Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

ПАЛЬПАЦИЯ

Физическое исследование дает здесь меньше, чем у других органов брюшной полости, постольку и более крупные опухоли бывают подвижными и их с трудом можно распознать.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Рентгенологическое исследование затруднено, главным образом, потому, что необходимо применять качественный контрастный материал, затратить много времени и сделать большое количество снимков. Необходимо применять нефлокулирующие контрастные вещества, поскольку при использовании обыч­ного бария снимки трудно оценивать (рис. 86а). Необходимо делать серии снимков в течение нескольких часов и не стремиться ускорить ход исследования насильственными средствами, могущими вызвать артефакты.

Кроме рентгенологических снимков с отклонениями при заболеваниях с опре­деленными местными изменениями, напр., при дивертикулезе регионарном энтерите, закупорке и тому под., для тонкого кишечника характерной является картина, свидетельствующая о диффузных функциональных или воспалительных поражениях. Эту картину описал впервые Гольден (Golden) в качестве «de­ficiency pattern», поскольку он полагал, что она является типичной для синдрома расстройства резорбции. Когда оказалось, что этот взгляд не был правильным, были введены другие названия, напр., «картина нарушенной моторной функции» (Гольден⁶), «рентгенологический синдром функциональной недостаточности» (Порше — Porcher¹⁶), у нас применяется название «.патологическая картина тонкого кишечника» (Вешпп — Vesin²⁰).

Необходимо подчеркнуть, что рентгенологическая картина тонкого кишечника в значи­тельной степени будет различной как в зависимости от вида применяемого контрастного-вещества, так и в зависимости от того, какую часть снимают — верхнюю или нижнюю. В тощей кишке рельеф тонкий «перистый», в то время как в подвздошной кишке он грубее и разделен на участки (рис. 866). Это зависит от консистенции контрастного вещества и or его постепенного обезвоживания. Поэтому при ускоренном продвижении рельеф в под­вздошной кишке будет пористым, так же как при рефлюксе при ирригоскопии.

Так паз. сегментация или ф р а г м е н т а ц и я, т. е. несплошное наполнение-с чередованием расширенных и суженных отделов, принималась ранее за главное проявление патологической картины; в настоящее время известно, что это артефакт, обусловленный флокулирующей контрастной массой. При использовании современных нефлокулирующих веществ не встречаются с этими явлениями.³. "

Рис. 86. Рентгенологические картины нормальной и патологической тонкой кишки, а) Нор­мальная тонкая кишка через 60 минут после приема обычного (флокулирующего) контраст­ного вещества: флокуляция произошла уже в желудке, в тонкой кишке заметна сегментация и дистония, картина неотчетливая, не имеющая значения для диагностики, б) После приема нефлокулирующего контрастного вещества (Alubar) у того же лица наполнение сплошное, тонус нормальный, рельеф отчетливо изображен.

Патологи"еская картина тонкого кишечника проявляется: замедлением про­движения содержимого (илеозный стаз), гипотонией петель, гиперсекрецией, пневматозом и изменениями рельефа, который вначале бывает более грубым (расширение складок Керкринга), позднее — сглаженным (рис. 86в, г). В раз­витии ее участвуют, главным образом, нарушения моторики и секреции, далее анатомические изменения слизистой и, косвенно, также нарушения перевари­вания и всасывания; следовательно, она встречается при патологических со-стояниях различной этиологии, у которых общим является нарушение этих функций тонкого кишечника. Это в особенности: состояния с расстройствами резорбции, хронические воспаления, заболевания, связанные с застоем лимфы (болезнь Уиппла, туберкулез, опухолевой лимфангиит), пищевая аллергия и анафилактические состояния.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В то время как рентгенологическая диагностика опирается преимуще­ственно на расстройства моторики и секреции, лабораторные исследования основываются почти исключительно на расстройствах резорб­ции:²³

Рис. 86. в) Первичный синдром расстройства резорбции: через 30 минут после приема алу-бара тяжелая гипотония, гиперсекреция и упрощение рельефа, г) У того же больного через 60 минут в положении стоя: в тонкой кишке гладкие поверхности с газом, очень выраженная гипотония. (Из работы д-ра Ф. Пирка.")

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРОИЗВОДИМОГО БЕЗ ОСОБОЙ ПОДГОТОВКИ

Признаком расстройства резорбпионной функции является снижение уровня белков крови, железа, кальция, калия, (3-каротина, витамина B12 Но эти симптомы могут иметь и другую этиологию; напр., недостаток или повышенную потерю и не будут в таком случае характерными для нарушения резорбции.

ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРОБЫ НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ

Больному дают перорально исследуемое вещество и определяют кон­центрацию его в крови, или количество, выделяемое с мочой. Наиболее рас­пространена проба с ксилозой, имеющей то преимущество, что она не принимает участия в превращении углеводов.

В норме из полученных 25 г ксплозьг выделяется более 5 г с мочой через 5 часов. Другими исследуемыми веществами являются: глюкоза, галактоза, же­латин, гликокол, различные жиры, витамин А, парааминосалпциловая кислота и др.

ПРОБЫ, ОСНОВАННЫЕ НА ОПРЕДЕЛЕНИИ В КАЛЕ НЕВСОСАВШИХСЯ ВЕЩЕСТВ

В связи с тем, что переваривание белков и углеводов продолжается л в толстом кишечнике, показателем деятельности тонкого кишечника могут служить только жиры. Жиры, прошедшие за баугиниевую заслонку, не вступают в контакт с бактериальной флорой толстого кишечника и свидетель­ствуют о нарушении тонкого кишечника независимо от времени прохождения кала.

Качественное определение жиров в препарате, окрашенном Суданом, является только ориентировочной пробой, которая может быть обманчивой.

Определение жиров при помощи нильской синьки является полуколичественным методом, поскольку дает лишь весьма грубое представление.¹' *

Метод жирового транзита по Бартеру²¹ является более удобным, чем метод баланса, поскольку при нем нет необходимости собирать весь кал, но он менее точен: иссле­дуемый получает смесь бария и оливкового масла в известном соотношении; в кале опять определяют соотношение обоих веществ и из этого высчитывают процент всосавшегося жира.

На аналогичном принципе основываются новейшие пробы с другими невсасывающимися веществами.²²

Исследование жирового баланса является в настоящее время наиболее надеж­ной пробой функции тонкого кишечника.¹⁹ Отрицательной стороной ее является необходи­мость собирать весь кал не менее чем в течение 3-х дней (при поносе), при запоре — по крайней мере в течение 5—6 дней. Раньше высчитывался коэффициент абсорбции, в настоящее время результат выражается просто количеством выделенного жира. У здоровых лиц при среднем поступлении 80—120 г жиров в сутки это количество составляет 1—3 г в сутки, верхняя граница нормы равна 5 г.

ПРОБЫ С ПОМОЩЬЮ РАДИОАКТИВНЫХ ИЗОТОПОВ

Эти пробы приобрели практическое значение благодаря открытию I¹³¹, который имеет сравнительно короткий период полураспада и легко определяется.

Проба с моченым триолеином.¹⁹ Исследуемый получает 15 г оливкового масла, меченного J¹³¹ в количестве 10 микрокюри, за 2—3 дня до этого применяют раствор Люголя, чтобы насытить иодом щитовидную железу и исключить поглощение ею радиоактив­ного иода. Собирается кал в течение 3 последующих дней и с помощью счетчика устанавли­вается радиоактивность в отдельных порциях. По сравнению с методом баланса здесь имеется большое преимущество, заключающееся в том, что не нужно открывать сосуды с калом и отпадает неприятный анализ кала.

Проба с меченой олеиновой кислотой производится аналогично, обычно с интервалом в несколько дней.

Из сравнения результатов этих проб можно сделать следующие заключения:

Здоровые лица: доля невсосавшегося триолеина и олеиновой кислоты составляет < 3% принятого количества.

Панкреатическая недостаточность пищеварения: всасывание олеиновой кислоты нормально, в то время как количество триолеина в кале увеличено (на­рушение липолиза).

Нарушение розорбционной функции тонкого кишечника: количество обоих названных веществ в кале увеличено.

Несмотря на то, что этот метод является несколько менее точным по сравнению с методом баланса, он становится благодаря своей легкости и меньшей сложности главным методом исследования резорбционной функции.

Некоторые авторы отдают предпочтение исследованию крови, следовательно, опре­делению кривых радиоактивности. Тем самым они избегают необходимости собирать кал, но подвергают исследуемого повторным венепункциям.

Из сравнения различных работ следует, что метод исследования кала является более подходящим и достаточным для практики.

Проба Гордона.⁶ В отличив от предыдущих проб эта проба не от­носится к резорбционным тостам; применяется поливинилпироли-дон, моченный J¹³¹ и служит эта проба для выявления выделения белков крови с калом.

Меченое вещество вводится внутривенно в количестве 25 микрокюри и измеряется радио­активность кала в течение 3 дней; в норме она < 1,5% введенной дозы. При различных поражениях слизистой желудка или тонкого кишечника наступает потеря белка и гипо-протеинемия, которая раньше принималась за «идиопатическую, катаболическую». В на­стоящее время известно, что это нарушение может наступить напр., при раке желудка, при болезни Менетрие, при спру и далее, при так наз. экссудативной гастроэн-теропатии (стр. 570).

Аналогичное значение имеет проба с меченым человеческим альбуми­ном, которой некоторые авторы отдают предпочтение перед пробой Гордона.'

ИНТУБАЦИЯ

Исследование тонкого кишечника при помощи зонда с двумя или больше просветами позволяет, с одной стороны, получить материал с различной глу­бины, с другой стороны, определить моторику одновременно в нескольких местах кишечной трубки.

Этот метод был введен Миллером и Абботтом" и он в значительной степени способствовал получению сведений по физиологии тонкого кишечника. Но это метод экспериментальный, не подходящий для целей практической диагностики. Большее практическое значение он имеет в терапии илеозных состояний, при которых используется для отсасывания содержи­мого.

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Исследование кала, разумеется, не может дать представления о составе микроорганизмов тонкого кишечника, поскольку здесь сказывается влияние микрофлоры толстого кишечника. Но и материал, полученный кишечным зоном, не дает надежного представления, поскольку бывает заражен бактериями из верхних частей кишечной трубки. Лучшие результаты дает метод так наз. защищенного з о н д а ⁹ и наиболее надежным является получение ма­териала путем пункции при лапаротомии.

С помощью различных исследований оказалось, что содержимое верхней части тонкого кишечника в норме большей частью стерильно, в то время как при ахлоргидрии часто вы­севаются различные микроорганизмы. Практически данные этих исследований, напр., для этиологической диагностики энтеритов, пока не имеют значения.

БИОПСИЯ

НОВЫЕ МЕТОДЫ

Для определения дефицита лактазы применяются две пробы:

1. Исследование гликемической кривой после приема 50 г лактозы.

2. Прямое определение лактазы в кусочке слизистой тонкого кишечника, взятом путем биопсии (см. стр. 368). После нагрузки лактозой гликемическая кривая при нормальных условиях имеет такую же форму, как и после нагрузки глюкозой; при дефиците лактазы кривая уплощена и, как правило, появляются или обостряются неприятные ощущения. Прямой метод является более сложным, яо зато более точным.

При пиксиграфии применяются пилюли, свободно передвигающиеся по пищеварительной трубке вместе с ее содержимым, пилюля снабжена окошком, которое магнетически закрывается, и, таким образом, берется проба для ис­следования кишечного содержимого. Недостатком этого метода является не­возможность управлять движением пилюли.

Эндорадиозопды — это тоже пилюли, свободно передвигающиеся по пищеварительной трубке, содержащие сигнализационное устройство, которое радиотелеметрически передает данные о рН, о температуре, давлении и т. под. В виде так наз. гейд^льбергской пилюли этот метод применяется для определения кислотности желудочного содержимого.

Толстый кишечник

Толстый кишечник не является у человека необходимым для жизни у его деятельность заключается в конечной фазе переваривания и в выделении остатков. Если обеспечить дефекацию другим способом, напр., подходящим резервуаром, весь толстый кишечник может быть удален без вредных послед­ствий для органхтзма.

Важнейшей функцией толстого кишечника является моторика. В связи с тем, что расстройства моторики являются главной причиной желудочно-кишечных нарушений, ясно, что толстый кишечник будет частым источником жалоб. К этому присоединяется тонкая центральная нервная регуляция, за­висящая от сложных условных рефлексов, образовавшихся под влиянием об­стоятельств, связанных с жизнью в обществе. Этим объясняется тот факт, что расстройства толстого кишечника — хотя как правило и не угрожают жизни — являются одной из наиболее частых причин патологии в гастроэнтерологии и в терапии вообще (таб. 13). Эти расстройства сопровождаются весьма не­приятными ощущениями, часто достигающими такой интенсивности, которая не соответствует небольшой тяжести заболевания.

Толстый кишечник, как и желудок, наделен значительной реактивно­стью; поэтому нарушения его моторики появляются при заболеваниях различных других органов, расположенных в брюшной полости и вне ее и часто составляющих часть их симптоматологии (вторичные кишечные диспепсии, стр. 53). С другой стороны, симптомы расстройств толстой кишки имитируют заболевания других органов и приписываются им (напр. раздраженная толстая кишка может имитировать язвенную болезнь, камни в почках или в желчном пузыре, панкреатит, гинекологические заболевания и др.). Обе эти возможности часто встречаются на практике и необходимо при­нимать их во внимание при дифференциальном диагнозе.

Моторная деятельность толстого кишечника тесно связана с функцией прямой кишки. Заболевания толстой кишки в большинстве случаев проявляются также расстройством дефекации. Знание физиологии и патофизиологии дефекации необходимо для изложения материала о запоре и поносе. Поэтому о них упоминается уже здесь и только в качестве добавления также в главе о прямой кишке .

Таблица 13

Дефекация^- это сложный акт, в котором различают: 1. сигнальную фа, включающую факторы, подготавливающие дефекацию; 2.-ю-- опорожнения, время которой содержимое выделяется. Обе фазы в сущности являются рефлекторными, но частично находятся под влиянием воли.

Рефлекторная часть сигнальной фазы называется дефекационным рефлек­сом; состоит из условного и безусловного компонента. Фактором, вызывающим этот рефлекс, является внезапное увеличение давления в прямой кишке, которое возникает или вследствие наполнения прямой кишки содержимым или сокращения ее. Безусловным фак­тором является гастроколический рефлекс, т. е. еда. Условные факторы индивидуально различны и у здоровых людей обычно связаны с утренним туалетом. У детей дошкольного возраста преобладает безусловный механизм, у взрослых —условный механизм. Условный механизм позволяет приспособить дефекацию к условиям общественной жизни, но одновременно делает ее ранимой различными влияниями, воздействующими на нервную деятельность. Таким способом чаще всего образуется функциональный запор или понос.

Воля в сигнальной фазе оказывает косвенное влияние либо в виде искусственной про­вокации с помощью слабительного, либо свечкой, либо в виде лечебного выработанного дефекационного рефлекса, при так паз. разработке дефекации (стр. 331).

Фаза опорожнения обусловлена, с одной стороны, автономной деятельностью кишечной мускулатуры, с другой стороны — участием брюшного пресса (натуживанием).

Решающим фактором в возникновении дсфекационного рефлекса является чувствительность прямой кишки к растяжению. Давление, необходимое для появления позыва на низ, зависит не только от величины содержимого, поступившего сюда из более высоких отделов толстой кишки, но также и от спокойного тонуса прямой кишки. Поэтому дефекационный импульс скорее всего появляется в период повышенной нервной возбудимости, напр., утром и при возбуждении. Эти сведения имеют значение для развития и лечения запора и поноса.

Патологическое состояние, при котором притуплена чувствительность прямой кишки к растяжению, называют дисхезией; она является патофизиологической основой так наз. простого запора.