­ный психоз, эпилепсия и др.), имеет, по мнению генетиков, рецессив­ную генетическую обусловленность (А. Г. Галачьян, 1967; В. П. Эфро-имсон, М. Г. Блюмина, 1978; P. Zvolsky, 1977).

Генетики, отдавая должное значению генетического наследования предрасположенности к психическим заболеваниям, уделяют большое внимание роли внешних вредных воздействий в изменении генофонда человека, в реализации унаследованной и мутагенной неполноценности функциональных систем, лежащей в основе психопатологического про­цесса, и в этиологии наследственной и ненаследственной психической патологии. В связи с этим пристальное внимание исследователей при­влекло значение экологических, производственных, бытовых и социаль­но-психологических последствий научно-технического прогресса в этио­логии и патогенезе психических аномалий и заболеваний.

Доказано, что неблагоприятно воздействуют на генофонд человека такие факторы, как ионизирующая радиация (П. Д. Горизонтов, 1973, и др.); острые и хронические интоксикации химическими веществами промышленного, сельскохозяйственного, бытового и другого назначе­ния (С. Н. Голиков, 1973; И. Т. Фролов, 1975); интоксикации лекар­ственными препаратами при самолечении (Я. Б. Максимович, 1971; Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1980; В. Петков, 1974); интоксикации алкоголем, наркотическими веществами, курение (А. А. Портнов, И. Н. Пятницкая, 1971); травматические, инфекционные и другие по­вреждения головного мозга во внутриутробный период и в детстве (Г. К. Ушаков, 1974; Э. Эггерс и соавт., 1974; М. Masiak, 1980); отсутствие адаптации к климато-географическим условиям (Н. Н. Ми­клашевская, В. С. Соловьева, 1976); несовпадение активности с цир-кадными и другими биоритмами (Л. И. Куприянович, 1976); бытовая и производственная гипокинезия (Е. А. Коваленко, Н. Н. Туровский, 1080); нерациональное и неполноценное питание; различные неблаго-

приятные факторы урбанизации (Е. Апостолов и X. Мичков, 1977). Указанные факторы можно отнести преимущественно к биосоци­альным и предрасполагающим. Однако они могут выполнять роль факторов, провоцирующих и непосредственно вызывающих психическое заболевание. Например, синдром минимальной мозговой недостаточнос­ти, формирующийся при взаимодействии эндо- и экзогенных факторов, может стать основой для развития олигофрении, психопатии, алкого­лизма, неврозов и психозов.

В связи с этим целесообразно остановиться на соотношениях эн­до- и экзогенных факторов в генезе психозов.

Эндогенными считают внутренне обусловленные (унаследованные и приобретенные) характеристики иммунобиологического, физиологиче­ского, психофизиологического и психического реагирования, а экзоген­ными — реакции организма и личности на внешние воздействия, то есть фактически также эндогенно опосредованные. И. В. Давыдовский (1962) по этому поводу писал: «Подразделение причин болезней на внешние и внутренние, по сути, лишено смысла. Внутренних причин болезней в абсолютном смысле этого слова вообще не существует. В частности, и все наследственные заболевания в конечном итоге имели какие-то внешние факторы, создавшие ту или иную наследст­венную предрасположенность, в дальнейшем закрепившуюся в потом­стве». Заключение И. В. Давыдовского предупреждает о недопустимос­ти одностороннего подхода в оценке этиологических факторов, разрыва между причинными факторами и патогенетическими механизмами бо­лезни, нацеливает на такие принципы терапии, которые учитывают эндо- и экзогенные условия возникновения болезни.

Ряд авторов (Н. D. Rosier и соавт., 1979; Н. Schroder, H. Peter-mann, 1979; Н. Szewczyk, 1979; A. Thorn, 1979; К. Weise, 1979) отме­чает односторонность медико-натуралистической (естественнонаучной) концепции в психиатрии, которая интерпретирует психопатологические симптомы изнутри — как проявления внутриорганизменного и внутри-церебрального патологического процесса. При этом игнорируются или недостаточно учитываются история жизни и условия социального фор­мирования личности пациента, его индивидуально-психологические ре­акции на внутренние и внешние воздействия, активная личностная переработка переживаний, способность личности к самооценке и само­воспитанию. В данном случае из-за незнания причины болезни в каче­стве основы принимают эндогенность. Н. D. Rosier и соавторы (1979) считают необходимым изучать не только биологические, но и личностно-психологические и социально-психологические причины психических и психосоматических заболеваний, так как наблюдается явная тенден­ция к увеличению числа указанных видов патологии и врачи все чаше встречаются с их психосоциальной обусловленностью. С другой сто­роны, К. Weise (1979) указывает, что психологические и социогенети-ческие концепции также страдают односторонностью, когда психическое заболевание понимают как результат психологической дезадаптации