Книга посвящена одному из самых актуальных разделов стоматологии профи­лактике, которая активно внедряется в практику в последние десятилетия

Ячейка 16 — национальность (предварительно закодированная ис­следователем цифра).

Ячейка 17 — код профессии.

Ячейки 18,19 — код местности.

Графа ФИО — фамилия, имя, отчество обследуемого.

Раздел «ФЛЮОРОЗ»

Ячейка 24 — код флюороза по приведенной ниже классификации (Мюллера И.)

код	Категория	КРИТЕРИИ
0 1 2 3 4 5	Норма (нет) Сомнительный (вопросительный) Очень слабый Слабый Умеренный Тяжелый	Эмаль обычная, полупрозрачной структуры, по­верхность гладкая, блестящая Нарушается полупрозрачность нормальной эмали, которая выражается в появлении либо нескольких белых крапинок, либо редких белых пятен По поверхности эмали разбросаны маленькие не­прозрачные белые пятна, которые занимают менее 25% поверхности эмали Белые непрозрачные пятна в эмали зуба более обширные, но не вовлечено 50% поверхности эма­ли зуба Все эмалевые поверхности зуба поражены. Опре­деляется истертость поверхности, часто коричневые пятна обезображивают поверхность эмали Все эмалевые поверхности поражены. Диагностиче­ским признаком этой категории являются сливаю­щиеся углубления (ямки). Коричневые пятна очень обширные, а зубы часто разъедены

Ячейка 25 — «Заболевания слизистой оболочки полости рта». Если патологии слизистой оболочки нет, в ячейке пишут «0», если она при­сутствует — «1». В последнем случае расшифровывают диагноз забо­левания.

Ячейка 26 — «Другие заболевания». Если они отсутствуют, ставит­ся «0», если присутствуют — «1» и указывают диагноз.

Ячейка 27 — «Зубо-челюстные аномалии». Если зубо-челюстные аномалии отсутствуют, ставится «0». О присутствии зубо-челюстных аномалий можно говорить в следующих случаях: при значительном из­менении внешнего вида пациента, значительном снижении жеватель­ных функций или нарушении речи, большом дефекте тканей (расщели-

146

на губы и др.), при окклюзии, предрасполагающей к разрушению тка­ней в форме заболеваний пародонта или кариеса. Если зубо-челюстные аномалии присутствуют, но не требуется лечения, в ячейке «27» — «1», если необходимо лечение —■ «2».

Раздел «Зубные протезы» Ячейка 28 — отмечают ношение зубных протезов. Ячейка 29 — нуждаемость в них.

Если протезов нет и они не нужны, в обеих ячейках ставят «0». Если есть протез для верхней, нижней или обеих челюстей, то в ячейке «28» ставят соответственно цифры 1, 2, 3. Если существует необходимость в протезировании, то в ячейке «29» отмечают цифра­ми 1, 2, 3 соответственно необходимые протезы для верхней, нижней, или обеих челюстей.

Раздел «Индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта» (CPITN)

Для определения индекса CPITN необходимо обследовать окружа­ющие ткани в области десяти зубов (17, 16, 11, 26, 27, 37, 36, 31, 46, 47) представленных на схеме. Указанная группа зубов создает полное представление о состоянии тканей пародонта обеих челюстей.

17/16 11 26/27

47/46 31 36/37

В соответствующих ячейках регистрируют состояние лишь шести зу­бов. При обследовании 17 и 16, 26 и 27, 36 и 37, 46 и 47 зубов учитывают коды, соответствующие более тяжелому состоянию. Например, если в об­ласти 17 зуба обнаружена кровоточивость, а в области 16 —"■ зубной ка­мень, то в ячейку заносят код, обозначающий зубной камень (т.е. 2).

Если какой-либо из указанных зубов отсутствует, то осматривают зуб, рядом стоящий в зубном ряду. При отсутствии и рядом стоящего зуба ячейка зачеркивается диагональной чертой и не участвует в свод­ных результатах.

Обследование тканей пародонта проводится методом зондирования для выявления кровоточивости, над- и поддесневого зубного камня, па­тологического кармана с помощью специального (пуговчатого) зонда.

Нагрузка на пародонтальный зонд при обследовании должна быть не более 25 граммов. Практический тест для .установления этой силы — надавливание пародонтальным зондом под ноготь большого пальца руки без причинения боли или дискомфорта.

Сила зондирования может быть разделена на рабочий компонент (для определения глубины кармана) и чувствительный компонент (для

147

обнаружения поддесневого камня). Боль у пациента при проведении зон­дирования является показателем использования слишком большой силы.

Не существует четких правил, определяющих число зондирований, которое зависит от состояния тканей, окружающих зуб. Однако, вряд ли потребуется зондирование более четырех раз в области одного зуба. Признак кровоточивости может появиться как сразу же после зондиро­вания, так и спустя 30—40 секунд.

Присутствие поддесневого камня определяется не только при яв­ном его наличии, но и при едва уловимой шероховатости, которая вы­является при движении зонда вдоль анатомической конфигурации кор­ня зуба.

Оценка CPITN индекса (потребности в лечении болезней пародон­та) проводится по следующим кодам:

0. 
   — нет признаков заболевания;
   

0. 
   — десневая кровоточивость после зондирования;
   

0. 
   — наличие над- и поддесневого зубного камня;
   

0. 
   — патологический карман глубиной 4—5 мм;
   

0. 
   ■— патологический карман глубиной 6 мм и более.
   Необходимо обратить внимание исследователя, что при наличии
   

Раздел «Кариес зубов и нуждаемость в лечении»

Ячейки 13—28 и 45—60 предназначены для оценки состояния твердых тканей зубов соответственно верхней и нижней челюстей, 29—44 и 61—76 — потребности в их лечении. Коды для оценки состо­яния твердых тканей постоянных зубов выражают цифрами, а времен­ных — буквами.

Коды и критерии для оценки состояния твердых тканей зубов сле­дующие.

А или 0 — здоровый зуб без признаков леченного или нелеченного кариеса.

В или 1 — поврежденный зуб. При оценке этого кода учитывают различную степень повреждения твердых тканей зуба, не дифференци­руя кариес от его осложнений.

Примечание. Стадии кариеса, которые предшествуют образованию полос­ти, и другие подобные состояния исключаются:

а) белые или меловидные пятна; б) окрашенные или шероховатые участки эмали; в) пигментированные фиссуры, которые определяются зондом, но нет уверенности в наличии размягченной эмали.

С или 2 — пломбированный зуб. Имеется одна или несколько по­стоянных пломб, но нет первичного или вторичного кариеса.

Примечание: зуб с временной пломбой считается поврежденным (код В или 1).

Д или 3 — пломбированный зуб с первичным повреждением. Име­ются одна и более постоянных пломб и, кроме того, одно или более повреждений, не связанных с пломбой.

Е или 4 — пломбированный зуб с вторичным повреждением. Име­ется одна или более постоянных пломб и повреждений, связанных с пломбой. К этой же категории относят пломбированные зубы с первич­ным и вторичным повреждением одновременно.

М — временный зуб, удаленный вследствие кариеса и его ослож­нений (только до 9-летнего возраста).

5. 
   — постоянный зуб, удаленный вследствие кариеса и его ослож­
   нение (в возрасте до 30 лет). Если возникают трудности в диагностике
   между удаленным и непрорезавшимся зубом, то это определяется по
   лунке, состоянию альвеолярного отростка и соседнего зуба.
   

5. 
   —постоянный зуб, удаленный по другим причинам (в возрасте
   до 30 лет). Этот код используется для постоянного зуба, удаленного по
   ортодонтическим показаниям, вследствие травмы или других причин.
   

5. 
   — постоянный зуб, удаленный по любым причинам (после 30
   лет). Код используется для обозначения всех зубов, удаленных у лиц
   старше 30 лет вследствие кариеса или болезней пародонта.
   

5. 
   — непрорезавшийся зуб. Этот код относится только к постоянным
   зубам. В определенных возрастных группах могут быть трудности в от­
   личии непрорезавшегося зуба или зуба, удаленного из-за кариеса. В
   этом случае принимают во внимание сроки прорезывания зубов, состоя­
   ние симметричного противоположного зуаа, вид лунки и т.д.
   

5. 
   — исключенные зубы. Постоянные или временные зубы, не во­
   шедшие в вышеуказанные критерии или коды (травма, косметические
   дефекты и др.).
   

Для правильного занесения кодов, относящихся к требуемому лече­нию, необходимо заполнять соответствующую ячейку одновременно с оценкой состояния твердых тканей зуба. Это сократит время обследо­вания и позволит избежать ошибок.

149

0 — лечение не требуется. Этот код используется при наличии ин-

Если требуется пломбирование, то:

1. 
   — необходимо формирование полостей на одной поверхности зуба;
   

1. 
   — необходимо формирование полостей на двух поверхностях зуба;
   

1. 
   — необходимо формирование полостей на трех поверхностях зуба;
   

1. 
   — необходимо формирование полостей на более чем четырех по­
   верхностях зуба или изготовление коронки.
   

Замена пломбы или коронки необходима при отсутствии кариеса, но в случае дефекта, трещины и нависающего края пломбы, который вызывает раздражение десны.

5. 
   — удаление вследствие кариеса. Этот код применяется при нали­
   чии разрушенной коронки зуба и невозможности ее восстановления.
   

5. 
   — удаление вследствие болезней пародонта. Этот код применяет­
   ся в случае прогрессирования процесса, когда зуб не функционирует и
   подлежит удалению.
   

5. 
   — удаление зубов по ортопедическим показаниям.
   

5. 
   — удаление вследствие других причин. Этот код применяется
   при необходимости удаления зубов по ортодонтическим или космети­
   ческим причинам.
   

5. 
   — другое лечение (которое не вошло в коды 1—8).
   

Любое эпидемиологическое обследование состоит из 3 последова­тельных этапов: I — подготовительный, II — непосредственное обсле­дование, III — подсчет и оценка результатов.

I. Подготовительный этап включает в себя формирование смотро­вой группы, освоившей методику обследования, знакомой с критериями оценки поражения органов и тканей полости рта. Небольшая рабочая группа специалистов (обычно 2—3 человека) должна пройти соответ­ствующую подготовку, чтобы однозначно оценивать стоматологический статус. Различия между отдельными исследованиями должны быть ми­нимальными. Поэтому необходимо проводить так называемую калиб­ровку исследователей и исследований. Калибровка включает в себя:

150

1. 
   одинаковую интерпретацию, понимание и применение критери­
   ев различных заболеваний и состояний;
   

1. 
   уверенность, что каждый исследователь осматривает по посто­
   янному стандарту и вариации между отдельными исследованиями ми­
   нимальны.
   

Для эпидемиологического обследования необходимо иметь предва­рительные данные об условиях в каждом регионе и заболеваемости в нем (на основе литературных данных и предыдущих исследований). Районы осмотра и обследуемые контингенты населения выбираются в соответствии с целями и задачами их проведения. Популяционные под­группы должны представлять все население и все внешние факторы (климатогеографические условия, социально-экономический уровень, этнические группы и т.д.). Рекомендуется в каждую группу обследуе­мых включать одинаковое количество лиц мужского и женского пола. Легче всего организовать осмотр в дошкольных и школьных детских коллективах; труднее во взрослых контингентах, где сложно обеспе­чить однородность групп из-за различных условий быта, работы, пита­ния, профессии, состояния здоровья.

Выбор возрастных групп для обследования также диктуется его це­лями. Идеальным является подход, рекомендуемый ВОЗ. В соответ­ствии с ним, возрастные группы формируются следующим образом: с одного года и до 19 лет через 1 год, затем через пятилетние и десяти­летние промежутки: 20—24, 25—29, 30—34, 35—44, 45—54, 55—64, 65 лет и старше. На практике обычно применяется упрощенный вари­ант осмотра ВОЗ, ограничивающий число возрастных групп и расши­ряющий возрастные промежутки: I группа — 5—6 лет, II — 12 лет, III — 15 лет, IV — 35 лет и V — 44 года. Первую возрастную группу пре­имущественно обследуют для достижения двух целей — выяснения уровня поражения первых постоянных моляров кариесом, а также зу­бов временного прикуса. При массовых осмотрах существует еще бо­лее сокращенный вариант: возрастные группы в 6,12 лет и взрослые 35—44 года.

151

Серьезную проблему представляет выбор необходимого количества обследуемых в группах. В соответствии с имеющимися рекомендациями, оно может составлять от нескольких десятков человек до сотен лиц в об­следуемой возрастной группе. Количество обследуемых в основном дик­туется целями работы и допустимой стандартной ошибкой исследования. Так, для обеспечения точности определения индекса КПУ с ошибкой в 0,5% необходимо обследовать 400 человек, с ошибкой 0,7% — 200 чело­век и с ошибкой в 1% — 100 человек в одной возрастной группе. Эти цифры подходят для населения с высокой интенсивностью поражения зу­бов кариесом. Для населения с низким уровнем поражаемое™ количество обследуемых при заданной точности может быть на 50% меньше.

Обычно в регионе для эпидемиологических исследований доста­точно 10—15 районов. Если в зоне имеется большое количество при­езжего населения (30—50%), необходимо отдельно обследовать корен­ные и приезжие группы. Подбор обследуемых должен носить случай­ный характер, ни в коем случае это не должны быть посетители стома­тологических учреждений.

Перед планированием обследования необходимо провести согласо­вание с органами здравоохранения на местах, в первую очередь, с гор, районными управлениями здравоохранения и главными стоматологами. Они обычно хорошо ориентированы в конкретной местной ситуации и оказывают большую помощь в подборе контингентов обследуемых, подходящих школ, детских комбинатов, предприятий. Райстоматологи обычно согласовывают обследование с местной администрацией, отде­лами кадров, проводят предварительный случайный отбор контингента с учетом только возрастного и профессионального факторов. Далее по спискам, после согласования с руководством производственных под­разделений, люди приглашаются на осмотр на минимальный (8— 10 минут) срок 3—5 человек одновременно.

Инструменты, оборудование и оснащение для эпидемиологическо­го обследования:

1. 
   острые угловые зонды;
   

1. 
   стоматологические зеркала;
   

1. 
   пародонтальные пуговчатые зонды;
   

1. 
   емкость для стерилизации инструментов;
   

1. 
   ватные стерильные валики;
   

1. 
   дезинфицирующий раствор;
   

1. 
   карты обследования.
   

быстрой стерилизации (холодной), а также при применении предвари­тельной ультразвуковой подготовки, обеспечивающих обеззараживание инструментов буквально в минуты, количество их может быть мини­мальным. Проведение осмотров лучше осуществлять в стоматологи­ческом кресле или на стуле с высокой спинкой и подголовником. Осве­щение во время осмотра должно быть постоянным.

Что касается самого осмотра, выявления клинических симптомов, параметров, то к этому виду работы пригоден любой квалифицирован­ный стоматолог. Сложность заключается лишь в максимальной унифи­кации ответов и результатов осмотра, трактовки спорных клинических симптомов или фактов их отсутствия.

Ряд эпидемиологических обследований рассчитан на многократ­ные осмотры, динамическое наблюдение, осмотры смежных специа­листов, проведение параклинических методов, как это предусмотрено в карте ЦНИИСа, Рижского мединститута. При проведении обследо­вания очень полезны повторные осмотры ряда лиц (выборочно) не­сколькими врачами. Получение одинаковых данных гарантирует каче­ство обследования.

III. Подсчет и оценка результатов. Начинается этот этап с расче­
та распространенности и интенсивности основных стоматологических
заболеваний (кариеса и поражений пародонта, аномалий зубо-челюст-
ной системы), их отдельных симптомов и показателей. Частота встре­
чаемости тех или иных заболеваний или симптомов (распространен­
ность) выражается в %. Интенсивность поражения — в средней ариф­
метической на группу, школу, регион.

Средняя арифметическая обозначается «М». Для сравнения данных высчитывается среднее квадратичное отклонение «а» и средняя ошиб-

ка «m». Данные после расчета сводятся в единую таблицу, которая и является отражением заболеваемости обследуемой группы, учрежде­ния, региона.

Оценка уровня поражаемости населения стоматологическими забо­леваниями на основе результатов осмотра представляет собой непрос­тую задачу. Сложность ее связана с тем, что единых критериев для страны в этом отношении не существует, так как уровень заболеваемо­сти определяется возрастом, климато-географическими особенностями, содержанием фтора в питьевой воде, нравами и привычками человека (населения). Однако ориентиры для такой оценки есть. Так, средние данные по основной стоматологической заболеваемости у детей в на­шей стране, обобщенные профессором Т.Ф.Виноградовой, свидетель­ствуют, что распространенность кариеса, начиная с 2 лет, неуклонно растет, приближаясь к 100%. Иная картина с интенсивностью пораже­ния кариесом. Этот показатель растет до 6—7 лет, затем снижается в промежутке между 7—12 годами, вновь увеличиваясь на протяжении всей жизни. Падение интенсивности в 7—12 лет связано со сменным прикусом.

Частота аномалий прикуса у детей наибольшая в возрасте 6—9 лет, а заболевания краевого пародонта возрастают в юношеском возрасте. Такие закономерности характерны в целом для всех регионов страны, хотя величина средних показателей заболеваемости может существен­но колебаться от местности к местности и даже в пределах одной мес­тности. Поэтому оптимальным вариантом для выработки критерия по-раженности основными стоматологическими заболеваниями должно быть установление «местных» норм их распространенности и интенсив­ности. При этом, сравнение их с аналогичными данными других регио­нов позволяет оценить степень стоматологической заболеваемости.

В практической работе принята следующая схема оценки уровня заболеваемости кариесом по материалам эпидемиологических исследо­ваний (ВОЗ):

1) по распространенности 50—70% — высокий

70—90% — массовый свыше 90% — сплошной;

2) по интенсивности до 3,0 — низкий

3,0—6,0 — средний более 6,0 — высокий.

Изучение особенностей климата, питания, состава воды, местных привычек позволяет выявить причину отклонений в заболеваемости. В Омской области, например, при «сплошной» поражаемости населения кариесом и интенсивности, приближающейся к «высокой», уровень за-

154

болеваемости можно оценить как очень высокий. Только на Крайнем Севере показатель выше. Чем это можно объяснить? Как показали до­полнительные исследования, в питьевой воде — минимальное содер­жание F и Са (вода мягкая), климат также не отличается мягкостью, имеются серьезные нарушения в режиме и качестве питания, недостат­ки в гигиеническом содержании полости рта.

Очень информативны данные эпидемиологических исследований в

Расчет данных эпидемиологических исследований является необ­ходимым этапом для дальнейшего планирования первичных профи­лактических мероприятий, потребности в силах и средствах профи­лактики.

Эпидемиологическое обследование при оценке эффективности профилактики стоматологических заболеваний проводится обычно че­рез год после ее практического начала. Основными показателями эф­фективности профилактики являются следующие: по кариесу зубов — снижение прироста кариеса (по сравнению с контролем — группой де-

155

тей без профилактики) в единицах кп, КПУ и редукция кариеса (в %). В отношении заболеваний пародонта эффективность рассчитывается по снижению индексов РМА, PJ. Расчет этих показателей проводится пу­тем повторного эпидемиологического обследования населения через год после фонового (предыдущего). При повторном обследовании вновь определяются индексы кп, КПУ, РМА, PJ, индексы гигиены и другие показатели. Затем эти показатели сравниваются в профилакти-руемой и контрольной группах одного и того же возраста. Полученные данные обрабатываются статистически с расчетом средних отклонений и ошибок (а, т), в результате чего выводятся показатели прироста или снижения изучаемых показателей.

Например, в двух первых классах одной школы до проведения про­филактики:

кп + КПУ = 4,4 ИГ = 2,1 Через год:

В профилактируемом классе кп + КПУ = 5,07 ИГ= 1,5 В контрольном классе

кп + КПУ = 5,42 ИГ = 1,5

Таким образом, степень пораженности кариесом возросла в обоих классах, но по-разному.

В профилактируемом классе — на 0,67. В контрольном классе — на 1,02.

Следовательно, в результате годичной профилактики получен более

• = 67%

То есть прирост кариеса в профилактируемой группе составляет 67% от контроля, следовательно редукция прироста кариеса 100% — 67% = 33%. Таким образом, противокариозную эффективность мы вы­ражаем в двух основных показателях: снижение прироста кариеса (ед.кп + КПУ — 0,35) и редукция этого прироста в % — 35%. Статис­тическая обработка позволит подтвердить или опровергнуть достовер­ность этих расчетов.

В сравниваемых группах снизился индекс гигиены, однако умень­шение его недостаточно, что предопределяет необходимость дальней­шего обучения, контроля за гигиеной полости рта и коррекции гигие­нических мероприятий.

Для оценки эффективности профилактики в стоматологии могут быть использованы и другие показатели:

1. 
   Число рецидивов кариеса (переделка пломб).
   

1. 
   Число осложнений кариозного процесса постоянных и времен­
   ных зубов.
   

1. 
   Количество удаленных постоянных зубов.
   

1. 
   Снижение числа нуждающихся в лечении постоянных и времен­
   ных зубов.
   

1. 
   Увеличение числа детей с компенсированной и субкомпенсиро-
   ванной формой кариеса и уменьшение количества детей с декомпенси-
   рованной формой.
   

1. 
   Снижение числа осложненных форм кариеса.
   

1. 
   Нарастание количества детей с интактными зубами.
   

Проведенная оценка эффективности профилактики должна быть положена в основу планирования и коррекции следующих сеансов. На их основе могут быть отменены или усилены конкретные меры, увели­чен или снижен их объем, изменена последовательность. Таким обра­зом, проводится совершенствование отдельных элементов системы комплексной профилактики стоматологических заболеваний с целью повышения ее эффективности.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ

ВНЕДРЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ

ПРОФИЛАКТИКИ