Учебное пособие для преподавателей и студентов медицинских вузов москва • медицина 2001

БИОЭТИКА

МОСКВА • МЕДИЦИНА

И.А.ШАМОВ

БИОЭТИКА

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Сканировать!

Во второй половине ХХ столетия во врачевании произошли качественно новые изменения, диктующие необходимость пересмотра норм взаимоотношений врача и больного и придания им правового характера. Установились новые представления о ряде медицинских проблем – медицинском эксперименте, репродуктивных технологиях, эйтаназии. В данном пособии освещаются основные вопросы этого характера.

Для преподавателей и студентов медвузов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей всех профилей, и просто читателя – больного и здорового.
(С) И.Шамов

Москва 2001

Введение

Сохранение жизни и здоровья народа зависит от множества факторов. Основными, обеспечивающими примерно 60% здоровья популяции, являются государственные, индивидуальные и медицинский факторы. Последний фактор не является ни ведущим, ни определяющим в сохранении здоровья популяции в целом. Однако он является одним из наиболее выделяющихся, наиболее видимым, заметным. Особо значимым медицинский фактор представляется для каждого отдельно взятого гражданина. Именно с медициной ему приходится иметь дело, когда его здоровью угрожает опасность, именно с врачом приходится ему сталкиваться во время болезни, именно с врачом связывает он все свои надежды на выздоровление, на восстановление этой наивысшей ценности – здоровья.

В связи с этим общение этих двоих – врача и больного, в конечном итоге, оказывается наиболее значимым, наиболее важным. И в общении этих двоих испокон веков возникали профессиональные и моральные коллизии. И эти коллизии постепенно, в течение веков и тысячелетий складывались в особые отношения, в которых главным действующим лицом всегда была Мораль. Именно Мораль служила причиной того, что врач старался делать все, что в его силах, для пользы больного человека. Именно Мораль защищала больного от возможных злоупотреблений врача по отношению к нему. Именно Мораль приводила к тому, что порой врач делал все возможное для больного, даже подвергая опасности свою жизнь, а, иной раз, даже ценой своей жизни.

Все эти взаимоотношения постепенно сформировались в этические кодексы, которые в последнее столетие стали называть этикой и деонтологией врача. По сути дела – этика и деонтология были неписаными, а затем и написанными сводами моральных правил, по которым должен был работать врач, для того, чтобы принести наибольшую пользу своему подопечному. Особое развитие эти правила получили в первой половине ХХ столетия. И они сослужили хорошую службу и врачам и пациентам. Для врачей эти правила помогали быть милосердными в своей профессии. Больным же это милосердие помогало чувствовать себя в безопасности, приобретать уверенность, реализовать свои надежды на выздоровление.

Во второй половине ХХ столетия произошли качественные изменения в медицине. В нее вторглись высокие технологии. Врачевание поднялось на более высокую ступень. Медицине стало доступно недоступное ранее. Возросло ее могущество. Человека стало возможным «починить» как машину, как механическое создание. В результате возникла угроза утери наработанной за века морали, милосердия, сострадания к больному. Взаимоотношения врача и больного все больше стали уподобляться взаимоотношениям деловых людей. Есть человек, предлагающий свои услуги – врач - и есть потребитель этих услуг – больной человек. А, коли, дело обстоит так, возникла необходимость правового регулирования их взаимоотношений. Возникла самостоятельная область права –медицинское право. Целый ряд взаимоотношений врача и больного стали регулироваться законами. Однако закон и право не заменили собой Мораль во врачевании. Это видно хотя бы из того, что учение, отражающее правовые и иные взаимоотношения врача и больного стало называться биоэтикой. Данное пособие – обо всем, об этом.

ГЛАВА 1

Слово «этика» произошло от греческого «ethicos» – касающееся нравственности, выражающее нравственные убеждения. Отсюда этика – это учение, объективно изучающее мораль и нравственность, как важнейшие стороны жизнедеятельности человека, специфическое явление общественной жизни.

Казалось бы, что мораль и нравственность должны быть едиными для всех членов данного общества, независимо от какой либо – профессиональной, национальной, религиозной и другой принадлежности человека. С такой точки зрения медики также не должны иметь своей, особой нравственности, своей корпоративной этики. На самом деле это не так. Не зря еще Ф.Энгельс писал, что « каждый класс и даже каждая профессия имеет свою собственную мораль». Правота этого положения видна и из того, что у врачебного сословия такая мораль культивировалась еще с древних времен. В приложении к врачебной профессии обычно применялся другой термин – деонтология, хотя, по своей сути – деонтология и есть этика или мораль (понятие этики несколько шире). Что же такое деонтология врача? И почему говорят об особой этике и деонтологии врача?

Взаимоотношения врача и больного в процессе обследования и лечения порождает целый ряд морально этических проблем. Своеобразие этих взаимоотношений породил свод правил, традиции, морально регулирующее эти взаимоотношения. Надо признать, что различные морально-этические проблемы возникают и в любой другой профессиональной деятельности, где человек имеет дело с себе подобными. Это положение эмпирически было известно многим, но четко его сформулировал в начале Х1Х столетия английский философ Бентам. Он разработал учение о правилах взаимоотношения людей, о профессиональном поведении человека с целью достижения блага для всех участников процесса. Он назвал это учение деонтологией, от слов деон – должный и логус – учение – учение о должном поведении человека при профессиональном или ином общении человека с человеком. Начиная с этого времени, этические, моральные проблемы врачевания также стали называть деонтологией.

На самом деле моральные проблемы, связанные с врачеванием возникли вовсе не в Х1Х столетии. В виде письменных правил они были известны врачам уже более 2300 лет. Об этом свидетельствует четкий свод этических правил, имевшихся в сочинениях древнегреческого врача Гиппократа и сформулированный позднее в виде так называемой клятвы Гиппократа (см. приложение № 1).

Разрозненная, не оформленная в виде отдельного учения деонтология присутствовала во врачебной работе российских врачей во все времена, начиная с Г.А.Захарьина. Подходы этого известного врача к больному сами по себе были предметными уроками деонтологии и этики врача. Однако настоящим основоположником учения о деонтологии и этике врача и медицинского работника вообще следует считать известного отечественного врача и писателя Викентия Викентиевича Вересаева (Смидовича). В своей знаменитой книге «Записки врача», первое издание которой увидело свет в 1901 году, автор непревзойденно изложил основные вопросы этики и деонтологии врача. Его книга не потеряла своей актуальности и сегодня и должна быть настольной книгой каждого студента и врача. С тех пор, в СССР и России вышло очень много книг по вопросам этики и деонтологии врача, в том числе и автора этого пособия (см. список литературы).

Вопросы этики и морали врачевания до середины ХХ столетия разрабатывались медиками каждой страны для себя. Начиная с 1946 года, после создания Всемирной организации здравоохранения в рамках ООН, эти вопросы стали разрабатываться ею как рекомендательные своды для всех стран мира. В целом уже к 60-70 годам ХХ столетия был сформирован целый ряд сводов по этике врачевания. Они были отражены в документах медицинских организаций мира и во многом сблизили позиции различных стран по данному вопросу. В Советском Союзе документам международного характера длительное время не придавали должного внимания. Одни из ученых, издавна занимающихся изучением документов международных организаций по этическим вопросам врачевания является профессор И.И.Косарев. В целом ряде своих работ (см. Литературный указатель) он отмечал важное значение этих документов и призывал медицинскую общественность к их принятию в Союзе и соблюдению. Вот выдержки из ряда таких документов отдельных стран и международных организаций, разработанных еще в 70-ые годы ХХ столетия (И.И. Косарев, В.Ф. Новодранова, 1982; И.И.Косарев и Ф.Г.Захаров,1983)

Этические положения американской медицинской ассоциации (1964): «Основной целью медицинской профессии является служение человечеству при полном уважении достоинства человека. Врач обязан заслужить доверие больных заинтересованностью в их излечении, преданностью им и использованием в каждом случае всех, зависящих от него мер. Врач обязан стремиться совершенствовать медицинские знания и опыт, приносить посильную пользу больным и коллегам в их профессиональных делах. Врач обязан использовать в своей практике научно обоснованные методы лечения; ему не разрешается сотрудничество с лицами, попирающими этот закон».

Международный кодекс медицинской этики: «Врач всегда должен помнить о важности сохранения человеческой жизни с момента ее зачатия вплоть до смерти. Врач должен проявлять к пациенту полную лояльность и использовать все ресурсы своих знаний на его благо. Врач должен держать в секрете все, что ему доверил пациент, или то, что ему стало известно в силу определенных обстоятельств. Ни при каких обстоятельствах врач не должен совершать какие-либо действия, ослабляющие организм человека физически или психически»

Документ Всемирной медицинской ассамблеи (1975): «Почетной обязанностью и правом врача является оказание медицинской помощи во имя жизни человека, сохранение и восстановление физического и психического здоровья, независимо от личности, оказание духовной поддержки своим больным и стремление уменьшить их страдания. Соблюдение величайшего уважения к человеческой жизни должно проявляться даже при наличии угрозы врачу. Врач ни в коем случае не должен применять медицинские знания в ущерб законам гуманности».

Следует подчеркнуть, что перечисленные своды принципов медицинской этики скорее выражают идеал (или - как выражаются американцы - стандарт), чем обязанность следования им. Да это и понятно – ведь мораль – сфера должного, идеального. Тем не менее, эти положения встречали поддержку мирового врачебного сообщества и служили основой повышения этической стороны врачебной деятельности во всем мире.

Этика и мораль взаимоотношений врача и больного – не догмы, а динамично развивающиеся понятия. По мере прогресса медицины возникают новые этические и правовые проблемы, затрагивающие интересы этих двоих. Кроме того, их содержание также не всегда является единым для различных социумов. Иной раз в зависимости от религиозных и других одежек общества значительно разнится подход к тем или иным представлениям об этике и морали врача и больного. Они будут толковаться по разному в зависимости от принятых в данном обществе этических и правовых норм, от системы здравоохранения и т.д.

В последние десятилетия в медицину вторглись высокие технологии, которые значительно изменили ее лицо, дали возможность проведения таких вмешательств, которые были совершенно невозможны в прошлом. Это не могло не привести к рождению новых этических проблем. Кроме того, за эти же десятилетия кардинально изменились представления о правах человека, и, в частности, о правах больного, что породило необходимость пересмотра или дополнения вышеуказанных правил.

Это и привело к порождению так называемой биоэтики. Последняя значительно шире этики и деонтологии врача.

Круг проблем деонтологии очерчивался примерно следующими вопросами: взаимоотношение врача и больного, ятрогении, или болезни, связанные с врачеванием, этика ведения тяжелых и безнадежных больных, в том числе и вопросы эйтаназии, врачевание в век научно-технической революции, врачебная тайна, самосовершенствование и коллегиальность врачей и ряд других.

Круг вопросов, которые включает в себя биоэтика, по разным авторам в определенной мере различается, что видно из нижеприведенных определений.

В США, курс биоэтики, который читается всем студентам медвузов, рассчитан на 10 часов и включает следующие вопросы: врачебная тайна, охрана врачом частной жизни пациента, компетентность пациента, информированное согласие, отказ от лечения, прекращение лечения, смерть и умирание (в том числе эйтаназия), проблема репродуктивных технологий, забота о новорожденных.

По Hildreth E.A. (МРЖ, 1989, р.1, N 4, с.7), основными проблемами биоэтики являются: информированное согласие больного на проведение диагностических и лечебных процедур, экспериментальное лечение, точное определение критериев смерти, точное определение показаний к реанимации, отбор больных для трансплантации, независимость больных от окружающих и медперсонала в принятии решения относительно лечения.

Профессора И. В.Силуянова, А.Я.Иванюшкин, Б.Г.Юдин (Врач, 1994, N9, с.39) различают в биоэтике следующий круг проблем: врачебная тайна и охрана врачом частной жизни пациента, компетентность пациента, информированное согласие, отказ от лечения, прекращение лечения, смерть и умирание (ассистирование при самоубийстве - эвтаназия), проблема репродуктивных технологий, забота о новорожденных.

Другие, например, Durand G. (МРЖ, 1988, р.1, N 10, с.9), значительно расширяют понятие биоэтики: эйтаназия, право на смерть, право на реанимацию, право больного получить точную информацию о своем заболевании, аборты, пренатальная диагностика, генетическое консультирование, стерилизация лиц с высоким риском наследственных заболеваний, эксперименты на людях, искусственное осеменение, имплантация эмбриона, банки спермы, эксперименты на генах, вопросы трансплантации, контрацепция, демографический контроль.

Профессор И.И.Косарев (1999) приводит следующее содержание базисного курса по биоэтике, практикуемого в Великобритании:

1.Моральная аргументация, медицинская этика и информированное согласие. 2.Информированное согласие и дискуссия о «праве умереть». 3.Моральное и правовое значение сообщения пациентам правды. 4. Конфиденциальность и хорошая клиническая практика. 5. Этика медицинского исследования. 6. Репродуктивная этика – оплодотворение, суррогатное материнство, генетическое исследование и скрининг. 7. Медицина и права детей. 8. Медицина и права психических больных. 9. Проблема распределения ресурсов в медицине. 10. Моральная ответственность пациентов за свое собственное здоровье. 11. Биомедицинская этика и медицинское образование.

Таким образом, видно, что биоэтика включает в себя довольно широкий круг современных проблем практической медицины, возникающий не только при работе с больным человеком, но и при претворении в жизнь репродуктивных технологий, проведении научных исследований и т.д.

Из сказанного ясно, что биоэтика отражает современное развитие медицины, ее новые направления и почти фантастические достижения, новые технологии и грани, которых не было даже еще в 70-х годах ХХ столетия и появляющийся в связи с этим клубок морально-этических проблем, который еще больше усложняется попытками вмешательства в них религии.

В этих условиях возникла необходимость государственного регулирования всех этих вопросов, выработки нового всеобъемлющего документа, пытающегося кардинально охватить всю гамму взаимоотношений врача и больного и перевести нравственно гуманистических принципов медицины в правовые нормы. Это, по-видимому, естественный ход развития вопроса.

Нормы закона и морали взаимодополняют и нередко переходят друг в друга. Правовые нормы часто устанавливаются на основании сложившихся в обществе традиций, этических и моральных принципов. С другой стороны, в целом ряде случаев, та или иная моральная норма усваивается обществом или врачебным сословием после первичного законодательного ее закрепления.

В связи с этим ряд государств стали разрабатывать документы правового характера, законодательно закрепляющие биоэтические положения. Таким документом были и «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», принятые в 1993 году (см приложение № 6). Целый ряд статей этого законодательства посвящены биоэтическим вопросам (они цитируются в соответствующих главах). Одним из документов, целиком посвященным вопросам биоэтики явилась:

КОНВЕНЦИЯ СОВЕТА ЕВРОПЫ,

принятая 4 апреля 1997 года в Овьедо (Испания) и носящая название «О ЗАЩИТЕ ПРАВ И ДОСТОИНСТВА ЧЕЛОВЕКА В СВЯЗИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ДОСТИЖЕНИЙ БИОЛОГИИ И МЕДИЦИНЫ: КОНВЕНЦИЯ О ПРАВАХ ЧЕЛОВЕКА И БИОМЕДИЦИНЕ».

Учитывая чрезвычайную важность данного документа, ее текст с некоторыми сокращениями, приводится ниже (полный текст см. в приложении № 5).

«Государства - члены Совета Европы, прочие государства и Европейское сообщество, подписавшие настоящую Конвенцию,

-принимая во внимание Всеобщую декларацию прав человека, провозглашенную Генеральной Ассамблеей Организации Объединенных Наций 10 декабря 1948 года;

-принимая во внимание Конвенцию о защите прав человека и основных свобод от 4 ноября 1950 года;

-принимая во внимание Европейскую социальную хартию от 18 октября 1961 года;

-принимая во внимание Международный пакт о гражданских и политических правах и Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах от 16 декабря 1966 года;

-принимая во внимание Конвенцию о защите физических лиц в отношении автоматизированной обработки данных личного характера от 28 января 1981 года;

-принимая во внимание также Конвенцию о правах ребенка от 20 ноября 1989 года;

-считая, что целью Совета Европы является достижение большего единства между его членами и что одним из методов достижения этой цели является обеспечение и дальнейшее осуществление прав человека и основных свобод;

-сознавая ускоренное развитие биологии и медицины;

-будучи убеждены в необходимости уважать человека одновременно как индивидуума и в его принадлежности к человеческому роду и признавая важность обеспечения его достоинства;

-памятуя о том, что предосудительное использование биологии и медицины может привести к действиям, которые поставили бы под угрозу человеческое достоинство;

-утверждая, что успехи в области биологии и медицины должны использоваться на благо нынешнего и грядущих поколений;

-подчеркивая необходимость международного сотрудничества для того, чтобы все человечество пользовалось благами биологии и медицины;

-признавая важность расширения публичной дискуссии по вопросам, возникающим в связи с применением биологии и медицины, и ответам, которых они требуют;

-стремясь напомнить всем членам человеческого общества о его правах и обязанностях;

-учитывая работу Парламентской Ассамблеи в этой области, в том числе Рекомендацию 1160 (1991) о разработке Конвенции по биоэтике;

-будучи преисполнены решимости принять в области применения биологии и медицины меры, способные гарантировать человеческое достоинство и основные права и свободы личности;

согласились о нижеследующем:

Глава I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.

Статья 1. Предмет и цель

Стороны настоящей Конвенции защищают достоинство и индивидуальную целостность человека и гарантируют каждому без исключения соблюдение неприкосновенности личности и других прав и основных свобод в связи с применением достижений биологии и медицины.

Каждая Сторона принимает в рамках своего внутреннего законодательства необходимые меры, отвечающие положениям настоящей Конвенции.

Статья 2. Приоритет человека

Статья 3. Равная доступность медицинской помощи

Стороны, исходя из имеющихся потребностей и ресурсов, принимают необходимые меры, направленные на обеспечение в рамках своей юрисдикции равной для всех членов общества доступности медицинской

помощи приемлемого качества.

Статья 4. Профессиональные стандарты

Всякое медицинское вмешательство, включая вмешательство с исследовательскими целями, должно осуществляться в соответствии с профессиональными требованиями и стандартами.

Глава II. СОГЛАСИЕ.

Статья 5. Общее правило

Медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как соответствующее лицо даст на это свое добровольное информированное согласие.

Это лицо заранее получает соответствующую информацию о цели и характере вмешательства, а также о его последствиях и рисках.

Это лицо может в любой момент беспрепятственно отозвать свое согласие.

Статья 6. Защита лиц, не способных дать согласие

1. В соответствии со статьями 17 и 20 настоящей Конвенции медицинское вмешательство в отношении лица, не способного дать на это согласие, может осуществляться исключительно в непосредственных интересах такого лица.

2. Проведение медицинского вмешательства в отношении несовершеннолетнего лица, не могущего дать свое согласие по закону, может быть осуществлено только с разрешения его представителя, органа власти либо лица или учреждения, определенных законом.

Мнение самого несовершеннолетнего рассматривается как фактор, значение которого растет в зависимости от его возраста и степени зрелости.

3. Проведение медицинского вмешательства в отношении совершеннолетнего, признанного недееспособным по закону или не способного дать свое согласие по состоянию здоровья, может быть осуществлено только с разрешения его представителя, органа власти либо лица или учреждения, определенных законом.

Соответствующее лицо участвует по мере возможности в процедуре получения разрешения.

4. Представитель, орган власти, лицо или учреждение, упомянутые в пунктах 2 и 3 выше, получают на тех же условиях информацию, предусмотренную в статье 5.

5. Разрешение, предусмотренное в пунктах 2 и 3 выше, может в любой момент быть отозвано в непосредственных интересах соответствующего лица.

Статья 7. Защита лиц, страдающих психическим расстройством

Лицо, страдающее серьезным психическим расстройством, может быть подвергнуто без его согласия медицинскому вмешательству, направленному на лечение этого расстройства, лишь в том случае, если отсутствие такого лечения может нанести серьезный вред его здоровью, и при соблюдении условий защиты, предусмотренных законом, включая процедуры наблюдения, контроля и обжалования.

Статья 8. Чрезвычайная ситуация

Если в силу чрезвычайной ситуации надлежащее согласие соответствующего лица получить невозможно, любое вмешательство, необходимое для улучшения состояния его здоровья, может быть осуществлено немедленно.

Глава III. ЧАСТНАЯ ЖИЗНЬ И ПРАВО НА ИНФОРМАЦИЮ

Статья 10.Частная жизнь и право на информацию

1. Каждый человек имеет право на уважение своей частной жизни, в том числе и тогда, когда это касается сведений о его здоровье.

2. Каждый человек имеет право ознакомиться с любой собранной информацией о своем здоровье. В то же время необходимо уважать желание человека не быть информированным на этот счет.

3. В исключительных случаях - только по закону и только в интересах пациента - осуществление прав, изложенных в пункте 2, может быть ограничено.

Глава IV. ГЕНОМ ЧЕЛОВЕКА

Статья 11. Запрет на дискриминацию

Любая форма дискриминации в отношении лица по признаку его генетического наследия запрещается.

Статья 12. Прогностическое генетическое тестирование

Прогностические тесты на наличие генетического заболевания или на наличие генетической предрасположенности к тому или иному заболеванию могут проводиться только в медицинских целях или в целях медицинской науки и при условии надлежащей консультации специалиста - генетика.

Статья 13. Вмешательство в геном человека

Вмешательство в геном человека, направленное на его модификацию, может быть осуществлено лишь в профилактических, диагностических или терапевтических целях и только при условии, что оно не направлено на изменение генома наследников данного человека.

Статья 14. Запрет на выбор пола

Не допускается использование вспомогательный медицинских технологий деторождения в целях выбора пола будущего ребенка, за исключением случаев, когда это делается с тем, чтобы предотвратить наследование будущим ребенком заболевания, связанного с полом.

Глава V. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Статья 15. Общее правило

Научные исследования в области биологии и медицины осуществляются свободно при условии соблюдения положений настоящей Конвенции и других законодательных документов, гарантирующих защиту человека.

Статья 16. Защита лиц, выступающих в качестве испытуемых

Исследования на людях проводятся только при соблюдении следующих условий:

1. не существует альтернативных методов исследования, сопоставимых по своей эффективности;

2. риск, которому может быть подвергнут испытуемый, не превышает потенциальной выгоды от проведения данного исследования;

3. проект предлагаемого исследования был утвержден компетентным органом после проведения независимой экспертизы научной обоснованности проведения данного исследования, включая важность его цели, и многостороннего рассмотрения его приемлемости с этической точки зрения;

4. лицо, выступающее в качестве испытуемого, проинформировано об имеющихся у него правах и гарантиях, предусмотренных законом;

5. получено явно выраженное, конкретное письменное согласие, предусмотренное в статье 5. Такое согласие может быть беспрепятственно отозвано в любой момент.

Статья17. Защита лиц, не способных дать согласие на участие в исследовании

1. Исследования на людях, не способных дать на это согласие в соответствии со статьей 5, могут проводиться только при соблюдении всех следующих условий:

а. выполнены условия, изложенные в пунктах "1" - "4" статьи 16;

б. ожидаемые результаты исследования предполагают реальный непосредственный благоприятный эффект для здоровья испытуемых;

в. исследования с сопоставимой эффективностью не могут проводиться на людях, которые не способны дать согласие;

г. получено конкретное письменное разрешение, предусмотренное в статье 6, и

д. сам испытуемый не возражает против этого.

2. В исключительных случаях и в соответствии с требованиями, предусмотренными законом, проведение исследований, не направленных на непосредственный неблагоприятный эффект для здоровья испытуемых, разрешается при соблюдении требований, изложенных в подпунктах "а", "б", "в" и "г" пункта 1, а также следующих дополнительных условий:

е. целью исследования является содействие путем углубления и совершенствования научных знаний о состоянии здоровья человека, его болезни и расстройстве, получению в конечном счете результатов, могущих иметь благоприятные последствия как для состояния здоровья данного испытуемого, так и других лиц, страдающих той же болезнью или расстройством или находящихся в аналогичном состоянии.

ж. участие в данном исследовании сопряжено с минимальным риском или неудобствами для данного испытуемого.

Статья 18. Исследования на эмбрионах in vitro

1. Если закон разрешает проводить исследования на эмбрионах in vitro, он же должен предусматривать надлежащую защиту эмбриона.

2. Создание эмбрионов человека в исследовательских целях запрещается.

Глава VI. ИЗЪЯТИЕ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ У ЖИВЫХ