Исследования выполнены при финансовой поддержке рффи, проект 09-06-99000 «Механизмы формирования интрапсихического конфликта при артериальной гипертензии»

4.5. Предотвращение самоубийства

И вновь вернусь я в отчий дом,

Чужою радостью утешусь,

В зеленый вечер под окном

На рукаве своем повешусь.
С. А. Есенин [1914–1915]
Правильная оценка риска и предотвращение самоубийства чрезвычайно важны. К сожалению, некоторые психологи и врачи считают, что не могут отвечать за чужую жизнь. Такая позиция, с одной стороны, обусловлена чисто человеческими чувствами – разочарованием, досадой, ощущением беспомощности, а с другой – подкрепляется абстрактными рассуждениями о гражданских свободах и о правах человека, о том, что на ряду с «правом на жизнь», каждому человеку принадлежит и «право на смерть». В то же время действующее законодательство допускает принудительную госпитализацию людей, представляющих опасность для самих себя.

Иногда психологи и психиатры при беседе с больным, пытавшимися покончить с собой, используют полушутливую манеру, стараясь выставить попытку самоубийства (и ее причины) в несерьезном свете. Некоторые специалисты применяют такой подход только к лицам, совершающим повторные попытки. Этот довольно спорный способ иногда преуменьшает степень опасности, а порой даже подразумевает несерьезность попыток самоубийства. Другие специалисты, напротив, рекомендуют госпитализацию пытавшихся совершить самоубийство, опасаясь повторных попыток.

Можно встретить часто и другое знакомое замечание: «Ты понимаешь, какие несчастья и позор ты навлечешь на свою семью?» Но, возможно, за ним скрывается именно та мысль, которую желает осуществить суицидент. Ни в коем случае не проявляйте агрессию, если вы присутствуете при разговоре о самоубийстве, и постарайтесь не выражать потрясения тем, что услышали. Вступая в дискуссию с потенциальным суицидентом, вы можете не только проиграть спор, но и потерять своего собеседника.

Лучший способ вмешаться в кризис, это заботливо задать прямой вопрос: «Ты думаешь о самоубийстве?». Он не приведет к подобной мысли, если у человека ее не было. Наоборот, когда он думает о самоубийстве и, наконец, находит кого-то, кому небезразличны его переживания и кто согласен обсудить эту запретную тему, то он часто чувствует облегчение и ему дается возможность понять свои чувства и достичь катарсиса. Следует спокойно спросить о тревожной ситуации, например: «С каких пор вы считаете свою жизнь столь безнадежной?», «Как вы думаете, почему у вас появились эти чувства?», «Есть ли у вас конкретные соображения о том, каким образом покончить с собой?», «Если вы раньше размышляли о самоубийстве, что вас останавливало?» Чтобы помочь суициденту разобраться в своих мыслях, можно иногда перефразировать, повторить наиболее существенные его ответы: «Иными словами, вы говорите …». Ваше согласие выслушать и обсудить то, чем хотят поделиться с вами, будет большим облегчением для отчаявшегося человека, который испытывает боязнь, что вы его осудите, и готов к тому, чтобы уйти.

Причина, по которой суицидент посвящает вас в свои мысли, состоит в желании вызвать обеспокоенность его ситуацией. Если вы не проявите заинтересованности и отзывчивости, то депрессивный больной может посчитать суждение типа: «Вы на самом деле так не думаете» – как проявление отвержения и недоверия. Если вести с ним беседу с любовью и заботой, то это значительно снизит угрозу самоубийства. В противном случае его можно довести до суицида банальными утешениями как раз тогда, когда он отчаянно нуждается в искреннем, заботливом и откровенном участии в его судьбе.

Суицидальные личности негативно относятся к замечаниям типа: «Ничего, ничего, у всех есть такие же проблемы, как у тебя» – и другим аналогичным клише, поскольку они резко контрастируют с их состоянием. Эти выводы лишь минимизируют, унижают чувства потенциальных суицидентов и заставляют ощущать себя еще более ненужными и одинокими.

8. Предложите конструктивные подходы решения проблемы. Вместо того чтобы говорить суициденту: «Подумай, какую боль принесет твоя смерть близким», попросите поразмышлять об альтернативных решениях, которые, возможно, еще не приходили ему в голову.

Одна из наиболее важных задач профилактики суицидов состоит в том, чтобы помочь определить источник психического дискомфорта. Это может быть трудным, поскольку «питательной средой» суицида является секретность. Наиболее подходящими вопросами для стимуляции дискуссии может быть: «Что с вами случилось за последнее время?», «Когда вы почувствовали себя хуже?», « Что произошло в вашей жизни с тех пор, как возникли эти перемены?», «К кому из окружающих они имели отношение?» Потенциального самоубийцу следует подтолкнуть к тому, чтобы он идентифицировал проблему и как можно точнее определил, что ее усугубляет.

Отчаявшегося человека необходимо уверить, что он может говорить о чувствах без стеснения, даже о таких отрицательных эмоциях, как ненависть, горечь или желание отомстить. Если человек все же не решается проявить свои сокровенные чувства, то, возможно, вам удастся навести на ответ, заметив: «Мне кажется, вы очень расстроены» – или: «По моему мнению, вы сейчас заплачете». Имеет смысл также сказать: «Вы все - таки взволнованы. Может, если вы поделитесь своими проблемами со мной, я постараюсь понять вас». Актуальная психотравмирующая ситуация может возникнуть из-за распада взаимоотношений с супругом или детьми. Человек может страдать от неразрешившегося горя или какого-либо соматического заболевания. Поэтому следует принимать во внимание все его чувства и проблемы. Если кризисная ситуация и эмоции выражены, то далее следует выяснить, как человек разрешал сходные ситуации в прошлом. Это называется «Оценкой средств, имеющихся для решения проблемы». Она включает выслушивание описания предыдущего опыта в аналогичной ситуации. Для инициирования можно задать вопрос: «Не было ли у вас раньше сходных переживаний?». Существует уникальная возможность совместно раскрыть способы, которыми человек справлялся с кризисом в прошлом. Они могут быть полезны для разрешения и настоящего конфликта.

Постарайтесь выяснить, что остается, тем не менее, позитивно значимым для человека. Что он еще ценит. Отметьте признаки эмоционального оживления, когда речь зайдет о самом лучшем времени в жизни, особенно следите за его глазами. Что из имеющего для него значимость достижимо? Кто те люди, которые продолжают его волновать? И теперь, когда жизненная ситуация проанализирована, не возникло ли каких-либо альтернатив? Не появился ли луч надежды?

Надежда помогает человеку выйти из поглощенности мыслями о самоубийстве. Потерю надежд на достойное будущее отражают записки, оставленные самоубийцами. Самоубийство происходит, если люди утрачивают надежды на будущее, а их близкие каким-то образом подтверждают тщетность таких надежд. Отметим, что надежда должна исходить из реальности, она не может строиться на пустых утешениях. Надежда возникает не из оторванных от реальности фантазий, а из существующей способности ждать и достигать. Когда люди полностью теряют надежду на достойное будущее, они нуждаются в поддерживающем совете, в предложении какой-то альтернативы.

Поскольку лица, склонные к суициду, страдают от внутриличностного конфликта и эмоциональных расстройств, все окружающее кажется им мрачным. Важно обратить их внимание, что смысл жизни не исчезает, даже если она приносит душевную боль: тьма и свет, радости и печали, счастье и страдание являются неразделимо переплетенными нитями в ткани человеческого существования. Таким образом, основания для реалистичной надежды должны быть представлены честно, убедительно и мягко. Очень важно, если вы укрепите силы и возможности человека, внушите ему, что кризисные проблемы обычно проходящи, а самоубийство необратимо.

10. Оцените степень риска самоубийства. Постарайтесь определить серьезность возможного самоубийства. Ведь намерения могут различаться, начиная с мимолетных, расплывчатых мыслей о такой «возможности» и кончая разработанным детализированным планом суицида. Очень важно выявить и другие факторы, такие как алкоголизм, употребление наркотиков, степень эмоциональных нарушений, чувство безнадежности и беспомощности.

Неоспоримым фактом является то, что чем более разработан метод самоубийства, тем выше его потенциальный риск. Очень мало сомнений в серьезности ситуации остается, например, если подросток, не скрывая, дарит кому-то свой любимый магнитофон, с которым он ранее никогда не расставался.

Для того чтобы показать человеку, что окружающие заботятся о нем, и создать чувство жизненной перспективы, вы можете заключить с ним «суицидальный контракт» – попросить об обещании связаться с вами перед тем, как он решится на суицидальные действия в будущем, для того чтобы вы смогли обсудить с ним возможные альтернативы поведения. Как это ни странно, такое соглашение может оказаться весьма эффективным.

Иногда окружающие забывают о лицах, совершивших суицидальные попытки, или к ним многие относятся как ни к чему не способным неудачникам. Часто они сталкиваются с двойным презрением: с одной стороны, они «ненормальные», так как хотят умереть, а с другой – они столь «некомпетентны», что и этого не могут сделать качественно. Лица, имеющие суицидальные попытки, испытывают большие трудности в поисках принятия сочувствия семьи и общества.

Эмоциональные нарушения и социальные проблемы, приводящие к суициду, редко разрешаются полностью, даже когда кажется, что худшее позади. Поэтому никогда не следует обещать полной конфиденциальности. Оказание помощи не означает, что необходимо соблюдать полное молчание. Как правило, подавая сигналы возможного самоубийства, отчаявшийся человек просит о помощи. И, несомненно, ситуация не разрешится до тех пор, пока не будет преодолен предсуицидный кризис.

Риск самоубийства следует рассматривать как неотложное состояние. Для таких больных должна быть обеспечена возможность круглосуточной психологической и медицинской помощи. В тяжелых случаях необходима госпитализация с постоянным наблюдением. Показания к госпитализации больного с суицидальными намерениями:

1. 
   Социальная изоляция, особенно потеря связи с близкими и друзьями.
   
2. 
   Отсутствие доверительных отношений с психотерапевтом.
   
3. 
   Наличие четкого плана самоубийства.
   
4. 
   Психоз, особенно с галлюцинациями, требующими покончить с собой или предлагающими воссоединиться с умершим.
   
5. 
   Попытки самоубийства в анамнезе, особенно недавняя серьезная, спланированная попытка.
   
6. 
   Убеждение, что самоубийство – единственный выход.
   
7. 
   Мысли о самоубийстве, сохраняющиеся, несмотря на вмешательство психолога, теплое отношение со стороны близких или благоприятные изменения жизненных обстоятельств.
   
8. 
   Депрессия, особенно с идеями вины, самоуничижения, чрезмерным чувством стыда.
   

Перед выпиской врач вместе с больным составляют план дальнейшего взаимодействия. Необходимо помнить, что иногда общение с врачом временно отвлекает больного от мыслей о самоубийстве, и тогда разговор о прекращении лечения может подтолкнуть к новой попытке. План должен быть как можно более подробным, особенно если больного после выписки будет наблюдать другой врач. Следует учитывать степень самостоятельности больного. Необходимо также выяснить, насколько тесны и устойчивы отношения больного с родственниками и друзьями, помочь ему наладить такие отношения. Иногда полезна групповая психотерапия или привлечение учителя, семейного врача, священника и других лиц, пользующихся доверием больного. Если же психиатр считает необходимым продлить госпитализацию, то всегда надо помнить о ее отрицательных сторонах – например, о затратах на лечение, развитии регрессии, прерывании работы и семейных связей. Практика показывает, что если больной не изменяет своих намерений, то рано или поздно он покончит с собой. В таких случаях лечение приступа депрессии или шизофрении, моральная поддержка при утрате и в иных тяжелых ситуациях позволяют лишь продлить жизнь и добиться временного улучшения. Однако для некоторых больных жизнь настолько пуста или тягостна, что восстановление сил они используют только для новой попытки умереть, а не как шанс найти новые цели в жизни. В то же время психолог и врач не вправе поддаваться чувству, что на месте больного он поступил бы точно так же. Иногда избежать этого очень трудно – например, если попытки самоубийства совершает больной с неоперабельной стадией злокачественной опухоли и сильной хронической болью.