Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Диспепсия

Мы рекомендуем применять термин диспепсия в наиболее широком смысле слова для обозначения всех расстройств, возникающих вследствие нарушения деятельности органов пи­щеварения, кроме болей.

От других расстройств в области живота, не имеющих отношения к органам пищеварения, диспепсия отличается тем, что:

1. зависит от функциональной активности органов пищеварения (зависимость от приема пищи, от дефекации);

2. сопровождается выраженными признаками расстройства пищеварения (рвотой, поносом, запором и т. п.);

3. зависит от вида пищи.

Диспептические расстройства делим в зависимости от поражения верхней или нижней части пищеварительного аппарата на диспепсию желу­дочную и кишечную. При системных расстройствах пищеварения симптомы обеих диспепсий комбинируются или смешиваются.

Желудочные диспепсии включают в себя следующие рас­стройства: ощущение неприятной полноты в желудке, аэрогастрию и аэрофагию, отрыжку, изжогу, регургитацию, приступообразное слюнотечение, отсутствие аппетита, тошноту (возможно, со рвотой).

Кишечная диспепсия имеет следующие признаки: ощущение полноты в животе, урчание и переливание, газообразование; как правило, комбинируется с нарушениями дефекации (понос, запор).

ОЩУЩЕНИЕ НЕПРИЯТНОЙ ПОЛНОТЫ В ЖЕЛУДКЕ

Это ощущение появляется вследствие нарушения тонуса желудка: фи­зиологически оно отмечается у здоровых лиц при сытости после еды, в осо­бенности, при чрезмерном растяжении желудка после обильной еды. У лиц с пониженной перистальтикой при гипотонии желудка возникает уже после употребления меньшего количества пищи, особенно после тяжелой пищи и после употребления жидкостей. У лиц с пониженной перистолой при гипертонии же­лудка оно появляется, с одной стороны, после еды в связи с тем, что нарушено адаптационное растяжение желудка, с другой стороны, и независимо от приема пищи при спастическом сокращении желудка. Все эти расстройства тонуса желудка могут иметь причину в самом желудке, но весьма часто они являются рефлекторным проявлением отдаленной причины, напр. заболевания желудка, кишечника и др.

Ощущение полноты в желудке аналогично ощущению быстрого насыщения при анатоми­ческих заболеваниях, уменьшающих объем желудка, например, при опухолевой инфильтра­ции; его легко спутать с ощущением полноты при аэроколии, при спазме поперечной ободочной кишки при раздраженной толстой кишке, а также с каким-либо другим неприятным ощуще­нием в эпигастральной области не диспептической этиологии, например, с ощущением дав­ления при солярном синдроме (стр. 531) или с корешковым синдромом (Th7—8). Другой причиной ощущения полноты в желудке является аэрогастрия.

АЭРОГАСТРИЯ И АЭРОФАГИЯ

Воздушный пузырь в желудке имеет то физиологическое значение, что вместе с перистальтикой поддерживает внутрижелудочное давление на необхо­димом уровне, главным образом, при опорожнении желудка. Величина его изменяется при отрыгивании.

Объем воздушного пузыря регулируется рядом факторов, главным образом, давлением в желудке, но и давлением в брюшной полости, далее положением диафрагмы и функцией кардии, следовательно, нарушение ситуации происходит и при состояниях, связанных с дис­функцией кардии, например, при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Увеличение желудочного пузыря называется аэрогастрией или желудочным пневматозом. Большой пузырь растягивает дно желудка, поднимает диафрагму и смещает сердце в поперечное положение (рис. 9); в этом случае к ощущению полноты присоединяются еще и неприятные ощущения со стороны сердца: неправильный пульс, пальпитация, ощущение сдавления (г а с т р о к а р д и а л ь н ы й синдром).

Рис. 9. Аэрогастрия.

Причиной аэрогастрии ранее считали аэрофагию, т. е. буквально проглаты вание воздуха. Но это название не верно, поскольку воздух не заглатывается активно при этом отклонении, а пассивно всасывается в пищевод. В этом ме­ханизме, вероятно, участвует не только дисфункция кардии, но и подсознатель­ные движения шеи и грудной клетки, которые изменяют условия давления в грудной полости и в животе. Является вопросом, идет ли здесь речь только о невротическом тике или здесь необходимо и наличие аномалии кардио эзофагеальной области, например, латентной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Во всяком случае при аэрогастрии и гастрокардиальном синдроме рекомендуют искать в первую очередь это отклонение.

Поскольку речь не идет об «аэрофагии» в буквальном смысле слова, напрасно призывать к тому, чтобы больной «не глотал воздух». Аэрофагия часто связана с отрыжкой.

ОТРЫЖКА

Отрыжка — это выделение воздуха из желудка через рот без привкуса. В нормальных условиях отрыжка является страхующим механизмом, регули­рующим величину воздушного пузыря. При аэрогастрии отрыжка является компонентом «аэрофагического тик а»; в этом случае при рентгено­скопии можно убедиться, что воздушный желудочный пузырь не изменяется при отрыгивании.

Стрыжка бывает проявлением различных расстройств пищеварения, главным образом, функциональных. Значительная аэрогастрия встречается часто без других симптомов диспепсии как проявление невроза или истерии. Поэтому приступы громкого отрыгивания возникают чаще всего в обществе и перед публикой. Неистеричным лицам достаточно объяснить состояние и порекомен­довать открывать рот при потугах к отрыжке.²

ИЗЖОГА

Изжога (пироз) — ощущение жжения в эпигастральной области, раз­ливающееся вверх под грудину. Ранее ее приписывали гиперацидитас, но в на­стоящее время известно, что она не зависит от уровня кислотности в желудочном соке и может встречаться и при ахлоргидрии. Причиной изжоги является дис кинезия и неполная смыкаемость кардии, при которых желудочное содержимое попадает в пищевод и раздражает его слизистую оболочку. Изжога является типичным симптомом хронического эзофагита, например, при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Далее она часто встречается при беременности (вероятно, потому, что по­вышенное внутрибрюшное давление вызывает кардиоэзофагеальный пролапсус и неполное смыкание кардии) и в качестве проявления рефлекторной дискинезии кардии при холелитиазе и при других заболеваниях брюшной полости.

РЕГУРГИТАЦИЯ

Регургитацией называют отрыжку, при которой в ротовую полость попадает немного желудочного содержимого («отрыжка с привкусом»). В зави­симости от степени кислотности желудочного содержимого отрыжка бывает 2. У большинства желудков видимость бывает только при положении кнопки на левой стороне «циферблата». Противоположная сторона не бывает видима, так как гастроскоп здесь тесно прилегает к задней стенке желудка. Положение обоих отделов кривизны и передней стенки на различной глубине можно увидеть на рисунках 306, 316, 326.

3. Правило такое, что кнопка всегда обозначает место, лежащее в направлении к исследующему, следовательно наиболее орально; напротив, противоположный пункт располагается наиболее аборально.

4. На I глубине в ориентации помогает ангулярная складка, на II глубине — озерко и кардиа.

5. Натуральная величина бывает при расстоянии примерно в 3 см от объекта. Ближе расположенные участки увеличены, дальше расположенные участки уменьшены. В определении величины лучше всего по упражняться на модели.

Ориентировка в желудке затруднена также и в связи с тем, что гастроскоп можно двигать только в продольном направлении и вращательно, но ни в коем случае не в стороны. И в этом смысле начинающий может многому научиться на модели (рис. 33).

МАНИПУЛЯЦИИ ПОСЛЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследуемый но должен есть и пить в течении 1—2 часов, пока длится обезболивание глотки, чтобы не произошла аспирация. Он должен оставаться под наблюдением хотя бы в течение 2—3 часов. Возможные боли в области шеи можно уменьшить влажным компрессом и питьем теплого настоя ро­машки.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения при гастроскопии можно разделить на 1. осложнения при обезболивании (см. стр. 96); 2. прободение пищевода (см. стр. 183); 3. прободение желудка; 4. другие повреждения слизистой желудка.

Часто при гастроскопии происходит небольшое кровотечение из слизистой глотки, пищевода или кардии. Но практически это явление не требует лечебного вмешательства. Даже при наличии варикозных расширений вен пищевода не было описано травматического кровотечения после гастросколии.

ЗНАЧЕНИЕ И ОЦЕНКА ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

Когда оказалось, что в диагностике гастритов более надежной является биопсия (стр. 210), значение гастроскопии сместилось и ограничилось диагно­стикой локализованных, особенно небольших и поверхностных поражений, ускользающих от внимания при рентгенологическом исследовании. Описание этих данных выходило бы за рамки данной книги — их можно найти в учебниках эндоскопических методов. Но необходимо, хотя бы коротко, остановиться на современной оценке диффузных изменений.

Окраска и пластичность поверхности желудка склоняет к переоценке значения изменений окраски и форм. В добиоптической эре это были главные критерии воспалительных изменений. Гиперемированная, рыхлая слизистая расценива­лась как катаральное воспаление («gastritis superticialis»), грубая поверхность и толстые складки — как гипертрофическое воспаление, бледная, сглаженная слизистая, как атрофическое воспаление.

Опыт с повторным исследованием и с биоптическим контролем научил более трезвой оценке этих изменений. Окраска и конфигурация складок зависит, главным образом, от растяжения желудка и от степени физиологической ги­перемии: нерасправленный желудок имеет довольно красную слизистую, сильно складчатую; максимально растянутый желудок имеет бледно-розовую, почти сглаженную слизистую. Интенсивность розовой окраски зависит кроме того и от активности гиперемии, которая может быть реактивной. Также и форма и вид очаговых поражений зависят в значительной мере от степени растяжения желудка.

Биоптпческий контроль показал, что и опытный гастроскопист должен быть очень осторожным при интерпретации полученных данных. Наилучшей школой является биоптический, хирургический и секционный контроль.

При диффузных изменениях до настоящего времени наиболее распространена классифика­ция гастритов Шиндлера (Schindler)¹⁷ на суперфипиальную форму (гипере­мия, набухание, вязкая слизь), атрофическую (тонкая, сероватая слизистая с ви­димой сосудистой сетг.ю) и гипертрофическую (неровная, бородавчатая поверх­ность) .

Исследователи, которые контролируют свои макроскопические впечатления гистологически, отрицают эту классификацию, но до настоящего времени не пришли к соглашению о замене ее. Мы рекомендуем следующую терминологию: "

Гипертонический желудок: просвет мало открыт, складки толстые, цереброидные; но если удается произвести инсуфляцию, то складки сглаживаются.

Гигантские складки: характерны мощные складки, обычно в об­ласти кривизны, при инсуфляциы они не разглаживаются.

Раздраженная слизистая: Гиперемированная, рыхлая сли­зистая с повышенной секрецией слизи.

Атрофическая слизистая: сероватая слизистая с выраженным сосудистым рисунком.

Зернистая (гранулированная) слизистая (status mamillaris): этот описательный термин означает слизистую с отчетли­выми aroae gastricae (нормальный вариант) или различные стадии атрофическо гипертрофического гастрита. Макроскопически его обычно нельзя установи

Кровоточащая слизистая, кровоточащие эрозии: слизистая кровоточит или диффузно, или из эрозии.

Частота этих данных среди 1500 гастроскопий приведена в таблице 5; для сравнения при­ведена и частота главных очаговых поражений.

Таблица 5

Частота некоторых часто встречающихся данных, полученных при 1500 гастроскопических исследованиях (проведенных нами и Шеткой)

337 104

33 221 151

34 11 155 211

Нормальная картина

Гипертонический желудок

Гигантские складки

Раздраженная слизистая («суперфициальный гастрит»)*)

Атрофическая слизистая («атрофический гастрит»)*)

Зернистая слизистая («гипертрофический гастрит»)*)

Кровоточащая слизистая и эрозии («геморрагический эрозивный гастрит»)*)

Доброкачественная язва

Опухоль

*) Ранее применяемая терминология (по Шиндлеру")

Эзофагоскопия является, с одной стороны, диагностической манипуля­цией, с другой стороны — лечебной. По диагностическим соображениям она показана при болезнях пищевода и кардии в качестве дополнения к рентгено­логическому исследованию. При ахалазии пищевода и при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы она служит, главным образом, для выявления сопут­ствующего эзофагита, язвы, или кровотечения. При сужении пищевода это исследование, дополненное биопсией, часто имеет решающее значение для определения этиологии. При опухолях оно определяет величину их, гистологи­ческий характер и операбильность. Большое значение оно имеет при портальной гипертонии, так как выявление варикозных расширений пищевода является важным опорным пунктом в диагностике.

Эзофагоскопия является ценным методом исследования и при патологических состояниях кардии и верхнего полюса желудка, следовательно, областей трудно доступных гастроскопий. В то время как диагностическая эзофагоскопия яв­ляется компетенцией гастроэнтеролога, терапевтическая эзофагоскопия при­надлежит, главным образом, оториноларингологам, которые используют ее для удаления инородных тел, для дилятации стриктур, для наливки варикозных расширений и т. под.

Противопоказанием является деформация или ригидность позвоночника, ко­торые препятствуют достаточному наклону головы назад, далее остеофиты на вентральной стороне шейного отдела позвоночника, о которые может пораниться пищевод при давлении трубкой, большие медиастинальные опухоли и аневризма аорты, большая струма, оральный сепсис.

Кровотечение из пищевода (например, из варикозных расширений) является не противопоказанием, а показанием; но предполагают, что трубка будет вво­диться под контролем зрения и остановится перед возможным кровоточащим препятствием. Также и пульс.ионный (Ценкеров) дивертикул гипифаринкса не является противопоказанием с тем условием, что исследующий знает о его существовании и действует осторожно под контролем зрения.

ПОДГОТОВКА И ПОЛОЖЕНИЕ ИССЛЕДУЕМОГО

Применяют такую же общую и местную подготовку, как при гастри-скопии (стр. 106). Положение больного также будет аналогичным (стр. 107).

ИНСТРУМЕНТЫ

Имеются два главных типа эзофагоскопов: более старый тии без об­туратора и новейший тип с обтуратором.

Примером эзофагоскопа без обтуратора является классический прибор Джексона-Шевалье или чехословацкий бронхоэзофаго-с к о п. Примером эзофагоскопа с мандреном является аппарат Э д е р а. Еще более удобной является комбинация с гастроскопом, например, т р а н с э з о-фагоскопический гастроскоп Эдера. Последним словом техники являются ф и б р о э п о ф а г о с к о п ы.

Чистка и уход за этимтт приборами отличается в зависимости от ти­па: у приборов с оптикой чистка и уход такие же, как и у гастроскопа (стр. 107), приборы без оптики достаточно обмыть горячей водой и высушить. Стерилизация является излишней, так как трубка проходит при введении через ротовую по­лость, где неизбежно соприкасается с оральной флорой.

ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Эзофагоскопы с обтуратором вводят в пищевод таким же образом, как гастроскоп (стр. 108). Эзофагоскопы без обтуратора раньше вводили технически сложным способом, при котором трубку насильно вдавливали в отверстие пищевода. Но в настоящее время ее вводят так же, как и гастроскоп таким способом, что обтуратор заменяют резиновым зондом, который вставляют в трубку (рис. 34).

В каждом случае вводят инструмент с обтуратом или с зондом в верхнюю часть пищевода, затем обтуратор или зонд извлекают и далее вводят его под контролем зрения. Если не встречается препятствия, то трубка вводится до тех нор, пока не прейдет через кардию.

В то время как при введении следят, главным образом за тем, чтобы бес­препятственно достичь требуемой глубины, при извлечении внимание сосредо­точивают на наблюдении.

Исследование, по возможности, дополняют биопсией (стр. 120).

МАНИПУЛЯЦИИ ПОСЛЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследованный не должен ничего есть и пить в течение 1—2 часов, нока сохраняется действие обезболивания для того, чтобы не произошла аспи­рация. Он должен оставаться под наблюдением еще хотя бы 2—3 часа. Возмож­ные боли в горле при глотании можно уменьшить влажным компрессом и питьем теплого настоя ромашки.

Рис. 34. Эзофагоскопия. — Введение чехословацкого эзофагоскопа истодом, применяемым при гастроскоиии: гнущуюся часть прибора заменяет резиновый зонд, проведенный через тубус.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее внушающим страх осложнением является перфорация пищевода (стр. 183). Опасения по поводу кровотечения при повреждении кровоточащих участков, например, варикозных расширений вен, являются не­обоснованными, если исследование проводится loge artis, т. е. под контролем зрения. Наоборот, подозрение па наличие варикозных расширении вон пищевода является одним из главных показании для проведения этого исследования.

ОБЪЯСНЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

Необходимо обращать снимание на: 1. ширину пищевода, 2. состояние просвета, 3. вид слизистой, 4. возможное содержимое.

В нормальных условиях передняя стенка пищевода прилегает к задней, так что просвет бывает щелевидным и раскрывается только при вдохе. Постоянное зияние пищевода находят при гипотонии или при расширении пищевода. Слизистая розовая, гладкая, неповрежденная. В пищеводе не бывает никакого содержимого.

Оценка воспалительных изменений здесь относительно более надежна, чем у слизистой желудка, которая уже естественно бывает более розовой и отли­чается большей склонностью к функциональной гиперемии. Но, несмотря на это, и здесь биоптический контроль показывает, что диагноз воспаления нельзя ставить только по цвету слизистой.

Одним из самых важных результатов эзофагоскопии является обнаружение варикозных расширений вен. Они имеют вид округлых выпячи­ваний красного и даже фиолетового цвета, напоминающих внутренние гемор­роидальные узлы.

Далее имеет значение также выявление опухолеи, язв и стриктур.

Лапароскопия (перитонооскопия) представляет собой единственный из эндоскопических методов в гастроэнтерологии, который действительно является хирургическим вмешательством и не может производиться амбулаторно. Глав­ным показанием являются болезни печени и брюшины:

1. Больше всего показаний бывает при цостгенетических со­стоя н и я х, особенно при дифференциальной диагностике между функцио­нальным постгепатическпм синдромом и хроническим гепатитом или циррозом. Латентные стадии этих органических гепатопатий не имеют явных признаков, а компенсированные стадии характеризуются неопределенными признаками, часто только непеченочными. Цирроз типичным способом изменяет вид печени, в то время как форма и величина не бывают заметно изменены; в таком случае осмотр поверхности будет гораздо большим диагностическим показателем, чем пальпация. Несмотря на то, что вид печени при хроническом гепатите не бывает таким типичным, после дополнения биопсией и здесь лапароскопия является более надежной опорой диагностики, чем другие методы.

2. Другими показаниями являются опухоли и увеличения пе­чени неясного характера, в одних случаях причины их например, метастати­ческие инфильтраты, можно легко распознать; в других случаях необходимо биоптическое подтверждение.

3. При асците неясной этиологии можно произвести дифференциацию между портальной гипертонией, перитонеальным диссеминированием опухоле­вого или туберкулезного характера и другой причиной, например, гинеко­логической.

4. При дифференциальной диагностике желтухи лапароскопия помогает отличить печеночный тип от обструкционного, а иногда и обнаруживает более редкие типы, которые невозможно выявить другим способом. Гоубал (Houbal⁷) подчеркивает значение зеленой окраски печени для распознавания застоя желчи («хирургический тип» желтухи).

5. Другие показания встречаются реже: спленомегалия, карцинома желудка (определение величины опухоли и возможное наличие метастазов), карцинома желчного пузыря, опухоли кишечника, гинекологические заболевания и др.

Лапароскопия часто не дает диагностических данных при опухолях в брюшной полости (за. исключением печени и селезенки), которые бывают прикрыты внут­ренними органами, так что простым глазом без прощупывания эти данные нельзя оценить.

Но при плохом общем состоянии, например, при желтухе, иногда решаются произвести лаиароскопию вместо более сложной пробной лапаротомии, пред­ставляющей большую нагрузку для больного.

Лапароскопия является наиболее рискованным вмешательством по сравнению с другими эндоскопическими методами и дает больше осложнений (табл. 6). Поэтому она должна быть методом выбора, к которому прибегают лишь при необходимости после исчерпания более легких методов исследования. Необ­ходимым условием является предварительное ис­следование условий гомокоагуляции,т.е. кровоточивости, свертывания, протромбинового времени, количества тромбоцитов и группы крови. При заболеваниях печени рекомендуют насытить больного витамином ki, особенно если планируется проведение биопсии печени.

Т а б л и it a 6 Осложнения при лапароскопии из числа 232 исследованных (Маржатка и Шетка¹³)

Относительно техники исследования и оценки результатов отсылаем читателей к специальным руководствам.²¹