Диагноз атрофического гастрита и ахилического синдрома

Исследование кислотности у таких больных оправдывается, во-первых, в том случае, если одновременно имеют место кишечные или другие неприятные ощущения с подозрением на ахилический синдром, во-пторых, при выявлении ранних форм преканцерозов. Не следует склоняться к тому, чтобы возможные отклонения были автоматически использованы для объяснения неприятных ощущений со стороны желудка.

Исследование кислотности и секреции желудка имеет значение для диагноза и дифференциального диагноза ахилического синдрома, злокачест­венного малокровия, язвенной болезни и для выявления ранних форм пре­канцерозов (атрофического гастрита, полипозных аденом). Оно не имеет боль­шого значения для диагноза и терапии функциональной диспепсии.

Необходимо выбирать подходящий метод в зависимости от поставленной цели; в настоящее время можно рекомендовать главным образом: иссле­дование кислотности без зонда, фракционное от­качивание после кофеина и усиленную гистами-новую пробу, ав специальных случаях и исследование после и н с у л п н а, или после двойного стимулирования. Исследо­вание .пепсина имеет ограниченное значение.

Литература

Исследование же л у д о ч н о г о сока

1. Baron, J, Н.: Measurement and nomenclature of gastric acid. Gastroenterology 45: 118, 1963.

2. Card, W. I., Sircus, W.: Anacidity. Jones, F. A.: Modern trends in gastroenterology. London, 1958.

3. Fixa, В., Komarkovd, 0.:Sledovani kysele a zasadite zaiudecni sekrece v klinicke praxi. Cs. Gastroent. Vyz. 15: 490, 1961.

4. Fuiik, M.: Vysetreni zaiudecni sekrece. Krondl ,A. a spol.: Vysetrovaci metody v gastroenterologii. Praha, 1962.

5. Oregor, 0.: Vropepsin. Praha, 1961.

6. Homolka, J.: Kychle orientacni urceni cukru v krvi. Prakt. Lek. 43: 309, 1963.

7. Hradskj, M., Eordk, M., Jicha, J.: a) Stanoveni uropepsinu a pepsinogenu u nasich nemocnych. Cs. Gastroent. Vyz. 14: 416, I960. — b) TJropepsin a pepsinogen ve vztahu k histologickemu stavu zaiudecni sliznice. Cs. Gastroent. Vyz. 14: 505, 1960.

8. Janowek, St., Herfort, К., Skachovd, J.: Daisi zkusenosti s uroovanim pepsinogenu v soru u vredove nemoci a rakoviny zaiudku. Cs. Gastroent. Vyz. 11: 167, 1957.

9. Кау, А. W.: Effect of large doses of histamuie on gastric secretion of HC1 — an augmented histamine test. Brit. med. J. 2: 77, 1953.

10. Lambling, A., Bernier, J. J., Badoz-Lambling, J., Dives, Ch.: Contribution a 1'etude de la physio-pathologie de la secretion gastrique histaminique. Path. ot Biol. 32: 1677, 1956.

11. Lambliruj, A., Bernier, J. J.: Etude fonctionelle de la secretion gastrique normale et pathologique. Gastroenterologia 92: 335, 1959.

12. Marks, I. N.: The augmented histamine test. Gastroenterology 41: 699, 1961.

13. Mafatka, Z.: VySetrovani zaiudecni acidity v praxi. Prabt. Lek. 40: 482, 1960.

14. Mafatka, Z.: Nektere novejsi poznatky v patofysiologii zaiudecni sekrece. 6s. Gaetroent. Vyz.

16: 467,1961. 16. Mafatka, Z.: VySetreni sekrecni kapacity zaiudku po dvojim podnetu (histamin a insulin), 6s.

Gaatroent. Vyz. 18: 99, 1964.

16. MaSek, К., Mafatka, Z.: Vyeetreni sekrecni kapacity zaiudku. Vnitml Lek. 6: 546, 1960.

17. Pelikan, VI; Placer, Z.: VySetreni zaiudecni sekrece. Praha, 1949.

18. Pelikan, VI., HoriHika, V., Vrdna, J., Kdldb, M.: Vysetreni zaiudecni sekrece zvetsenou davkou histaminu a pripominky k hodnoceni vysledku. Prakt. Iiek. 46: 96, 1966.

19. Ronsky, В., Skala, I.: Problematika vysetrovani pepsinove aktivity zaiudecni stavy, sera a moce. Vnitmi Lek. 6: 412, 1959.

20. Varro, V.: Gastric acid deficiency. Szeged, 1962.

21. Zaterka, S., Nevers, D. P.: Maximal gastric secretion in human subjects after Histalog-stimulation. Gastroenterology 47: 251, 1964.

22. Абасов, И. Т.: Электрофорез белков желудочного сока. Клин. Мед. 9: 133, 1963.

Фракционное зондирование двенадцатиперстной кишки

Метод зондирования двенадцатиперстной кишки для диагностики дуодено-билиарных расстройств открыл Мельцер (Meltzer), а в практику ввел Лайон (Lyon) в 1917—1923 г. г. Лопез, Фуентес и Прадо (Lopez, Fuentes, Prado⁵) улучшили его тем, что ввели раздельное откачивание содержимого с интервалом в 5 минут. В их модификации, следовательно, имеет значение не только количество и качество содержимого, но также и время появления от­дельных фракций и их изменения. Дальнейшее улучшение внес Герфорт (Horfort) и сотр.³ тем, что концентрацию желчи отсчитывали колориметрически с помощью иктерического индекса. Госсе и Ламблинг (Gosset, Lanibliiig²) ввели исследо­вание после двух последовательных раздражителей — сернокислой магнезии и растительного масла. Мы же⁴ руководствуемся оригинальной методикой Лопеза и сотр.,⁵ при которой используем оливковое масло в качестве един­ственного раздражителя, так как применение двух раздражителей удлиняет ис­следование без особых преимуществ, и кроме того, попадание сернокислой магнезии в двенадцатиперстную кишку действуют раздражающим образом, часто вызывает тошноту и понос, а иногда и более выраженные реакции.

Проведение: Исследуемый лежит на животе, косо на правом боку. Как только начнет вытекать щелочное содержимое, в зонд вливают 10 мл оливкового масла it на несколько минут зонд закрывают. Затем дают содержимому свободно вытекать и собирают его каждые 5 минут в течение 40 минут. Во всех порциях определяют количество содержимого, иктери-ческий индекс, а в некоторых порциях также микроскопически исследуют осадок, или же проводят и бактериологическое исследование.

Введение зонда в двенадцатиперстную кишку в значительной степени можно ускорить и облегчить, используя более крупную и более тяжелую оливу, чем обычно.

Оценка результатов. Желчь А — так назыв. «дуоденальная» желчь — прозрачная, золотисто-желтая, с иктерическим индексом 60—100 ед.

Желчь В — «пузырная» — в норме значительно темней, как правило, зеленая, мутная, с индексом 300—600 ед.

Желчь С — «печеночная»: светло-желтая, индекс 60—100 ед. В норме натощак вытекает дуоденальная желчь А, реже бесцветный щелочной секрет двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. После введения растительного масла вытекание останавливается на 5—10 минут, а после повтор­ного освобождения в ближайших порциях появляется желчь В. Опорожнение желчного пузыря длится около 15—20 минут и количество желчи В составляет примерно 15—30 мл. В конце появляется желчь С.

После холецистэктомии в нормальных условиях данные зондирования бы­вают аналогичными, за исключением того, что иногда отсутствует прекращение отделения после введения масла и концентрация желчи В бывает более низкой, 150—300 ед. Но иногда, оосбенно через длительное время после операции с уди­влением отмечают высокий индекс свыше 300 ед., вероятно, в результате сгуще­ния желчи в расширенном общем желчном протоке.

Микроскопически во всех порциях определяют только небольшой осадок, обычно более подробно не идентифицируемые соли или кристаллы, единичные клетки, реже единичные кристаллы холестерина или билирубинокислого кальция.

Патологические данные обусловливаются:

1. Расстройствами моторики двенадцатиперстной кишки и желчных иутей («дуодено-билиарная дискинезия»), 2. нарушением концентрационной способности желчного пузыря, 3. воспалительными изменениями, 4. техни­ческими неполадками, 5. после холецистоэктомии пытаются отличить функцио­нальные отклонения (постхолецистоэктомическая дискинезия) от органических нарушений (обструкция, воспаление).

1. При дуоденобилиарпой дискинезии задержка цосле введения масла бывает пролонгирована, отток желчи будет нерегулярным как в смысле количества, так и в смысле изменения цвета, опорожнение желч­ного пузыря будет стремительным, неполным, запаздывающим или фракциони­рованным.

2. При потере концентрационной способности желч­ного пузыря или при блокаде пузырного протока не появляется желчь В. Но это отклонение часто маскируется техническими не­поладками, разведением желчи А или С, или желудочным и дуоденальным со­держимым. Поэтому в таком направлении более надежным явяется рентгено­логическое исследование.

3. Микроскопическое и бактериологическое исследование ранее считалось имеющим значение для выявления воспалительных изменений; но в настоящее время результаты этих исследований оцениваются с осторож­ностью. При микроскопическом исследовании сохранило ценность в основном выявление кристаллов билирубинокислого кальция и холестерина для диагнос­тики литиаза и обнаружение лямблий (стр. 483). Лейкоциты в присутствии желчи быстро растворяются.

4. К сожалению, технические неполадки встречаются очень часто; они бывают обусловлены особенно загрязнением дуоденального содержи­мого желудочным соком, закупоркой, смещением или выскальзыванием зонда, спазмом двенадцатиперстной кишки и имитируют, таким образом, различные патологические данные. Поэтому интерпретация отклонений сложна и необхо­димо производить ее в согласованности с другими методами исследования, особенно с рентенологическим, и с клинической картиной.

5. При дифференциальном диагнозе постхолецистэктомичес-ких состояний имеют значение такие же критерии, как при интер­претации описанных функциональных и воспалительных изменений. Перед эрой венозной холангиографии зондирование считали ценным методом для отличия дискинезии от обструкции. Для этой цели интрадуоденально вводили 1 °:i прокаин в количестве 10—20 мл: при функциональных расстройствах отток желчи увеличивался и становился регулярным; при обструкции — ни в коем случае. С- открытием холангиографии этот метод в значительной мере утратил свое значение.

Уточнение результатов зондирования, особенно, в вопросе проходимости желчных про­токов, принесли хромоэкскреторные методы, главным образом, при применении бромсуль-фталеина¹

При франкционном зондировании двенадцатиперстной кишки имеется слишком много меняющихся факторов и оценка функциональных отклонений является ненадежной. Поэтому этот метод не имеет значения там, где более удобно и более надежно можно поставить диагноз с помощью ренгенологичес-кого исследования.

Этот метод позволяет получить материал для микроскопического и бактериоло­гического исследования, но практическая ценность этих данных невелика; значение имеет в основном выявление лямблиоза.

Литература

Фракционное зондирование двенадцатиперстной кишки

1. FriS, P., MaliS, P., Keclik, M., Zeman, J.: Rozpoznani zmen pruchodnosti mimojatemich zlucovodu k odiiseni parenchymatoaniho poskozeni jater bromsutfaleinem pri dvanactnikove sondazi. 6as. Lek. ces. 101: 1154, 1962.

2. Oasset, J. В., Lambling, A.: I/exploration fonctionelle des voies biliaires par le tubage duodenal minute",,. Arch. Mal. Appar. dig. 40: 548, 1951.

3. Herfort, К., Bekerova, A., Jarnikova, В., Nohavovd, M.: Nase miodifikace vysetrem cest zlucovych dvanactnikovou cevkou. Cas. Lek. ces. 92: 383, 1953.

4. Mafatka, Z.: Diagnosticky vyznam casovaneho cevkovani dvanactniku. Sbornik VIII. dne Kostii-veho, Bratislava, 1956.

5. Varela-Lopez, J., Varela-Fwntes, В., Prado, M, в.: Les cinq temps du tubage duodenal normal et leur modifications dans les cholecysto-cholangiopathies. Arch. Mal. Appar. dig. 39: 797, 1950.

Исследование кала

Кал исследуют бактериологически, паразитологически и копрологи-чески.

Копрологическое исследование состоит из макроскопического, хими­ческого и микроскопического исследований.

При внешнем осмотре обращают внимание на окраску, запах, кон­систенцию, компактность и примеси. Вид и запах кала часто бывает достаточным для общей ориентации (см. ниже). Но более мелкие примеси ускользают от внимания, если кал не будет жидким; в этом случае можно размельчить кусочек кала в воде и наблюдать в стеклянной посуде на белом фоне.

Химически кал можно исследовать несколькими способами. Практи­ческое значение имет в основном определение реакции, примеси крови и белка; из количественных методов — определение азота, жира и бродильных и гни­лостных процессов.

Реакция кала определяется при помощи лакмусовой бумажки, которая при необходимости смачивается в дистиллированной воде.

Оккультная (скрытая) кровь. Если кровь содержится в кале только в небольшом количество, то вид кала не Х1зменен, и наличие крови можно выявить только путем химического анализа. Для этой цели применяют бензи-диновую, гваяколовую, ортотолуидиновую или спектроскопическую пробы.

Химические реакции на кровь довольно чувствительны, но. несмотря на ато, незначительное кровотечение в пищеварительные органы может и не выявиться. Часть гемоглобина распа­дается в пищеварительном аппарате. Наименьшее количество крови, которое в опыте нужно проглотить для получения положительной реакции, составляет приблизительно 2 мл (при содержании 50—100 мл крови кал приобретает вид молены). Такую же реакцию дает и железо и пищевые продукты, содержащие железо (листовые овощи).

Кровь в кишечном содержимом происходит или из пищи (мяса), или из ротовой полости (десны), или из пищеварительной трубки. Причиной кровотечения может быть любгчй процесс, нарушающий слизистую, чаще всего ранение, воспаление, язва или опухоль. После одно­кратного более сильного кровотечения скрытую кровь в кале обнаруживают еще по меньшей мере в течение 10 дней, как правило, в течение 14—21 дня. При хроническом небольшом кровотечении часто развивается малокровие.

Клиническое значение скрытого кровотечения заключается ь том, что его можно выявить с помощью относительно простой пробы, которая может обратить внимание на серьезное заболевание, как например, язва или злокачественная опухоль в пищеварительном аппарате. Недостатком ее является частое по­лучение неспецифических данных. В диагностическом отношении большее значение имеет негативная реакция, чем позитивная. Если исследование про­изводится без особой подготовки, то положительный результат выявляется почти у половины всех лиц. У лиц с отрицательной реакцией можно с большой долей вероятности исключить язвенное или опухолевое заболевание пищевари­тельных органов. В остальных случаях положительный результат может быть обусловлен пищей или небольшим кровотечением из десен. (Реакция здесь бывает запаздывающей и более слабой, чем при патологическом кровотечении). Для более точного исследования необходимо, чтобы больной в течение 3 дней не употреблял мяса и листовых овощей и чтобы не применял лекарственных препаратов, содержащих железо или хлорофилл. Кровотечение из десен контролируетсй также таким образом, что реакцию производят и в пищевом комке (например, хлеб), который исследуемый разжевывает и выплевывает. Если же при тщательном соблюдении этих правил повторно определяют выраженную и моментальную реакцию, то можно с правдоподобностью думать о наличии патологического процесса, нарушающего слизистую пищеварительных органов.

Белок приблизительно определяется при помощи полуколичественного метода Гуафона.

Проведение: Три пробирки несколько меньше чем до половины наполняют густой суспензией кала в дистиллированной воде; в первую доливают такой же объем насыщенного раствора сулемы, во вторую — 1—2 мл трихлоруксусной кислоты, в третью — такой же объем дистиллированной воды. Наличие белка проявляется тем, что суспензированныо частицы кала в течение 24 часов оседают на дно, так что жидкость в верхней части пробирки становится прозрачной. Третья пробирка служит для сравнения.

В нормальном кале эта реакция на белок бывает отрицательной. Положитель­ный результат свидетельствует о воспалительной экссудации в кишечнике, так же, как альбуминурия о воспалении в мочевой системе. Реакция с сулемой очень чувствительна, появляется уже при легком раздражен^! слизистой, в то время как реакция с трихлоруксусной кислотой бывает положительной только при более тяжелом поражении стенки кишечника, например, при гниении при наличии язв и распадающейся опухоли.

При реакции с сулемой на белок осадок окрашивается в кирпичный цвет, если кал содержит сторкобилин, или в зеленый цвет, если содержит билирубин; при ахолии осадок не окрашивается.

Количественно содержание белковых веществ определяется путем выявления азота по Кьельдалю или по Фолину. Здоровый человек выделяет в среднем 1 г азота в сутки. Верхняя граница нормы составляет 3 грамма.

Количественно о пределение жиров производят по методу ван-де-Камера или с помощью изотопов (см. стр. 300). Здоровый человек выделяет в среднем 1—3 г общего жира. Верхняя граница нормы 5 г (независимо от пищи).

Количественное определение продуктов брожения и гние­ния производится путем исследования органических кислот (Орг. К.) и аммиака с амино­кислотами (АА) по Гуафону и Непве (Goiffon)¹. Эти методы являются скорее полуколи­чественными. Нормальными величинами считают величины от 14 до 1R для Орг. К. и от 1 до 4 для АА. Но результаты необходимо оценивать осторожно, поскольку суточные откло­нения и у здорового человека довольно значительны и данные меняются в зависимости от вида пищи.

Приготавливают 4 препарата: один нативный, второй окрашенный раствором Лю-голя, третий — спиртовым раствором Судана и четвертый — кислым Суданом. Нативный препарат служит для общей ориентации в структуре кала. Определяют количество непере­вариваемой клетчатки, ищут наличие перевариваемой клетчатки, соединительной ткани, кристаллов, клеток крови и яиц паразитов. Обращают внимание на количество мышечных волокон и на степень их переваривания. Ищут жировые капли и кристаллы, а в случае их обнаружения дифференцируют в поляризованном свете двоякопреломляющие образования жирных кислот от оптически неактивных нейтральных жиров. В препарате, окрашенном раствором Люголя (Jodi 1,П, Kalii iodali 2,0, Aq. 50,0) ищут глыбки и зерна крахмала или эритродокстрана и т. наз. йодофильные бактерии (Leptothrix и Clostridium butyricum). Спиртовой раствор Судана (Sudani III 1,0, Spir. vini cone. ad 100,0) окрашивает избирательно капельки нейтрального жира. Кислым Суданом (Sudani III 1,0, Ac. acet. glac. 90,0, Spir. vini cone. 10,0) удостоверяются в количестве всего жира в кале (нейтральные жиры + жирные кислоты + мыла).

Если по данным микроскопического исследования кала будут судить о качестве пище­варительных процессов, то необходимо, чтобы пища перед исследованием бнла соответствую­щим образом приготовлена. Наиболее известна т. наз. пробная диета Шмидта, которая точно устанавливает качество и количество пищи. Недостатком этой диеты является тот факт, что она для различных лиц означает нагрузку пищеварительных органов различной интенсивности и более тяжелые больные могут ее плохо переносить. Этим недостаткам противостоят пробные диеты Певзнера. Как правило, является достаточным, если больному рекомендуют в течение 3 дней прред взятием кала есть мясо один раз в день, картофель и хотя бы 30 г жира сверх нормы.

Результаты макроскопического, химического и микроскопического исследо­вания обобщают в итоговый анализ.

Они развиваются в основном вследствие следующих четырех причин:

1. вследствие изменения скорости продвижения кишечного содержимого (запор, понос); 2. вследствие недостаточной деятельности пищеварительных желез (синдром пищеварительной желудочной, желчной или панкреатической недо­статочности); 3. Вследствие нарушения деятельности кишечных бактерий (бродильная и гнилостная дисмикробия); 4. вследствие воспаления слизистой кишечника (энтерит, колит).

1. Изменение скорости продвижения содержи­мого по кишечнику. Простое замедление продвиже­ния по кишечнику под микроскопом проявляется выраженным однообразием препарата. Основу мазка образуют только бактерии и размель­ченная масса, на отдельных участках встречаются остатки ноперевариваемой клетчатки. Все другие элементы бывают окончательно переварены при длитель­ном пребывании в кишечнике.

Ускорение продвижения содержимого по кишеч-н и к у распознается по недостаточно переваренным остаткам пищи; особенно характерно обнаружение перевариваемой клетчатки в виде т. наз. картофель­ных клеток, которые выполнены крахмалом или эритродекстрином. Простое ускорение продвижения кишечного содержимого у здоровых людей бывает после употребления слабительных или после волнений. Если же стремительная эвакуация повторяется чаще, то, как правило, развиваются и другие симптомы, которые позволяют отнести измененные данные в какую-нибудь другую группу. В каждом случае обнаружения признаков ускоренного продвижения кала по кишечнику ищут признаки воспаления или дисмикробии и только при от­сутствии последних довольствуются диагнозом простого ускорения продвижения содержимого по кишечнику.

Особую копрологическую единицу представляет собой т. наз. ложный понос (см. стр. 51). Это куски плотных каловых масс в жидком кале. При помощи химических анализов определяют белок, микроскопически полное перевари­вание. Следовательно, речь идет о запорном кале, вторично разжиженном гиперсекрепией толстого кишечника. (Терапевтически необходимо поступать также, как при лечении запора с колитом).

2. Недостаточная деятельность п и щ е в а р и т е л ь -ных желез. Желудочная пищеварительная недостаточность проявляется макроскопически отчетливой более темной окраской кала па поверхности по сравнению с внутренними слоями. Микроскопически характерно наличие многочисленных оксалатных кристаллов и непереваренной соединительной ткани.

Желчная недостаточность при наиболее выраженной форме проявляется отчетливыми макроскопическими признаками, известными под названием шхолически и кал». Чаще всего отклонение носит более умеренный характер: гипохолия. Микроскопически в обоих случаях находят большое количество кристаллов и глыбок жирных кислот. Всегда необходимо сделать реакцию на сторкобилин, так как кал может иметь очень светлую окраску и при достаточ­ном содержании желчного пигмента Это происходит, во-первых, в том случае, если при слишком быстром продвижении содержимого по кишечнику стерко-билиноген но успевает превратиться в стеркобилин, во-вторых, в том случае, если при замедлением пассаже под влиянием пролонгированной деятельности бактерий стеркобилин восстановится в бозцветный лейкостеркобилин.

Панкреатическая пищеварительная недостаточность. Характерным признаком является микроскопическое выявление недостаточно переваренных мышечных волокон и особенно капелек нейтральных жиров. Непереваренные мышечные волокна узнают по острым пезакругленным углам и ио сохраненной поперечно-полосатой нсчерчонности. Капли нейтральных жиров окрашиваются спиртовым раствором Судана в оранжевый цвет. Признаки недостаточности поджелудочной железы проявляются особенно в тех случаях, когда больного нагружают жиром, например, таким образом, что к нормальному питанию добавляют еще 20—30 г масла в день. (Единичные капли нейтральных жиров может содержать и нормальный кал). Важно предупреждать ошибки с неперевариваемым жиром (парафин) или с примешанным к калу (свечи). Нахождение непереваренных мышц и жиров по всегда означает недостаточность панкреатической секреции; их присутствие может быть обусловлено и расстройством резорбции. Результат качественного исследования кала на жир не всегда согласуется с результатом количественного исследования и нельзя на него полагаться (стр. 498).

3. Нарушение д о я т е л ь и о г. т и кишечных бактерий. Расстройства химических процессов в кишечнике — т. паз. дисмикро-б и и — появляющиеся вследствие патологического состава бактериальной флоры (дисбактерия) и сопровождающие большинство кишечных диспепсий (стр. 319), копрологически делят в зависимости от того, преобладает брожение или гниение.

4. Воспаление слизистой кишечника. Важным признаком воспалительных состояний считают наличие белка, поскольку он является показателем того, что белки крови проходят через пораженную слизистую. При легких воспалениях находят лишь слабо положительную сулемовую реакцию, т. е. частичную седиментацию взвешенных частиц кала с неполным прояснением жидкости над осадком через 24 часа. Чем тяжелее воспаление и чем больше белка содержит кал, тем полнее и быстрее происходит преципи­тация, и одновременно появляется и аналогичная реакция прояснения с три-хлоруксусной кислотой. При тяжелых формах (язвенных) уже через несколько минут седиментация заканчивается и прояснение бывает полным; одновременно положительна и реакция на скрытое кровотечение. Реакция кала в легких случаях бывает различной в зависимости от сопутствующей дисмикробии. Более тяжелый колит всегда сопровождается гнилостной диспепсией и дает щелочную реакцию. Микроскопический вид кала различен в зависимости от одновременного пищеварительного или дисмикробиального расстройства. Не­смотря на то, что при колитах в кале часто обнаруживают слизь, она на является типичным показателем воспаления, а скорее только признаком раздражения. В повышенной степени она выделяется при спазмах кишечника, например, при невоспалительной кишечной колике, после применения клизмы и т. под.

Воспаления тонкого кишечника копрологически трудно определять, поскольку их признаки обычно бывают замаскированы изменениями кишечного содержи­мого, происходящими в толстой кишке.

В конце приводим обзор главных типов кала по макроскопическому виду. Он может служить только для общей ориентации, так как один вид и запах, естественно, не достаточны для постановки диагноза. На практике врач не всегда должен исследовать кал копрологически, но он не должен забывать хотя бы о простом осмотре, который может возбудить подозрение и привести к последующему, более подробному исследованию.