Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Эндоскопические методы н гастроэнтерологии имеют различное значение в зависимости от сложности и трудоемкости методики: наиболее простой и наи­более важной является ректоскопия, которую практически может про­изводить каждый врач. Обычную ректоскопию следует производить без под­готовки больного и можно ограничится осмотром заднего прохода и прямой кишки, т. о. примерно на глубине в 12 см.

I" а с т р о с к о и и я представляет собой сложный метод, особенно в от­ношении интерпретации полученных данных, и, следовательно, производить ее должен только специалист. Она годится, главным образом, для диагностики и дифференциальной диагностики локализованных поражений, которые не могут быть объяснены рентгенологическим исследованием. При диагностике гастритов этот метод был вытеснен биопсией.

Эзофагоскопия представляет собой метод, несправедливо забываемый в гастроэнтерологии; при соответствующей технике она не труднее гастроскопии и значительно помогает в диагностике болезней пищевода и кардии..

Лапароскопия требует стерильного проведения и дает наибольшее количество осложнений из эндоскопических методов. Она пригодна особенно для диагностики заболеваний печени, особенно в комбинации с целенаправлен­ной биопсией.

Каждый врач, производящий эндоскопию, должен быть знаком с основами обезболивания и подготовлен к возможным осложнениям.

Эндоскопия

1. Benedict, E. В.: Endoscopy. Baltimore, 1951.

2. Bensaude, R.: Kectoscopie, sigmoidoscopie. Paris, 1966.

3. Bruhl, W.: Leitfadon der Gastroskopie. Stuttgart, 1962.

4. Gutzeit, К., Teitge, H.: Die Gastroskopie. Berlin, 1937.

5. Herfort, К... Maratka, Z.: Zaklady rektoskopie. Praha, 1955.

6. Hirschon'itz, В.: Endoscopic examination of the stomach and duodenal cap with the fibroscope. Lancet I., 1074, 1961.

7. Boubal, V.: Laparoskopicka diagnostika ikteru, se zvlastnim zretelem k epidemickehepatitide. 6s. Gastroent. Vyz. 4: 118, I960.

8. Jones, F. A., Doll, В., Fletcher, C., Badgers, H. W-.-The risks of gastroscopy. A survey of 49.000 examinations. Lancet I., 647, 1951.

9. Korbsch, Л.: Endoskopische Magenpathologie. Stuttgart, 1941.

10. Kuthan, S.: Vyznam laparoskopie pro diagnostiku chorob zlucovych cest. Lek. Listy 8: 202, 1953.

11. Luki, P., Viktorin, J.: Laparoskopie s cilenou jatemf biopsii. Vnitrni Lek. 5: 457, 1959.

12. Maratka, Z,: Esofagoskopio, gastroskopie, rektoskopie. Krondl, A. a spol.: Vysetrovaci metody v gastroenterologii. Praha, 1962.

13. Maratka, ?j., Setka, J.: Kisiko endoskopickych a bioptickych vykonu v gastroenterologii. Vnitrni Lek. 7: 1357, 1961.

14. Masek, J.: Gastroskopie. Praha, 1951.

15. Moutier, F.: Traite de gastroscopie et de pathologie endoscopique de 1'estomac. Paris, 1935.

16. Rob, Ch., Smith, JR.: Operative surgery. London, 1956.

17. Schindler, В.: Gastroscopy. Chicago, 1950.

18. Scott, N. M., Preston, J. A., Palmer, E.: Gastroscopie burns of the gastric muoosa. Gastroenterology 32: 708, 1957.

19. Strauss, H.: Die Rektoskopie. Berlin, 1920.

20. Taylor, H.: Difficulties and dangers in gastroscopy. Gastroenterology 35: 79, 1958.

21. Wittman, I.: Peritoneoscopy. Budapest, 1966.

22. Чулков, 11. С.: Ректороманоскопия. Л-д, 1952.

23. Фунт, И. M.: Гастроскопия, ее клиническое значение, методика, показания и противо­показания. Терап. архив, XXII, 1950.

24. Смирно/!, H. С.: Гастроскопия. Москва, 1948.

До недавнего времени можно было получить биоптический материал без операции только из пищевода и из прямой кишки. Пункционная биопсия печени распространилась только в сороковых годах нашего столетия, а экс-цизионные зонды для получения материала из желудка — в пятидесятых годах; этот метод в настоящее время распространяется на всю пищеварительную трубку. Кроме того в последнем десятилетии были введены в употребление и биоптические гастроскопы.

Следует различать биопсию целенаправленную, производи­мую щипцами или пункщюнной иглой под контролем зрения при эндоскопии, я ц е ц о л е ii а п р а в л е и н у ю биопсию, «вслепую», производимую при помощи эксцизионного зонда или пупкционной иглы. Первая выгодна в связи с точной локализацией моста эксцизии, вторая много легче и удобнее, но годится только для исследования диффузных поражений.

БИОПСИЯ ПИЩЕВОДА

Целенаправленная биопсия производится щипцами при эзофагоскопии: показаниями для ее производства являются: подозрение на опухоль, более точная диагностика выявленной опухоли, неуверенность в этио­логии сужения, язвы и воспаления пищевода или кардии.

Нецеленаправленная биопсия производится аспирационным зондом (см. ниже); она имеет значение для распознавания эзофагита, например, при ахалазии или при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Противопоказаниями являются, главным образом, варикозные расширения вен пищевода, гемангиома, коррозивное и флегмонозное воспаление, эксцизия из дивертикула, кровоточивость и другие состояния, при которых противо­показана эзофагоскопия.

БИОПСИЯ ЖЕЛУДКА

Только развитие биопсии позволило изучить действительную структуру слизистой желудка в здоровом состоянии и при заболевании; имевшиеся до этого времени сведения были затушеваны постмортальньш аутолизом или опе­ративным размозженном.

Ц е л е п а п р. а в л е II и а я биопсия производится при помощи био-птических гастроскопои, прототипом которых является аппарат Бенедикта; биоптические щипцы вводятся в его просвет и эксцизия производится в поле зрения гастроскопа. Тем самым возможность целенаправленной эксцизии в прак­тике ограничивается лишь некоторыми участками желудка.

Более удобной и более распространенной является нецело наирав-л е н н а я биопсия, для проведения которой применяют биоптические зонды; слизистая под действием отрицательного давления втягивается в от­верстие камеры и отрезается механическим способом,³ надавливанием¹ или электромагнитным способом.¹¹

Имеется много типов биоптических зондов; мы чаще всего используем зонд Градского (Hradsky⁵), при котором натягиванием шприца одновременно происходит аспирация и активируется нож; иногда применяем также зонд собственной конструкции, как при биопсии тонкого кишечника (рис. 35).

После 20-летнего периода проведения биопсии, можно оценить значение ее следующим образом: этот метод, главным образом, служит исследовательским целям, с его помощью удалось выяснить проблему хронического гастрита. Практические значение его сравнительно невелико: диагноз суперфициального гастрита не имеет практического значения, а диагноз атрофического гастрита возможен на основе исследования секреции (гистаминная ахлоргидрия). Следо­вательно, практическое значение желудочной биопсии заключалось бы лишь в том, что она подтверждает атрофию и более точно различает отдельные формы атрофического и атрофическо-гинертрофического гастрита. Для дифференциаль­ного диагноза очаговых поражений, например, для отличия доброкачественной язвы от злокачественной, биопсия имеет практически небольшое значение, даже если она будет целенаправленной.

Возможна только целенаправленная биопсия аспира-ционным зондом, который вводится под контролем рентгена на требуемую глубину. Здесь описан также ряд типов зонда с активацией ножа в результате давления масла или воздуха;¹'²'⁹-¹⁰ зонды с механической активацией при помощи канатика применять нельзя, так как они не достаточно гибки.

Мы используем для биопсии тонкой кишки аспирапионный зонд собствен­ной конструкции,⁷ который вообще не снабжен ножиком (рис. 35). Кусочек слизистой получают так, что он всасывается в отверстие камеры, имеющей острые края, и при потягивании зонда они отрезают втянутую слизистую. Положительным свойством этого зонда является то, что он не ломается и практически не дает осложнений, так как экспизия никогда не идет в глубину; но в известной степени последнее является и отрица­тельной стороной, так как биопсия практически никогда не захватит подслизистую оболочку.

Практическое значение биопсии тонкой кишки значительно больше, чем биопсии желудка. Этот метод является решающим при диф­ференциальном диагнозе состояний с расстройством резорбции. Патогномонич-ным в особенности является гистологическое выявление атрофического е ю н и т а при первичном синдроме расстройства резорбции (целиакия, спру). Далее она помогает в диагностике болезни Уиппла, амилоидоза, системных заболеваний с диффузным поражением тонкого кишечника, дуоденитов и др.

При ректоскопии берут щипцами кусочек ткани под контролем зрения. Основным правилом является эксцизия только тех образований, которые выначинаются в просвет, чтобы не произошла перфорация стенки. Если биопсия производится при диффузных поражениях, например, при проктите, то лучше всего взять кусочек с вершины поперечной складки. Аборально от аноректаль-ной линии нельзя производить биопсию без обезболивания.

Нецеленаправленно биопсию можно производить и в более глубоких отделах тазовых участков толстой кишки при помощи аспирационного зонда, введенного ректоскопом.

Биопсия печени является преимущественно пункционной биопсией. Только при операциях получают печеночную ткань путем эксцизии, хотя и здесь более подходящим было бы взятие кусочка печени путем пункции из более отдаленных участков.

Эксцизия при операции обычно производится вблизи от ложа желчного пузыря и почти всегда из нижнего края печени; таким путем можно захватить ткань под капсулой, которая и у здоровых лиц может быть фиброзно изменена и имитировать перестройку печеночной ткани. Выгодой этого метода является то, что получают кусочек больших размеров и легко можно контролировать кровотечение, которое может развиться. Терапевту очень бы помогало, если бы и при операции использовали пункцпонную технику.

Существует несколько типов биоптичсских игл и способов исследования. Мы применяем для целенаправленной биопсии иглы Вима-Зильвермана, для нецеленаправленной биопсии — иглы Менгини.⁸ Осложнения наблюдаются сравнительно чаще, чем при биопсии других органов (см. табл. 4) Поэтому при биопсии печени следует соблюдать особую осторожность.

Б и о п с и н при л а п а р о с к о п и и имеет ряд положительных сторон: а) она является целенаправленной п, таким образом, можно пунк­тировать ограниченный участок, например, цирротический узел или опухолевый метастаз, б) позволяет сопоставлять макроскопическую картину с микроскопи­ческими данными, в) возможное кровотечение быстро распознается, его можно остановить местно с помощью фибриновой пены или адреналина, в крайнем случае своевременно будет показано хирургическое лечение.

При не целенаправленно и транскутанной биопсии иглу можно вводить в различных положениях: а) спереди под реберной дугой на расстоянии 3 см над краем печени, б) латерально в 9 межреберье по средней или по передней аксиллярной линии трансдиафрагмально, в) посредине в ко-стоксифоидальном углу; г) редко также со стороны снины паравертебрально вправо непосредственно над II ребром.

Первый способ можно применить только при большой печени. Отрицательной стороной является относительно большое смещение печени совместно с дыхательными движениями, а следовательно, п большая опасность надрыва печени при пункции. Больше всего применяют второй способ. Но здесь противопоказаниями являются патологические процессы в правом легком и на прилегающей плевре или поддиафрагмальный абсцесс. Также при узком меж­реберном пространстве имсотсп риск прокалывания интсркостальной артерии. Третий и чет­вертый способы, вероятно, будут наименее выгодными, и у пас нет собственного опыта по их применению.

Показания. Биопсия печени оправдывает себя: при гепатомегалии, при узловато-неровной печени, при диагностических сомнениях с подозрением на заболевание печени, при исключении хронического гепатита, при наблюдении за эффективностью лечения, при дифференциальной диагностике желтух, если речь не идет о холелитиазе, длящемся более 3 педель.

Абсолютные противопоказания: расстройства гемокоагуляции, холемия, дли­тельная обструкционная желтуха, холангит и абсцесс печени, инфекция плевры и правой доли печени, невозможность совместной работы с больным.

Относительные противопоказания: застойная печень, асцит, анемия, гипер­тония или гипотония, диафрагмальные грыжи, циррозы и печень при обструк­ционной желтухе, где эндоскопическая картина бывает ясной, брюшной тиф, эхинококк (при прободении большой кисты опасность анафилактического шока).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современные методы позволяют производить нехирургическую биопсию любого места пищеварительной трубки и ьечени. Они являются ценным пособием для диагностики и для исследования, но необходимо себе уяснить, что с их помощью получают только небольшой кусочек ткани, который не должен пред­ставлять собой целый орган. В таком случае положительные данные биопти-ческого исследования имеют решающее значение, а отрицательные данные имеют меньшее значение.

Целенаправленная биопсия имеет больше шансов на успех, но но целенаправленную биопсию делать гораздо легче. Риск биоптических манипуляций незначителен, за исключением пункции печени (табл. 4). Асептику следует соблюдать только при биопсиц печени.

Литература

Биопсия

2. Crosby, W. H., Kugler, H. W.: Intraluminal biopsy of the small intestine. Amer. J. Med. 3: 391, 1956.

3. Doig, В. К., Wood, I. J.: Gastric biopsy using a flexible gastric biopsy tube. Jones, A. F.: Modem trends in gastroenterology. London, 1952.

4. Henning, N., Heinkel, K.: Die Saugbiopsie als Vntersuchungsmethode in der Magendiagnostik. Munch, med. Wschr. 97: 832, 1955.

5. Hradsky, M.: Nove moznosti bioptickeho vysetrovani zaiudecni sliznice. Lek. zpravy lek. fak. v Hradci Krai. 4: 130, 1959.

6. Mahio, A.: Die Saugbiopsie des Magens. Internist 2: 489, 1961.

7. Mafafka, Z., Setka, J.: Einfache Methode zur Magen- und Darmbiopsie. Gastroenterologia 102:

369, 1964.

8. Menghini, 0.: One-second needle biopsie of the liver. Gastroenterology 35: 190, 1958.

9. Boss, J. В., Moore, V. A.: Small intestine biopsy capsule utilizing hydrostatic and suction principles. Gastroenterology 40: 113, 1961.

10. Shiner, M.: Duodenal and jejunal biopsies. Gastroenterology 33: 64, 1957.

11. Setka, J., Pilwha, J.: Gastritis u alkoholiku. Gas. Lek. ces. 99: 50, 1960.

Исследование желудочной кислотности и секреции

Редкое исследование назначают так шаблонно, без ясных показаний, как исследование желудочного сока. Для назначения его обычно бывает до­статочно того, что больной испытывает кажущиеся неприятные ощущения со стороны желудка. Действительно оправданных исследований проводится го­раздо меньше и не всегда можно использовать одинаковые методы для ответа на различные вопросы. Вначале разберем способы исследования, которые мы применяем, а затем показания к ним:

Хотя это исследование на практике еще довольно широко применяется, но оно является в настоящее время уже устаревшим и недостаточным. Оно дает только одну величину кривой кислотности и, следовательно, имеет положительное значение лишь в том случае, если в исследуемом материале имеется свободная соляная кислота; это свидетельствует об отсутствии ахлоргидрии. Других заключений делать невозможно.

Оно основано на том факте, что соляная кислота изменяет химический состав пробного вещества, которое после всасывания переходит в мочу и может быть там определено. Во-первых, это вещества, которые распадаются в кислой среде и освобождают какой-нибудь компонент, химически легко выявляемый; во-вторых, это краски, которые в кислой среде изменяют свой состав, а, следо­вательно, и цвет; далее, это вещества, которые перевариваются под влиянием пепсина и освобождают метаболиты, обнаруживаемые в моче, и наконец, это ионообменникн.

Наиболее широко применяемым является швейцарский препарат Гастротест, кото­рый относится к группе красок. Пеликан и Плапер (Pelikan a Placer") предложили для этой цели щелочной ионообменник Анекс в цикле с парааминосалициловой кислотой, который они приготовили и испытали с хорошими результатами.

Проведение гастротеста: Исследуемый принимает натощак вначале облатки с кофеином и через полчаса пробное вещество. Затем собирают мочу в течение двух часов и исследуют ее с помощью лакмусовой бумаги

С помощью этого метода можно обнаружить отсутствие соляной кислоты примерно с 90% уверенностью и приблизительно определить уровень кислот­ности. Ошибки происходят как вследствие небольшой эффективности им­пульса, так и вследствие недостатков самого метода. Первую ошибку можно устранить тем, что вместо кофеина вводят гистамин. Положительной стороной метода является то, что он производится в более физиологических условиях, чем при зондировании, так как устраняется препятствующее влияние страха перед исследованием. Этот метод не оправдывает себя при рвоте, при сужении привратника, при синдромах расстройства резорбции, при недостаточности печени и почек, при задержке мочи, после резекции желудка и после гастро-энтероанастомоза.

*

ФРАКЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КИСЛОТНОСТИ

В этом случае устанавливают изменение кислотности во времени, сле­довательно, целую кривую величин кислотности. Главное диагно­стическое значение имеет форма этой криво и, а не только максимальная величина.¹³ В норме кислотность после стимулирования повышается таким образом, что кривая достигает вершины, приблизительно, через час, и в течение второго часа опять снижается до исходных величин. Следовательно, принципиально важно продолжать исследование в течение всех двух часов, так как изменение кислотности в течение второго часа имеет более важное диагностическое значение, чем изменение ее в течение первого часа.

Проведение. Зонд вводят до самого низкого участка желудка и откачивают все содержимое. Чрез зонд вливают раствор кофеина (0,2 г/250 мл воды) и каждые 15 минут откачивают порцию содержимого (примерно по 10 мл) в течение двух часов. Если в течение одного часа не появляется свободная соляная кислота (определяют бумажкой), вводят подкожно гистамин в дозе 0,1 мг на 10 кг веса тела и продолжают откачивать содержимое еще в течение одного часа.

Во всех порциях устанавливают концентрацию соляной кислоты по Михаэлису, т. е. титрованием 0,1 N NaOH с двумя индикаторами — диметиламидоазобензолом и фенолфталеи­ном, точки перехода которых находятся при рН 3,5 или 8,5. Таким образом различают «свободную» и «связанную» соляную кислоту, а сумма их дает «общую кислотность».

Различные типы кривых кислотности изображены на рис. 36.

Нормальная кривая характеризуется, главным образом, сим­метричностью формы по отношению к перпендикуляру, опущенному от макси­мальной величины. Высота уровня этой величины большого значения не имеет,

80 а) нормальная кривая ,

40 20

15 30 45

60

15 30 45 60 75 90 105 120 мин. 125 пэкв/л НС1 120 в) удлиненная кривая

100 80 60 40 20


15 30 45 60 75 90 105 120 мин. г) восходящая кривая мэкС/лНС! 120

15 30 45 60 75 90 105 ПОмин. нзкв/л НС! 120

15 30 45 60 75 90 10Б 120 ww. мэкб/л НС1 120 з) колеблющаяся кривая