Зависимость от азартных игр: клинические проявления, особенности течения, лечение. 14. 00. 45 наркология 14. 00. 18 психиатрия

На правах рукописи

БУЗИК ОЛЕГ ЖАНОВИЧ

ЗАВИСИМОСТЬ ОТ АЗАРТНЫХ ИГР: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ.

14.00.18 – психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Московском научно-практическом центре наркологии

Департамента здравоохранения города Москвы

(директор – доктор медицинских наук Е.А. Брюн)

Защита состоится 30 сентября 2008 года в 10.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.051.01 при ФГУ ННЦ наркологии по адресу: 119002, г. Москва, Малый Могильцевский переулок, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННЦ наркологии (119002, г. Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3).

Автореферат разослан «___» __________ 2008 г.

Ученый секретарь совета

кандидат биологических наук Львова Ольга Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Вместе с этим растет количество больных, у которых игровая зависимость возникает на фоне уже сформированной зависимости от алкоголя или наркотиков, а также на фоне других психических заболеваний (Hollander E., Pallanti S. et al., 2005; Pallanti S., Decaria C.M. et al., 2005).

В МКБ-10 основным диагностическим критерием патологического влечения к азартным играм является постоянно повторяющееся участие в азартной игре, которое продолжается и часто усугубляется, несмотря на социальные последствия.

За рубежом на проблему игровой зависимости обратили внимание около 30-ти лет назад (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; Powell J., Hardoon K., Derevensky J.L., 1999; Hollander E., Pallanti S. et al., 2005; Grant J.E., Potenza M.N., 2006). Число патологических игроков во взрослой популяции варьирует от 0,4 до 3,4%, а в некоторых регионах может достигать и 7,0% (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; Солдаткин В.А., Бухановский А.О., 2005).

В соответствии с эпидемиологическими исследованиями известно, что зависимостью от азартных игр страдают примерно от 0,5 до 1,5% населения развитых стран, особенно в тех регионах, где игорный бизнес легализован (Зайцев В.В., Шайдулина А.Ф., 2003).

Зависимость от азартных игр, как и зависимость от психоактивных веществ, имеет ряд характерных психопатологических проявлений: патологическое влечение, рост толерантности, абстинентный синдром, клиническую динамику, изменения личности (Иванец Н.Н., 1998; Асанов А.О., 2005; Бондаренко С.Н., Дудко Т.Н., 2005; Валеева А.М., Карпов А.М., Яковлева С.В., 2005; Галкин К.Ю., 2005; Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 2005; Молчанова Ю.Ю., 2005; Папырин В.Д., 2005; Ханыков В.В., 2005; Демина М.В., Чирко В.В., 2005; Даренский И.Д., 2006 и др.).

Имеются научные исследования, подтверждающие единство патогенетических механизмов игровой зависимости и зависимости от психоактивных веществ (Анохина И.П., 1995; Арзуманов Ю.Л., 2004; Скобелин В.В., 2005; Шемчук Н.В., Ошевский Д.С., 2005; Егоров А.Ю., Волкова Е.А., 2006). Существует точка зрения, что игровая зависимость является одной из форм обсессивно-компульсивного расстройства (Blanco C. et al., 2001).

На сегодняшний день нет ни одной модели, которая полностью объясняла бы сложный и гетерогенный характер патологической зависимости от азартных игр. В настоящее время предпочитают считать зависимость от азартных игр полиэтиологическим расстройством, возникающим вследствие сложного взаимодействия психологических, поведенческих, когнитивных и биологических факторов (Sanju George и Vijaya Murali, 2006).

Проведенное изучение отечественных и зарубежных научных источников литературы показало разноречивость взглядов на зависимость от азартных игр. Мало исследованы мотивы приобщения к игре. До настоящего времени нет полного описания клинической картины игровой зависимости, вариантов течения, синдрома патологического влечения к азартной игре. Недостаточно разработаны комплексные лечебные программы, программы реабилитации больных, страдающих игровой зависимостью. Не изучены показатели качества жизни и социального функционирования у больных игровой зависимостью.

Все вышеперечисленное подчеркивает актуальность поставленной проблемы – изучения зависимости от азартных игр.

1. Изучить особенности формирования зависимости от азартных игр у различных категорий больных: страдающих только зависимостью от азартных игр; страдающих зависимостью от азартных игр, сочетающейся с другими зависимостями (алкогольной или героиновой); зависимостью от азартных игр, сочетающейся с шизофренией.

2. Изучить клинические особенности игрового абстинентного синдрома в сравнительном аспекте у выделенных категорий больных.

3. Изучить специфические структурные и динамические особенности синдрома патологического влечения к азартным играм у выделенных групп больных. Разработать клинико-диагностический инструмент определения тяжести патологического влечения к азартным играм.

4. Выделить и описать основные психопатологические проявления в ремиссии в сравнительном аспекте у выделенных категорий больных.

5. Исследовать и сравнить основные показатели качества жизни у различных категорий больных с зависимостью от азартных игр.

6. Разработать дифференцированные комплексные программы лечения зависимости от азартных игр для различных категорий больных.

Научная новизна. Изучены особенности преморбида и формирование зависимости от азартных игр у различных категорий больных (страдающих только зависимостью от азартных игр, страдающих зависимостью от азартных игр, сочетающейся с зависимостью от психоактивных веществ, зависимостью от азартных игр, сочетающейся с шизофренией): наследственная отягощенность, преморбидные особенности личности, преморбидные факторы риска, мотивы приобщения к азартной игре, манифестация, становление патологического влечения, формирование игрового абстинентного синдрома, толерантность. Выявлено влияние сочетанной (алкогольной, героиновой) зависимости, коморбидной эндогенной патологии (шизофрении) на формирование игровой зависимости. Описана клиническая картина игрового «опьянения» по основным компонентам психической сферы. Изучены основные клинические проявления игрового абстинентного синдрома в сравнительном аспекте у разных категорий больных с игровой зависимостью.

Изучены специфические, структурные и динамические особенности синдрома патологического влечения к азартным играм у различных категорий больных. Выделены и описаны компоненты патологического влечения к игре: идеаторный, аффективный, поведенческий, вегетативный. Выделены и описаны уровни нарушений идеаторного компонента в структуре патологического влечения к игре. Определены степени интенсивности патологического влечения к игре. Проведен сравнительный анализ структуры и динамики патологического влечения к игре. Разработан клинико-диагностический инструмент количественной оценки тяжести патологического влечения к азартным играм.

Выделены и описаны варианты течения патологического влечения к игре. У больных без сочетанной и коморбидной патологии отмечены постоянный и периодический варианты течения патологического влечения к игре. У больных с сочетанной зависимостью от психоактивных веществ выделены три варианта течения патологического влечения к игре: трансформный, смешанный и витальный. У больных с коморбидной психической патологией выделен только периодический вариант течения патологического влечения к игре.

Впервые исследованы показатели качества жизни больных с зависимостью от азартных игр. Показано использование этих показателей для планирования лечебно-реабилитационной программы.

Разработаны дифференцированные комплексные лечебно-реабилитационные программы зависимости от азартных игр для различных категорий больных.

Практическая значимость исследования. Выделенные варианты течения игрового абстинентного синдрома у разных категорий больных с игровой зависимостью позволяют более дифференцированно подходить к психофармакотерапии игрового абстинентного синдрома.

Практическое применение шкалы количественной оценки тяжести патологического влечения к азартным играм даёт возможность объективизировать оценку его тяжести.

Результаты изучения клинических структурных и динамических особенностей синдрома патологического влечения к азартным играм у различных категорий больных дают возможность для научного обоснования и построения комплексных дифференцированных лечебных программ.

Полученные данные по оценке качества жизни у пациентов с зависимостью от азартных игр позволят более точно планировать лечебно-реабилитационные мероприятия, тем самым влиять на продолжительность и качество ремиссий.

Разработана лечебно-реабилитационная программа для пациентов с зависимостью от азартных игр, включающая в себя стационарный и амбулаторный этапы.

Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований применяются в практической работе Московского НПЦ наркологии, наркологических учреждений города Москвы, наркологических и психиатрических учреждениях города Рязани.

Основные положения и результаты работы докладывались автором на Российских национальных симпозиумах «Человек и лекарство» (2005, 2006, 2007); на секционных заседаниях XIII и XIV съездов Российского общества психиатров (2000, 2005); на совещании главных наркологов органов управления здравоохранением субъектов РФ (2004), IV конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (2006, Турция, Лара), на научно-практических конференциях Московского НПЦ наркологии (2005, 2006, 2007), 4-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» (2006), Первом Восточно-Европейском конгрессе по психиатрии (2007, Греция, Салоники).

В структуре зависимости от азартных игр определяющим синдромом является патологическое влечение к игре. Оно проявляется следующими компонентами: идеаторным, аффективным, поведенческим, вегетативным. Идеаторный компонент имеет два уровня нарушений в зависимости от глубины и тяжести расстройств. Для объективизации оценки тяжести патологического влечения к азартным играм необходим клинико-диагностический инструмент.

Динамика патологического влечения к игре имеет свои особенности в зависимости от наличия или отсутствия сочетанной зависимости или коморбидной эндогенной патологии. Клинически проявляется следующими вариантами: постоянным, периодическим, трансформным, смешанным, витальным.

Показатели качества жизни необходимо учитывать при составлении лечебно-реабилитационных программ для пациентов с зависимостью от азартных игр.

Лечебно-реабилитационная программа разделена на этапы, направлена на полный отказ от азартных игр и психоактивных веществ, качественные позитивные личностные изменения у пациента и его родственников. Она включает в себя три составляющих: психофамакотерапевтическую, психотерапевтическую и социальную. Длительность и стойкость ремиссий игровой зависимости зависит от количества пройденных этапов лечебно-реабилитационной программы, а также от наличия сочетанной зависимости, эндогенной психической патологии.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликованы 32 научные работы, перечень которых приводится в конце автореферата.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 275 машинописных страницах, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 323 наименования (178 работ отечественных, 145 – зарубежных авторов), содержит 16 таблиц, 8 рисунков, иллюстрирована тремя клиническими примерами.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО

МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ходе работы изучены 177 больных, мужчин, с зависимостью от азартных игр (F63.0). Все пациенты были разделены на три группы. Первая группа – больные, у которых была выявлена только зависимость от азартных игр – 40 человек. Вторая группа – пациенты, у которых игровая зависимость сочетается с алкогольной зависимостью средней стадии (55 человек) или зависимостью от опиоидов (героин) средней стадии (39 человек) – всего 94 человека. Третья группа – больные с зависимостью от азартных игр, страдающие шизофренией – 43 человека. Все больные прошли стационарный курс лечения, а также наблюдались амбулаторно в клинике Московского научно-практического центра наркологии Департамента здравоохранения города Москвы и Рязанской областной клинической психиатрической больнице имени Н.Н. Баженова за период с 2000 по 2007 гг.

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования, был набран клинический материал по следующим критериям включения и исключения.

В исследование включались:

- мужчины, у которых сформирована зависимость от азартных игр, соответствующая критериям МКБ-10 (F63.0);

- имеющие более пяти баллов по диагностической шкале SOGS (South Oaks Gambling Screen - Скрининг-тест для оценки игровой зависимости).

Из исследования исключались пациенты:

- со склонностью к азартным играм и заключению пари (Z72.6);

- с маниакально-депрессивным психозом, циклотимией;

- с тяжелым органическим поражением ЦНС;

- с тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии обострения.

По возрасту, больные распределились следующим образом. В первой группе доминирующими возрастными диапазонами оказались 25-30 лет (47,5%) и 19-24 года (25,0%). Во второй группе преобладали пациенты в возрасте 31-35 лет (43,7%) и 25-30 лет (23,4%). В третьей группе возрастной максимум пришелся на 36-40 лет (41,8%) и 31-35 лет (27,9%).

Преморбидные личностные особенности пациентов клинически определялись исходя из классификации психопатий П.Б. Ганнушкина (1933), О.В. Кербикова (1971), классификации акцентуаций характера К. Леонгарда (1968), А.Е. Личко (1983). Полученные характеристики пациентов с распределением по группам подробно представлены в главе, посвященной результатам исследования.

По социально-демографическим показателям пациентов были получены следующие результаты. В первой группе отмечается наибольшее количество работающих лиц – 60%, среди которых большая часть занята интеллектуальным трудом. Во второй группе количество работающих и неработающих практически одинаково (52,1%, 49,9% соответственно). Среди работающих наблюдалось небольшое преобладание лиц, занятых интеллектуальным трудом. В третьей группе удельный вес неработающих преобладал (58,1%). Среди работающих было больше лиц, занятых физическим трудом.

Данные уровня образования демонстрируют преобладание во всех трех группах пациентов со средним и средним специальным образованием. Большинство больных во всех трех группах представляли лица, не женатые или разведенные. Состояли в браке 45,0% пациентов первой группы, 52,1% второй группы и 30,2% исследуемых третьей группы. Разведены 20,0% пациентов первой группы, 26,6% пациентов второй группы и 16,3% пациентов третьей группы. Не состояли в браке 35,0% пациентов первой группы, 21,3% пациентов второй группы, 53,5% пациентов третьей группы.

Первая группа – больные, у которых была выявлена только зависимость от азартных игр – 40 человек. Большинство больных – 34 (85%) человека – играли в игровые автоматы, 5 (12,5%) из них перешли с игры в казино (рулетка) на игровые автоматы. 6 (15%) пациентов играли в рулетку. Возраст пациентов варьировал от 19 до 45 лет. Средний возраст 26,5±6,1 лет. Длительность заболевания от 3 до 9 лет. Криминальное и антисоциальное поведение отмечалось у 17 человек (42,5%).

Вторая группа – пациенты, у которых игровая зависимость сочетается с алкогольной зависимостью средней стадии (55 человек) или зависимостью от опиоидов (героин) средней стадии (39 человек) – всего 94 человека. Все больные играли в игровые автоматы. Длительность игровой зависимости от 2 до 7 лет. Криминальное и антисоциальное поведение отмечалось у 78 человек (82,9%). Возраст пациентов варьировал от 19 до 50 лет. Средний возраст 31,7±4,7 лет.

Длительность алкогольной зависимости от 5 до 17 лет (средняя его длительность составила 8,23±2,81 года). Клинико-динамические показатели представлены в таблице 1. Возраст начала систематического употребления алкоголя составлял 19,43,2 лет. Преобладающей формой злоупотребления алкоголем являлась периодическая: она диагностировалась у 43 пациентов (78,2%). У 39 человек (70,9%) наблюдалось среднепрогредиентное формирование алкогольной зависимости. Толерантность на момент исследования составляла от 0,5 до 1,5 л крепких спиртных напитков в сутки. Алкогольный абстинентный синдром у пациентов второй группы был представлен тремя клиническими вариантами. В 52,7% (29 человек) отмечался преимущественно нейро-вегетативный вариант с нарушениями сна, колебаниями артериального давления, тахикардией, потливостью, астенией, вялостью, сниженным аппетитом, сухостью во рту, тремором вытянутых пальцев рук. У 12,7% (7 человек) больных преобладала симптоматика соматического варианта алкогольного абстинентного синдрома с тошнотой, рвотой, диареей, болями в сердце, одышкой. В 34,6% (19 человек) определялся преимущественно психопатологический вариант с выраженной тревогой, страхом, дисфорией, идеями самообвинения, нарушениями сна.

Таблица 1.