ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВНЕШНЕГО ВИДА КАЛА

I. Кал оформленный, с фекальным, не слишком острым запахом:

1. цилиндрообразный, коричевый — нормальный кал;

2. желтый или светло-коричневый — нормальный кал при молочной диете;

3. объемный или со спиральными насечками — дисгезия (например, при простом запоре);

4. кусковидный, бобовидный или

5. шнуровидный, лентовидный — спастическое состояние толстой кишки (например, при спастическом запоре — но не при опухолях прямой кишки!).

II. Кашицеобразный, гомогенный кал:

1. коричневый или светло-коричневый с фекальным запахом — умеренно ускоренное продвижение по толстой кишке;

2. желтый, с нерезким или масляным запахом — содержимое слепой кишки после ускоренного опорожнения (например, после слабительного);

3. желтый, с острым кислым запахом, порозный, потрескивающий, губча­тый или моховидный — бродильная дисмикробия;

4. коричневый, на поверхности более темный, с острым гнилостным за­пахом — гнилостная дисмикробия ',

5. чрезвычайно обильный светлый, жирный, опалесцирующий с масляным запахом — стеаторея.

1. желтый или зеленый, с нерезким запахом, желатинообразный, дрожащий

— содержимое подвздошной кишки при значительно ускоренном про­движении (после слабительного или при энтерите).

IV. Негомогенный кал:

1. синдром «пробки», т.е. первая порция бывает плотной, затем — жидкая — стремительное опорожнение толстой кишки (после слабительного или при раздраженной толстой кишке) ',

— «ложный понос» (например, при спастическом запоре, особенно при злоупотреблении слабительными);

3. жидкий с плотными кусками, со свернувшейся кровью, со слизью или с гноем — некротический процесс в ректосигмоидеуме (карцинома, язвенный колит) ',

4. оседающий в воронкообразном сосуде в несколько слоев: на дне более плотные частицы со свернувшейся кровью, посредине кашица, на поверхности грязная жидкость — обширный некротический процесс (например, при диффузном язвенном колите);

V. Характерная окраска или примеси:

1. беловатый или сероватый, оформленный или кашицеобразный, глинис­тый — ахолия;

3. черный, тягучий, дегтеобразный — мелена (обратить внимание на употребление крови, животного угля);

4. кирпично-красный, напоминающий повидло из шиповника — некроти­ческий процесс в правой части толстой кишки (диффузный язвенный колит, полипоз, опухоли);

5. пятнистый, на разрезе с заметной свернувшейся кровью или с кровавой слизью — некротический процесс в левой части толстой кишки (язвен­ный колит, полипоз, распадающаяся опухоль);

9. жидкая кровь в виде оболочки или прожилок в кале — энтероррагия при кровотечении из заднего прохода или Ud дисталъной ампулы;

10. грубые остатки картофеля, овощей, фруктов — недостаточное раз-жевывание, недостаточное переваривание (например, при ускоренном продвижении, при ахлоргидрии).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследованием кала пренебрегают; врач, как правило, довольствуется сведениями от больного. Но необходимо хотя бы произвести наружный осмотр кала, так как определенные диагностические данные можно получить уже только по внешнему виду кала.

Более подробное копрологическое исследование ценно тем, что обнаруживает кровь, белок, брожение и гниение. Отдельные копрологи-ческие данные объединяют в несколько групп, имеющих диагностическое значение.

Литерарура

Копрология

1. Goijfon, В.: Manuel de coprologie clinique. Paris, 1942.

2. Herfort, К.: Makroskopicke, drobnohledne a chemicke vysetreni stolice. Krondl A. a spol.: Vy-setrovaci metody v gastroeriterologii. Praha, 1962.

3. Катет van de, J. H.: Estimation of fatty acids in faeces. J. biol. Chem. 177 i 347, 1949.

4. Алексеев-Беркман, И. А.: Клиническая копрология. Л-д, 1954.

Соавтор Я. Шетка

До недавнего времени пищевод был «золушкой» в гастроэнтерологии. Заболеваниями его занимались другие дисциплины, в особенности ларингология (чужеродные тела, стриктуры), хирургия (опухоли, ахалазия) и радиология (злокачественные опухоли). Лишь только в последнее время эзофагология стала нераздельной составной частью гастроэнтерологии.

Интерес гастроэнтерологии к пищеводу был вызван несколькими обстоятель­ствами: прежде всего признанием функционального единства пищевода и кардии. Оказалось, что некоторые симптомы, например, изжога, регургитация, аэро-гастрия, приписываемые ранее поражениям желудка, тесно связаны с пато­физиологией кардио-эзофагеального отдела. Была выявлена большая частота эзофагитов и грыж пищеводного отверстия диафрагмы, которые в настоящее время некоторые авторы считают одной из наиболее частых причин неприятных ощущений в эпигастральной области. Физиология пищевода была обогащена данными рентгенологии, манометрии^ эндоскопии. Значительную роль сыграли и успехи грудной хирургии; благодаря анестезии, антибиотикам и переливаниям крови хирург преодолел такие препятствие, как отсутствие серозы и плохое кровоснабжение пищевода.

Таблица 7

Болезни пищевода и кардии Статистические данные нашего отделения за 1958—1965 гг.

	Мужчины	Женщины	Всего
Эпителиальные ксерозы	1	20	21
Ахалазия пищевода	24	34	58
Прочие дисфагии	17	17	34
Штопорообразный пищевод	2	—	2
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы*) Кардиоэзофагеальные раздражения и эзофагит	139	109	248
(без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы)*)	49	20	69
Пептическая язва пищевода	1	2	3
Доброкачественная стриктура	6	3	9
Дивертикул пищевода (с симптомами)	9	6	15
Карцинома пищевода и кардии	21	7	28
Всего	269	218	487

*) Включая случаи из отделения д-ра Шетки.

В интересах больных необходимо, чтобы клиника пищевода и кардии была сосредоточена в руках гастроэнтеролога. Условием для этого является овла­дение гастроэнтерологом диагностикой заболеваний пищевода, включая эзо­фагоскопию.

Эзофагология больше, чем любая другая часть гастроэнтерологии, страдает от недостаточной классификации патологичеческих состояний и именно наиболее часто встре­чающихся. Это проявляется ив терминологии, которая изобилует синонимами и паронимами, используемыми различными авторами по-разному. Не стараясь вводить новые, непривычные для нас термины, мы попытались выбрать такие, которые по современным представлениям кажутся наиболее точными и позволяют сгруппировать их в практически используемую диагностическую систему (табл. 7).

АНАТОМИЯ

Анатомическое устройство нижней части пищевода и его сфинктеров, способ фиксации кардии и обеспечение ее смыкаемости еще постоянно является предметом исследования. Эти вопросы являются не только академическими, но имеют принципиальное значение для объяснения развития грыж пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагитов, язв и других заболеваний пищевода и для их диагностики.

Основной является схема Лерша (Lerche³), терминология которого обычно применяется, хотя и в различном значении. Лерш³ различает в нижней части пищевода два мешковидных расширения: ампулу и вестибулум (рис. 39а). Ampulla oesophagi расправляется только при глубоком вдохе, в особенности, при маневре Вальсальва (рис. 51а). Переход цилиндрического эпителия в много­слойный плоский является неправильным, это скорее «зона», чем окружность и называется она linea serrata, «линия Z». Эта схема была модифицирована в особенности Вольфом и сотр. (Woll⁷), которые считали вестибулум частью желудка, расположенной под диафрагмой («абдоминальная часть пищевода» по старой номенклатуре) (рис. 396).

Рис. 39. Анатомия кардиоэзофагеального отдела по разным авторам: а) Лерш,³ б) Вольф и сотр.,' в) Гайтауер и сотр.². А = ampulla oesophagi, V == vestibulum, В = diaphragma, //// == линия Z в месте анатомической кардии.

Рис. 41. Фиксация кардии. Сжатие и закрытие кардии, обусловленное деятельностью правой ножки диаф­рагмы при вдохе (пунктиром обоз­начена ситуация при выдохе). (По Лайонсу и сотр.*)

Рис. 40. Участие мускулатуры же­лудка в фиксации кардии. Воротник Гельвепия или петля Уиллиса. (По Лайонсу и сотр.")

Модификация Гайтауэра (Highlower²) отличается тем, что вестибулум рас­полагается частично над диафрагмой и частично под ней: следовательно, con­strictor cardiac п линия Z лежат посередине вестибулума (рис. 39в).

Последняя признанная модификация Имдала (Imdahl³.") вводит понятие терминального п и щ е в о д а, представляющего собой функциональ­ную единицу. Он состоит из а м п у л ы пищевода, э п и ф р е н и -ческой а м ii у л ы и из абдоминальной части пищевода (antrum cardiacum): оба последних участка объединены в понятие вести­булум. Отдельно сфинктер кардии здесь не выделяется.

Имеется несколько видов механизмов, обеспечивающих ф и к с а ц и ю и;с м ы к а н и е кардии. • а) Фиксация кардии~обусловливается, главным образом, френоэзофагеальнои мембраной Лемера (рис. 48), далее мускулатурой желудка, притягивающей место впадения пищевода под диафрагму (рис. 40); аналогичным образом действует и левая желудоч­ная артерия. б) Правая диафрагмальная ножка стягивает при входе кардию каудально и смыкает ее (рис. 41). в) Пищевод образует со сводом желудка т. наз. угол Гисса, который в норме бывает острым (рис. 42а); вследствие этого образуется автопластическая складка Губарева, которая под давлением воздушного пузыря прилегает к кардии и закрывает со. Если угол Гисса тупой, то складка Губарева сглажена и клапанный механизм не функционирует (рис. 426). г) В смыкании кардии далее принимает участие соответствующая ширина пищеводного отверстия, прохождение пищевода по «печеночному тунелю» и тонус vostibulum oesophagi.

Определить границу между пищеводом и желуд­ком неожиданно затруднительно. Наиболее надежным, очевидно, является эндоскопический метод, проверенный биопсией: слизистая желудка кирпично красная, покрыта цилиндрическим эпителием; слизистая пищевода бледно-розовая с плоским многослойным эпителием.

ФИЗИОЛОГИЯ

В спокойном состоянии пищевод представляет собой вялую трубку, вентральная и дорзальная стенки которой прилегают друг к другу. В средней части имеется отрицательное давление (—5 и даже —6 водяного столба), изменяющееся при дыхании и сердцебиении. При вдохе отрицательность увеличивается, при выдохе уменьшается. Зона негативного давления орально ограничена кольцом положительного давления, шириной примерно в 4 см (+20 даже +30 см Н^О), удаленном от резцов на 15—20 см. Аналогичный тяж находим и аборально в месте вестибулума (+10 даже +20 см Н^О), а именно на расстоянии 1—2 см над диафрагмой и под ней. Здесь также имеются наибольшие отклонения давления, обуслов­ленные дыханием и сердечной деятельностью.

Такие различия давления имеют большое значение при глотании и, вероятно, оказывают влияние на регуляцию давления внутри желудка; нарушение соотношения давления в пищеводе и в кардии, по всей вероятности, принимает участие в появлении «а э р о ф а г и и» (стр. 44).

Собственно акт глотания состоит из трех фаз, тесно связанных друг с другом:

1. Ротовая фаза является свободным актом, при котором пищевая масса, об­работанная в ротовой полости, формируется на поверхности языка и продвигается по на­правлению к глотке.

Рис. 42. Обеспечение смыкаемости кардии"углом Гисса и складкой Губарева: а) нормальные условия, б) несмыкаемость кардии при исчезновении угла Гисса. Стрелки обозначают направ­ление давления газового пузыря. (По Лайонсу и сотр.⁴)

2. Глоточная фаза. Как только пищевая масса поступает в гортань, возникает глотательный рефлекс: мускулатура глотки и гортани закрывает все отверстия за исключе­нием устья Киллиана и пищевая масса вдавливается в него. Надгортанник при этом выполняет роль щита, около которого пищевая масса вращается. Речь и дыхание в этот момент приоста­навливаются. Ротовая и глоточная фазы иногда сливаются в буккофарингеаль-н у ю фазу.

3. Пищеводная фаза. Пищевая масса под действием перистальтики смещается каудально: различают так наз. первичную перистальтическую волну, которая возникает уже в глоточной фазе, и вторичную перистальтическую волну, которая возникает при растягивании пищевода пищевыми массами и является основной силой смещения. Как только перистальтика достигнет нижней части пищевода, кардия освобождается для поступления пищевых масс в желудок.

У пожилых лиц иногда появляются и т. наз. третичные волны, которые в случае чрезмерного развития вызывают даже псевдодивертикулезную картину («штопорообразный пипювод», рис. 46). Но это явление уже ае относится к нормальной физиологии.

ДИСФАГИЯ

Главным симптомом органических и функциональных заболеваний пищевода является дисфагия. Это расстройство глотания, развивающееся вследствие нарушения одной из трех его физиологических фаз.

Под буккофариигеальной (высокой) дисфагией по­нимают затруднение при перемещении пищевых масс из ротовой полости в отверстие пищевода. Она появляется при некоторых патологических про­цессах в ротовой полости, на языке, в глотке и около них. Кроме того частой причиной ее являются изменения деятельности мускулатуры, нарушения моторики и сенсорной иннервации (моторическая иннервация глотки: п. vagus; сенсорная: п. glossopharyngeus и vagus) и психогенные факторы.

В клинике внутренних болезней дисфагией обычно называют пищевод­ную дисфагию (низку ю), т. е. нарушение проходимости пищевода в его средней и нижней трети. Больной «глотает» хорошо, но пищевой комок не поступает с обычной скоростью в желудок, застревает в пищеводе, вызывая давление, иногда и боли за грудиной, иногда опять через некоторое время возвращается в ротовую полость. Болезненное глотание называют о д и н о -ф а г и е и. Следовательно, в анамнезе необходимо спрашивать не только о «глотании», по и об «остановке пищевого комка в пище­воде», «давлении за грудиной», «возвращении пище­вого комка в ротовую полост ь», о «боли в груди после г л о т а н и я». (Необходимо отличать также руминацию и мерицизм, которые тоже означают возвращение пищевых масс в ротовую полость — самопроиз­вольное или волевое — но без нарушения проходимости пищевода и кардии.)

Жидкая и кашицеобразная пища глотается легче, чем плотная и сухая. Поэтому при дисфагии в большинстве случаев ход симптомов будет таким, что вначале ухудшается только проглатывание плотной пищи, которую не­обходимо запивать, позднее больной бывает вынужден перейти на кашице­образную и жидкую пишу. Парадоксальная дисфагия, при которой имеются обратные соотношения, наблюдается иногда при функциональ­ных поражениях.

Методика диагностики при дисфагии

1. При разборе анамнеза прежде всего необходимо отличить буккофарингеальную и пищеводную дисфагии, далее обычную дисфагию (по отношению к качеству пищи), и постоянную от периодической, спастической или парадоксальной.

Органические заболевания пищевода обычно характеризуются постоянной дисфагией (ахалазия) или постепенно прогрессирующей (опухоли). При процессах, сдавливающих пищевод снаружи, дисфагия, смотря по обстоятельствам, также может быть периодической, главным образом, вначале. Спастическая и парадоксальная дисфагия имеет скорее функ­циональное основание (спазм).

2. При объективном исследовании при буккофарингеальной дисфагии главное внимание, разумеется, уделяется ротовой полости. При этих состояниях в большинстве случаев необходимо требовать помощь специалистов — стоматолога, отоларинголога или невропатолога.

И при пищеводной дисфагии исследование также необходимо начинать с ро­товой полости. Обложенный язык и запах изо рта являются одним пз признаков застоя в пищеводе.

3. Простои клинической пробой является «а у с к у л ь т а ц и я п и щ с -вода»):¹

Исследуемый выпивает глоток теплой воды и исследующий выслушивает стетоскопом, положенным слева от мечевидного отростка. Вода падает под действием собственной тяжести в вестибулум шппсвсда и небольшая часть может сразу же пройти в желудок («п е р в ы и

3 в у к» — (•Durchspritzgerdusch»'). Но большая часть задерживается в пищеводе до того времени, когда первичная волна перистальтики достигнет ампулы и опорожнит ее вместе с воздухом. Вследствие этого возникает характерный звук («второй з в у к» — <<Durch-pressgerd.iscli). При нормальных условиях у лиц, исследованных в стоячем положении, время от проглатыпания (поднимания глотки) до выслушивания «второго звука» стетоскопом со­ставляет приблизительно 7 секунд (j; 3 сек.). Необходимо учитывать среднее время по нескольким исследованиям.

Если же «второй звук» систематически отсутствует пли если измеряемый период значительно удлинен, можно думать о нарушении моторики пищевода и необходимо искать причину его.

4. К объективному исследованию относится далее обычное ф и з si -

4 е с к о е и с следование шеи, груд и и живота.

Предметом внимания являются данные, которые могут иметь отношение к дисфагии: струма, узлы, нарушение подвижности шейного отдела позвоночника (остеофиты?), опухоли средостения и легких, аневризма аорты, расширение сердца.

5. Применяют несколько видов рентгенологического ис­следования. а) Простое просвечивание — при подозрении на наличие инородного тела. б) Исследование после приема контрастной массы — для общей ориентации. в) Исследование после проглатывания более плотной контрастной пасты — нагрузочная проба глотательного акта. г) Исследования в наклонных положениях, после сдавливания эпигастральной области, с вторичным наполнением при прохождении контрастного вещества через двенадцатиперстную кишку и тонкий кишечник — целенаправленное исследование при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальную регургитацию. д) Исследование грудной полости и стредостсния специальными методами (томография, пневмомедиастинум, париотография, рентгенологическое исследование шейного отдела по­звоночника, аортография) — при выяснении экстраэзофагоальных причин дисфагии. е) Рентгенологическое исследование пищеварительной трубки и желчного пузыря — для выявления возможной триады Сента (стр. 579). ж) Рентгено-кинематография.

Контрастное наполнение пищевода является также значительной помощью при идентифи­кации опухолей средостения и морфологических изменений сердца и крупных сосудов.

6. Эндоскопическое исследование пищевода должен производить сам гастроэнтеролог. Более старью типы эзофагоскопов делали исследование очень неприятным, но современные аппараты имеют более узкий калибр и более удобно вводятся при помощи изогнутой надставки. Последней новинкой являются фиброэзофагоскопы.

7. Биопсия дополняет эндоскопию при выявлении образований, вы­пячивающихся в просвет. Противопоказано делать биопсию вблизи варикозных расширений, сосудистых опухолей и аневризм (см. стр. 120).

8. Гастроскопия хорошо дополняет эзофагоскопию и уместна при заболеваниях кардии, в особенности при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Оба исследования можно производить одновременно при помощи трансэзофагоскопического гастроскопа.

9. Перфузионная проба проста и результативна:

Тонкий зонд вводится в верхнюю часть пищевода и через систему для переливания вливают вначале физиологический раствор, а затем n/10 HC1 так, чтобы исследуемый не заметил замены растворов. Если после вливания HC1 возникает боль или ощущения аналогичные тем, которыми страдает больной, то речь идет о воспалении слизистой. Поскольку эзофагит является общей причиной неприятных ощущений при различных заболеваниях пищевода и кардии, клиническое значение этой пробы является понятным.

Менее обычные методы исследования пищевода и кардии:

10. Зондирование пищевода служит для ориентации в отношении проходи­мости. Если оно производится без предварительного рентгенологического исследования, необходимо соблюдать большую осторожность в связи с опасностью перфорации, в особен­ности при дивертикулах, стриктурах, поело ожога химическими веществами и при опухолях.

11. II и то логическое исследование промывных вод даменяег биопсию в диагностике опухолей. Исследование менее трудоемкое и имеет значение особенно в тех случаях, когда неиозмон-'но сделать '^аофаюскопию Наоборот, интерпретация данных более трудна, чем при экспизии, так как находят только изолированные клетки.

12. Выявление опухолевого разрастания после применения ^Р при помощи эзофагоскопического катетра с трубкой Гейгера-Мюллера.

Заключение

Пищевод и кардия относятся к пищеварительному аппарату и следо­вательно чвляются компетенцией гастроэнтерологов.

Необходимо освоить диагностику: кроме специальных исследований, какими являются рентгенологическое исследование, эзофаго­скопия и биопсия, в распоряжении клинициста имеются простые и ценные методы: аускультация пищевода и перфузион-н а я проба.

Основным симптомом поражения пищевода и кардии является д и с ф а г и я.