Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

В нормальных условиях укрепление кардии обусловлено рядом меха­низмов (см. стр. 151 и рис. 40, 41, 48). При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы анатомия кардиопищоводного отдела нарушена различными сьосо-бами. Акерлунд (Akerlund¹⁵) в 1926 г. описал три основных типа этого от­клонения и его разделение имеет в основном значение до настоящего времени.

1. Скользящая грыжа пищеводного о т в е р т и я диа­фрагмы [скользящая грыжа пищеводного отверстия — Рапант (Rapant),²¹ (hernie cardio-oesophagienne, h. cardio-tuberositaire, sliding hernia] встречается чаще всего (90 % грыж пищеводного отверстия диафрагмы). Впадение пищевода в желудок происходит временно или при длительном течении и постоянно над диафрагмой. Она не является истинной грыжей, так как не имеет настоящего грыжевого мешка (рис. 49э).

2. Параэзофагеальная грыжа (,,rolling hernia"} находится в грыжевом мешке. Пищевод впадает в желудок под диафрагмой, но часть желудка размещается над диафрагмой, в грыжевом мешке могут быть и Дру­гие органы, а не только желудок, например, толстая кишка, грыжевой мешок может со временем исчезнуть (рис. 496).

Скользящую и параэзофагеальную грыжу иногда трудно отдифференцировать, и встре­чаются также комбинации обоих типов.

3. «Короткий пищевод» вначале описывали как врожденное от­клонение, при котором часть желудка локализуется над диафрагмой («грудной желудок»). Но оказалось, что это объяснение лишь изредка бывает правильным; чаще речь идет только о сохранении цилиндрического эпителия, аналогичного желудочному в нижней части пищевода со времени эмбрионального периода

Рис. 49. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: а) скользящая, б) параэзофагеальная, (Обозначения см. рис. 48.)

[Бэрретт (Barrett)²⁶]; еще чаще имеет место приобретенное нарушение, а именно следствие рефлюкс-эзофагита, ведущее к воспалительной ретракции пищевода и к фиксации кардии над пищеводом.

ПАТОГЕНЕЗ

Необходимым моментом является нарушение какого-либо из выше­названных механизмов фиксации, несоответствие между внутрибрюшным и внутригрудным давлением или врожденное отклонение; большая ширина пищеводного отверстия диафрагмы не играет решающей роли. Прово­цирующими факторами являются в особенности различные ситуа­ции, повышающие внутрибрюшное давление: удар в живот, кашель, рвота, поднимание тяжелых предметов, натуживание при дефекации, асцит, беремен­ность. Кроме того, присоединяются и другие обстоятельства, метаболи­ческие изменения которых оказывают влияние на условия в ьище-водном отверстии диафрагмы: беременность, диспротеинемия и гипальбуминемия при асците, гипотиреоз, болезнь Кушинга, резкое исхудание и метаболическая и физическая слабость в старости. Короткий пищевод — как было сказано — чаще является результатом ретракции при эзофагите, чем врожденным откло­нением; он может быть как причиной, так и следствием скользящей грыжи.

Заболевают две группы людей: во-первых старые, в особенности тучные лица, женщины в десять раз чаще, чем мужчины; небольшие грыжи пищевод­ного отверстия диафрагмы можно часто выявить при тщательном исследовании лиц престарелого возраста, не предъявляющих жалоб; это является доказательством возрастных изменений диафрагмы, которые имеют значение в патогенезе. Вторую группу составляют взрослые лица обоего пола, характеризующиеся особой конституцией туловища, с короткой, широкой грудной клеткой. Ин­тересно, что у этих больных иногда именно небольшие грыжи вызывают больше всего неприятных ощущений.

Как уже было сказано, много грыж обоего типа остаются нераспознан­ными, в особенности у старых людей. Главными признаками являются боль, изжога, регургитация, дисфагия и иногда кровотечение. Боль локализуется в нижней части грудины, иногда отдает в спину, в левое плечо, в левую руку, как при грудной жабе. Чаще всего носит жгучий характер, в спокойном периоде как изжога, иногда имеет черты давления, ощущения инородного тела, вздутия, судороги, отдающей в сердце, под левую лопатку, в спину и в левую руку. Иногда напоминает стенокардию или так назыв. гастрокардиаль-ный синдром (стр. 543). Обычно ухудшается в лежачем положении, при наклоне вперед (типична при завязывании шнурков на ботинках), после еды и в тех случаях, когда повышается внутрибрюшное давление. Несмотря, на то, что боли иногда имеют характер аналогичный болям при язвенной болезни, или вообще неопределенный, не было бы правильным не подумать о скользящей грыже при отсутствии этих симптомов.

Особенно типичны частью и упорные изжоги. Основная причина заклю­чается в том, что здесь нарушена функция кардии, содержимое втекает в пище­вод и это приводит к эзофагиту (так назыв. регургитационному). Воспа­ление слизистой и регургитация желудочного содержимого в этих случаях и являются собственно причиной изжоги. Эти неприятное ощущение появляется, главным образом, в лежачем положении и исчезает после выпрямления. Разу­меется, что кислое содержимое иногда попадает и в ротовую полость (кислая регургитация). Этим способом в настоящее время объясняют изжогу, которая раньше приписывлась гиперацидитас. Но гиперацидитас сама не вызывает это явление (изжога является необычной для язвы двенадцатиперстной кишки), и наоборот, у больных отсутствует гиперацидитас, и часто выявляется пони­женная кислотность.

Также и изжога при беременности объясняется таким образом, что при повышении внутрибрюшного давления и освобождении соединительной ткани возникает небольшая скользящая грыжа и неполное смыкание кардии. Это состояние обычно после родов спонтанно проходит, лишь в редких случаях сохраняется.²³

В то время как изжога и боли встречаются, главным образом, при скользящем типе, дисфагия сопровождает, главным образом, параэзофагеальный тип и обусловливается сдавлением пищевода содержимым грыжевого мешка.

ОСЛОЖНЕНИЯ

В основном это осложенния, которые обусловливают проявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Чаще всего это следующие изменения в пищеводе: эзофагит (см. ниже), пептическая язва, стриктура. П е п тическая язва в грудной части желудка образуется примерно в 5% случаев фиксированных грыж; часто кровоточит и перфорирует. Стриктура встречается примерно в 10% случаев грыж с клинической симптомато­логией. Эрозивный гастрит возникает часто и вне части желудка с грыжей.

Кровотечение встречается примерно у одной пятой всех больных; происходит из ущемленной слизистой, которая изредка может воспаляться, из эрозий в скользящей части желудка, из эзофагита, из язвы в пищеводе или во внутригрудной части желудка или из одновременно имеющейся язвы же­лудка или двенадцатиперстной кишки. Явные кровотечения (большей частью haeinatorn.csis) хотя и встречаются лишь в небольшом количестве случаев грыж пищеводного отверстия диафрагмы, но в связи с их значительным расши­рением этот источник составляет довольно большой процент всех случаев кровотечения (см. стр. 558). Как правило, речь идет о небольших выделениях с рвотой жидкой крови, которые часто не сопровождаются выраженной меленой. Чаще встречаются хронические небольшие кровотечения, ведущие к анемии.

Часто встречаются тромбофлебиты, развитие которых не выяснено; вероятно, речь идет об изменениях свертываемости крови при хроническом небольшом кровотечении.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы известна тем, что часто объединяет­ся с некоторыми другими заболеваниями, преимущественно с другими про­явлениями мышечной слабости и слабости соединительной ткани, например: с другими грыжами и с дивертикулезом. Особенно часто встречается ком­бинация с холелитиазом и с дивертикулезом тол­стой кишки; называют ее триадой Сайнта и встречается она примерно в 15% случаев грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Некоторые авторы полагают, что здесь речь идет о случайном совпадении трех разных заболеваний. Также часто встречается и комбинация с дивертикулезом две­надцатиперстной кишки и тонкого кишечника, с язвой желудка и двенадцати­перстной кишки, с раздражением толстой кишки, с коронарной недостаточ­ностью, с хроническим панкреатитом, с нефролитиазом. Иногда бывает нелегко отличить, какому заболеванию принадлежит главное место в развитии на­рушений.

Сложна связь грыж пищеводного отверстия диа­фрагмы с коронарным синдромо м.²⁰ С одной стороны, это касается проблемы дифференциальной диагностики. (Оба заболевания могут напоминать друг друга), с другой стороны — проблемы патогенетической связи. Известно, что у собаки потягивание за желудок рефлекторно снижает коронарную циркуляцию. Наоборот, у больных с грудной жабой было отмечено более частое развитие грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Большое количество грыж пищеводного отверстия диафрагмы не пра­вильно диагносцируется по двум причинам: во-первых, первичные симптомы бывают пестрыми и неопределенными, имитирующими заболевание желудка, желчного пузыря, сердца или толстой кишки, во-вторых, при обычном рентгено­логическом исследовании они большей частью выпадают из поля зрения.

Следовательно, первой предпосылкой является необходимость думать об этом диагнозе. Клиническое подозрение должны возбудить некоторые из сле­дующих симптомов:


Рис. 50. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диаф­рагмы больших размеров: ши­рокие грыжевые ворота, желу­дочный тип рельефа, рефлюкс контрастного вещества в пи­щевод. Снимок на выдохе в по­ложении лежа на животе без дополнительного проглатьгва-ния контрастной массы: весь мешок соответствует грыже.

1. изжога или другие болевые ощущения в эпигастральной области или в сердце, особенно аэрогастрия, гастрокардиальный комплекс, pseudoangina pectoris, докубитальная стенокардия;

2. зависимость этих болей от положения тела • ухудшение в лежачем положении, ночью, при сгибании, при повышении внутрибрюшного давления (по эти зависимости не обязательно должны быть выражены):

3. дисфагия пищеводного типа;

4. кровавая рвота, иногда повторная;

5. анемия, особенно при положительном скрытом кровотечении в кале;

6. повторные тромбозы без ясной причины,

Собственно диагноз ставится в основном на основании ренггенологц-ческого исследования. Параэзофагеальная грыжа и внутригрудной желудок при коротком пищеводе в большинстве случаев распознаются уже при обычном исследовании. Но для выявления меньших грыж, в особенности скользящих, необходимо специальное исследование. Это специальное исследо­вание заключается в том, что производят рентгенологическое исследование в особых положениях тела и с применением различных маневров, обусловли­вающих проскальзывание желудка в hiatus и регургитацию контрастного вещества.

Гафтер (Н after¹⁸'²¹) и мы успешно выявляли скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы в положении лежа на животе косо на правом боку. При наполнении желудка контрастным веществом в этом положении происходит выпячивание части свода желудка через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в средостение. Выпячивающаяся часть наполнена часто только рельефно. При более массивном наполнении грыжи скиаскопически, как правило, можно наблюдать рефлюкс в пищевод. У худых больных одновременно не­обходимо повысить внутрибрюшноо давление, подложив им под живот твердую подушку. В описанном положении на животе легко можно выявить грыжу. Лишь небольшую часть выявленных этим способом грыж удается выявить также в положении лежа на спине, до­полненном, в случае необходимости, наклоном по Тренделенбургу, Но мы не встретили ни одного случая, когда грыжу, выявленную в положении лежа на спине, нельзя было бы обнаружить также и в положении лежа на животе.

При выявлении некоторых небольших скользящих грыж оправдал себя метод, рекомен­дованный Гафтером: больной лежит на животе, косо на правом боку, при наполненном же­лудке проглатывает еще глоток контрастного вещества и вслед за этим задерживает дыхание на вдохе. Стягивание правой ножки диафрагмы способствует фиксации выпячивающейся в средостение части свода желудка, и проглоченное контрастное вещество расширяет не только грыжу, но и ампулу пищевода. Возникает картина двух мешков, расположенных друг над другом — вверху ампула пищевода, внизу грыжа — симметрически или асимметрически разделенных перетяжкой в месте перехода пищевода в желудок — так наз. нижним пищеводным кольцом (см. стр. 164, рис. 47). Эту картину, следовательно, можно наблюдать только во время вдоха, через 10—20 сек. после проглатывания контрастного веще­ства в положении лежа на животе; она свидетельствует о наличии малой скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Повышение внутрибрюшного давления путем введения в брюшную полость воздуха, путем сокращения брюшной стенки или у худых лиц наиболее простым и наиболее надежным методом — описанным выше подкладыванием под живот твердой подушки (у больных с ожирением само наличие в брюшной полости жира в положении лежа на животе в достаточной степени повышает внутри-брюшное давление), имеет меньшее значение для выявления грыжи, чем поло­жение лежа на животе. Во избежание ошибок при постановке диагноза не­обходимо, однако, учитывать фазу респирации и при сомнениях, особенно, если 1?артина не является постоянной, необходимо оценивать также скиаскопи­ческое выявление регургитации. Отсутствие в грыжевом мешке рельефа желу­дочного типа еще не говорит об отсутствии грыжи.

Главным источником ошибок является эпифреническая ампула пищевода.⁷ По форме она может напоминать грыжу пищеводного от­верстия диафрагмы, но отличается некоторыми особенностями: в описанном положении появляется практически только при грубоком дыхании, опорожняет­ся в желудок при выдохе; связь ее с желудком — т. е. абдоминальная часть пищевода — не бывает обнаружена, а если и выявляется, то не имеет рельефа желудочного типа (рис. 51).

Следующую диагностическую возможность предоставляет эндоскопия:

При эзофагоскопии можно обнаружить скользяшую грыжу, если над диафрагмой видят желудочный тип слизистой; в то время как слизистая пищевода будет скорее оранжевой и гладкой, слизистая желудка будет более красного цвета и всегда собрана в складки. Но наверняка макроскопически ее нельзя отличить, а только биоптически. Мешок над диафрагмой по форме тоже нельзя различить при эзофагоскопии, и поэтому ценность этого метода в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы ограничивается скорее только выявлением сопутствующего эзофагита.

Значительно большие возможности для точной диагностики предоставляет г а с т р о с к о п и я.¹⁷ В конце исследования, при прохождении тубуса через кардию, просвет не исчезает, как обычно, а виден относительно широкий канал, выстланный таким же типом складчатой слизистой, как в желудке; над кардией затем просвет мешковидно расширяется, особенно при введении воздуха, что является ненормальным.

Эндоскопия часто обнаруживает изменения на слизистой, например, воспа­ление, хрупкую кровоточащую слизистую, эрозию, язву, помогающие объяснить симптомы.

Лечения требуют только те грыжи, которые вызывают неприятные ощущения или осложнения. Скользящие или параэзофагеальные грыжи, случайно обнаруживаемые у престарелых лиц, лечения не требуют.

В симптоматических случаях лечение направляют против предполагаемых причин и провоцирующих факторов. Необходимо ограничить все, что повышает внутрибрюшное давление: стесняющую одежду, кашель, натуживание, сгибание и в особенности лежание в горизонталь­ном положении или вниз головой. Спать ночью необходимо в полусидячем положении, При неприятных ощущениях нужно встать и походить. Необ­ходимо устранить запор и лечить сопутствующие заболевания брюшной полости. Диета должна быть нераздражающей, а в связи с часто

Рис. 51. a) Ampulla epiphrenica. Снимок сделан при максимально задержанном вдохе; при выдохе ампула опорожнилась, б) Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Картина напоминает ампулу, с тем отличием, что снимок сделан при выдохе. (Этот больной в возрасте 58 лет жаловался на боли в груди и в течение нескольких лет лечился по поводу «грудной жабы».) встречающимся ожирением — редукционной. При упорных изжогах рекомен­дуется частый прием пищи и щадящие диеты, как при язвенной болезни. Одним больным помогает кусочек масла или ложка растительного масла не­сколько раз в день перед едой, другим — антацидные препараты или шипучие напитки. При выраженном эзофагите должна быть очень щадящая диета, как механически, так и химически, и необходимо систематическое лечение анта-цидными препаратами, спазмолитиками, седативными препаратами, а при дисфагии иногда и дилатация. Обычно достаточным оказывается консервативное лечение скользящих грыж, в особенности тогда, когда речь идет о лицах пре­клонного возраста.

Хирургическое лечение является уместным только при боль­ших грыжах (параэзофагеальных) и при осложнениях (прогрессирующий эзофагит, пептичоская язва, неоплазма в грыже, повторные тяжелые крово­течения).

Затруднительно бывает принять решение при комбинации с другими забо­леваниями. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы характерна различными комбинациями и иногда нелегко определить, какая патология вызывает на­рушения. При заболеваниях с возможностью хирургического лечения, напри­мер, холелитиаз или язвенная болезнь, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы одновременно повышает показания к операции названных заболе­ваний. В некоторых случаях таким образом устраняются и жалобы, вызываемые грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Но результат нельзя предвидеть и всегда необходимо решать вопрос индивидуально.

При сопутствующей стенокардии мало надежды на то, что коронарное нарушение улучшится после операции грыжи пищеводного отверстия диа­фрагмы, и если нет абсолютных показаний, рекомендуют консервативное ле­чение.

ТРУДОСПОСОБНОСТЬ

Трудоспособность при асимптоматических грыжах не ограничивается. Нарушение ее происходит в следующих случаях: 1. при параэзофагеальных грыжах, вызывающих дисфагию и инаницию; 2. при скользящих грыжах, если больной страдает упорными из­жогами, особенно во время сна; 3. если наступает наружное кровотечение (выделение крови с рвотой или мелена) или анемия; 4. при осложнениях или сопутствующих отклонениях, например, при язве пищевода, тромбозе и т. д. Если состояние не требует радикальной операции, то показана нетрудоспособность в течение нескольких недель, при которой больной соблюдает щадящую диету, сохраняет соответствующее выпрямленное положение и получает седативпые препараты. В дальнейшем нетрудоспособность устанавливается по обширности кровотечения, анемии и осложнений. И после ликвидации нарушений запрещается работа в согнутом положении и связанная с повышением внутрибрюшного давления (унор на живот, натуживание и т. д.).

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Типы: скользящая грыжа пищеводного отгерстия диафрагмы (90 )о случаев) пароэзофагеальпая грыжа пищеводного отверстия, короткий пищевод. Предрасположение: лица пожилого возраста, женщины, короткая грудная клетка с широкой аперт урой, свободный hiatus (врожденный)?, нарушение фиксационных механизмов.

Разрешающие факторы: повышение внутрибрюшного давления, метаболические нарушения.

Симптомы: изжога и другие болезненные ощущения в эпигастральной области или у сердца, регургитация,дисфагия, или кровотечение в пищеварительные органы, анемия, рецидивирующий тромбофлебит.

Диагноз: рентгенологическое исследование в специальных положениях, эзофагоскопия — биопсия, гастроскопия, картина крови и скрытое кровотечение (обратить внимание на частую комбинацию с другими заболеваниями!).

Лечение: спать в полусидячем положении, не допускать повышения внутрибрюшного давления, щадящее питание, при необходимости с ограничением, антацидные, спазмолитические, седативные препараты, операция (главным образом, при наличии осложнений).

ЭЗОФАГИТ

Раздражение и воспаление слизистой является наиболее часто встре­чающимся заболеванием пищевода; большинство симптомов, и при других заболеваниях пищевода, обусловливается им. Значительный процент таких воспалений клинически проявляется мало или не характерно, например, неопределенными эпигастрическими жалобами, отсутствием аппетита или крово­течением, так что об эзофагите не думают. На секции часто находят изменения в пищеводе, поскольку многие из них развиваются в агональньш период и пост-мортально («эзофагомаляция»).

Клиническая диагностика эзофягита расширилась с более частым применением методов исследования, в особенности, эзофагоскопии, биопсии и перфузионной пробы.

ПАТОГЕНЕЗ

Раздражение и воспаление пищевода развивается под влиянием раз­личных раздражающих факторов из просвета, из окружающих областей и из крови. Если они действуют кратковременно, то вызывают острые изменения, если они действуют постоянно или повторно, то вызывают хронические изме­нения.

Типом острого воспаления называют состояние после употребления едких щелочей, после значительной рвоты, после бужирования, после ранения инородным телом, после нарушений центральной нервной си­стемы, например, при ранении или опухоли мозга и воспалении мозговых оболочек («тип Кушинга»}, после ожогов (('.тип Карлинга»), после операции брюшной полости. Острый эзофагит часто встречается при общих инфекциях и в большинстве случаев не распознается. В настоящее время, когда длительное отсасывание желудочного содержимого зондом относится к обычной терапии в послеоперационном периоде, часто встречаемся с ним в хирургических от­делениях.

Острый геморрагический эзофагит представляет собой заболевание неизвестной этиологии, аналогичное геморрагическому гастриту; воспалительная сущность его также является проблематичной. В большинстве случаев он проявляется только быстрым кровотечением. Таким образом объ­ясняют некиторые кровавые рвоты «без видимой причины», если кровоточащие больные своевременно подвергаются эндоскопии.¹

Хронические э з о ф а г и т ы в первую очередь являются вторич­ными: причиной их является любое заболевание позвоночника или соседних органов, обусловливающих застой содержимого или переход инфекции из окружающих областей, например, ахалазия, дивертикулы, стриктуры и опухоли пищевода, воспаления ротовой полости и глотки, трахеобронхиты, болезни средостения.

Наиболее интересным типом, привлекшим к себе внимание в последнее время, являются первичные хронические э з о ф а г и т ы, об­разующиеся при различных предрасполагающих, поддерживающих и вызы­вающих обстоятельствах (см. ниже). Сюда относятся в первую очередь п е п -тический эзофагит, введенный в 1934 году Винкельштейном (Winkel-stein³²) в качестве новой клинической единицы в связи с язвой двенадцати­перстной кишки, и рофлюксный эзофагит, описанный различными авторами при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Симптоматология эзофагитов различна и пестра, встречаются все переходы от клинически латентных форм или невыраженных до тяжелых проявлений, заканчивающихся язвой, кровотечением или стриктурой. В общем можно сказать, что вторичные эзофагиты проявляются менее характерно и часто теряются в картине основного заболевания. Выраженную клиническую картину имеют следующие типы:

Чрезвычайно важно здесь немедленное и энергичное лечение. Применяют кортикоиды, а именно: в первый день 300—400 мг кортизона или 100 мг АКТГ, в последующие 5 дней 100 мг кортизона и по меньшей мере еще в течение нескольких недель (месяцев) по 50 мг в сутки.²⁸ Одновременно этим борются с шоком, сопровождающим ожог, и с развитием стриктуры. В качестве сред­ства против вторичной инфекции применяют антибиотики. Большинство авторов рекомендуют также делать с самого начала ежедневно зондирование. Другие авторы отрицают его в связи с опасностью перфорации. При осторож­ном проведении манипуляции можно избежать этого осложнения и зондиро­вание является наиболее эффективным методом борьбы с развитием стриктуры.

Вызывающим моментом является в особенности гастроэзофагеа ль­ны и рефлюкс. Поэтому такое воспаление часто сопровождает грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и состояния после операции на пищеводе и желудке, которые нарушают смыкание кардии. Особенно резекция кардии и другие операции, нарушающие угол Гисса, известны этим осложнением, как правило, с тяжелыми последствиями.

С другой стороны не каждый рефлюкс вызывает эзофагит. Так например, х а л а з и я, т.е. простое неполное смыкание кардии, является у взрослых довольно частым фактом без появления эзофагита.

Считалось, что решающим фактором является агрессивное влияние желу­дочного сока. Отсюда определение «пептический». Но развитие и интенсивность эзофагита не зависит от кислотности желудка, примерно, одна треть случаев развивается при ахлоргидрии и часто после резекции желудка. Весьма вероятно, что таким же или еще более раздражающим для слизистой пищевода является содержимое двенадцатиперстной кишки (желчь, панкреатический сок). Не­обходимо предполагать предрасположенность, обусловленную, вероятно, индивидуальной чувствительностью слизистой пищевода. Значитель­ная роль здесь, вероятно, принадлежит характеру эпителия в нижней части пищевода и островков эктопической слизистой желудка или цилиндрического эпителия в области эзофагогастрического соединения (т. наз. связующий эпителий²⁶).

По всей вероятности существует много вспомогательных факторов и трудно правильно оценить их значение в отдельных случаях. Винкельштейн³² под­черкивает комбинацию с язвой двенадцатиперстной кишки; этот тип, верятно, составляет 20—30% рефлюкс-эзофагитов и, возможно, является причиной изжоги и кислой регургитации при язвенной болезни.

Далее патогенетическое значение имеет рвота, в особенности, при пустом желудке, моторическая недостаточность желудка, повышенное в н у т -рибрюшное давление (беременность, асцит, неоплазма, кисты яичника), кистозная дегенерация почек и печени, ожирение, дивертикул пище­вода, ахалазия, применение антибиотиков, уремия, herpes zoster, рентгено­логическое лечение опухолей легких, ваготомия с последующей задержкой опорожнения желудка.

Винкельштейн³² подчеркивает разницу между пептическим эзофагитом, встречающимся, например, при язве двенадцатиперстной кишки, и рефлюкс-эзоф а г и т о м при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, i (ервыи поражает сравнительно большой участок пишевода, проявляется только поверхностным воспалением, в большинстве случаев без изъязвления, и хорошо реагирует на консервативное лечение, но часто приводит к стенозу. Второй, наоборот, бывает ограничен непосредственно над кардией, преимуще­ственно изъязвленный, и может проявляться лишь т. наз. маргинальным изъязвлением в месте соединения пищевода с желудком.

Но исследования последнего времени показали, что признаки «пептического эзофагита» не всегда сопровождаются соответствующими гистологическими изменениями. В таком случае более уместно говорить о кардиоэзо-фагеальной ирритации.⁴⁰ Такое состояние повышенной раздра­жимости, как правило, сопровождает неполное смыкание кардии и имеет те же признаки, что и эзофагит.