Таблица 8. Характеристика, лечение и исход у 4 пациентов с антрациклиновой кардиомиопатией

Ретроспективно изучена возможность развития кардиотоксичности высоких доз эпирубицина при интенсификации химиотерапии антрациклиновыми антибиотиками в программном лечении злокачественных новообразований у детей. В связи с тем, что широко применяемый в России протокол CWS-96 для лечения сарком мягких тканей содержит высокую суммарную дозу эпирубицина гидрохлорида - 450-600 мг/м² - была проанализирована кардиотоксичность химиотерапии именно этого протокола. В исследовании проанализировано 26 последовательных пациентов, страдающих саркомами мягких тканей, в возрасте от 2 до 16 лет с прогностически неблагоприятными формами опухоли. Все больные были в группе высокого риска, им была проведена полихимиотерапия по протоколу CWS-96. Электрофизиологические исследования сердца и ЭхоКГ проводились всем пациентам до начала лечения, при этом грубая органическая патология сердца была выявлена у 1 ребенка, и он был переведен в группу лечения без использования антрациклиновых антибиотиков. К группе высокого прогностического риска отнесены больные, имеющие следующие характеристики опухоли (табл.9).

Режим химиотерапии CEVAIE приведен на рисунке 1.

Не выявлено зависимости между электрокардиографическими нарушениями ритма, проводимости и состоянием сократимости миокарда в процессе и по окончании лечения. Жизнеугрожающие нарушения ритма не регистрировались даже при преодолении кумулятивной дозы антрациклинового порога в 450 мг/м². Не было отмечено клинических и инструментальных проявлений поздней антрациклиновой кардиотоксичности у больных, получивших в процессе полихимиотерапии кумулятивную дозу эпирубицина до 600 мг/м². Ранние изменения на ЭКГ в дебюте химиотерапии, даже до назначения эпирубицина, были в основном представлены синусовой тахикардией и/или аномалией на ЭКГ (неспецифические изменения сегментов ST-T), тахиаритмией, включая желудочковую экстрасистолию и желудочковую тахикардию, а также брадикардией, блокадой ножек пучка Гиса. Возникновение этих явлений не являлось прогностическим фактором развития впоследствии отсроченной кардиотоксичности, они не были клинически значимыми, были обратимыми и не требовали отмены терапии эпирубицином. Выявляемая при лечении доксорубицином в эквивалентных дозах поздняя (отсроченная) кардиомиопатия, в наших наблюдениях при сроках наблюдения 12-34 мес. (в среднем 28,6 мес.) не выявлены. При динамическом проведении ЭхоКГ даже после кумуляции дозы эпирубицина от 450 до 600 мг/м² не выявлено расширения полостей сердца, снижения сократительной способности миокарда и фракции выброса ниже нижней границы возрастной нормы. При суммарной дозе эпирубицина 450-600 мг/м² признаков антрациклиновой кардиотоксичности не выявлено ни у одного больного, что свидетельствует о хорошей переносимости препарата и его высоком профиле безопасности в плане развития кардиотоксичности. Изменения на ЭКГ были обратимы и связывались с теми патологическими состояниями, которые сопутствовали течению заболеванию у ребенка – опухолевой интоксикацией, электролитными нарушениями, анемией, фебрильной лихорадкой в период нейтропении, сепсисом.

В исследовании проведен ретроспективный анализ токсичности высоких доз цисплатина (120 мг/м² поверхности тела) при лечении 48 пациентов, страдающих остеосаркомой длинных трубчатых костей в возрасте от 6 до 17 лет (медиана 12,3 года), которым проводилась пред- и послеоперационная химиотерапия. Проанализировано 246 курсов химиотерапии АС. На рисунке 2 схематично представлен режим химиотерапии в блоке АС.

DOXO- доксорубицин, CDDP – цисплатин

Среди побочных явлений превалировали: рвота (97,2%), гематологическая токсичность (67,9%), нефротоксичность (30,1). Также отмечались полиневрит в 6,5%, цитостатический нефрит в 4,8%, снижение артериального давления в 5,7% случаев.

Более углубленный анализ острой токсичности цисплатина был проанализирован по следующим показателям: кратность рвоты; отрицательный баланс выделенной почками жидкости; гематологическая токсичность; необходимость назначения антибиотиков; необходимость назначения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора; факт отсрочки проведения последующего блока ПХТ; количество трансфузий эритроцитарной массы; количество трансфузий тромбоцитарной массы; снижение клиренса по эндогенному креатинину после блока AC. Зависимость острых токсических эффектов цисплатина от выраженности тошноты и рвоты представлена в таблице 11.
Таблица 11. Зависимость острых токсических эффектов

от выраженности тошноты и рвоты (n=246)

АБ-антибиотики, ГКСФ-гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, ЭМ – эритроцитарная масса. ТК – тромбоконцентрат, КК – клиренс креатинина, ХТ – химиотерапия.

Проблема легочной токсичности рассмотрена на примере блеомицина. Применение блеомицина в программном лечении больных герминогенными опухолями имеет принципиальное значение: режим химиотерапии ВЕР является одной из наиболее эффективной комбинацией цитостатиков, при помощи которой возможно достижение более чем 95% показателя 3-х летней бессобытийной выживаемости. Проанализирована группа, состоящая из 29 пациентов в возрасте от 7 месяцев до 16 лет, получавших химиотерапию по поводу герминогенных опухолей. В 1 случае отмечен ранний рецидив опухоли у больной крестцово-копчиковой тератобластомой в возрасте 2 г. 2 мес. и больной было проведено противорецидивное лечение в виде 8 альтернирующих курсов химиотерапии АСЕ (актиномицин Д, циклофосфамид, этопозид) и РОМВ (цисплатин, винкристин, метотрексат, блеомицин). Кумулятивная доза блеомицина составила 60-90 мг/м² (в среднем 74,2 мг/м²

АБ-антибиотики, ЭМ – эритроцитарная масса, ТКТ-трансфузия концентрата тромбоцитов, КК – клиренс креатинина, ХТ – химиотерапия, ГКСФ - гранулоцитарный колоние-стимулирующий фактор