Опоясывающий лишай роговицы

Характерно, что высыпания пузырьков резко ограничены по средней линии лба и носа.

Herpes zoster corneae проявляется в самых разнообразных формах, как поверхностных, так и глубоких, с изъязвлением и без изъязвления. Наиболее типичной формой является глубокий кератит, имеющий сходство с дисковидным. Как правило, herpes zoster corneae сопровождается пластическим иридоциклитом. Возможны склериты, невриты зрительного нер­ва и параличи глазодвигательных мышц.

В отличие от простого герпеса опоясываю­щий лишай очень редко дает рецидивы, так как после него остается стойкий иммунитет. Исход кератита зависит от локализации, ин­тенсивности поражения и течения процесса.

Лечение кератита симптоматическое. Полезны новокаиновые периорбитальные и перивазальные блокады.

Нейропаралитический кератит

Нейропаралитический кератит развивается при поражении тройничного нерва на любом его протяжении, чаще при поражении гассерова узла. Чувствительность роговицы полностью отсутствует, поэтому заболевание протекает без явлений светобоязни, слезотечения, но с резко выраженным болевым синдромом. Раздражение глаза незначительно, не соответствует тяжести роговичных проявлений. Процесс начинается с помутнения и отека поверхностных слоев, затем слущивается эпителий. Эрозия захватывает почти всю роговицу. Позднее в центре начинает развиваться инфильтрация с изъязвлением стромы. При наличии инфекции процесс приобретает гнойный характер. Язва нередко может закончиться перфорацией роговицы. Течение затяжное, длительное.

Важнейшим фактором в развитии этого кератита является выключение трофического компонента. Травма, наличие инфекции расцениваются как вторичные факторы.

Лечение должно быть направлено на повышение трофических свойств ткани. С этой целью назначают АТФ по 1 мл внутримышечно (на курс 30 инъекций), неробол как метаболический внутриклеточный гормон по 1 таблетке 3 раза в день в течение месяца, витамины группы В, местно— 1% раствор солянокислого хинина, 30% раствор сульфацил-натрия, 1% тетрациклиновую мазь, при болях — анальгетические средства, новокаиновую блокаду. Нередко приходится прибегать к сшиванию век — блефароррафии.

Причиной авитаминозных кератитов служит недостаток витаминов в организме, в частности витамина А. Значительно реже роговица страдает при авитаминозе bi, B₂, С. Авитаминоз А может проявиться в форме прексероза, ксероза и кератомаляции.

Для прексероза характерно быстрое высыхание роговицы. Если веки подержать открытыми, то роговица тускнеет, наблюдается десквамация эпителия.

При ксерозе возникают округлой формы, центрально расположенные серые бляшки с тусклой поверхностью. У лимба бляшки приобретают белый цвет, поверхность их как бы покрыта пеной.

Более тяжелым проявлением авитаминоза А служит кератомаляция. Заболевание чаще встречается у детей грудного возраста. Страдают, как правило, оба глаза. Помутнение желто-серого цвета располагается в строме роговицы. Эпителий над ним легко отслаивается. Инфильтрированные участки подвергаются распаду. Некротизированная ткань отторгается. В течение 1—2 сут может наступить полное расплавление роговицы. Заканчивается процесс атрофией глазного яблока. В лучшем случае формируется обширное стафиломатозное бельмо.

Лечение заключается в назначении витамина А внутримышечно, внутрь и местно в виде капель и мазей.

Среди кератитов этой группы следует назвать рецидивирующую эрозию, розацеа-кератит, разъедающую язву роговой оболочки, нитчатый кератит и некоторые другие.

Рецидивирующая эрозия возника­ет внезапно, высыпание пузырьков на роговице сопровождается эксфолиацией эпителия. Заболевание протекает повторными циклами дли­тельное время. Первоначально подобная эрозия была описана как перемежающийся невралги­ческий везикулярный кератит, а позднее введен термин «рецидивирующая эрозия». В дальнеишем появились новые названия: эпителиальная дисфункция, пузырчатая дегенерация роговицы.

Рецидивирующая эрозия начинается спонтанно или после полного заживления травма­тической эрозии роговицы. Пациент просыпается от нестерпимой боли, сопровождающейся слезотечением, светобоязнью и чувством ино­родного тела в глазу. При исследовании выявляется перикорнеальная инъекция. Эпителий вздут, разрыхлен, отслоен. Обнаженные свободные нервные окончания вызывают сильный бо­левой синдром. Разрыхление окружающего эпителия— постоянный и характерный признак рецидивирующей эрозии. Эпителий, подобно пленке на воде, легко сдвигается, отторгается из-за склеивания век с отечным эпителием.

Через определенные интервалы (неделя, месяц, годы) могут возникать рецидивы, но постепенно интенсивность их спадает. Между атаками глаза обычно «успокаиваются», сохраняется зрение, но на роговице видны тонкие нежные серовато-белые пятна. Причина эрозии до сих пор не ясна.

Могут иметь значение травмы, но они скорее действуют как пусковой механизм. Отек эпителия рассматривается как следствие нарушения нервной трофики роговицы. Возможна наследственная передача по типу аутосомной и доминантной.

Лечение рецидивирующей эрозии должно быть направлено прежде всего на ускорение эпителизации, для чего назначают инсталляции хинина, рыбьего жира, метилцеллюлозы.

В целях стимуляции регенерации эпителия всю подвижную эпителиальную ткань следует удалить ватным тампоном вплоть до боуменовой оболочки. После отторжения эпителия заживление ускоряется, реэпителизация происходит в течение 4—7 дней. Очень важно на 24 ч наложить плотную повязку, чтобы вызвать иммобилизацию век. Инсталляция анестетиков не показана, так как задерживает регенерацию. В упорных случаях рекомендуется послойная пересадка роговицы.

Прозрачность и сферичность роговицы — это те сокровища, которые подарены человеку природой, и нарушения их, вызванные тем или другим заболеванием, всегда являются источником тревог. Эрозии, инфильтрат, фликтены, пузырьки, не распространяющиеся за пограничную мембрану, или боуменову оболочку, роговицы могут исчезать бесследно, почти не отражаясь на прозрачности роговицы и остроте зрения.

Прозрачность и сферичность роговицы при глубоких поражениях зависит от этиологии заболевания, распространенности и интенсивности процесса, длительности течения и рецидивирования. Паренхиматозный кератит сифилитической природы, например, несмотря на глубокое расположение инфильтратов, в 70% случаев заканчивается полным восстановлением прозрачности. Глубокие инфильтраты, переходящие зону боуменовой оболочки, оставляют после себя необратимые стойкие помутнения роговицы.

По степени распространенности и глубине помутнения различают облачко, пятно и бельмо.

Облачко (nubecula) —ограниченное помутнение серого цвета, едва улавливаемое при боковом освещении (рис. 152).

Рис. 152. Облаковидное помутнение роговицы.

Если облачко локализуется в центре, оно может сопровождаться снижением зрения. Располагаясь вне зоны зрачка, оно не нарушает зрения.

Пятно (macula)—стойкое ограниченное помутнение в центре или на периферии роговицы. Помутнение этого типа можно видеть, не прибегая к специальным методам исследования. Пятно роговицы, расположенное в области, соответствующей зрачку, снижает зрение в большей степени, чем облачко.

Бельмо (leucoma) — стойкое, часто сосудистое помутнение роговицы, светло-серого или белого цвета, занимающее часть или всю роговицу (рис. 153, 154, 155).

Незначительные помутнения (облачко, пятно роговицы), если они не влекут за собой резкого снижения зрения, обычно не требуют хирургического лечения. В некоторых случаях возможно улучшение зрения путем подбора контактных линз, которые исправляют оптические дефекты роговицы, повышая тем самым остроту зрения.

В настоящее время пересадку роговицы производят септической, лечебной, мелиоративной, тектонической, косметической и рефракционнои целью.

С лечебной целью кератопластику (обычно послойную) применяют при кератитах и изъязвлениях роговицы, которые не поддаются медикаментозному лечению. Тектоническая кератопластика показана для закрытия дефекта роговицы после ранений, при фистуле. Мелиоративную пересадку роговицы производит обычно для «удобрения» почвы бельма путем пересадки несквозных участков роговицы донора. После этого бельмо обогащается прозрачными слоями роговицы, что позволяет на благоприятной почве произвести сквозную кератопластику с оптической целью.

Косметическую кератопластику производят при бельмах на слепых глазах, чтобы создать иллюзию нормального глаза. С этой операцией удачно конкурирует косметическая цветная контактная линза (рис. 156).

Рис. 156. Больной с бельмом роговицы (а)"; он же с косметической контактной линзой (б).

Рис. 157. Типы рефракционных операций на роговице.

1. 
   частичную сквозную или послойную пере­
   садку обычно трепаном диаметром в 4—6 мм;
   
2. 
   почти полную сквозную или ламеллярную
   кератопластику трепаном диаметром 7—9 мм
   (рис. 158, 159);
   

Рис. 159. Этапы послойной кератопластики.

3. 
   полную сквозную или ламеллярную кера­
   топластику, применяя трепан диаметром от 10
   до 11 мм;
   

Если три первых метода показаны с оптической, лечебной, тектонической и мелиоративной целью, то последние два — для устранения косметического недостатка.

Для пересадки роговицы обычно пользуются трупной роговицей, консервированной в течение 1—3 дней в условиях влажной камеры при температуре 2—4°С. Возможны и более дли­тельные сроки консервации — до 1—2 мес при температуре —10, —45 и —79°С. Послойную кератопластику успешно производят при сохранении материала путем силиковысушивания и в гаммаглобулине. Пересадку роговицы при небольших бельмах, когда острота зрения остается достаточно высокой (0,2—0,4), с оптической целью не делают из-за опасности тканевой несовместимости и возможного ухудшения зрения.

Не показана пересадка роговицы при бельмах, когда нарушено светоощущение, и бельмах, осложненных глаукомой.

Наилучший оптический эффект операции кератопластики достигается при бессосудистых сферичных несквозных бельмах и кератоконусе (рис. 160, 161, 162).






Рис. 160. Результат частичной сквозной кератопластики.

Рис. 162. Пятнистая дистрофия роговой оболочки (а).Тот же глаз после тотальной послойной кератопластики (б).

Наихудшие результаты получаются при сосудистых, сращенных и эктазированных бельмах.

При кератопластике, особенно сквозной, рекомендуется выкраивание бельма произвести таким образом, чтобы трансплантат наполовину или одну треть окружности попадал в более благоприятное окружение, где бы сохранилась здоровая ткань роговицы и было наименьшее количество сосудов. Пересадку роговицы при бельмах у детей следует делать как можно раньше, чтобы предупредить развитие амблиопии.

Наиболее распространенным методом кератопластики при неполных бельмах является частичная сквозная пересадка роговицы. Техника ее заключается в следующем. Операцию производят под местной ретробульбарной анестезией (2% раствор новокаина) и эпибульбарной (0,5% раствор дикаина) анестезией с применением акинезии круговой мышцы век. Глазное яблоко фиксируют путем наложения лигатур на верхнюю и нижнюю прямые мышцы. Выкраивают конъюнктивальную ленту для фиксации трансплантата. Трепаном (см. рис. 158) вырезают диск бельма, затем трепанируют диск роговицы донора. Последний легко выталкивают поршнем и помешают в подго­товленное ложе реципиента. Пересадку роговицы завершают покрытием конъюнктивальной лентой.

Послойную пересадку роговицы производят следующим образом. После анестезии делают несквозной круговой разрез передних слоев бельма и скребцом расслаивают роговицу на предполагаемую глубину. Аналогичным образом выкраивают послойный диск роговицы донора, который переносят (см. рис. 159) в подготовленное ложе реципиента и укрепляют швами. Вместо швов может быть применен биоклей.

Большим достижением последних лет следует считать Кератопротезирование — замена мутной роговицы искусственными биологически инертными пластмассовыми протезами (рис. 163).

Рис. 163. Кератопротезирование. о — тотальное бельмо после ожога щелочью; б — тот же глаз после операции.