2012 Зміст Члени Групи з розробки настанови Відбір клінічних настанов для адаптації Синтез настанови Вступ 1 Передумови 2 Визначення 3 Поширеність Цільова аудиторія
жүктеу/скачать 3.08 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Аналоги інсуліну пролонгованої дії
- Економічна ефективність
- Тіазолідиндіони (піоглітазон, розиглітазон) і інгібітори ДПП-4 (ситагліптин, відагліптин)
- Агоністи ГПП-1 (ексенатид)
- Аналоги інсуліну пролонгованої дії (інсулін гларгін та інсулін детемір)
- 12.2.1 Методологічна передмова
- 12.2.2 Клінічно-економічна методологічна передмова
- Таблиця 12.1 Постфакт аналіз дослідження IDNT– Berl 229 N=1,590
Агоністи ГПП-1 (ексенатид) Група з розробки настанови дає рекомендації, як використовувати агоністи ГПП-1 (ексенатид) при лікуванні і як визначити людей чи групи людей, що мають найбільший потенціал для отримання користі. В цілому, Група з розробки настанови погодилася, що агоністи ГПП-1 (ексенатид) не підходящий варіант для використання в лікуванні другої лінії. (Див. також думки щодо ефективності витрат в розділі 2.7.2). Проте, були висловлені рекомендації щодо застосування ексенатиду як препарату третьої лінії, зокрема, якщо втрата ваги важливий клінічний фактор. HbA1c Ексенатид, окремо або в комбінуванні з іншими пероральними цукрознижувальними препаратами, показав свою ефективність у зниженні рівня HbA1c. Однак, Група з розробки настанови висловила занепокоєння з приводу узагальненості деяких досліджень, включених в огляд. Основні проблеми були: • використання препарату порівняння на менш оптимальному рівні, наприклад, якщо не титрують інсулін до оптимальної дози • використання препаратів порівняння (інсулін гларгін і попередньо змішаний інсулін з інсуліном аспарт), які не вважаються стандартами клінічної практики (стандартною практикою є інсулін НПХ) • деякі дослідження не відображають реальну клінічну практику, наприклад, дослідження не оцінювали ефект переходу від інсуліну на ексенатид. На основі обмеженого впливу ексенатиду на рівень HbA1c, але з визнанням корисності будь-якого зменшення, Група з розробки настанови рекомендувала його використання як альтернативу в деяких випадках для груп людей, що мають найбільший потенціал для отримання користі (наприклад, пацієнти з ІМТ >35 кг/м2 або пацієнти, для яких інсулін має значні професійні наслідки). Гіпоглікемія Показники гіпоглікемії важко інтерпретувати через різні використані визначення в різних дослідженнях. Однак, Група з розробки настанови дійшла до висновку, що ексенатид в комбінуванні з метформіном та похідними сульфонілсечовини не викликає більш високого рівня розвитку гіпоглікемії, ніж інсулінотерапія. Вага Первинна дія ексенатиду є контроль рівня глюкози в крові, а не втрата ваги, але препарат пов'язаний зі значною втратою ваги. Таким чином, Група з розробки настанови вважає ексенатид корисним для осіб, які страждають ожирінням. Однак, ексенатид не рентабельний, якщо не супроводжується втратою ваги, тому що в цілому він дорожче, але не більш ефективний, ніж альтернативні методи лікування. Група з розробки настанови рекомендує досягнення 3% втрати ваги через 6 місяців від вихідного показника маси тіла (на основі клінічного та економічного моделювання [див нижче] і припущення, що це призведе до клінічно значимої втрати ваги 5% від вихідного показника ваги через 12 місяців) і адекватного контролю глюкози (мінімальне зниження рівня HbA1c на 1 процентний пункт за 6 місяців) для продовжування його використання. Група з розробки настанови визнала, що поліпшення рівня HbA1c при відсутності втрати ваги може бути економічно ефективним, але немає економічного моделювання для підтвердження цього. Нарешті, якщо втрата ваги відбувається без поліпшення контролю рівня глюкози в крові, то ексенатид не є відповідним та ефективним заходом лікування діабету 2 типу. Побічні ефекти Група з розробки настанови визнала обмеженість даних щодо довгострокової безпеки про застосування ексенатиду. Як і для всіх препаратів, особливо відносно нових, рекомендації були засновані на припущенні, що при призначенні відомо про можливість ризиків і за необхідністю потрібно забезпечити моніторинг. Слід зазначити, що в ході розробки цієї настанови було виражено занепокоєння щодо можливості підвищеного ризику розвитку некротичного панкреатиту при прийомі ексенатиду. Це рідке захворювання, і жодних випадків під час спостереження не було представлено (хоча Група з розробки настанови вважала, що зазвичай дослідження мають обмежений період спостереження). Група з розробки настанови була інформована щодо останніх даних і настанов відповідних агентств безпеки, таких як Європейського агентства з лікарських засобів, регуляторного агентства з лікарських засобів та виробів медичного призначення і Управління з контролю за продуктами и ліками США. Перспектива пацієнтів Група з розробки настанови визнала обмеженість даних щодо задоволеності пацієнтів і якості життя. Обговорювався баланс між користю для ваги пацієнта і необхідністю ін’єкцій ексенатиду. Аналоги інсуліну пролонгованої дії Група з розробки настанови обговорювала, як використовувати аналоги інсуліну пролонгованої дії при лікуванні і як визначити людей чи групи людей, що мають найбільший потенціал для отримання користі. У клінічній настанові 66 NICE інсулін НПХ був рекомендований як "переважний" вибір для першого прийому інсуліну, однак на основі нового моделювання ефективності витрат, Група з розробки настанови вважає, що слід уточнити цю рекомендацію і рекомендувати інсулін НПХ в якості першого прийому інсуліну. (Див. також думки щодо ефективності витрат в розділі 2.7.2). Група з розробки настанови також вважає, що в деяких ситуаціях використання інсуліну гларгін або детемір можна рекомендувати тільки після інсуліну НПХ; були висловлені рекомендації щодо їх використання в підгрупах з найбільшим потенціалом для отримання користі на основі клінічної оцінки. HbA1c Група з розробки настанови зробила висновок, що аналоги інсуліну пролонгованої дії ефективні при зниженні рівня HbA1c. Гіпоглікемія Група з розробки настанови зробила висновок, що аналоги інсуліну пролонгованої дії пов'язані з більш низьким рівнем розвитку гіпоглікемії, ніж інсулін НПХ, хоча гіпоглікемія може відбуватися при прийомі будь-якого інсуліну. Група з розробки настанови зазначила, що навчання хворих належному використанню інсулінів важливо, тому що використовується певний інсулін. Були дані рекомендації щодо використання аналогів інсуліну пролонгованої дії серед осіб, для яких гіпоглікемії особливо проблематична. Вага Випробування показали, що зміна маси тіла при прийомі інсуліну гларгін була аналогічна, як при прийомі інсуліном НПХ. Інсулін детемір пов'язаний з меншим збільшуванням ваги, ніж інсулін НПХ, хоча цей ефект зник, коли інсулін детемір був використаний двічі, а не раз на добу. Крім того, хоча безпосереднє порівняльне дослідження (Розенсток і співавт. 2008р) показало статистично значущий менший показник збільшування ваги при прийомі інсуліну детемір в порівнянні з інсуліном гларгін, Група з розробки настанови не вважає різницю клінічно значущою. Група з розробки настанови вирішила, що немає жодних переконливих доказів для рекомендації одного аналогу інсуліну пролонгованої дії замість іншого. Побічні ефекти Знову ж таки, Група з розробки настанови відзначила відсутність даних щодо довгострокової безпеки і рекомендувала використання цих препаратів для конкретних випадків контролю глюкози в крові. Одне питання щодо безпеки, що указано в даних, є підвищений показник випадків реакції в місці ін'єкції при використовуванні інсуліну детемір. Це можна вважати важливим, якщо використовується двічі на день. Медичні працівники повинні знати про нові дані щодо будь-яких можливих ризиків, документованих в огляді постмаркетингового спостереження і останніх характеристиках препаратів і контролювати за необхідністю. Перспектива пацієнтів Включене в огляд дослідження не відзначило жодних результатів, пов'язаних з якістю життя або важливих доказів переваг пацієнта. Проте, Група з розробки настанови вважала, що аналоги інсуліну пролонгованої дії можуть грати певну роль для осіб, у яких введення інсуліну двічі на день проблематично, наприклад, люди, які потребують спеціалістів для введення ін'єкцій. Економічна ефективність Група з розробки настанови визнала багато сильних сторін, але і обмежень використання моделі Проспективного Дослідження Діабету (UKPDS) в якості основи для моделювання, оскільки вона дає лише перший захід у будь-якої категорії пов'язаних з діабетом ускладнень. Крім того, не всі відповідні ускладнення включені в модель (наприклад, виключена периферична нейропатія). Більше того, існувало занепокоєння, що UKPDS може не охопити вплив зміни ваги на клінічну якість життя, або діабетичні ускладнення, які виникають нечасто. Група з розробки настанови визнала, що заходи щодо ожиріння не можуть самостійно збільшити ризик розвитку деяких ускладнень діабету. Враховуючи ці обмеження, аналіз групи з оцінки спробував врахувати потенційні безпосередні вигоди якості життя пов'язані зі зміною ваги і зниженням страху гіпоглікемічних епізодів. Група оцінки технології також намагалася вивчити вплив зміни показників ускладнень. Група з розробки настанови визнала, що наявні прямі докази не включають всі порівняння інтересів. Один підхід до прийняття обґрунтованих рішень у цих умовах включає проведення аналізу непрямих методів лікування. Група з розробки настанови зрозуміла, що при проведенні непрямих або комбінованих порівнянь (останнє відноситься до аналізу, який поєднує в собі непрямі і прямі докази) необхідно дотримуватися принципів належної практики для стандартних мета-аналізів. Крім того, рандомізація дуже важлива. У рамках першого моделювання Групи з оцінки провела простий непрямий аналіз лікування. Тим не менш, Група з розробки настанови стурбована тим, що ступінь гетерогенності у відповідних дослідженнях заважає зробити такий аналіз і інтерпретувати. Група оцінки технології була також стурбована з приводу обґрунтованості цих аналізів. В результаті, Група з розробки настанови зосередила свою увагу на попарному аналізі представленому Групою оцінки технології з урахуванням опублікованих клінічних економічних доказів. Група з розробки настанови зазначила, що Група оцінки технології представила оцінку економічної ефективності окремо для чоловіків і жінок. Хоча причини цього зрозумілі, Група з розробки настанови вважає, що немає жодних чітких доказів для розробки рекомендацій окремо для чоловіків і жінок. Група з розробки настанови зазначила, що оцінка економічної ефективності Групи ОМТ може бути особливо чутлива до включення прямої користі для якості життя від зміни маси тіла або зниження страху епізодів гіпоглікемії. Крім того, Група з розробки настанови зазначила, що оцінка різниці між альтернативними режимами з точки зору витрат і вигод, може бути незначною, особливо щодо користі. Групи з розробки настанови вважає, що важко розлічити деякі альтернативні варіанти. Тіазолідиндіони (піоглітазон, розиглітазон) і інгібітори ДПП-4 (ситагліптин, відагліптин) Групі з розробки настанови було відомо, що в аналізах ефективності витрат тіазолідиндіони (піоглітазон і розиглітазон) не порівнювалися один з одним, вони не порівнювалися з комбінуванням метформіну та похідних сульфонілсечовини, коли тіазолідиндіон можна замінити або метформіном, або похідними сульфонілсечовини і використовувати в якості терапії другої лінії. Група оцінки технології дала оцінку економічної ефективності цих препаратів тільки для ситагліптину і відагліптину в якості терапії третьої лінії. У центрі уваги Групи оцінки технології була остання інформація щодо безпеки цих препаратів. Отже Група з розробки настанови не тільки взяла до уваги економічний аналіз, розроблений Групою оцінки технології, щоб представити інформацію для настанови але і вивчала економічний огляд для клінічної настанови 66 NICE, яка також вивчала використання тіазолідиндіонів в якості терапії третьої лінії. На цій підставі Група з розробки настанови вважала тіазолідиндіони варіантом для використання в подвійній терапії. Група з розробки настанови також вважала, що ці препарати придатні для використання в потрійній терапії, особливо коли прийом інсуліну є неприйнятний або недоречний. Група з розробки настанови визнала, що нове моделювання для настанови не брало до уваги потенційно значущі побічні ефекти, які можуть бути пов'язані з тіазолідиндіонами. Однак, Група з розробки настанови відзначила відсутність довгострокових даних щодо безпеки інгібіторів ДПП-4. Нова модель виявила, що інгібітори ДПП-4 були більш рентабельними, ніж тіазолідиндіони. Однак, як вже зазначалося, різниця виявилася незначною. З точки зору вартості, Група з розробки настанови знала, що витрати на придбання тіазолідиндіонів були нижчі, ніж у моделюванні Групи оцінки технології і, ймовірно, і зменшуються в найближчі кілька років, коли патент на ці препарати закінчиться. Тому Група з розробки настанови переконана, що не було можливості розрізняти тіазолідиндіони і інгібітори ДПП-4 з точки зору економічної ефективності. Група з розробки настанови вважає, що інгібітори ДПП-4 можуть бути економічно ефективними варіантами для використання в подвійній терапії (тобто в комбінуванні або з метформіном, або з препаратами похідних сульфонілсечовини). Жодних доказів про клінічну та економічну ефективність, що обумовлювала би істотні відмінності між інгібіторами ДПП-4, не існує. Група з розробки настанови вважала, що ці препарати, ймовірно, будуть надзвичайно економічними альтернативами відносно порівняльних препаратів. Група з розробки настанови також вважала, що ситагліптин є підходящим варіантом у потрійній терапії, зокрема, якщо прийом інсуліну є неприйнятний або недоречний. Агоністи ГПП-1 (ексенатид) Відносно інсуліну гларгін, новий економічний аналіз показав, що ексенатид був потенційно економічним варіантом при вихідному ІМТ 30 кг/м2. Однак, Група з розробки настанови зазначила, що ці результати можуть бути особливо чутливі до певних важливих припущень, наприклад, у зв'язку з впливом на вагу хворого. Дійсно, визначено, що ексенатид надзвичайно економічно неефективний відносно інсуліну гларгін, коли прямий вплив зміни ваги на якість життя був виключений з аналізу, за сценарієм, в якому зростання HbA1c було повільніше при прийомі інсуліну гларгін, ніж ексенатиду. Група з розробки настанови також зазначила результати попарного порівняння інсуліну гларгін та інсуліном НПХ, які відзначили, що інсулін гларгін був вельми економічно неефективним в порівнянні з інсуліном НПХ. Інсулін НПХ представляє більш відповідний препарат порівняння для ексенатиду. Для порівняння ексенатиду та інсуліну НПХ необхідне непряме моделювання, яке не проводилося. Враховуючи ці дані, Група з розробки настанови не вважає, що необхідно регулярно використовувати ексенатид при вихідному ІМТ менше 35 кг/м2. Група з розробки настанови тим не менше, допускає можливість ситуації, коли отримані вигоди забезпечать економічну ефективність ексенатиду. Група з розробки настанови рекомендує, щоб ексенатид розглядався як варіант тільки для осіб, що мають найбільший потенціал для отримання користі, особливо у зв'язку з втратою ваги. Тому Група з розробки настанови вважає, що до розгляду питання щодо лікування ексенатидом вихідний ІМТ повинен бути 35 кг/м2. Якщо вихідний ІМТ менше 35,0 кг/м2, Група з розробки настанови вважає, що ексенатид слід розглядати тільки для тих пацієнтів, у яких інсулінотерапія буде мати значні професійні наслідки або втрата ваги піде на користь інших важливих супутніх захворювань, пов'язаних з ожирінням. Група з розробки настанови вважала важливим розглянути правила припинення при зниженні рівня HbA1c і маси тіла. У зв'язку з цим Група з розробки настанови гадала, що лікування ексенатидом повинно бути продовжено тільки, якщо людина має ефективний обмін речовин (мінімальне зниження рівня HbA1c на 1,0 процентний пункт протягом 6 місяців і втрату ваги не менше 3% від вихідної маси тіла через 6 місяців). Аналоги інсуліну пролонгованої дії (інсулін гларгін та інсулін детемір) Аналоги інсуліну пролонгованої дії (гларгін і детемір) не здаються економічно ефективним варіантом у порівнянні з інсуліном НПХ в аналізі Групи оцінки технології. Однак, Група з розробки настанови вважала, що епізоди гіпоглікемії можуть має негативний вплив на якість життя. Це частково через страх епізодів симптоматичної гіпоглікемії. Група оцінки технології спробувала при моделюванні взяти цей аспект до уваги. Крім того, на клінічну якість життя впливає підвищення інформованості та невизначеність свого рівня глюкози в крові щодня та визнання необхідності досягнення балансу між ризиком розвитку гіпоглікемії і перевагами довгострокового глікемічного контролю. Беручи до уваги ці думки, Група з розробки настанови вважала, що розпочав терапію базальним інсуліном, слід віддати перевагу інсуліну НПХ через його економічну ефективність і відомий профіль безпеки. Група з розробки настанови дійшла до висновку, що цільове використання аналогів інсуліну пролонгованої дії було б більш економічно ефективним серед осіб з діабетом 2 типу, які отримують найбільшу користь, особливо, коли спосіб життя істотно обмежений через епізоди симптоматичної гіпоглікемії. Група з розробки настанови вважала, що немає жодних переконливих доказів, щоб рекомендувати при таких обставинах один аналог інсуліну пролонгованої дії замість іншого. Крім того, Група з розробки настанови вважає, що, можливо значно знизити медичні ресурси, витрачені на забезпечування допомоги людям щодо ін'єкції інсуліну (в основному з точки зору часу медичними працівниками на введення ін'єкцій) до ступені економічної ефективності використання аналогів інсуліну в цій групі. 12 Лікування артеріального тиску 12.1 Клінічне введення Особи з цукровим діабетом 2 типу мають високий ризик серцево-судинних (СС) ускладнень, ураження очей і захворювання нирок. Ці шкідливі результати можна зменшити, поліпшивши контроль артеріального тиску (АТ) для зниження ризику розвитку інсульту, інфаркту міокарда, сліпоти і ниркової недостатності.226 Деякі інші форми діабетичних мікросудинних ушкоджень, в тому числі периферичне ушкодження нервів, пов'язані з більш високим АТ.227 Зниження АТ, швидше за все, буде мати більшу економічну ефективність у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу, ніж у загальній групі. Клінічні питання, з якими може зустрітися пацієнт з діабетом, включають: • на якому рівні почати лікування АТ • чи впливають на цей рівень і якою мірою окремі фактори ризику (зокрема, ниркова хвороба) • до якого рівня наближатися і що змінити при захворюваннях нирок, очей або пошкодженнях великих судин • які заходи здорового способу життя є ефективними і економічно ефективними у зниженні АТ • які фармакологічні методи зниження АТ є ефективними в тому числі і з точки зору економіки • як можна вибрати препарат при ураженні ніг. Заходи коригування способу життя (вивчалися в іншому місці) і монотерапія ліками, як відомо, мають обмежену ефективність у зниженні АТ. Додаткові клінічні питання виникають у зв'язку з: • комбінацією препаратів, які будуть використовуватися після терапії першої лінії • обставинами, включаючи синергізм дії, побічні ефекти деяких комбінацій і вартість. 12.2 Зниження артеріального тиску - цільові показники і рівні втручання
Визначено вісім досліджень, що мають відношення до цього питання. Серед них чотири аналізи даних з великих РКД; дві роботи аналізували дані, отримані в дослідженні діабетичної нефропатії Irbesartan (IDNT), N = 1590, із середнім періодом спостереження 2,6 роки,228 і 2,9 роки.229 Одне дослідження аналізувало дані дослідження UKPDS,230 N=1148, і друге дослідження вивчало дані NIDDM щодо скорочення кінцевих точок у дослідженні блокатора рецепторів ангіотензин II лозартана (RENAAL), N=1513, із середнім періодом спостереження 3,4 роки.231 Два РКД вивчали ефект інтенсивної терапії в порівнянні з помірною, одне - ефект інтенсивної терапії (валсартан) з помірною (плацебо) для контролю артеріального тиску, середній період спостереження <1-4 роки (у середньому, 1,9 роки), N =129232 та інше дослідження належного контролю артеріального тиску при цукровому діабеті (ABCD) вивчало інтенсивне лікування еналаприлом або нізолдіпіном порівняно з помірним лікуванням (плацебо) протягом 5 років, N = 480.233 Систематичний огляд декількох РКД вивчав вплив різних схем зниження АТ на події, пов'язані з серйозними серцево-судинними захворюваннями у пацієнтів з діабетом і без нього.234 Останнє 10-річне спостережне дослідження вивчало граничний рівень АТ при нирковій недостатності, але без макросудинних ускладнень, N = 385.235 Як і в роботах, розглянутих при гіпертонії, дослідження контролю АТ характеризуються гнучким дизайном для застосування додаткової гіпотензивної терапії в ході дослідження, при необхідності. 12.2.2 Клінічно-економічна методологічна передмова Роботи за клінічно-економічною методологією не визначені 12.2.3 Доказові свідчення В цілому, у трьох дослідженнях з чотирьох, дивлячись на відношення між рівнями АТ і випадками, пов'язаними з серцево-судинними захворюваннями, можна встановити зв'язок між низьким артеріальним тиском і низькими показниками серцево-судинних результатів.229,232,233,235 Однак, немає чіткого порога АТ в якості потенційної терапевтичної мішені. РКД233 з подальшим 5-річним спостереженням дiйшло до висновку, що інтенсивний контроль АТ (середнiй АТ=28 ± 0,8/75±0,3) у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу і нормальним артеріальним тиском був пов'язаний з значно нижчим рівнем випадкiв, пов'язаних з серцево-судинними захворюваннями порівняно з контрольною групою з помірним АТ (середнiй АТ=137± 0.7/81±0,3). Рівень 1 Інше РКД, проведене у пацієнтів з діабетом 2 типу з нормальним артеріальним тиском232 показало незначну різницю в випадках, пов'язаних з серцево-судинними захворюваннями, між групами інтенсивного контролю крові (середнiй АТ=118±10,9/75±5,7) і помірного (середнiй АТ=124 ±10,9/+80±6,5). Рівень 1 + Аналіз по даним дослідження IDNT229 визначив зниження ризику смертності через СС і застійну серцеву недостатність (ЗСН) в групі, де систолічний артеріальний тиск (САТ) знизився з >170 до 120-130 мм рт.ст., на 20 мм рт. ст. нижче САТ, тобто на 39% зниженням в обох. Досягнутий рівень САТ <20 мм рт.ст. в порівнянні з > 120 мм рт.ст. показав більш високий ризик смертності СС і ЗСН (див. таблицю 12.1). Рівень 1+
жүктеу/скачать 3.08 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| ||||||||||||||||||