ОҢТҮстік қазақстан мемлекеттік фармацевтика академиясының хабаршысы №1 (62), 2013 Қосымша, приложение, appendix

1. 
   Чазова И. Е., Мычка В. Б. Метаболический синдром// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2003. № 3. С. 32-38.
   
2. 
   Мычка В. Б., Богиева Р. М., Чазова И. Е. Акробаза - средство профилактики множественных сердечно-сосудистых факторов риска метаболического синдрома// Клин. Фармакол. и тер. — 2003. № 12(2). С. 80-83.
   
3. 
   Мамедов М. Н. Школа по диагностике и лечению гиперлипидемий (Пособие для врачей). Изд. Пфайзер. 2007. http://www.cardiosite.ru/new.asp?id=22570
   
4. 
   Мамедов М. Н. Руководство по диагностике и лечению метаболического синдрома. - М.: Мультипринт.- 2005.
   
5. 
   Школа по диагностике и лечению метаболического синдрома"/пособие под редакцией Оганова Р. Г., Мамедова М. Н.- М.: Медицинская книга. - 2007.
   

Л.К. Жагипарова

Облыстық клиникалық аурухана, Шымкент қ.
Біздің бақылауымызда 48 бен 83 жас аралығында жүрек ишемиялық ауруы бар 68 науқас болды. Барлық науқастарда микроальбуминурияны, холестериннің деңгейін, глюкозаны анықтадық, бел өлшемін, бойын, салмағын өлшедік, дене салмағының индексін есептедік. Артериалды гипертония, қант диабеті және микроальбуминуриямен қосарлана 59 % жағдайда абдоминалды-висцералдік семіздік анықталды, бұл метаболикалық синдромының бар екенін анықтап отыр және лайықты ем берілуі қажет.

Маңызды сөздер: метаболикалық синдромның диагностикасы, артериалды гипертония, қант диабеті, микроальбуминурия, семіздік.

Problems of diagnosis of metabolic syndrome

L.K.Zhagiparova

Regional clinical hospital, Shymkent

In all the patients microalbuminuria, cholesterol, glucose, measured height, weight, waist circumference, body mass index was calculated. Abdominal visceral fat found in 59% of cases, combined with hypertension, diabetes mellitus and microalbuminuria suggests the presence of their metabolic syndrome and the need for appropriate correction. 

УДК: 616.

Главным критерием при выборе антихеликобактерной терапии на сегодняшний день продолжает оставаться ее эффективность. Согласно рекомендациям Американского колледжа гастроэнтерологов (American College of Gastroenterology), разумным целевым уровнем эрадикации Helicobacter pylori следует считать 80–90%. В связи с особенностями жизнедеятельности Helicobacter pylori, а также многообразием патогенетических механизмов развития ЯБ, в комплексной терапии наряду с лечебным питанием и различными схемами антибактериальной терапии, направленными на эрадикацию хеликобактерной инфекции, широко используются антисекреторные, антацидные, гастроцитопротективные препараты и средства, оказывающие благоприятное влияние на процессы репарации и резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

В последние годы появились новые возможности в лечении ЯБ, связанные с появлением антисекреторных препаратов, ингибиторов протонной помпы (ИПП). Париетальные клетки слизистой оболочки желудка действуют по принципу «протонной помпы», в которой ионы калия обмениваются с ионами водорода. Процесс секреции водорода стимулируется циклическими нуклеотидами, образующимися из аденозинтрифосфата (АТФ) под действием аденозинтрифосфатазы (АТФ-азы). ИПП, снижая активность водород-калиевой-АТФ-азы, блокирует функции «протонной помпы» секреторных канальцев обкладочных клеток, оказывая тормозящее влияние на внутриклеточные этапы синтеза соляной кислоты (HCl), подавляя базальную и стимулированную фазы кислотообразования. Также ИПП обладают и бактерицидной активностью в отношении Helicobacter pylori, повышают активность некоторых антибактериальных препаратов в отношении Helicobacter pylori, так как создают рН, близкое к нейтральному. Хотя в схемах, используемых для эрадикации Helicobacter pylori, используются антибиотики, устойчивые к гидролизу в кислой среде, — амоксициллин и кларитромицин, их период полураспада значительно возрастает при повышении рН желудочного сока. Именно поэтому ИПП и являются базовыми препаратами антихеликобактерных схем.

Уникальный механизм действия ИПП обеспечивает этому классу препаратов ведущее место в лечении кислотозависимых заболеваний. По широте показаний и по стабильному уровню эффективности они не имеют аналогов в атисекреторной терапии. Известным препаратом данной группы является контролок (пантопразол). Скорость активации и эффективность ИПП зависят от рН среды и значения константы диссоциации (рК), которая определяет проницаемость клеточных мембран и активацию ИПП. Значение рК для азота пиридинового кольца контролока минимальна относительно всех имеющихся на фармакологическом рынке ИПП и равняется 3,0. Кроме того, установлено, что все ИПП необратимо ингибируют молекулу K+/H+АТФ-азы (протонную помпу) за счет ковалентной связи с цистеином протонной помпы в 813 позиции. Контролок также связывается и с глубоким цистеином в 822 позиции. Возможно, именно поэтому, в результате более прочной связи с K+/H+АТФ-азой, продолжительность ингибирования желудочной секреции при использовании контролока достигает 46 часов [2].

Вероятно, именно эти свойства контролока определили большую клиническую эффективность препарата по сравнению с другими ИПП. Кроме того, широко известным фактом является высокий профиль безопасности контролока. В отличие от других ИПП, контролок практически не оказывает влияния на фармакокинетику других препаратов, метаболизирующихся в печени системой цитохрома P450 [2,3]. Это позволяет отдавать преимущество контролоку в случаях, когда необходимо назначать несколько препаратов со сходным путем метаболизма в печени, так как только в этом случае можно быть уверенным в отсутствии риска развития симптомов передозировки или уменьшении эффекта этих препаратов. В многочисленных работах показано, что контролок не оказывает влияния на метаболизм клопидогреля, глибенкламида, нифедипина, диазепама, диклофенака, карбамазепина, варфарина, теофиллина и других широко используемых препаратов. Это позволяет считать контролок наиболее безопасным ИПП [4].

Цель исследования. Оценить эффективность контролока в комплексном лечении больных ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материалы и методы. Нами было проведено лечение 27 пациентов ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в возрасте от 19 до 56 лет, из них 18 мужчин и 9 женщин. Продолжительность заболевания составила от 2 месяцев до 21 года. Среди 27 больных ЯБ желудка страдали 5 человек (18,5%), у 22 (81,5%) язва локализовалась в луковице двенадцатиперстной кишки. Размер язвенного дефекта был от 0,4 см до 1,3 см в диаметре. Дизайн исследования предусматривал три исследовательские точки: первичное обследование и включение в исследование, курс эрадикационной терапии в течение 7 дней, последующий период наблюдения в течение 4-х недель с обязательным контролем эрадикации и рубцевания язв (ЭГДС). Критерии включения в исследование: 1 - наличие одной или более язв (вне зависимости от размера) по данным ЭГДС; 2 - подтвержденное наличие Helicobacter Pylori.

Для обследования были использованы следующие методы: клинические (сбор жалоб и анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация); все пациенты вели дневник, в котором ежедневно в течение 35 дней пациенты фиксировали выраженность таких симптомов, как боль в животе, отрыжка, тошнота, рвота, диарея, запор, а также побочные явления препаратов, если таковые возникали; лабораторные (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи); инструментальные методы исследования (ЭГДС, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ЭКГ); для первичной диагностики инфекции Helicobacter pylori, контроля эрадикации инфекции использовали гистобактериоскопический метод с окраской по Гимзе.

Все больные получали контролок по 40 мг два раза в день, кларитромицин 500 мг два раза и амоксициллин по 1000 мг два раза в сутки в течении 7 дней. Больные, кроме вышеуказанной терапии получали маалокс и витамины группы В.

Результаты. Анализируя возрастной и половой состав больных, можно отметить, что наиболее часто ЯБ наблюдалась у мужчин в возрасте 27-47 лет. В первой исследовательской точке анализ полученных клинических данных показал, что ведущей жалобой больных была боль в эпигастральной области (100 % больных). Больные часто отмечали изжогу (88,9%), отрыжку воздухом (77,8%), тошноту (59,3 %), запоры (29,6%), похудание (44,4%). Во второй исследовательской точке, после проведенного 7-дневного курса эрадикационной терапии, болевой абдоминальный синдром был купирован у 70, 4 больных, в остальных случаях боль сохранялась, но уменьшилась по продолжительности и выраженности и характеризовалась больными как слабая или умеренная, причем боль в подложечной области уменьшилась на третьи сутки у 3 больных (60%) с язвой желудка и у 17 (77,2%) больных с язвой двенадцатиперстной кишки. Изжога, тошнота, отрыжка прошли к 6 дню лечения. К следующей контрольной точке болевой синдром был купирован полностью. Анализ эффективности эрадикации инфекции Helicobacter pylori был оценен в третьей исследовательской точке при помощи гистобактериоскопического метода с окраской по Гимзе. Эрадикация достигнута у 96,3 % больных. При контрольном эндоскопическом обследовании на 35 день констатировано полное рубцевание язвы у 25 больных (92,6%). Наблюдалось заживление язвенного дефекта: у 95,5% больных из 22 пациентов (21 пациент) с ЯБ двенадцатиперстной кишки и у 80% из 5 пациентов (4 пациента) с ЯБ желудка.

Выводы. Эффективность эрадикационной терапии инфекции Helicobacter Pylori у больных ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки при применении контролока в схеме тройной эрадикационной терапии I линии полностью соответствует современным требованиям. Данная схема вызывает полное заживление язвы двенадцатиперстной кишки у 95,5% больных, при язве желудка у 80%. Контролок является эффективным, безопасным и хорошо переносимым препаратом из группы ИПП.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. 
   Маев И. В., Вьючнова Е. С. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Уч. пособие. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ., - 2003. - 96 с.
   
2. 
   Ивашкин В. Т. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии // Мед. кафедр Маев И. В, Самсонов А. А. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: различные подходы к современной консерватив-ной терапии // Consilium Medicum. 2004. № 1. С. 6–11а. 2005. № 1. С. 4–1.
   
3. 
   Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. акад. В. Т. Ивашкина. М.: Литтера, 2003. 1046 с
   
4. 
   Лапина О. Д. Механизм действия ингибиторов протонного насоса // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002. № 2. С. 38–44.
   
5. 
   Исаков В. А., Домарадский И. В. Хеликобактериоз. М.: Медпрактика-М, 2003. 412 с.
   

К.У. Толшибаева

Облыстық клиникалық аурухана, Шымкент қ.
Асқазан және он екі елі ішектің ойық жара ауруы бар науқастарда хиликобактерге қарсы емінде Контролок, Кларитромицин, Амоксициллиннің тиімділігі зерттелген. 27 науқас үштік емін қолданды: Контролок 40 мг екі рет күніге, Кларитромицин 500 мг екі рет күніге, Амоксициллин 1000 мг екі рет күніге, 7 күн, кейін Контролока 40 мг төрт апта бойы. Үштік терапияның алдында және төрт аптадан кейін гастродуоденоскопия жүргізілді. Емнің аяғында 96,3 % науқаста ойық жара ауруының негізгі симптомдары жойылды, ал 92,6 % науқаста ойық жараның тыртықтануы байқалды.

Маңызды сөздер: асқазанның және он екі елі ішектің ойық жара ауруы, ойық жара ауруына қарсы ем, эррадикациялық ем, протон помпаның ингибиторы, контролок, пантопразол.

K.U. Tolshibayeva

Regional clinical hospital, Shymkent

 
The efficacy of H. pylori therapy using Kontrolok, clarithromycin, amoxicillin in patients with peptic ulcer and 12 duodenal ulcer in the acute stage. 27 patients were treated with triple therapy: Kontrolok 40 mg twice a day, clarithromycin 500 mg twice daily, amoxicillin 1000 mg twice daily for 7 days followed by a reception Kontrolok 40 mg for four weeks. Gastroduodenoscopy was performed before and 4 weeks after triple therapy. The main symptoms of an exacerbation of ulcer disappeared in 96,3% of patients by the end of treatment, scarring ulcers had 92,6%. 

УДК:616.61-002.3-036.12

В основе МС лежит снижение чувствительности тканей к инсулину – инсулинорезистентность с формированием компенсаторной гиперинсулинемии. Инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и гипергликемия рассматриваются как факторы, способствующие не только АГ, но и атеросклероза. У больных с АГ и избыточной массой тела наблюдаются ряд тенденций, образующих замкнутый круг: повышение продукции кортизола и АКТГ происходит параллельно с повышением уровня лептина и зависит от степени ожирения. При этом кортизол, нарушая способность лептина регулирует аппетит, и вместе с лептином подавляет функцию щитовидной железы, снижает скорость обмена веществ и расщепление жира. Жировая ткань стимулирует выработку кортизола, а тот в свою очередь – секрецию АКТГ.

В результате, клетки коры надпочечников, выделяющих кортизол, находятся в состоянии постоянной повышенной активности [1]. Хронически повышенный уровень кортизола и лептина ведёт к инсулиновой резистентности и увеличению процента жировой ткани. Замыкающим данный порочный круг звеном является инсулинорезистентность, ведущая к прогрессированию таких клинических проявлений МС, как АГ, ДЛП и сахарный диабет 2 типа (СД 2). Расстройства регуляторных систем: повышение активности симпатической нервной системы, гуморальных прессорных механизмов, в первую очередь ангиотензина II, снижение активности депрессорных механизмов (оксида азота, брадикинина, простагландина Е2) являются теми связующими звеньями, которые обусловливают названные факторы риска. Порочный круг может прервать лекарственное воздействие.

Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) при АГ приводит к нормализации артериального давления, защите органов – мишеней (органопротекторные свойства), снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, улучшению качества жизни больных (уровень убедительности доказательств А, класс 1). ИАПФ эффективны при лечении АГ любой степени тяжести у пациентов разного возраста. Они являются препаратами выбора при лечении пациентов с АГ в сочетании с метаболическим синдромом (МС), в том числе при абдоминальном ожирении, с СД 2, КБС, ХСН, ДЛП [2–4].

Антигипертензивная эффективность ИАПФ при ожирении, ХСН, СД 2, выше, чем других классов лекарственных препаратов, например, диуретиков или бета-блокаторов. На выраженность снижения АД при терапии ИАПФ не влияет курение. Важное обстоятельство - ИАПФ могут комбинироваться с гипотензивными препаратами разных групп (нежелательна комбинация лишь с калийсберегающими диуретиками из-за возможного повышения уровня калия в крови). Это делает возможным включать ИАПФ в схему лечения даже резистентных к антигипертензивной терапии (АГТ) пациентов. Антигипертензивный эффект ИАПФ в ранние сроки применения обусловлен снижением уровня циркулирующего в крови ангиотензина II, обладающего мощным сосудосуживающим и пролиферативным действием, и увеличением концентрации вазодилатирующего агента брадикинина, распад которого регулируется тем же ангиотензинпревращающим ферментом.

При длительном приёме АГТ эффективность обусловлена также улучшением функциональных и структурных изменений в сердечно-сосудистой системе [2,4]. Показано, что ингибиторы АПФ предотвращают эндотелиальную дисфункцию, связанную с возрастными причинами [5], а также с гипоксией и реперфузией ткани [6]. Главным образом это происходит благодаря улучшению эндотелиальной функции сосудов, увеличению их внутреннего диаметра за счёт более физиологического соотношения вазодилатирующих и вазоконстрикторных факторов, а также за счёт уменьшения толщины внутреннего слоя резистивных артерий, что обеспечивает снижение сосудистого сопротивления [3,4]. ИАПФ обладают также мощным органопротективным действием, снижая степень гипертрофии миокарда, нефропатии и ретинопатии. В последние годы показана возможность с помощью блокады ренин-ангиотензиновой системы (РАС) эффективно тормозить возникновение и прогрессирование СД 2 и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний.

Данные клинических исследований показывают, что блокада РАС не только понижает сердечно-сосудистый риск у больных СД 2, но также может предупредить само начало СД у лиц повышенного риска [7], в котором ИАПФ рамиприл существенно уменьшал гипергликемию, хотя и не снижал вероятность первичных конечных точек (новые случаи СД или смерть). Доказана способность ИАПФ улучшать течение нефропатии, в том числе и диабетической. Показано благоприятное их влияние на мозговое кровообращение. ИАПФ большинством пациентов хорошо переносятся. Побочные эффекты (кашель, ортостатическая гипотония (САД < 90 мм рт. ст), увеличение мочевины (> 12 ммоль/л), креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (> 5,5 ммоль/л) чаще развиваются в начале терапии. При ухудшении функции почек дозы ИАПФ должны быть существенно снижены при скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин, а при уменьшении фильтрации < 30 мл/мин целесообразно перейти к лечению одним из блокаторов рецепторов к ангиотензину. Целесообразно через 1–2 недели после начала терапии провести контроль уровня калия и креатинина в крови.

Кашель – побочный эффект, характерный для всего класса ИАПФ, но не всегда побуждает больных отказаться от данного метода лечения. Например, больные с ХСН, когда благоприятные эффекты от применения ИАПФ явно перевешивают этот побочный эффект, редко отказываются от терапии. При появлении и прогрессировании выраженных побочных явлений препарат отменяют и переходят на альтернативный вариант терапии (антагонисты рецепторов ангиотензина II или прямой ингибитор ренина) [1]. Чрезмерная гипотония первой дозы может чаще развиваться у лиц пожилого возраста или при высоком уровне активного ренина в плазме крови, который можно предполагать у некоторых пациентов с постоянно высокими цифрами артериального давления (3 степень АГ), у лиц с ХСН, а также у пациентов, длительно принимающих диуретические препараты в достаточно высоких дозах. Уменьшить выраженность или избежать развития чрезмерного гипотензивного эффекта при приёме первой дозы можно, начиная терапию с минимальных доз или временно отменяя другие АГТ препараты. Кратность назначения ИАПФ в течение суток зависит от длительности их действия: каптоприл - лекарственное средство короткого действия, назначается 2–3 раза в день, эналаприл, фозиноприл – 1-2 раза, рамиприл - 1 раз.

Препараты, сохраняющие эффективность при однократном приёме в течение более 24 часов, лучше назначать в утренние часы [8]. Противопоказания: беременность на любом сроке, лактация, двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз артерии единственной почки, ангионевротический отёк в анамнезе, азотемия, гиперкалиемия. Итак, в солидном арсенале ИАПФ следует выбирать препараты, имеющие те или иные преимущества. Одним из ярких представителей класса ИАПФ является рамиприл (Хартил, ЭГИС). Рамиприл является «золотым стандартом» этого класса кардиологических препаратов. Так способность рамиприла предупреждать смерть у больных высокого риска показана в исследованиях APRES, AIRE-AIREX, MITRA PLUS, PILOTE, HOPE, HOPE-TOO, SECURE, MICROHOPE, DIABHYCAR. Кардиопротективные свойства подтверждены в исследованиях AIRE, HYCAR, RACE, HEART, нефропротективные - в AASK, ATLANTIS, REIN, антигипертензивная эффективность - в исследовании CARE. Рамиприл относится к липофильным препаратам и проходит биотрансформацию в печени до активного соединения рамиприлата. Этот механизм позволяет обеспечить мягкий и плавный гипотензивный эффект.

Важным отличием препарата является то, что он не снижает АД у лиц с его нормальным уровнем. Рамиприл оказыват гипотензивный эффект преимущественно в дневное время суток, при этом снижается риск развития ночной гипотонии. Благодаря липофильности и высокой афинности к АПФ плазмы и тканей рамиприл обладает длительным действием, что позволяет принимать его 1 раз в сутки. Он обеспечивает равномерный гипотензивный эффект на протяжении суток, не изменяя естественного ритма колебаний АД, не вызывает постуральной гипотонии и компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений. Высокая афинность к тканям миокарда, эндотелия сосудов, почечным канальцам и клубочкам, обеспечивает органопротективное действие рамиприл.

Большая часть из того, что мы знаем об ингибиторах АПФ, стало известно нам из многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований с рамиприлом. Рамиприл присутствует на Казахстанском рынке под торговым названием ХАРТИЛ в форме таблеток 5 и 10 мг. Суточная доза принимается обычно один раз в день, при этом контроль АД поддерживается в течение суток. Целевой дозой ХАРТИЛА является 10 мг/сут. Эффективность именно этой дозы в предупреждении сердечно-сосудистой смертности, инфарктов и инсультов подтверждена в исследовании НОРЕ. Рамиприл рекомендован отечественными и зарубежными руководствами по АГ, инфаркту миокарда, острому коронарному синдрому, стабильной стенокардии, реваскуляризации, сердечной недостаточности, профилактике внезапной смерти.

Таким образом, рамиприл — лидер нового независимого подхода к предупреждению сердечно-сосудистых заболеваний и продлению жизни. Рамиприл защищает сосуды и, следовательно, продлевает жизнь. Рамиприл надежда и доверие миллионов.