Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Диагноз кишечных инфекций проверяется лабораторным исследова-ванием. При нем, разумеется, наиболее важным является культивирование кала, но и исследование рвотных масс приносит положительные результаты, особенно в самом начале заболевания. Кал для исследования берут или по старинке специальной ложкой в подходящую посуду или лучше с помощью рек­тальной трубки Риваса, или тампоном с транспортной или селективной питатель­ной средой. В первом случае необходимо ждать дефекацию, и поэтому материал, как правило, собирает сам больной. Эта очень ненадежно во всех отношениях, и поэтому необходимо отдавать предпочтение взятию материала из прямой кишки, производимому медицинским работником. Трубка Ривэса более удобна при коротком транспортировании. Тампон, смоченный какой-нибудь селектив­ной питательной средой, наоборот, подходит в тех случаях, где целенаправленно ищут или сальмонслл или шнгелл. Он не подходит для других энтеропатогенных микробов, которые на селективной питательной среде подавляются или частично или полностью. В некоторых случаях, особенно при выявлении носителей сальмонелл, нельзя избежать исследования дуоденального содержимого, полу­ченного при промывании. Исследование мочи дает очень часто положительный результат там, где произошло проникновение микробов из кишечного содержи­мого в кровь; положительную урокультуру при заболевании необходимо рас­ценивать как фильтрационное выделение, а не как проявление заболевания мочевыделительных путей. Зато у носителей она является показателем наличия микроабсцессов в почках. В острой стадии энтеритов, особенно в более тяжелых случаях в первые часы, при тифозном течении и позднее находят возбудителя и в крови, а также и в костном мозгу. Взятие материала можно производить не только в специальные пробирки для гемокультуры, но в крайнем случае может оказаться достаточной и свернувшаяся кровь; сальмонеллы и некоторые другие подвижные энтеробактерии можно выселять из кровяного сгустка.

При хросических изъязвляющих энтеритах нельзя иногда обойтись без взятия материала с помощью ректоскопа. В таком случае материал берется тампоном с края язвы, особенно из отторгнутых отделов.

В случае инфекции неясной этиологии высевают материал на целую палитру питательных сред с целью надежного выявления возбудителя. В первую очередь, это среды для селективного выращивания сальмонелл и ши-гелл, напр., висмуторая или дезоксихолатовая среда, для их размножения среда Кауфмана и селенитовая среда. Для высевания стафилококков посев производят на какую-нибудь из селективных питательных сред: солевой агар (6°;), или среду Шапмана. Для выявления грибков из рода Candida или плесеней посев производят на среду Сабуро или Чапек-Докса. Для выявления потенциально патогенных энтеро бактерий посев производят на среду Эндо, или на какую-нибудь из новейших селективных сред для выявления Е. coli; для иммуно-флюоресцентного выявления производят трехчасовое предварительное раз­множение на питательном бульоне. Если имеется подозрение на холеру, то необходимо, кроме исследования на сальмонеллы, которые иногда вызывают холерообразный синдром, произвести посев на специальные щелочные пи­тательные среды, приготовленные с кровью.

Эти общие правила диагностики, разумеется, имеют свое специфическое содержание, несколько отличающееся при каждом заболевании, что будет разобрано для каждого заболевания в отдельности.

Заболевание характеризуется температурой, ступенчато повышающейся в те­чение 5—7 дней, затем постоянной лихорадкой, длящейся в течение 1—3 недель. Из субъективных жалоб чаще всего указывают на головную боль. Расстройства пищеварения не бывают так выраженным. По нашему опыту и по литературным данным в настоящее время брюшной тиф имеет отчетливо более умеренное течение по сравнению с описываемым классическим течением. Типичной карти­ной является не тяжелое течение с потерей сознания и делириозным состоянием, максимальным похуданием, тяжелыми осложнениями, медленной и длительной реконвалесценцией и сравнительно серьезным прогнозом, а заболевание средней тяжести с температурой около 39'С и часто с нетипичной симптоматологией. Наиболее часто встречающимся симптомом остается головная боль. В начале заболевания часто бывает потеря аппетита, тошнота, иногда и рвота и несколько раз жидкий стул. Максимальное повышение температуры и максимальное проявление других симптомов наблюдается на 5—7 день заболевания и сохраня­ется в течение 8—18 дней, изредка более короткий или более длительный период времени. Из объективных признаков чаще всего определяют гепато-спленомегалию, вздутие живота, иногда и чувствительность и урчание в правой подвздошной области. Тифозная сыпь — розеола — очень умеренно рассеянная на передней брюшной стенке и на нижних участках грудной клетки на второй неделе заболевания — отмечается только у одной трети больных. Чаще наблюда­ют обложенный, даже коричневый язык, очищающийся в форме букв V—W, и бронхитические данные в легких.

Пищеварительные расстройства, тошнота и рвота, иногда понос, отмечаются в первые дни заболевания. В конце второй недели течения тифа, чаще на третьей неделе, когда в подвздошной кишке начинается образование язв, отмечаются катаральные изменения и в толстой кишке. В этот период у больных бывает понос или кашицеобразный, зеленый, с резким запахом стул, напоминающий по виду гороховую кашу, ранее описываемый как типичный для брюшного тифа. В этот период может произойти разъедание стенки сосудов в тонком кишечнике и кровотечение. Тифозная энтероррагия бывает значительной, сопровождается бледностью, иногда у больного наблюдают facies abdominalis. При дефекации иногда спонтанно выделяется жидкий, черный, дегтеобразньш кал. У молодых лиц иногда может наступить колотиф, при котором изъязвление поражает и тол­стый кишечник. Наряду с высокой температурой здесь болезнь сопровождается поносами со слизью и свежей кровью.

Такую описанную картину заболевания целиком наблюдают лишь в исключи­тельных случаях, т. к. комплексное лечение с применением антибиотиков, в особенности хлорамфеникола или антибиотиков тетрациклинового ряда, прерывает указанное течение в течение нескольких дней лечения. Как правило, не позже 5 дня. а часто и раньше, происходит литическое снижение температуры, уменьшение и исчезновение субъективных жалоб и объективных симптомов и быстро наступает реконвалесценция с новым интересом к окружающему и с жадным аппетитом. Только в меньшем количестве случаев — примерно около 20% — протекает брюшной тиф в ЧССР тяжело, и течение его тогда по­добно классическому описанию. Тяжесть заболевания зависит в значительной степени от состояния питания — при хроническом голодании или недостаточ­ности некоторых питательных веществ, как это было, например, в концентра­ционных лагерях, во время войны, и как это до сих пор наблюдается в странах с низким жизненным уровнем, и до настоящего времени тиф протекает тяжело, и летальность составляет около 10%.

Повторно было описано двуфазное течение болезни — не позже чем через 48 часов после заражения острая рвота и понос (фаза токсикоинфекции); симпто­мы в течение 2—3 дней исчезают, но после обычного инкубационного периода наступает новый подъем температуры (собственно инфекция) и типичное течение паратифа. Как правило, у более молодых лиц течение бывает более бурным, чем у взрослых лиц. Неоднократно удивляет положительное выявление S. рагаtyphi В в кале лиц, перенесших лишь легкое заболевание в форме поноса.

При объективном исследовании у больных паратифом В часто находят herpes labialis, отсутствующее при тифе. Увеличение печени и селезенки, так же как и наличие розеолы, встречаются реже, чем при тифе. Если же розеола имеется то она бывает обильной как на туловище, так и на лице и на конечностях.

Все заболевание без лечения длится как правило 10—14 дней.

Лабораторный контроль наратифов и их лечение сходны с лабораторным контролем и лечением брюшного тифа. Из вспомогательных методов следует обратить внимание на лойкограмму, в которой отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево.

20—50% носителей не приводит в анамнезе данных о перенесении тифа или паратифа. Но вероятно, они перенесли заболевание, которое протекало очень легко или в скрытой форме. Среди носителей сальмонелл 80—90% составляют женщины, в основном среднего и пожилого возраста. У этих лиц очень часто отмечаются холецистопатии.

В эпидемиологическом отношении важен тот факт, что носительство сальмо­нелл длится в течение многих лет и, вероятно, в течение всей жизни. Поэтому носители S. typhi abdoininalis и других сальмонелл представляют собой постоян­ную потенциальную опасность для окружающих. В странах, где больные тифом я паратифом и лица с подозрением на заболевания подлежат госпитализации, бациллоносители практически являются единственным источником этих ин­фекций. Наибольшую опасность представляют не выявленные носители. Поэтому необходимо, чтобы у всех больных с холецистопатиями была исследована желчь на посев и таким же путем должен быть исследован материал, полученный при операциях на желчном пузыре (желчь, конкременты, стенка желчного пузыря). Таким путем можно обнаружить ряд до этих пор невыявленных носителей, которые могли бы стать источником спорадических заболеваний и тифозных эпидемий.

Бациллоносителей ставят на учет, контролируют или снимают с учета на основании законоположений, принятых в той или иной стране. Консервативное лечение, несмотря на применение огромных доз антибиотиков и на длительность лечения, неэффективно, даже при применении таких антибиотиков, которые оказывают влияние на течение тифа, напр., хлорамфеникола или ампициллина. Большие надежды на излечение носительства возлагают на хирургическое вмешательство (обычно холепистэктомию) с одновременным общим или и мест­ным массивным лечением антибиотиками. Особенно рекомендуется применение мегадоз бензилпенициллина (около 20 млн. ед. в сутки в течение 5 и более дней).

Инкубационный период длится несколько часов и даже несколько дней. Болезнь начинается стремительно рвотой и поносами. Рвотные и каловые массы быстро приобретают вид рисового отвара. Потери жидкости огромны и пре­вышают 10 литров в течение 12 часов. Появляются мышечные судороги, особенно икроножных мышц, хрипящий голос, кожа имеет очень вялый тургор, холодная, цианотичная, покрыта липким потом. Кровяное давление быстро падает. Тем­пература коэди ниже нормы, а ректальная температура свыше 40°С. При лечении наиболее важным является быстрая регидратапия теплым раствором. При­меняется внутривенное вливание 2 частей физиологического раствора с одной частью натриумлактата в количестве 100 мл/мин, до тех пор, пока не станет хорошо прощупываться пульс. Затем скорость вливания уменьшают таким образом, чтобы через 4 часа потеря жидкости была бы возмещена. Далее при­меняют лишь столько жидкости, сколько больной потеряет с калом и рвотой. Рекомендуют применять нерастворимые сульфонамиды, хлорамфеникол, или другие антибиотики с широким спектром действия. В настоящее время смерт­ность от холеры составляет 30—50%.

При бациллярной дизентерии слизистая толстого кишечника становится гиперемированной, в ней появляются катаральные изменения и даже изъязвле­ния; в таком случае в кале может появиться кровь.

Перфорация кишечной стенки происходит редко. Среди многих тысяч больных дизентерией, госпитализированных в инфекционную клинику в Праге 8 за последние 15 лет, это явление было найдено на секции только у двух больных старше 70 лет.

Инкубационный период, как правило, составляет 2—3 дня. Клинические симптомы заболевания — понос и боли в животе — обусловливаются воспале­нием толстого кишечника. Болезненные позывы на дефекацию — т. наз. те-незмы — возникают вследствие поражения прямой кишки. При бациллярной дизентерии не возникает бактериемия. Повышение температуры происходит, очевидно, вследствие резорбции эндотоксинов, имеющих пиррогенное действие. Только Sh. shigae продуцирует высоко активный нейротропный экзотоксин.

При типичном течении дизентерия начинается внезапно повышением тем­пературы, иногда с ознобом, потерей аппетита, тошнотой, рвотой и болями в животе. Часто одновременно с этими расстройствами появляется первый стул в форме поноса. В последующие часы скручивающие боли в животе сохраняются, скорее усиливаются, частота стула бывает 10—20 и более раз в день. Характер кала изменяется. Он становится менее объемным, водянистым, вплоть до того, что позднее после болезненного натуживания отходит лишь небольшое коли­чество слизи, окрашенной кровью в розовый или в красный цвет. При значитель­ной потере жидкости, особенно у детей, быстро снижается кожный тургор. Среди лиц, окружающих больного с типичным течением заболевания, можно с помощью культивирования выявить многочисленные легкие, амбулаторные-формы заболевания, как правило, не сопровождающиеся типичными тенезмами, и выделением слизи и крови с калом. В последние годы часто обнаруживают бессимптомные заболевания (т. наз. временное носительство), при котором выделение возбудителя длится и в течение нескольких недель. Такие носители или положительные реконвалесценты являются опасным источником инфекции, в особенности, в детских коллективах.

При недостаточном питании, а вероятно, и вследствие других причин, может наступить длительное заболевание, при которм клиническая картина наблю­дается в течение нескольких месяцев; обнаружение шигелл бывает затруднено и лишь изредка удается у таких больных. В противоположность этому, т. нэз. хроническая дизентерия у нас не встречается, и заболевания, обозначаемые таким образом, как правило, оказываются язвенным колитом.

Типичный для дизентерии синдром — слизь и кровь в кале — в настоящее время нельзя считать достаточным критерием для постановки диагноза. Такие же признаки повторно наблюдались при течении сальмонеллезов, и в противо­положность этому, в большом количестве случаев дизентерии, доказанных положительными высеваниями культруы, эти симптомы отсутствовали. Совет­ские авторы рекомендуют удостовериться в наличии дизентерии с помощью данных ректороманоскопии и выявления копроантител. По нашему опыту невозможно ректоскопически отличить инфекционные воспаления от неспеци­фического язвенного колита.

Серологическое исследование при дизентерии имеет небольшое значение. В острой фазе заболевания агглютинация (реакция Видаля), как правило, бывает отрицательной. Повторно повышенные титры гемагглютининов могут помочь при определении эпидемиологических связей, если данные культивации уже негативны. Доказать дизентерию можно только путем выявления шигелл при посеве кала. В связи с уже упомянутой чувствительностью этих возбуди­телей лучше всего проводить взятие кала на тампоны, смоченные дезоксихола-товым агаром.