Руководство по диагностике, лечению и профилактике вирусного гепатита в в Кыргызской Республике Этапы оказания помощи

Лечебное питание, как и другие виды комплексной терапии, предупреждает прогрессирование процесса, способствует улучшению функционального состояния печени, нацелено на коррекцию обменных нарушений (в том числе связанных с применением, медикаментозных препаратов), повышению защитных сил организма и обеспечивает профилактику возможных осложнений.

При отсутствии печеночной энцефалопатии, как осложнения цирроза, необходимо обогащение рациона полноценными белками (120 - 140 г). В связи с этим рекомендуется использование творога, молока, простокваши, кефира, тощей говядины, нежирных сортов рыбы, яичного белка, соевой муки, пшена, гречневой крупы. Белок особенно показан при развитии цирроза на почве несбалансированного питания, злоупотребления алкоголем. Белок способствует повышению регенераторных свойств печени, восстановлению функциональной способности гепатоцитов и повышению защитных сил организма.

Напротив, при наличии декомпенсированного цирроза следует ограничить введение белка до 1 г на 1 кг веса больного в сутки (иногда и до 20 - 30 г в сутки), а при развитии печеночной комы белок полностью исключают из питания. После выхода из комы включать в рацион белок необходимо очень осторожно. В этом случае основу питания составляют преимущественно легкоусвояемые углеводы, витамины и повышенное количество жидкости. Больной должен принимать пищу небольшими порциями каждые 2 - 2,5 ч в виде фруктовых, ягодных и овощных соков, отвара шиповника, сладкого чая с лимоном, фруктово-ягодных компотов, киселей, меда. По мере улучшения самочувствия разрешают протертые супы, молоко, творог, сливочное масло с дальнейшим постепенным расширением диеты.

Тактика в отношении жиров и углеводов такая же, как при хроническом гепатите.

Следует заботиться о введении достаточного количества витаминов и минеральных солей. Введение кальция возможно при длительном лечении кортикостероидными гормонами с целью профилактики вымывания кальция из костей и их переломов.

При запорах, особенно при развитии геморроя, показано включение в рацион ряда послабляющих пищевых продуктов (морковь, свекла, абрикосы, чернослив в виде пюре или соответствующих соков, молочнокислые продукты).
ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ С АСЦИТОМ
Диета при асците имеет огромное значение. Иногда только при помощи ограничения количества поступающей в организм поваренной соли и воды можно справиться с этим проявлением цирроза печени. Известно, что 1 грамм соли задерживает в организме около 200 мл воды. Поэтому основные диетические рекомендации при лечении асцита, приведенные ниже[D4], преследуют две основные цели - ограничить потребление соли и воды.

Вместо соли можно использовать некоторые приправы, которые помогут сделать блюда более приятными на вкус. Употребляют бессолевое масло и маргарин. Исключают солёные консервированные продукты, колбасы, балыки и сыр. Из круп рекомендуют есть варёный рис (без соли), или манную кашу. Разрешают любые овощи и фрукты в свежем, отварном или тушеном виде.

Так как содержание калия в организме уменьшается, особенно при лечении асцита некоторыми мочегонными препаратами, важно следить за достаточным введением калия с пищей. В связи с этим целесообразно использование овощей, фруктов, ягод и их соков, которые богаты солями калия (изюм, курага, чернослив, инжир, картофель и т. д.), не забывая при этом, что количество вводимой в организм жидкости при асците должно быть ограничено.
Основные рекомендации по питанию при лечении асцита

Рекомендуются	Исключается
Вместо соли можно использовать такие приправы как лимонный сок, цедра апельсина, бессолевой кетчуп и майонез, перец, горчица, шалфей, тмин, петрушка, майоран, лавровый лист, гвоздика, которые помогут сделать блюда более приятными на вкус	Полное ограничение соли
100 г говядины или мяса домашней птицы (кроме мяса гуся и утки), кролика или постной рыбы в день. Можно съесть одно яйцо в сутки, которое может заменить 50 г мяса	Ветчина, бекон, солонина, язык, копчёная сельдь, мясо или колбаса. Все виды сыров
Сметана	Употребление молока ограничено до 250 мл в сутки
Употребляют бессолевое масло и маргарин (без ограничений)
Из круп рекомендуется варёный рис (без соли), или манная каша	Любые продукты, содержащие пекарный порошок и питьевую соду (пирожные, бисквитное печенье, крекеры, торты, выпечка и обычный хлеб)
Любые овощи, фрукты, ягоды в свежем, отварном или тушеном виде, а также в виде соков	Солёные консервированные продукты: оливки, грибы, овощи, устрицы, мидии, рыбные и мясные консервы, рыбный и мясной паштет, майонез, различные баночные соусы
Бессолевой хлеб, сухари, галетное печенье и хлебцы	Конфеты, пастилу и молочный шоколад, а также мороженое
	Любые разновидности алкоголя
	Крепкий чай и кофе

ПРИЛОЖЕНИЕ 2
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК

РИБАВИРИН

Синтетический препарат, близкий по структуре к нуклеотиду гуанозину. Обладает широким спектром активности в отношении многих ДНК- и РНК-содержащих вирусов и высокой токсичностью.

Механизм противовирусного действия до конца не выяснен. Предполагается, что рибавирин вызывает уменьшение внутриклеточного пула гуанозина трифосфата и, таким образом, опосредовано понижает синтез нуклеиновых кислот вирусов.

Клиническое значение имеет активность против РСВ, а также вирусов, вызывающих лихорадку Ласса, геморрагическую лихорадку с почечным синдромом и гепатит С (в комбинации с альфа-ИНФ).

Биодоступность при приеме внутрь - 45%, максимальная концентрация в крови развивается через 1–1,5 ч. При ингаляционном применении высокие концентрации отмечаются в секретах ДП и значительно более низкие - в плазме. Не связывается с белками плазмы крови. Может накапливаться в эритроцитах. Проникает через ГЭБ. Метаболизируется путем фосфорилирования в печени, экскретируется преимущественно с мочой. Период полувыведения при приеме внутрь однократной дозы - 27–36 ч, при достижении стабильной концентрации - 6 сут. После ингаляционного введения 30–55% выводится с мочой в виде метаболита в течение 72–80 ч.

Инфекции, вызванные РСВ (только серологически подтвержденные): тяжелый бронхиолит и пневмония у новорожденных и детей раннего возраста, относящихся к группе риска по летальному исходу (врожденный порок сердца, иммунодефицит, бронхолегочная дисплазия), на фоне тяжелого муковисцидоза или легочной гипертензии.

Гепатит С (в сочетании с альфа-ИНФ).

Лихорадка Ласса.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Противопоказания

Абсолютные

Гиперчувствительность к рибавирину.

Тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность.

Анемия.

Тяжелая сердечная недостаточность.

Беременность.

Кормление грудью.

Неконтролируемая гипертензия.

Пожилой возраст.

Декомпенсированный сахарный диабет (с приступами кетоацидоза).

Тромбоэмболия легочной артерии.

Сердечная недостаточность.

Заболевания щитовидной железы.

Депрессия, склонность к суициду.

Цирроз печени.

Аутоиммунный гепатит.

Рибавирин для ингаляционного применения используется только в специализированных ОРИТ. Медицинскому персоналу, работающему с препаратом, следует учитывать его тератогенность.

Применять препарат в виде раствора для ингаляций у грудных детей, находящихся на ИВЛ, должны медицинские работники, хорошо владеющие техникой ингаляционного введения.

В целях защиты медперсонала ингаляционное введение рибавирина допускается только с использованием специального ингалятора (небулайзера).

Препараты, содержащие соединения магния и алюминия, а также симетикон, уменьшают биодоступность рибавирина при приеме внутрь.

Не следует сочетать рибавирин с зидовудином вследствие антагонизма: рибавирин подавляет фосфорилирование зидовудина до его активной формы - трифосфата.

Информация для пациентов

Строго соблюдать предписанный режим и схему лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее. Не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы, не удваивать дозы.

Проконсультироваться с врачом, если появляются следующие симптомы: бледность кожных покровов, боль в горле, спине, повышение температуры тела, озноб, необычные кровотечения или кровоизлияния, болезненное или затрудненное мочеиспускание, необычная усталость или слабость и др.

Соблюдать осторожность при чистке зубов, консультироваться с лечащим врачом перед стоматологическими процедурами.

Избегать контакта с пациентами, страдающими бактериальными инфекциями.

Регулярно контролировать картину крови.

Мужчины и женщины детородного возраста во время лечения рибавирином и в течение 7 мес после его окончания должны использовать эффективные контрацептивные средства. Женщины должны каждые 4 мес проводить тест на беременность.
ЛАМИВУДИН

Ламивудин является синтетическим аналогом нуклеозида дезоксицитидина. Был создан как антиретровирусный препарат. Впоследствии оказалось, что он обладает активностью и в отношении некоторых других вирусов.

В клетках, пораженных вирусом, активируется, превращаясь в ламивудина трифосфат, который ингибирует ДНК-полимеразу вируса гепатита В и обратную транскриптазу ВИЧ.

Клиническое значение имеет активность против ретровирусов (ВИЧ) и вируса гепатита В. При монотерапии может довольно быстро развиваться резистентность к ламивудину как вируса гепатита В, так и ВИЧ.

Хорошо и быстро всасывается в ЖКТ. Пища существенно не влияет на биодоступность, но увеличивает время достижения пиковой концентрации в крови и несколько понижает ее уровень (это не имеет клинического значения). Время достижения пиковой концентрации - 0,5–2 ч. Распределяется во многие ткани и секреты, проходит через ГЭБ, плаценту. Связывание с белками плазмы низкое - 36%. Частично метаболизируется, выводится преимущественно почками (около 70%) в неизмененном виде. Период полувыведения у взрослых - 2–11 ч, у детей - около 2 ч, при почечной недостаточности возрастает.

Хронический гепатит В.

Лечение и профилактика ВИЧ-инфекции.

Противопоказания

Гиперчувствительность к ламивудину.

Беременность.

Кормление грудью.