Методика применения специализированного диагностического оборудования в системе медико-социальной экспертизы

Современная концепция медико-социальной экспертизы в оценке инвалидности, основывается на изучении влияния нарушений функционирования организма с учетом контекстуальных факторов среды и личности. Данный подход полностью соответствует социальной модели инвалидности, учитывая совокупность множественных взаимосвязей био-психо-социальной природы инвалидности.

Различные инвалидизирующие заболевания, последствия травм и дефекты, формируют снижение функционирования, в том числе обусловленные нарушениями психических функций. Сниженное психическое функционирование затрудняет выполнение важнейших сфер жизнедеятельности.

Ограничения жизнедеятельности в сферах (ориентации, общения, контроля за своим поведением, обучения, труда, самообслуживания и передвижения) за счет снижения активности и участия человека, в медико-социальной экспертизе являются объектом изучения для целей оценки инвалидности и эффективной реализации реабилитационного процесса.

В соответствии с Классификациями и критериями, используемыми при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, к основным видам нарушений функций, в том числе относятся нарушения психических функций.

Оценка психического уровня функционирования человека требует специализированных компетенций, что и обусловливает необходимость включения в состав учреждений медико-социальной экспертизы специалиста психолога, для квалифицированного исследования психической деятельности больных, с учетом специфичности предмета и необходимости владения соответствующими методами.

Проявления нарушений психического функционирования в различной степени нередко наблюдаются при оценке инвалидности у больных в рамках психоорганического, астенического синдрома, а также других состояний, обусловленных специфическими индивидуально-психологическими, эмоционально-волевыми и личностными особенностями освидетельствуемых, сформированными под влиянием инвалидизирующих заболеваний, травм и дефектов.

В Классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы, к нарушениям психического функционирования относят следующие характеристики психики (сознание, восприятие, внимание, память, мышление, интеллект, психомоторные функции, эмоционально-волевую и личностно-мотивационную сферы). Следует понимать, что несмотря на отдельное указание процессов и состояний психики в Классификациях и критериях, отдельно «сами по себе» они не существуют и автономно оцениваться не должны, так как обеспечивают функционирование психической деятельности в их интегративной взаимосвязи и взаимообусловленности.

Данное положение является основополагающим методологическим основанием оценки психического функционирования, под которым следует понимать совокупный анализ психической деятельности индивидуума (включающий операциональные, нейродинамические, эмоционально-волевые и личностно-мотивационные характеристики) с определением синдромального типа ее нарушения.

Методологической основой психологической экспертно-реабилитационной диагностики является оценка психической деятельности больного, включающей перечисленные в Классификациях психологические характеристики, посредством различных методологических оснований (пато/-нейропсихологического анализа, проективных методов, опросных и шкальных методик, а также аппаратных /инструментальных/ диагностических средств).

Тщательный системный анализ и описание психической деятельности с учетом структуры, механизмов ее нарушений и возможностей восстановления позволяют ответить на целевой экспертный запрос: «Каков вклад нарушенных психических функций, как именно и в какой степени повлияла болезнь на психическое и социальное функционирование человека?».

Реализуется оценка психического функционирования специалистами психологами посредством психологической экспертно-реабилитационной диагностики, что позволяет специалисту по медико-социальной экспертизе врачу, более точно оценить (объективизировать) факт наличия снижения психических функций в той или иной степени, либо их сохранность.

Психологическая экспертно-реабилитационная диагностика основывается на традиционных методах исследования психического функционирования, включая метод беседы, наблюдения, патопсихологического и нейропсихологического исследования.

Однако, развитие индустрии аппаратно-диагностических /инструментальных/ технологий, на современном этапе позволяет удачно дополнять традиционные методы исследования психического функционирования.

Использование сочетанных диагностических подходов (патопсихологического, нейропсихологического аппаратно-диагностического) для целей медико-социальной экспертизы, позволит с достаточной долей объективности оценить специфику психической деятельности, ее свойств и состояний для целей медико-социальной экспертизы, повышая точность экспертных оценок и качество экспертных решений.

2.2. Принципы применения аппаратно-программного комплекса нейроскрининга в диагностике когнитивных и сенсомоторных функций при различных нозологических формах заболеваний и последствиях травм. Медицинские показания и противопоказания к исследованию для объективизации степени нарушенных функций. Характеристика оценочных параметров (количественных и качественных) степени выраженности нарушенных функций
Цели, задачи и принципы психодиагностической оценки психической деятельности освидетельствуемых, для целей медико-социальной экспертизы с использованием различных диагностических подходов.

Традиционные пато-нейропсихологические диагностические подходы, применяемые специалистами для психологической экспертно-реабилитационной диагностики, в рамках оказания государственной услуги по медико-социальной экспертизе, осуществляются в соответствии с запросами экспертно-реабилитационного диагностического процесса.

Данные подходы опираются на теоретические и методологические положения психологической науки о системном и комплексном исследовании психической деятельности, в ходе которых решается ряд важнейших экспертно-реабилитационных целей и задач:

- оценивается состояние психической деятельности, обеспечивающей психическое функционирование освидетельствуемого с описанием структуры нарушений (типа патопсихологического синдрома), указанием степени выраженности, характеристикой эмоционально-волевых и личностно-мотивационных особенностей индивидуума;

- уточняется/обосновывается возможность влияния совокупности выявленных факторов на ограничение (в той или иной степени) выполнять ведущие сферы жизнедеятельности (способности к обучению, общению, контролю своего поведения, ориентации, самообслуживанию, а также к трудовой деятельности);

- выделяются реабилитационные диспозиции «мишени воздействия» для целей формирования рекомендаций в ИПР инвалида (ребенка-инвалида) и их эффективной реализации в разделах: «Мероприятия психолого-педагогической коррекции», «Мероприятия профессиональной реабилитации», «Мероприятия социальной реабилитации» (социально-педагогическая, социально-психологическая и социокультурная реабилитация).

Также, для обеспечения целей экспертно-реабилитационного диагностического процесса, помимо традиционных диагностических подходов, целесообразно использование современных аппаратно-диагностических систем, позволяющих усовершенствовать технологию экспертной оценки психического функционирования.

По мнению исследователей (Бурлачук, Морозов, 1999) компьютерные психодиагностические подходы являются прогрессивным направлением исследований, связанным с использованием средств вычислительной техники при проведении обследования или (и) анализе его результатов. Авторы указывают на важность разработки и применения новых технологий компьютеризированной оценки психической деятельности в виде разработки и применения новых компьютерных тестов, обогащающих возможности клиники.

Для целей медико-социальной экспертизы расширение диагностических подходов с использованием новейших аппаратно-диагностических средств также является прогрессивным направлением, удовлетворяющем современный запрос общества максимально объективизировать результаты исследований, исключая субъективизацию оценочных показателей.

Основными целями и задачами психодиагностики с использованием аппаратно-диагностических средств являются:

• 
  создание психодиагностического инструментария (методов, критериальных оценочных оснований), исследующих параметры психической деятельности, позволяющих в сравнительной совокупности имеющихся диагностических данных (физикальных, пато/-нейропсихологических), усилить доказательность экспертных решений, сформировать рекомендации в ИПР, в том числе в отношении профессиональной реабилитации (профессионального отбора, оценки профессионально значимых качеств);
  
• 
  создание психокоррекционных технологий, компенсирующих различные нарушения параметров психической деятельности, способствующих реабилитации индивида.
  

Однако, именно специфичность метода, позволяет усилить доказательность экспертных решений за счет сопоставления результатов, полученных в ходе аппаратно-диагностической оценки и традиционных психодиагностических методов (патопсихологических и нейропсихологических функциональных проб), обеспечивая таким образом, комплексную оценку психической деятельности, для повышения валидности диагностических результатов.

При этом компьютерные диагностические методы исследования параметров психической деятельности освидетельствуемых для целей медико-социальной экспертизы являются дополняющими вспомогательными экспертно-реабилитационными технологиями, не подменяющими традиционной психологической оценки, однако способными существенно ее дополнить, повышая экспертную значимость диагностических данных.

Исходя из очерченных методологических оснований применения аппаратно-программных технологий оценки психического функционирования, как части комплексной технологии психодиагностической оценки освидетельствуемых для целей медико-социальной экспертизы, осуществлять ее должен специалист психолог.

Дополнительная аппаратно-программная диагностика психического функционирования является не самоцелью, а призвана качественно дополнить обоснование структуры нарушений психической деятельности, что без специальных компетенций, которыми обладает психолог (медицинский психолог) осмыслить невозможно.

Таким образом, производить психодиагностическую оценку психического функционирования с использованием программно-аппаратных диагностических методов обязан специалист психолог, способный в силу имеющихся компетенций адекватно организовать и осуществить диагностический процесс, сопоставить полученные инструментальные диагностические результаты с имеющимися результатами, выявленными в ходе традиционных диагностических подходов (метода клинической беседы, наблюдения, пато/-нейропсихологическими функциональными пробами), составив развернутое психологическое заключение, с квалификацией выявленных нарушений в синдромальном патопсихологическом диагнозе.

Далее представим алгоритм включения методов аппаратно-программной (инструментальной) диагностики в психологическую процедуру оценки когнитивных и сенсомоторных функций для целей медико-социальной экспертизы и реабилитации.

Обоснованность аппаратно-программных диагностических методов в структуре психодиагностического исследования, всегда должна быть обусловлена конкретной экспертной задачей, что требует определиться с показаниями и противопоказаниями в их применении.

Основные экспертные цели включения в психодиагностику дополнительных аппаратно-диагностических методов показаны и оправданы в случаях:

• 
  недостаточно четко симптоматически очерченных проявлений и необходимости уточнения степени выраженности психологических параметров, обеспечивающих психическое, сенсорное, статодинамическое функционирование больных с соматическими, психосоматическими, пограничными психическими состояниями, различными (экзогенными, эндогенными, токсическими) поражениями головного мозга, вследствие черепно-мозговых травм, ОНМК, опухолей головного мозга, различной локализации и др.;
  
• 
  необходимости исключения возможности аггравационного поведения освидетельствуемого;
  
• 
  необходимости выявления специфических функциональных особенностей для целей реабилитации/абилитации (диагностики нарушений/несформированности психического функционирования и их последующей коррекции, развития), либо выявления профессионально-значимых качеств, для целей рационального профессионального обучения и формирования трудовых рекомендаций).
  

• 
  данные клинических нейрофизиологических исследований, свидетельствующие о наличии очагов патологической электрической активности зон головного мозга, эпилепсия;
  
• 
  острые психотические состояния различной этиологии;
  
• 
  умеренная, тяжелая, глубокая умственная отсталость (имбецильность, идиотия);
  
• 
  спастический тетрапарез;
  
• 
  полная слепота, расстройства зрения (диплопия, ахроматопсия);
  
• 
  возраст до 8 лет.
  

Далее, полученные в ходе инструментальной аппаратно-диагностической оценки результаты обследования сверяются с имеющимися данными, производится их количественно-качественный анализ на соответствие (либо на противоречивость результатов), формулируется итоговый вывод с обобщением результатов и формированием их в патопсихологический синдром, под которым понимается совокупность познавательных, нейродинамических, эмоционально-волевых и личностно-мотивационных особенностей психической деятельности обследуемого, сформулированных в психологических понятиях.

• 
  сопоставить функциональные возможности больного с требованиями различных видов жизнедеятельности;
  
• 
  информировать специалистов о результатах, полученных в ходе диагностического исследования для формирования экспертного решения;
  
• 
  в случае выявления функциональных нарушений, подтвержденных комплексной оценкой (физикальной, патопсихологической, нейропсихологической, инструментальной) сформулировать рекомендации в ИПР для целей эффективной реализации реабилитационной программы;
  

• 
  объективизации наличия нарушений, выявленных в ходе традиционной психологической оценки, уточнения степени выраженности (либо подтверждение сохранности) психических процессов, обеспечиваемых высокой точностью аппаратных (инструментальных) психодиагностических исследований, объективностью регистрации выявляемых результатов, сведения к минимуму экспертных ошибок, нередко возникающих при традиционных методах обработки полученных диагностических данных;
  
• 
  организации процедуры обследования психических процессов, состояний и характеристик индивидуума в строго стандартизованном виде;
  
• 
  исключения возможности влияния испытуемых на ход и результат эксперимента в силу социальной желательности усиления симптомов заболевания (аггравации);
  
• 
  оперативной возможности получения и статистической обработки психодиагностических данных за счет автоматической обработки количественных данных, соотнесения результатов с нормативными значениями, графического вывода результатов экспертно-реабилитационной диагностики в печатном виде;
  
• 
  возможности применения в психодиагностической оценке психической деятельности динамической и полимодальной стимуляции, позволяющей смоделировать приближенность умственной нагрузки испытуемого к условиям реальной психической деятельности;
  
• 
  гибкой стратегии применения диагностических стимулов в переменном порядке (адаптивное тестирование) в различной последовательности в зависимости от характера наблюдаемых ошибок и результативности при выполнении предыдущих заданий;
  
• 
  темпоральных (временных) характеристик, позволяющих варьировать и управлять параметрами теста, определять и регулировать целесообразный темп психодиагностической процедуры;
  
• 
  возможности использования в обработке вариативных форм отображения полученных в исследовании результатов (табличные, графические гистограммы, диаграммы).
  
• 
  возможности систематизации и автоматического архивирования протоколов, статистических и графических отчетов в программе;
  
• 
  возможности эффективного использования аппаратно-программной диагностики в профессиональном консультировании для целей профессиональной ориентации, оценки профессионально значимых психологических качеств и разработки рациональных путей трудоустройства и обучения.
  

• 
  в недостаточной возможности проводить тестирование лиц с значительно-выраженными нарушениями сенсорных, психических и статодинамических функций;
  
• 
  в ограниченном количестве диагностических тестовых функциональных проб для слепых и слабовидящих, глухих и слабослышащих, лиц с умственной отсталостью;
  
• 
  неадаптированностью тестовых диагностических проб для детей младше 8 лет.
  

Для целей медико-социальной экспертизы необходимо очертить четкий круг психологических параметров и категориальных оценочных оснований их соотношения с выраженностью нарушений психической деятельности, традиционно трактуемых в методологии медико-социальной экспертизы как нарушения психического функционирования.

В Таблице № 14 указаны определения психологических параметров (психических процессов, свойств и состояний, обеспечивающих психическое функционирование) с указанием оцениваемых характеристик, многие из которых, наряду с пато/нейропсихологическими тестовыми пробами, также могут диагностироваться аппаратно-инструментальными методами.

Оценка следующих характеристик, обеспечивающих психическое функционирование (восприятие, гностические, аттентивно-мнестические процессы, психомоторная сфера, праксис, мышление, интеллект и умственная работоспособность) посредством аппаратно-диагностических инструментальных методов, требует разработки критериальных оценочных оснований их соотнесения с нормативным уровнем функционирования и протекания, а также соотнесения полученных результатов с различной степенью выраженности нарушений для целей медико-социальной экспертизы.

Понятие нормального функционирования в патопсихологической диагностике является основополагающим методологическим основанием, так как по определению Б.В. Зейгарник (1969) патопсихология исследует структуру нарушений психической деятельности, закономерности ее распада в их сопоставлении с нормой, классифицируя патопсихологические проявления в понятиях современной психологии.

В медико-социальной экспертизе оценка нарушений психических процессов и состояний производится в соответствии с четырех-балльной негативной шкалой:

1 степень - незначительные нарушения;

2 степень - умеренные нарушения;

3 степень - выраженные нарушения;

4 степень - значительно выраженные нарушения.