Құрастырушылар: Садыкова Г. С. Абдукаримова Ж. М шымкент 2011ж. Кафедра мәжілісінде қаралды және бекітілді

№ «______» хаттама

• оқыту: - студентерге жүрек ақауы кезінде этиопатогенез, симптомы және синдромдарын анықтауды үйрету.

• тәрбиелік:- студентерге жүрек ақауы бар науқастарды дұрыс күтім жасауды таныстыру.

• дамыту: - жүрек ақауы кезінде зерттеу әдістері мен емдеу қағидаларын жетілдіру

• Оқушылардың сабаққа қатысуын тексеру.

• Оқушылардың сабаққа дайындығын тексеру.

• Сабақтың мақсаты мен міндеті.

Білімді тест арқылы бағалау

Жүректің жүре біткен ақаулары - туылғаннан кейін жүрек құрылымдарының (қақпақтардың, қуысаралық қалқалардың, тесіктердің) түрлі себептерден бұзылыстары.

Жүре біткен ақауларға түрлі аурулар (ревматизм, инфекциялык эндокардит, атерокальциноз, миокард инфаркты) немесе жүрек жарақаттары (зонд салу, кеуденің соғылуы) алып келуі мүмкін. Ен жиі кездесетіні - митральді және аорта қақпақтарының ақаулары.

Митральді қақпақтың ақаулары.

Бұлар бес түрге бөлінеді:

1) митральді қақпақтың шамасыздығы;

2) митральді стеноз;

3) шамасыздығы басым жұптасқан митральді ақау;

4) стенозы басым жұптасқан митральді ақау;

Функциялық қақпақ шамасыздығының этиологиясы:

1) фиброздық сақинаның кеңуіне алып келетін жүрек қуыстарының дилятациясы (миокардиодистрофия, дилятациялық кардиомиопатия, миокардиттер);

2) митральді қақпақтың пролапсы - жабылғанда бір немесе екі жарманың жүрекшеге қарай қайырылуы;

3) фиброздық сақинаның жиырылуына кедергі туғызатын атерокальциноз.

Органикалық қақпақ шамасыздығының этиологиясы:

1) ревматизм (ең жиі себебі);

2) инфекциялық эндокардит;

3) атеросклероз;

4) коллагеноздар;

5) хирургиялық әрекеттер (комиссуротомия);

6) кеуде жарақаттары;

7) емізік бұлшықеттің инфаркты, хорданың үзілуі.

Патогенезі:

1) қақпақтар толық жабылмай, жармаларының арасында саңылау болуы немесе қақпақтың тесілуі;

2) систола кезінде қанның біршамасы жабылған қақпақтың арасындағы саңылаулардан немесе тесілген қақпақтан сол жүрекшеге оралуы. Кері оралатын қанның көлемі қақпақ кемістігінің аумағына және митральді тесіктің сақиналық бұлшықетінің жиырылу мүмкіндігіне тәуелді (68-сурет).

Гемодинамикалық бұзылыстар регургитацияның көлеміне тәуелді, мәселен 5 мл шамасындағы регургитация гемодинамикалық бұзылыстарды бермейді; 10 мл - орташа, ал 25-30 мл - ауыр регургитация болып, айқын гемодинамикалық бұзылыстарға әкеледі. Регургитация көлемі неғұрлым көп болса, соғұрлым гемодинамикалық бұзылыстар тез пайда болады.

1. Қанның кері оралуынан сол жүрекшенің сыйымдылығы ұлғаяды, сондықтан сол қарыншаға айдалған қанның көлемі де ұлғаяды. Осыдан сол жүрекше мен қарыншаға көлемдік күш түседі.

3. Жүре-бара сол қарыншаның насостық функциясының әлсіреуінен сол жүрекшеде қан іркіледі, ондағы қысым биіктейді. Осыдан кіші шеңберде қан іркіледі.

4. бол жүрекшедегі қан қысымының биіктеуінен пассивті өкпе гипертензиясы дамиды.

5. Өкпе гипертензиясынан оң қарыншаға күш түсуі оның гаперфункциясы мен гипертрофилсына әкеледі.

6. Оң қарынша шамасыздығы және үлкен шеңберде қан іркілісі.

68-сурет. Митральді қақпақ шамасыздығындағы гемодинамика бұзылысының схемасы.

1 - үйіріліп аққан регургитация ағымы;

2 - шудың есітілу аймағы;

3 - систола;

4 - диастола:

5 - систолалық шу.

1) қақпақтық;

2) сол жүрекшелік;

3) пассивті өкпе гапертензиясының;

4) оң қарыншаның гипертрофиясы мен дилятациясының және үлкен шеңбердегі қанайналым шамасыздығының.

I қақпақтық белгілер:

1. Жүрек ұшындағы систолалық діріл.

2. Жүрек ұшында I тонның әлсіреуі (арасы ашық жармалар тербелісінің әлсіреуінен).

3. Систолалық шу (кері оралған қанның тар саңылаудан үйіріліп ағуынан).

Систолалық шу ең жақсы жүрек ұшында естіледі, ол гипертрофияланған сол қарыншаның бойымен сол жақ қолтық астына тарайды және қанның кері оралған бағытында (төстің сол жақ шетіндегі III жөне IV қабырғааралығында) естіледі. Бұл - бүкіл систоланы алатын, бәсеңдей түсетін шу. Шу сол жақ бүйір қалпында және горизонтальді қалыпта күшейеді.

4. ФКГ-да: I тон амплитудасының аласаруы, (3 I тон аралығының ұзаруы және I тонмен тұтасып басталатын систолалық шудың болуы тән. Шудың ұзақтығы қақпақ кемістігіне тәуелді, ал пішіні бәсеңдей түсетін.

5. ЭхоКГ - алдыңғы және артқы жарманың қимыл жылдамдығының артуы, оның фиброзы немесе кальцинозы.

//. Сол жүрекшелік белгілер:

1. Сол қарынша гипертрофиясынан жүрек ұшы түрткісінің күшеюі, аумағының ұлғаюы, солға және төмен ығысуы.

2. Сол қарынша мен сол жүрекшенің ұлғаюынан жүректің шала тұйықтық аймағының солға және жоғары қарай кеңуі.

3. Жүрек ұшында III тонның естілуі (сол қарынша қабырғасының мол құйылған қанның екпінінен еріксіз тербелісінен болатын).

4. ЭКГ - сол жүрекше мен сол қарыншаның гипертрофиялану синдромдары.

5. Рентгендік тексеруде - жүректің митральді пішіні, белінің жойылуы (III және IV доғалардың ұлғаюынан); контрасталған өңештің үлкен радиусты доғаның бойымен (6 см артық) ығысуы.

6. ЭхоКГ - сол жүрекшенің және сол қарыншаның кеңеюі мен гапертрофиялануы.

III. Пассивті өкпе гипертензиясының белгілері.

Қалыпты жағдайда сол жүрекшедегі систолалық қысым 10 мм сын.бағ., диастолалық қысым - 1 мм сын.бағ. шамасында.

Митральді шамасыздықта сол жүрекшелік қысым 25-30 мм сын.бағ. дейін өсуі мүмкін. Қысымның көтерілу деңгейі сол қарыншаның компенсациялау мүмкіндігіне тәуелді. Қысымның сол жүрекшеде биіктеуі, кері қарай, өкпе веналарына, капиллярларына және өкпе артериясының артериолаларына беріледі. Өкпе артериясы тамырларының түйілуі басталатын шаққа дейін мұнда гипертензия пассивті аталады.

Пассивті өкпе гипертензиясының екі топ белгілерін айырады:

1. Жүрек түрткісі мен томпағаның пайда болуы.

2. Акроцианоз.

3. Мойын веналарының ісінуі.

4. Бауырдың ұлғаюы.

5. Ісінулер.

6. Рентгендік тексеруде - төс арты кеңістігінің тарылуы.

7. ЭКГ - бұрынғы өзгерістерге оң қарынша гипертрофиялану синдромының қосылуы.

Барысына қарай митральді шамасыздықтың созылмалы және жедел түрлерін айырады.

1. Созылмалы митральді шамасыздық айлап, жылдап баяу қалыптасады, себептері: ревматизм, инфекциялық эндокардит, атерокальциноз, сол қарыншаның дилятациясы, митральдік пролапс.

2. Жедел митральді шамасыздықтың себептері: хордалардың үзілуі, емізік бұлшықеттің инфаркты, жарманың перфорациясы, комиссуротомия жасағанда қақпақтың жарақаттануы. Жедел митральді шамасыздық аяқ астынан кенет басталады, сол кезде қатты, ұзақ систолалық шу және шоқырақ ырғағы пайда болады, өкпеде қанның жіті іркілісінен өкпе ісінеді. Әдетте барысы қатерлі.

Митральді шамасыздыщпың даму кезеңдері:

I кезең - қақпақ кемістігінің сол қарынша мен сол жүрекше қызметінің күшеюі арқылы компенсациялануы. Бұл кезде ақаудын субъективті белгілері жоқ, науқастар едәуір дене қызметімен айналыса алады. Ақау көбіне кездейсоқ тексерілгенде анықталады.

// кезең - сол қарыншаның жиырылу функциясының әлсіреуінен пассивті өкпе гипертензиясының дамуы. Бұл кезде кіші шеңберде қан іркілісінің белгілері (ентікпе, құрғақ жөтел, жүрек астмасы, қан қақыру т.б.) мазалайды.

/// кезең - оң қарынша шамасыздығының дамуы. Бүұл кезде веналық қысымның биіктеуінен бауыр ұлғаяды, аяқтардың ісінуі, т.б. пайда болады.

Митральді қақпақ шамасыздығының ауырлық дәрежелері

(М.Мухарлямов, 1978).

биіктеуі.

/// дәрежесі (ауыр) - I жөне II тонмен тұтасқан интенсивті систолалық шу, II тонның жарықшақтануы (өкпе компонентінің күшеюімен), III тонның биік амплитудасы, жүректің сол жақ бөліктерінің аса ұлғаюы және қарыншааралық қалқа амплитудасының өте ұлғаюы.

1) қан қақыру;

2) өкпе артериясының кеңуі, жүрек астмасы;

3) жүрекшелер жыбыры немесе дірілі, жүрекшелік экстрасистолия;

4) үлкен шеңбердің тромбоэмболиясы.

Емдеу принциптері

1. Негізгі ауруды емдеу.

2. Жүрек шамасыздығын емдеу (кардиотониктер, диуретиктер, өкпе гипертензиясымен күресу, шеттік вазодилятаторлар т.б.).

3. Хирургиялық ем (жасанды қақпақты немесе аннулопластика - жасанды сақинаны орнату).

Митральді стеноз

Митральді стеноз. Оның үлесіне барлық митральді ақаулардың 1/3 тиеді. Митральді стеноз 1 млн. тұрғынға шаққанда 500-800-де анықталады, ең жиі 15-20 жас аралығында кездеседі, көбіне әйелдер (84%) шалдығады. Бұл ақауды алғаш 1715 жылы суреттеген Viessens. Митральді стеноз көбіне шамасыздықпен жұптасады, оның жеке, дара түрі 44-69% ғана кездеседі.

Этиологиясы.

1. Ревматизм (негізгі жалғыз себебі деп те айтуға болады). Бұл ауруда ақау белгілі бір заңдылықпен дамиды: алдымен митральді шамасыздық, кейін шамамен 5-15 жылдан соң, митральді стеноз қалыптасады.

2. Инфекциялық эндокардит (өте сирек).

3. Туа біткен стеноз (Лютембаше синдромы - митральді стеноздың жүрекшеаралық қалқаның кемістігімен қосарлануы) өте сирек кездеседі.

1. Қақпақ жармаларының бітісуі (85%). Жармалар комиссуралардан (фиброздық сақинадан) бастап біртіндеп ортаға қарай бітісіп, тұтасады. Осыдан кақпақтың ашылған күйіндегі жармалардың арасындағы тесік түйме салатын ілмекке ұқсап тар саңылауға айналады.

2. Хордалардың бір-бірімен бітісуі және қысқаруы. Бұл жағдайда жармалардың бір-бірінен ажыраса алмауынан, ашылған күйіндегі қақпақ сол қарыншаның ішіне воронка тәрізді салбырап тұрады. Оны "балық аузы тәрізді" стеноз деп атаған.

3. Жармалар мен хордалардың бір-бірімен бітісуі.

Аталған себептерден сол жүрекше мен сол қарыншаньщ аралығындағы тесік тарылып, қан ағымына кедергі туғызады (69-сурет).

69-сурет. Митральді стеноздағы гемодинмика бұзылысының схемасы.

1 - тар тесіктен үйіріліп аққан қан ағымы;

2 - шудың есітілу нүктесі.

3 - систола;

4 - диастола;

5 - митральды қақпақгың ашылу шертпесі;

6 - II тоннан кейін басталатын бәсеңси түсетін диастолалық шу;

7 - диастолалық шудың пресистолалық күшеюі

Қалыпты жағдайдағы сол жақ атриовентрикулалық тесіктің аумағы 4-6 см², шеңберінің ұзындығы – 9-11 см. Гемодинамикалық бұзылыстар кеш тесік екі есе тарылған кезден пайда болады. Тесіктің критикалық тарылу аумағы – 1-1,5 см². Митральді тесіктің тарылуы сол жүрекшенің аса созылуына алып келеді, сол жүрекшенің қалыпты сыйымдылығы – 50-60мл. болса, митральді стенозда оның көлемі 100-200 мл, сиректеу – 500 мл, ал аневризмалық кеңейгенде 1000-2000 мл дейін ұлғаяды. Жүрекшенің ұлғаюымен бірге оның ішіндегі қысым да 35 мм сын.бағ. дейін биіктейді.

Сол жүрекшелік қысымның биіктеушен алдымен пассивті, кейін активті өкпе гипертензиясы дамиды. Активті өкпе гипертензиясы Китаев қорғаныс рефлексінің (өкпе артериясының түйілуінен) іске қосылуынан дамиды. Бұл рефлекстің тежелуі

өкпенің ісіну ұстамаларын туғызуы мүмкін.

Өкпе артериясы артериолаларының үнемі түйілуінен, жүре - бара интимасында пролиферациялық және склероздық процестер дамып, өкпе гипертензиясын қайтымсыз етеді (өкпе гипертензиясының склероздық кезеңі). Бұл кезде өкпе артериолаларының кедергілігі 50-500 есе күшейеді. Өкпе артериясындағы систолалық қысым 40-120 мм сын.бағ. (калыптыда 30 мм сын.бағ.), диастолалық қысым 15-50 мм сын.бағ. дейін көтеріледі (қалыптысы - 10 мм сын.бағ.). Өкпе гапертензиясы жүре-бара оң қарыншаның гипертрофиясына, дилятациясына, ал соңында оң қарынша шамасыздығына әкеледі. Митральді тесіктің тарылуынан сол қарыншаның диастолалық толу көлемі азаяды, сондықтан жүректің айдау көлемі күрт төмендейді (науқастардың бозаруы осыдан болады).

Ақаудың гемодинамикалық эволюциясын қысқаша мына түрде келтіруге болады.

1. Сол атриовентрикулалық тесіктің тарылуынан сол жүрекшеге кедергілік күш салынуы.

2. Сол жүрекшенің гипертрофиялануы, кеңуі, ал оның компенсациялану мүмкіндігі жойылғанда жүрекшеіші қысымының биіктеуі.

3. Пассивті өкпе гапертензиясы, кейін Китаев рефлексінің іске қосылуынан активті өкпе гапертензиясьшың дамуы.

4. Өкпе гипертензиясынан оң қарыншаға кедергілік күш түсіп, оның гипертрофиялануы, дилятациясы.

Оң қарынша шамасыздығы, қанның үлкен шеңбердегі іркілісі.

1. Сол жүрекшенің кеңеюі және гипертрофиясы.

2. ң қарыншаның гипертрофиясы мен дилятациясы.

3. Қандндағы оттегіні барынша пайдалану, осыған байланысты

артериялық және веналық қанның оттегі бойынша

айырмашылығы жоғарылайды. I

1. Тура "қақпақтық".

2. Жанама "жүрекшелік".

3. Өкпе гипертензиясының.

4. Оң қарыншалық.

І.Тура "қақпақтық" белгілер:

1. Жүрек ұшындағы диастолалық діріл.

2.Жүрек ұшындағы сартылды I тон (қысқа және дыбысты, сүйекпен қаққан дыбыска ұқсайтын). Себептері: а) сол қарыншаның қанға жартылай толуынан тез және күшті жиырылуы; ттез жабылуы, осыған байланысты қақпақ тербелісінің күштілігі; б) жармалардың фиброздық өзгерістерден тығыздалуы. Сартылды I тон митральді стеноздың ең алғашқы белгісі болуы мүмкін.

3. Жүрек ұшындағы диастолалық шу (қанның тар тесіктен үйіріліп өтуінен). Шу дене қызметінен кейін және сол жақ бүйірде жатқанда күшейеді, еш жаққа тарамайды, кішкене аумақтың бетінен (жүрек ұшында және қос жармалы қақпақтың проекциялық нүктесінде) естіледі. Шу көбіне мезодиастолалық немесе пресистолалық және күшейе түседі. ФКГ-да шу II тоннан 0,1-0,14 с кейін басталады (II тонмен ешуақытта тұтаспайды).

4. Митральді қақпақтың ашылу тоны (шертпесі) "Opening snap" (биік қысыммен айдалған қанның тығыздалған қақпақтарға соғылуынан болады). ФКГ-да "0S" II тоннан 0,08-0,11 с кейін болады. II тон - "0S" аралығы неғұрлым қысқа болса, сол жүрекшелік қысымның соғұрлым биік болғаны. "0S" жүрек ұшында және одан сәл оңға қарай өте жақсы естіледі. Митральді қақпақтың ашылу шертпесі үш мүшелік "бөдене ырғағын" құрайды. "Бөдене ырғағы" - тек митральді стенозға тән диагностикалық белгі.

5. ЭхоКГ-да жармалардың бір бағытта қозғалуы анықталады. Сау қақпақтың артқы жармасы диастола кезінде артқа қарай кетеді-Митральді стенозда алдыңғы ірілеу жарма өзімен бітіскен артқы жарманы өзімен бірге алға қарай ала жүреді. Сондықтан қақпақтардың көрінісі "П" әрпіне ұқсайды.

Қос өлшемді ЭхоКГ-да қақпақгардың бітісуі, митральді тесіктің тарылуы және қақпақтың максимальді ашылуы кезінде тесіктің вертикальді және горизонтальді өлшемдерінің тарылуы анықталады.

//. Жанама "жүрекшелік " белгілер:

Бұл белгілер сол жүрекшенің аса керілуінен және ұлғаюынан болады.

І. Басылу синдромы (көршілес құрылымдардың ұлғайған жүрекше-мен басылуы):

а) әртүрлі пульс - Попов симптомы, науқастардың 40%-да байқалады (сол бұғанаасты артериясының басылуынан);

б) афония, дауыстың қарлығуы (n. reccurenc басылуынан);

в) анизокория (симпатикалық бағананың басылуынан);

г) көкжөтелге ұқсайтын ұстамалы жөтел (бронхтардың қысылуынан);

д) дисфагия (өңештің басылуынан).

2. Шала тұйықтықтың үстіңгі шегінің жоғарылауы (II, кейде I қабырғааралығына дейін).

3. Контрасталған өңештің кіші радиусты доға бойымен (6 см кем) ығысуы және рентгендік тексеруде жүрек белінің жойьшуы (3 доғаның ұлғаюынан), сол жақтық атриомегалияның болуы.

4. ЭхоКГ-да сол жүрекше қуысының ұлғаюы.

5. ЭКГ-да сол жүрекшенің гипертрофиялану синдромы, жүрекшенің созылуына байланысты аритмиялар: жүрекше жыбыры, дірілі, жүрекшелік экстрасистолиялар, суправентри-кулярлық пароксизмдік тахикардия.

6. Сол жүрекшенің аневризмасы.

7. Тромбоэмболиялық асқынулар.

///. Өкпе гипертензиясының белгілері:

1. Ентікпе, жүректік астманың, өкпе ісінуінің ұстамалары, өкпедегі сырылдар мен крепитация, қуқылдану.

2. Қан қақыру, өкпеден қан кету.

3. Өкпе артериясы діңгегінің кеңуінен сол жақ II қабырғааралықтағы пульсация.

4. Өкпе артериясындағы II тонның акценті, Грехем-Стилдің протодиастолалық шуы.

5. Өкпе артериясының аневризмасы.

6. Іркілістік бронхит пен пневмония.

1. Жүрек томпағы;

2. Жүрек түрткісі (сол жақ III, IV қабырғааралықга, эпигастрий аймағында).

3. Жүрек енінің ұлғаюы (оң қарынша мен оң жүрекшенің

кеңуінен).

4. Үш жармалы қақпақтың функциялық шамасыздығының қосылуы, сол себептен оң жүрекшенің гипертрофиясы мен дилятациясының пайда болуы.

5. Веналық қысымның биіктеуі, мойын веналарының ісінуі.

6. Бауырдың ұлғаюы.

7. Ісінудің, асциттің пайда болуы.

8. ЭКГ-да оң қарыншаның гапертрофиялану синдромы, кейін

оған оң жүрекшенің гипертрофиялану синдромының қосьшуы.

9. Қан ағу жылдамдығының баяулануы.

10. Рентгендік тексеруде - оң қарыншаның ұлғаю белгілері.

Митральді стеноздың даму кезеңдері

I кезең - ақаудың сол жүрекшемен компенсациялануы. Бұл кезде ақаудың белгілері бүркемелі, шағымдар болмайды. Ақау көбіне кездейсоқ тексерілгенде тура қақпақтық белгілердең анықталады. Бұл кезеңде кіші айналымда қан іркілісі жоқ, сондықтан ақаудың жанама белгілері болмайды.

// кезең - өкпе гипертензиясы және оң қарыншаның гаперфункциясы. Бұл кезде ентікпе, жүрек соғу шағымдары болады. Митральді стеноздың барлық белгілері айқын. Күш түскенде өкпе капиллярларында іркілістің жіті дамуынан ентікпе ұстамалары, қаң қақыру, кейде өкпенің ісіну эпизодтары болып тұрады.

/// кезең - үлкен шеңбердегі іркіліске алып келген оң қарынша шамасыздығы. Оң қарыншаның жиырылу қуатының әлсіреуінен өкпе артериясындағы қысым біршама төмендейді, сондықтан кіші шеңбердегі іркіліске байланысты шағымдар (ентікпе, қан қақыру, жөтел) азаяды, бірақ олардың орнына үлкен шеңбердегі іркіліске тәуелді шағымдар пайда болады: оң қабырға астының ауырлап сыздауы, ісіну, олигоурия, кейін - асцит.

Оң қарынша қуысының аса кеңуінен үш жармалы қақпақтың функциялық шамасыздығы қосылады. Бұл жағдайда жүрек оң жаққа кеңиді (оң жүрекшенің ұлғаюынан), мойын веналарының ісінуі мен пульсациясы пайда болады, кейде оң веналық пульс анықталады. Семсерше өскеншектің негізінде систолалық шу (тынысты терең алганда күшейетін Риверо-Корвалло белгісі) естіледі. Үш жармалы қақпақтың ауыр шамасыздығында бауырдың пульсациясы байқалады.

(А.Н.Бакулев жөне Е.А.Дамир)

Осы жіктеме бойынша хирургиялық емнің көрсетпелері анықталады.

/ саты - ақау толық компенсацияланған, тыныш қалыпта да, дене қызметінде де ентікпе болмайды. Ақауға қатысты шағымдар жоқ.

// саты - кіші шеңберде іркіліс басталады, ентікпе байқалады, бастапқы кезде ентікпе тек дене қызметіне байланысты болады.

/// саты - кіші шеңбердегі іркіліс күшейеді және үлкен шеңбердегі іркіліс басталады. Ентікпе тыныш қалыпта да бола бастайды, ол денеге күш түсу немесе толқу кезінде күшейеді; ентікпе ұстамалары, жүрек астмасы болуы мүмкін. Жөтел, қан қақыру, әлсіздік қосылады, бауыр ұлғая бастайды.

• жүрек астмасы;

• өкпенің ісінуі;

• іркілістік пневмония, бронхит;

• өкпе артериясының аневризмасы;

• жүректік плеврит (серозды фибринозды, ауырсынусыз, көбіне оң жақты).

• жүрекшелер жыбыры, дірілі (сол жүрекшенің қабырғасында дистрофиялық, склероздық процестердің дамуынан);

• сол жүрекшенің тромбозы (әсіресе құлақшасының), көбіне жыбыр аритмияға байланысты. Жыбыр аритмияның 50%-да әртүрлі тромбтар болады (қабырғаға жабысқан, шар тәрізді, кейде шар тәрізді ірі тромб митральді тесікке тіреліп оны бітейді);

• үлкен шеңбердің тромбоэмболиясы;

• оң қарынша шамасыздығы сатысында - қанның іркілуінен веналардың тромбоздалуы;

• өкпе артериясының тромбоэмболиясы (көбіне оң жүрекшенің құлақшасынан, кейде аяқтан шыққан тромбпен);

1. Негізгі ауруды - ревматизмді емдеу және симптомдық ем.

2. Митральді комиссуротомия (Бакулев А.Н. және Е.А.Дамир жіктемесімен мұндай операция митральді стеноздың II сатысының соңында, III және IV сатысының басталған шағында жасалуы тиіс).

I сатыда науқастар компенсация күйінде болғандықтан, оларға операция жасауға әлі ерте, ал V сатыда ауыр, қайтымсыз өзгерістердің дамуынан операция жасау кеш болады. Сонымен, комиссуротомия дара немесе басым митральді стенозда, есіресе қан қаыру, жүректік астма болғанда көрсетіледі. Бұл операцияны дамның өмірін сақтап қалу үшін жедел көмек ретінде де, мөселен, ұстамалы ентікпе мен өкпе ісінуіне жиі алып келетін өте ауыр өкпе шпертензиясында жасауға болады.

Жұптасқан митральді ақаулар жиі кездеседі.

1. Таза митральді стеноз.

2. Ауыр митральді стеноз жөне митральді кақпақтың болмашы шамасыздығы.

3. Орташа деңгейдегі стеноз және едөуір қақпақ шамасыздығы.

4.Қақпақ шамасыздығы айқын басым немесе митральді қақпақтың таза шамасыздығы.

5. Аса ауыр митральді стеноз және өзге қақпақтардың ауыр зақымдануы.

Митральді стеноз басым болғанда митральді тесіктің аумағы 1см² аспайды, кейде 0,5см² кем, регургитация толқыны шамалы. Клиникалық көрінісінде таза митральді стеноздың белгілерімен бірге сол қарыншаның шамалы гипертрофиялануының белгілері және систолалық шу анықталады.

Митральді кдқпақгың шамасыздығы басым болғанда митральді тесіктің көлемі 1 немесе 2 см² шамасында, бірақ регургитация толқыны едөуір, сондықтан систолалық шумен бірге перкуссия, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгендік тәсілдермен анықтағанда сол қарыншаның гипертрофиялану белгілері айқын көрінеді және III тон естіледі, өкпе гапертензиясы айтарлықтай ауыр болмайды. Мұндай ақауда жыбыр аритмия өте жиі, науқастардың 80-90%-да пайда болады. Ақаудың басым түрін анықтау үшін допплерлік ЭхоКГ, жүрекгі зондтау, ангиография жасау маңызды.

Аортаның қақпақтық ақауларының түрлері:

1. Аорта қақпағының шамасыздығы.

2. Аорта сағасының стенозы.

3. Шамасыздығы басым жұптасқан аорталық ақау.

4. Стенозы басым жұптасқан аорталық ақау.

5. Стенозының немесе шамасыздығының басымдылығы айқын емес жұптасқан аорталық ақау.

| Аорта қақпағының шамасыздығы

1. Аорта қақпағының шамасыздығы - жарты ай жармаларының аорта сағасын толық жабуға шамасы келмеуінен, диастола кезінде біршама қанның сол қарыншаға кейін оралуына алып келетін ақау.

Жиілігінен, митральді ақаулардан кейін екінші орында, әйелдерге қарағанда ер кісілерде 8 есе жиі кездеседі. Бұл ақаудың да функциялық және органикалық түрлері бар.

1) ревматизм (70-80%);

2) инфекциялық эндокардит;

3) мерездік аортит;

4) атеросклероз;

5) аорта аневризмасы;

6) кеуде жарақаты (биіктен құлау, кеуденің соғылуы немесе аса ауыр жүкті көтеру, бұл жағдайларда қақпақ жарылуы немесе үзілуі мүмкін);

7) туа біткен ақау;

8) жүйелі қызыл жегі, жүйелі склеродермия, ревматоидтық артрит, дерматомиозит.

Қақпактың морфологиялық өзгерістері. Ревматизмде қабыну процесі фиброздық сақинадан басталып, жармаларға көшеді, жармалар бүрісіп қалындайды, оның шеттері синустарға қарай шиыршықталып түріледі. Инфекциялық эңдокардитте дәл осындай өзгерістермен бірге жармалар тесілуі мүмкін. Қақпақ негізінің кальцинозы мен қатаюы атеросклерозға тән белгі.

Аорта қақпағының функциялық шамасыздығы. Мұндай ақаулар қақпақ сау бола түра аорта түбірінің немесе аорта сағасының кеңуінен болады. Аортаның түбірі сол қарыншаның дилятациясынан кеңиді (дилятациялық кардиомиопатияда, миокардитте, т.б.). Аорта сағасының кеңуі аорта атеросклерозында, аортитте, аорта аневризмасында, Вальсальв синустарының аневризмасында, Марфан синдромында болады.

Ақаудың гемодинамикалық эволюциясы (70-сурет).

1. Диастола кезінде қақпақ жармаларының арасындағы саңылаулардан біршама қан сол қарыншаға кері кетеді. Регургитация көлемі кемістіктің аумағына, аорта мен сол қарынша арасындағы қысым градиентіне және диастоланың ұзақтығына тәуелді, ол айдау көлемінің 5-60% құрауы мүмкін.

2. Сол қарыншаға диастолалық (көлемдік) күш түсуден алдымен оның тоногендік дилятациясы, кейін гипертрофиясы дамиды. Гипертрофияның аса көлемділігінен, жүректің массасы кейде 900-1000 г дейін ұлғаяды. Ақаудың басты компенсациялау механизмі - сол қарыншаның гиперфункциясы, содан сол қарыншаның тез және күшті жиырылуы, систолалық көлемінің ұлғаюы және тахикардия.

Систолалық көлемнің ұлғаюынан систолалық артериялық қысым биіктейді, оның биіктеуіне сол қарыншаның тез жиырылуы, қанның екпінді айдалуы себептеседі. Диастола кезінде, сол қарынша босаңси бастағанда, ондағы қысымның төмендеуінен, аортаға айдалған қанның біразы кері оралады. Соның салдарынан Диастолалық артериялық қысым күрт төмендейді.

Сол қарынша төзімді болғандықтан, ақау ұзақ (20-40 жыл) компенсацияланған күйінде сақталады.

3. Сол қарыншаның қуаты жойылып, ақаудың декомпенсациялануы. Сол қарыншаның әлсіздігінен, сол жүрекшедегі қысым биіктейді, содан кейін пассивті өкпе гипертензиясы дамып, кіші шеңберде іркіліске әкеледі.

4. Өкпе гипертензиясының салдарынан оң қарыншаның гаперфункциясы мен гапертрофиясы.

5. Оң қарыншаның декомпенсациясы және үлкен шеңбердегі іркілістің дамуы.

1 - аортадан оралған қан ағымы;

2 - шудың орналасуы мен таралуы;

3 - систола;

4 - диастола;

5 - II тонға жалғаса басталып бәсеңси түсетін дисатолалық шу.

1) қақпақтық;

2) сол қарыншалық;

3) "шеттік"

4) өкпе гипертензиясының;

5) оң қарыншалық.

/. Қақпақтық белгілер

1. Оң жақ II қабырғааралығындағы және Боткин нүктесіндегі протодиастолалық әөлсіз шу. Бұл шу, регургитация бағытымен жүрек ұшына таралуынан, Боткин нүктесінде естіледі, оның ұзақтығы ақаудың көлеміне тәуелді, пішіні - бөсеңдей түсетін. Горизонтальді қалыпта немесе науқасты алга еңкейтіп, болмаса қолдарын көтертп және тынысты барынша шығартып тыңдағанда шу жақсыла естіледі (Сиротинин-Куковеров белгісі).

2. Аорта нүктесіңце II тонның өлсіреуі немесе жойылуы (қолқі компонентінің әлсіреуінен).

3. Салыстырмалы митральді стеноздың болуынан Флин шуының естілуі (оралған қан ағымы митральді қақпақтың алдыңғь жармасын астынан ұрып көтеруінен, митральді тесік бұл кезде тарылады). Флинт шуы жүрек ұшынан естіледі. Митральд стеноздан айрықша мұндағы I тон сартылды болмайды.

4. ФКГ-да II тон амплитудасының аласаруы (аорт; компонентінің әлсіреуінен) және II тонмен тұтасып басталатын бәсендей түсетін протодиастолалық шу тіркеледі. Шудың ұзақтығы ақаудың көлеміне тікелей тәуелді. Аорта компонентінің әлсіреуінені I тонның да амплитудасы қысқарады.

5. ЭхоКГ-да оралған қан ағымының ұруынан, митральді қақпақтың алдыңғы жармасының вибрациясы, кейде аорта қақпағының өзгерістері анықталады.

//. Сол қарыншалық белгілер

1. Сол жақ бүйірде жатқанда және күш түскенде жүрек түртуін сезіну.

2. Жайылма, күмбез тәрізді солға және төмен (VI, VII, VIII қабырғааралығына дейін) жайылған жүрек ұшы түрткісі.

3. Сол қарыншаның гипертрофиялануынан жүректің шала тұйықтық шегінің солға және төмен қарай кеңуі.

4. III қосымша тон (диастола кезінде мол құйылған қанның екпінінен сол қарыншаның аса керілуінен болатын).

5. Рентгендік тексеруде - жүректің аорталық конфигурациясы. I

6. ЭКГ-да сол қарыншаның гипертрофиялану синдромы.

7. ЭхоКГ-да сол қарынша қуысының кеңуі, қабырғасы мен қарыншааралық қалқаның қалындауы.

8. Аорта шамасыздығының "митрализациялануы" (сол қарьшша қуысының кеңуінен сол атриовентрикулярлық тесіктің сақинасы созылып, митральді қақпақтың салыстырмалы шамасыздығын туғызады, сондықтан жүрек ұшында I тон әлсірейді және систолалық шу пайда болады).

III. "Шеттік " белгілер, бұлардың екі тобын айырады:

• тері жамылғыларының бозаруы (шеттік тамырлардың түйілуінен);

• бас айналу, талмаға, ортостаздық жағдайларға түсуге бейімділік;

• бастың солқылдап ауыруы;

• құлақтың шуылдауы;

• көз көру бұзылыстары;

• стенокардия ұстамалары;

• мазасыз ұйқы.

• Мюсси белгісі (бастың систолада - артқа, диастолада - алға еріксіз теңселісі);

• "Каротидтер биі", кейде бүкіл дененің пульсациясы;

• Мюллер белгісі - бадамша бездерінің және тілшенің пульсациясы;

• тілшенің пульсациясынан жұтқыншақта "сағат сыртылын" сезіну;

• тілдің пульсациясы (тіл түбірін шпательмен басып тексергенде көрінеді);

• Ландольфи белгісі (көз қарашығының систолада тарылуы, диастолада кеңуі);

• көз түбі тор қабығының пульсациясы;

• псевдокапиллярлық Квинке пульсі (артериолалар пульсациясынан болады, оны теріні қызартқан жерінен немесе ерінді әйнекпен басып қарағанда байқауға болады);

• Корриген пульсі (биік, үлкен, тез);-

• систолалық қысымның биіктеуі, диастолалық қысымның төмендеуі, осыған байланысты пульстік қысымның ұлғаюы (80-100 мм сын.бағ.);

• Траубенің қос тоны және Дюразье-Виноградовтың қос шуы;

• артериялық қысымды өлшегенде "үзіліс" белгісінің болуы (манжетадағы қысым 40-60 мм сын.бағ. шамасында Коротков тондарының жойылуы, ал қысымды әрі қарай төмендетіп, 30-50 мм сын.бағ. дейін түсіргенде тондардың қайтадан естіліп, нольге келгенше сақталуы).

Бұл ақаудың қалған белгілері (өкпе гипертензиясының және оң қарыншаның гапертрофиясы, дилятациясы, декомпенсациясьша байланысты) митральді ақаулар тақырыбында суреттелгенмен бірдей.

Аорта шамасыздығының ауырлық деңгейін диастолалык шудың ұзақғығынан және диастолалық қысымның төмендеу деңгейінен шамалап болжауға болады.

Емдеу принциптері

1. Негізгі ауруды емдеу.

2. Декомпенсация сатысында - симптомдық ем: вазодилятаторлар, кардиотониктер, диуретиктер).

3. Хирургиялық ем - жасанды қақпақ орнату. Ертелеу жасаған операцияның нәтижесі дұрыстау. Операция жасау көрсетпелері:

• ЭКГ-да - сол қарыншаның гапертрофиялану синдромы;

• пульстік қысымның 80 мм сын.бағ. артуы;

• тәж, ми қанайналым жетіспеушілігінің немесе жүрек шамасыздығының белгілері;

• регургитация көлемінің соғу көлемінің 50% құрауы немесе одан да артуы;

• сол қарыншаның диастола соңындағы қысымы 20 мм сын.бағ. артуы.

Аорта сағасының тарылуы

Аорталық стеноз - қолқа сағасының тарылуы.

Аорта сағасының қалыпты аумағы - 2-3 см², шеңберінің ұзындығы - 75-78 мм шамасында. Аортаның қақпағы аорта сақинасына бекіген 3 жарты ай жармаларынан тұрады. Аортаның қабырғасында жармалардан сөл жоғары орналасатын Вальсальв синустары аталатын үш қойнау болады. Қақпақ ашылғанда жармалар осы синустардың ішіне кіріп кетеді және фиброздық сақина созылып кеңиді. Осы механизмдердің бірлесуінің арқасында қан аортаға кедергісіз еркін айдалады.

Аорта сағасының стенозында қан айдалу жолында кедергі пайда болады. Кедергінің орналасу деңгейінен стеноздың үш түрін айырады: 1) қақпақтық; 2) қақпақ үстілік;

3) қақпақ астылық.

Қақпақтық аорталық стеноз.

Оның туа кемістіктен дамуы өте сирек, мәселен тар фиброздық сақина немесе қосжармалы жартыайшалық қақпақ. Бүл акду көбіне жүре біткен аурулардың салдарынан дамвды.

Аорта сағасының стенозы жүре біткен ақаулардың 22-23% құрайды. Аорта сағасының дара стенозы көбіне ер кісілерде (2,4:1) кездеседі, ал оның аорта қақпағы шамасыздығымен жұптасқан түрі әиелдер мен ерлерде бірдей тараған.

1. 
   Ìèòðàëüäû ñòåíîç êåçiíäå áåëñåíäi ¼êïå ãèïåðòåíçèÿñûíû» íåãiçãi áåëãiñi ñåáåái:
   

á) ¼êïå àðòåðèîëàëàðû ìåí àðòåðèÿëàîäû» ãèïåðòðîôèÿñû

â) ¼êïå àðòåðèîëà æ¸íå àðòåðèÿñûíà ñêëåðîçû

ã) áàðëû¹û ä½ðûñ

ä) ä½ðûñû òåê à) æ¸íå á)

2. 
   Ìèòðàëüäû ñòåíîçû áàð íàóºàñòà:
   

á) II òîí æ¸íå àøûëó ñèºûðû àðàñûíäà¹û àðà ºàøûºòûº ñòåíîç¹à ò½ðà ïðîïîðöèÿñû

â) ïðåñèñòîëàëûº øóäû» íåãiçãi áåëãiñi ìèòðàëüäû êëàïàí ºîç¹àëûñû áîëûï òàáûëàäû

ã) ä½ðûñû à) æ¸íå â)

ä) ä½ðûñû á) æ¸íå â)

3. 
   Ìèòðàëüäû ñòåíîçáåí àóûð¹àí íàóºàñòàðäà äåìiêïåíi» äàìóûí òåæåéòií áiðiíiøi êåçåêòå òà¹àéûíäàëàäû:
   

á) äèóðåòèêòåð

â) íèòðàòòàð

ã) áåòà-áëîêàòîðëàð

ä) êàïòîïðèë

4. 
   ƾðåê æåòiñïåóãiíåí áàñºà ìèòðàëüäû ñòåíîçäû» àñºûíóû:
   

á) òàëó

ã) ºàðûíøàëûº òàõèàðèòìèÿ

5. 
   Íàóºàñòàðäà ìèòðàëüäû æåòiñïåóøiëiêòå:
   

á) ìèòðàëüäû ñòåíîç¹à ºàðà¹àíäà æûáûð àðèòìèÿñû æèi äàìèäû

â) Ðèñê ê¼òåðiëãåí ñî» èíôåêöèÿëûº ýíäîêàðäèò äàìèäû

ã) áàðëû¹û ä½ðûñ

ä) ä½ðûñû òåê à) æ¸íå â)

6. 
   Ìèòðàëüäû êëàïàííû» ïðîëàáèðëåíãåí êëàññèêàëûº àóñêóëüòàòèâòiáåëãiñi áîëûï òàáûëàäû:
   

á) åðòå äèàñòîëàëûº øó

â) ¼ç àðà ñèñòîëàëûº ºîçóäàí ñî» êåø ñèñòîëàëûº øó

ã) åðòå ñèñòîëàëûº øó

ä) I òîííû» ê¾øåþi

7. Ìèòðàëüäû ºàºïàºøàíû» æåòiñïåóøiëiãiíäå ºàíäàé ðåíòãåíîëîãèÿëûº ¼çãåðiñòåð ò¸í:

à) ñîë æ¾ðåêøå ìåí ñîë ºàðûíøàíû» ½ë¹àþû

á) ñîë æ¾ðåêøå ìåí î» ºàðûíøàíû» ½ë¹àþû

â) ñîë ºàðûíøà ½ë¹àþû

ã) î» æ¸íå ñîë æ¾ðåêøåíi» ½ë¹àþû

ä) î» ºàðûíøàíû» ½ë¹àþû

8. Ìèòðàëüäû æåòiñïåóøiëiêêå ê¼ï òàðà¹àí ñåáåï:

à) ìèòðàëüäû ºàºïàºòû» ïðîëàïñû

á) æ¾ðåêòi» ðåâìàòèêàëûº àºàóû

â) äèñòîíèÿëûº êàðäèîìèîïàòèÿ

ã) ìèîêàðä èíôàðêòiñi

ä) êîëëàãåíäi àóðóëàð

9. Ìèòðàëüäû àºàó êåçiíäå îïåðàòèâòi åìíi» ê¼ðñåòêiøi

à) àºàóäû» áàðëûº ñòàäèÿñûíäà

á) æî¹àðû ¼êïå ãèïåðòåíçèÿñû

â) ¸ëñiç ¼êïåëiê ãèïåðòåíçèÿäà íåìåñå îë áîëìà¹àíäà

ã) ñû êåçå»iíäå (ì¾øåëåðäåãi äèñòðîôèêàëûº ¼çãåðiñòåð)

ä) ºàºïàºòû» æåòiñïåóøiëiê áåëãiñi êåçiíäå

10. ÝÊà ìèòðàëüäû ñòåíîç¹à ò¸í ºàíäàé ¼çãåðiñòåð:

à) ñîë æ¾ðåêøå ìåí ñîë ºàðûíøàíû» ãèïåðòðîôèÿñû

á) ñîë æ¾ðåêøå ìåí î» ºàðûíøàíû» ãèïåðòðîôèÿñû

â) ñîë ºàðûíøàíû» ãèïåðòðîôèÿñû

ã) Q òiñiíi» òåðå»äiãi

ä) ST ñåãìåíòiíi» äåïðåññèÿñû

11. ƾðåê ½øûíäà I òîííû» ¸ëñiðåói ìûíàëàðäû» áàñºàñûíäà áàéºàëàäû:

à) ìèòðàëüäû ñòåíîçäà

á) ìèòðàëüäû ºàºàïàºøàíû» æåòiñïåóøiëiãi

â) ìèîêàðäèò

ã) êàðäèîñêëåðîç

ä) ºîëºà àºàóëàðû

ÑÈÒÓÀÖÈßËÛ² ÅÑÅÏ 1

Ðåíòãåíîëîãèÿëûº òåêñåðãåíäå: ¼êïå ñ¾ðåòiíi» ê¾øåéãåíi, ñîë æ¾ðåêøåíi» æ¸íå åêi ºàðûíøàíû» ½ë¹àé¹àíû áàéºàëàäû.

ѵÐÀ²ÒÀÐ:

1. 
   Íàóºàñòà êëàïàíäàð çàºûìäàë¹àí áà æ¸íå ºàíäàé êëàïàíäàð?
   
2. 
   ²àíäàé ñèìïòîìäàðìåí ê¼ðiíiñ áåðåäi (òiêåëåé áåëãiëåð)?
   

ÑÈÒÓÀÖÈßËÛ² ÅÑÅÏ 2

Íàóºàñ 52 æàñòà. ƾðåê ä¾ðñiëi, ôèçèêàëûº ê¾ø ò¾ñêåíäå åíòiãóìåí øà¹ûìäàíàäû. ʼï æûëäàí áåði æ¾ðåêòi» ìèòðàëüäû àºàóìåí àóûðàäû. Ëàáîðàòîðèÿëûº òåêñåðãåíäå :

Hb - 80 г\л, эритроциты - 4.5 х 10, лейкоциты - 7.6 х 10, сдвига формулы нет, СОЭ - 18 мм\ч, С-реактивный белок+фибриноген- 520 мг\%, общий белок - 78%, алльбумины - 48%, глобулины - 52%, титр анти О-смтрептолизина - 330 ед, титр гиалуронидазы - 250 ед.

ѵÐÀ²ÒÀÐ:

1. 
   ƾðåê àºàóûíû» ýòèîëîãèÿñû?
   
2. 
   ƾðåê àºàóûí äàìûòàòûí áåëñåíäi ïðîöåññ áàð ìà?
   

ÑÈÒÓÀÖÈßËÛ² ÅÑÅÏ 3

Íàóºàñ 29 æàñòà. Ôèçèêàëûº ê¾ø ò¾ñêåíäå åíòiêïå, æ¾ðåê ä¾ðñiëi.

Òåêñåðãåíäå: æ¾ðåê øåêàðàëàðû áàðëûº æà¹ûíàí êå»iãåí, ýïèãàñòðèé àéìà¹ûíäà ïóëüñàöèÿ òåðå»äåãåí¾ Æ¾ðåê òîíäàðû àíûº, æ¾ðåê ½øûíäà ºàòòû ñèñòîëàëûº æ¸íå ïðîòîäèàñòîëàëûº øó, ò¼ñòåí ñîë æà¹ûíäà II ºàáûð¹à àðàëûºòà II òîííàí àêöåíòi åñòiëåäi. Æûáûð àðèòìèÿñû, áàóûð ºàáûð¹à äî¹àñûíàí 3 ñì ò¼ìåíäåãåí.

ѵÐÀ²ÒÀÐ:

1. 
   Íàóºàñºà ìèòðàëüäû êîìèññóðîòîìèÿ ê¼ðñåòêiøêå ò¸í áå?
   

´çi»içäi» îéû»ûç ºàíäàé?

ÑÈÒÓÀÖÈßËÛ² ÅÑÅÏ 4

Íàóºàñ 50 æàñòà. Ìûíàäàé øà¹ûìäàðìåí ò¾ñòi: æ¼òåë, ½ñòàìàëû ò½íøû¹ó, ôèçèêàëûº ê¾ø ò¾ñêåíäå åíòiãó, î» ºàáûð¹à àñòûíäà àóûðñûíó. Ò¾ñêåí êåçäå îðòîïíîý, àÿºòà iñiê, öèàíîç. ´êïå æà¹ûíäà ¼òêið òûíûñ, º½ð¹àº ñûðûëäàð. Òûíûñ àëó æèiëiãi 30 ðåò/ìèí. Àóñêóëüòàöèÿäà æûáûð àðèòìèÿñû, ïðîòîäèàñòîëàëûº øó æ¾ðåê ½øûíäà. Áàóûð êiíäiê äå»ãåéiíå äåéií ½ë¹àé¹àí, òû¹ûçäàë¹àí, àóûðñûíàäû.

Ðåíòãåíîëîãèÿäà: ãèäðîòîðàêñ î» æàºòà, ¼êïå åêi æà¹û äà ½ë¹àé¹àí. ´êïå àðòåðèñèÿñûíû» äî¹àñû iñiíãåí, åêi ºàðûíøà æ¸íå ñîë æ¾ðåêøå ½ë¹àé¹àí. ÝÊà – æûáûð àðèòìèÿñû ÝÎÑ òiê æà¹äàéäà, ST ñåãìåíòi èçîëÿöèÿäàí ¾ñòiíäå, Ò òiñøåñi òåãiñ.

ѵÐÀ²ÒÀÐ:
1. Íàóºàñòà ºàºïຠçàºûìäàë¹àí?

2. Ñiçäi» äèàãíîçû»ûç?

12. Жаңа тақырыпты бекіту. 18 мин (10%)

- Гемодинамика бұзылысының патогенеі;

- Диагностикалық критериялар: тікелей, жанама;

- Гемодинамика бұзылысының кезеңдері.

- Митральды ақаудың патогенезі ;

- Хирургиялық емге көрсеткіш;

- Профилактикалық іс шара;

13. Сабақты қорытындылау. 4 мин (2%)

• Оқушылардың білім деңгейін бағалау.

• Келесі сабақтың тақырыбын хабарлау.
14. Үйге тапсырма беру. 4 мин (2%)

Н-1 бөлім 2, Н-3 гл 2,

Қ-8 бөлім 5

жүктеу/скачать 316.56 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: