Экзаменационный билет №1
жүктеу/скачать 0.58 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Рак мочевого пузыря, гистологическая структура и методы диагностики
- Диагностические критерии постановки диагноза
| Брахитерапия – это метод интерстициальной лучевой терапии, основанный на внедрении в ткань предстательной железы микрокапсул, содержащих изотоп йода 125 c низкой активностью и коротким периодом полураспада. C целью обеспечения необходимой дозы излучения в пределах предстательной железы и минимизации лучевой нагрузки на близлежащие органы и ткани размещение зерен осуществляется при помощи компьютерной планирующей системы. При проведении брахитерапии также возникает острая задержка мочи.
Острая задержка мочи может возникнуть после первой инъекции аналогов ЛГ-РГ при проведении гормональной терапии рака предстательной железы, в ответ на первоначальное увеличение уровня ЛГ-РГ и тестостерона. Для предотвращения подобного состояния проводят обязательную профилактику синдрома «вспышки», применение антиандрогенов за 7–10 дней до первой инъекции аналогов ЛГ-РГ и 2 недели после. Возможны казуистические случаи возникновения острой задержки мочи и макрогематурии вследствие метастазирования в пещеристые тела полового члена Приапизм Приапизм [лат. priapismus (по имени древнегреческого бога плодородия Приапа)] – длительная болезненная эрекция, не сопровождающаяся половым возбуждением и не завершающаяся эякуляцией. В отличие от физиологической эрекции при приапизме не происходит тумесценции (набухания) спонгиозного тела и головки. Мочеиспускание при этом не нарушено. Различают приапизм симптоматический (например, при лейкозе, серповидно-клеточной анемии или метастазах злокачественных опухолей в половой член), фармакологический (при интракавернозном введении вазоактивных препаратов) и идиопатический. Идиопатический приапизм развивается в результате повреждения механизма прекращения эрекции при стойком уменьшении венозного оттока (венозный, ишемический приапизм) либо увеличении притока крови к кавернозным телам (артериальный приапизм). Симптомы приапизма зависят от типа нарушения гемодинамики. При ишемическом приапизме развивается отек и цианоз полового члена, боль, связанная с ишемией кавернозной ткани. Внутрикавернозное давление меньше или равно систолическому. Венозный отток и артериальный приток снижены в 2 раза и более. При артериальном приапизме отека, цианоза, болей в половом члене нет. Внутрикавернозное давление превышает систолическое и может достигать 400 мм рт. ст. На фоне неизмененного венозного оттока резко усилен артериальный ток. По течению приапизм может быть острым и продолжается от нескольких часов до нескольких недель) и хроническим (проявляется периодически, патологическая эрекция обычно менее выражена, может наблюдаться в течение нескольких лет). При остром приапизме необходима срочная госпитализация в урологическое отделение или отделение сосудистой хирургии. Лечение – оперативное, направлено на восстановление адекватного кровообращения в половом члене путем создания дополнительного венозного оттока из кавернозных тел: сафено- и спонгиокавернозные анастомозы. Предпочтителен баланокавернозный анастомоз, т.к. в этом случае создается фистула между головкой полового члена и остальной частью кавернозных тел. Методом выбора при артериальном приапизме является эмболизация внутренних срамных артерий для улучшения притока крови к кавернозным телам. Лечебная тактика при фармакологическом и идиопатическом приапизме совпадает. При симптоматическом приапизме проводят лечение основного заболевания; если приапизм обусловлен опухолевым процессом, лечение паллиативное, направлено на купирование боли, профилактику инфекционных осложнений обструкции мочевых путей. Прогноз в отношении сохранения половой функции наименее благоприятный при идиопатическом приапизме: через 24–48 ч от начала заболевания в кавернозной ткани возникают необратимые патоморфологические изменения, которые в конечном итоге приводят к склерозу и так называемой эректильной импотенции. Профилактика идиопатического приапизма не разработана. Злокачественный приапизм – редкая клиническая патология, характеризующаяся метастатическим поражением пещеристых тел полового члена опухолями мочеполовой системы (рак мочевого пузыря, рак предстательной железы, рак почки). В случае выявления метастазов в пещеристых телах больному выполняют онкопоиск с проведением УЗИ, КТ, МРТ малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, биопсией метастазов с целью гистологической верификации первичного очага. Злокачественный приапизм иногда носит смешанный характер (high-low priapism) и не нуждается в незамедлительной терапии Парафимоз Парафимоз (paraphimosis; греч. para около + фимоз) – ущемление головки полового члена суженной крайней плотью. Возникает, как правило, у детей при онанизме, гигиенических процедурах на фоне физиологического или умеренного рубцового сужения крайней плоти; у взрослых возможен при половом акте и раке полового члена. Клиническая картина обусловлена ущемлением головки полового члена суженной крайней плотью, нарушением крово- и лимфообращения головки полового члена и крайней плоти, которые развиваются довольно быстро и сопровождаются значительным отеком, болями, затруднением мочеиспускания. Пальпация болезненна. При длительном парафимозе возможны изъязвление кожи головки полового члена и даже ее некроз. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и результатов осмотра. Лечебная тактика зависит главным образом от длительности парафимоза и степени трофических изменений в тканях. В ближайшие часы после ущемления оправданны попытки консервативного вправления. При этом головку полового члена и кожу крайней плоти обрабатывают антисептическими растворами и стерильным вазелиновым маслом, а затем путем длительного, постепенного и осторожного сдавливания головки пальцами уменьшают ее размеры и пытаются протолкнуть через ущемляющее кольцо в препуциальный мешок. Манипуляцию желательно выполнять под общей анестезией, можно проводить под местной анестезией 0,5% раствором новокаина, который вводят под кожу у основания полового члена. В случае длительного ущемления и невозможности вправления головки полового члена прибегают к оперативному вмешательству, которое заключается в рассечении ущемляющего кольца. После стихания острого воспалительного процесса производят обрезание крайней плоти Анурия Анурия - состояние, при котором почки перестают образовывать мочу (секреторная анурия) или моча не попадает в мочевой пузырь (экскреторная анурия). Существуют различные классификации, но четко выделены три вида анурий - преренальная, ренальная, постренальная. Обструктивная (постренальная) анурия возникает при МКБ, сдавлении мочеточника опухолью, рубцами - после лучевой терапии злокачественных опухолей органов таза, ятрогенной перевязки мочеточника — при операциях на органах таза, удалении единственной или единственно функционирующей почки. МКБ - наиболее частая причина анурии, однако нужен ряд обстоятельств, при которых могла бы возникнуть анурия как следствие или двухсторонней обструкции, или обструкции мочеточника единственной почки. Следующей причиной анурии является сдавление мочеточников неоперабельной, инфильтративной, эндофитной опухолью мочевого пузыря в области дна или межмочеточниковой складки. Из-за того, что диагностика инфильтративной опухоли нелегка, при расстройствах мочеиспускания, микрогематурии, она часто расцениваются врачами обшей практики как проявление ДТП или цистита. Вообще у мужчин первичный цистит практически не встречается и установление такого диагноза допустимо только после проведения цистоскопии. Цистит может быть следствием проведенного инструментального вмешательства. При цистоскопии почти всегда можно установить причину возникновения такого (вторичного) цистита: камень мочевого пузыря или опухоль мочевого пузыря. При подозрении на опухоль (гиперемия слизистой, буллезный отёк) необходимо полное урологическое обследование. При анурии показано восстановление пассажа мочи методом уретерокутанео- или ЧПНС, паллиативное лечение, прогноз плохой. Анурия может возникнуть и при сдавлении интрамуральных отделов мочеточников РПЖ. Необходим ректальный осмотр. При подтверждении диагноза выполняется попытка катетеризации мочеточников, при их непроходимости - одно- или двухсторонняя ЧПНС (чрезпузырная нефростомия), наряду с массивной гормонотерапией. В стадии стойкой ремиссии простата значительно уменьшается, рассасываются метастазы. Показана установка стентов и закрытие пиелостомических свищей. Редко возможно сдавление мочеточника забрюшинным опухолевым процессом с обеих сторон. Мочеточник практически никогда не прорастает опухолями. Он сдавливается в опухолевом инфильтрате. В данном случае выполняется катетеризация мочеточников и установка стента с одной или с обеих сторон или выполняются ЧПНС. Анурия может возникнуть вследствие сдавления мочеточников в результате постлучевого фиброза забрюшинной клетчатки при передозировке лучевой терапии по поводу опухолей органов МПС. Анурия в таких случаях возникает не внезапно, так как рубцовые изменения происходят постепенно. На фоне олигурии возникает анурия. Необходима цистоскопия и установка стента мочеточника на длительный срок. При непроходимости — срочная операция уретерокутанеостомии или ЧПНС с той стороны, где наиболее выражен болевой синдром или имеется острый пиелонефрит, затем операция на контрлатеральной стороне. Нужно помнить, что выжидательная тактика при калькулёзной анурии, применение любых консервативных методик и инструментальных вмешательств не должна превышать 2-3 сут. при отсутствии клиники острого пиелонефрита. Дальнейшее ожидание приводит к развитию печеночно - почечной недостаточности, нарушениям водно - электролитного баланса, развитию легочно —сердечных нарушений. Ятрогенные повреждения мочеточника встречаются в гинекологической практике. Анурия возникает при перевязке мочеточника единственной/единственно функционирующей почки или одновременно перевязка мочеточников с обеих сторон. Анурия ликвидируется либо катетеризацией мочеточника с последующей заменой его на 95 стент, либо ЧПНС под УЗИ Рак мочевого пузыря, гистологическая структура и методы диагностики Рак мочевого пузыря – злокачественное новообразование слизистой или стенки мочевого пузыря. Клиническая классификация: Морфологическая классификация Рак in situ; Переходно-клеточный рак; Плоскоклеточный рак; Аденокарцинома; Недифференцированный рак. Классификация TNM Т – первичная опухоль ТX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли; Т0 – признаки первичной опухоли отсутствуют; Та – неинвазивная папиллярная карцинома; Tis – преинвазивная карцинома: carcinoma in situ ("плоская опухоль"); Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань; Т2 – опухоль распространяется на мышцы; Т2а – опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина); Т2b – опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина); Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку: Т3а – микроскопически; Т3b – макроскопически (экстравезикальная опухолевая ткань); Т4 – опухоль распространяется на одну из следующих структур: T4a – опухоль распространяется на простату, матку или влагалище; T4b – опухоль распространяется на стенки таза или брюшную стенку; Примечание. Если при гистологическом исследовании не подтверждается инвазия мышцы, то считается, что опухоль поражает субэпителиальную соединительную ткань. N – регионарные лимфоузлы Регионарными для мочевого пузыря являются лимфоузлы малого таза ниже бифуркации общих подвздошных сосудов. NX – определить состояние лимфатических узлов не представляется возможным; N0 – метастазы в регионарных узлах не определяются; N1 – метастазы в единичном (подвздошном, запирательном, наружном подвздошном, пресакральном) лимфатическом узле в малом тазе; N2 – метастазы в нескольких (подвздошных, запирательных, наружных подвздошных, пресакральных) лимфатических узлах в малом тазе; N3 – метастазы одном общем подвздошном лимфатическом узле или более. М – отдаленные метастазы МX – определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным; М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют; М1 – есть отдаленные метастазы; G – гистопатологическая градация; GX – степень дифференцировки не может быть установлена; G1 – высокая степень дифференцировки; G2 – средняя степень дифференцировки; G3-4 – низкодифференцированные /недифференцированные опухоли. Диагностические критерии постановки диагноза: Жалобы и анамнез: гематурия, макро или микрогематурия; дизурические явления; болезненное мочеиспускание; императивные позывы; боли в надлобковой области; слабость; субфебрильная температура; похудание. Физикальное обследование: может отмечаться локальная болезненность над лоном; при бимануальном осмотре возможно прорастание в прямую кишку, предстательную железу у мужчин, инфильтрация данных структур; у женщин при вагинальном осмотре инфильтрация передней стенки влагалища, шейки матки. Лабораторные анализы: Общий анализ крови – наиболее характерно наличие анемии, разной степени выраженности; повышение СОЭ, лейкоцитоз; Биохимический анализ крови – гипопротеинемия, гипергликемия; Коагулограмма – склонность к гиперкоагуляции. Инструментальные методы исследования: Цистоскопия – определяется опухолевое образование на любой стенке мочевого пузыря, чаще в виде «цветной капусты» на ножке или на широком основании, одиночное или множественное; образование может быть «стелющегося» характера, в виде гиперемии и/или гипертрофии слизистой. Во всех случаях показана биопсия Цитологическое и/или гистологическое исследование биоптата из опухоли мочевого пузыря – определяются морфологические признаки рака, подтверждение диагноза злокачественного новообразования. УЗИ органов малого таза – определяется экзофитная тень тканевой плотности в полости мочевого пузыря, наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы; ТРУЗИ мочевого пузыря – определяется степень инвазии опухолью стенки мочевого пузыря; Обзорно – экскреторная урография – выявляется дефект накопления по стенке мочевого пузыря, а так же уретерегидронефроз на стороне поражения; Цистография – отмечается дефект наполнения по стенке мочевого пузыря в области поражения; КТ или МРТ органов малого таза – определяется опухоль мочевого пузыря, а так же увеличенные лимфатические узлы малого таза при распространенности процесса. РМП необходимо дифференцировать со следующими патологиями: • воспалительные заболевания мочевыводящих путей; • нефрогенная метаплазия; • аномалии развития мочевыделительного тракта; • плоскоклеточная метаплазия уротелия; • доброкачественные эпителиальные образования мочевого пузыря; • туберкулез; • сифилис; • эндометриоз; • хронический цистит; • метастазирование в мочевой пузырь меланомы, рака желудка и других опухолей (крайне редко) жүктеу/скачать 0.58 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|