ОҢТҮстік қазақстан мемлекеттік фармацевтика академиясының хабаршысы №1 (62), 2013 Қосымша, приложение, appendix

1. 
   Шальнова С.А. Эпидемиология артериальной гипертонии / Чазов Е.И., Чазова И.Е. - М.: Медиа Медика, 2005: 7994 с.
   
2. 
   Моисеев B.C. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. / Моисеев В. С., Коба- лаваЖД. - М., 2002. - С.57.
   
3. 
   Оганов Р.Г. Смертность от сердечно-сосуди­стых и других хронических неинфекционных забо­леваний среди трудоспособного населения России. / Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. // Кардиоваскуляр­ная терапия и профилактика. - 2006. - М3. - С. 4-8.
   
4. 
   Чазова И.Е. Комбинированная терапия: ког­да эффективность и безопасность идут рука об руку. / Чазова И.Е., Ратова Л.Г. // Системные гипертензии. - 2009. - М3. - С. 3-6.
   

А.Б. Балабаева

Облыстық кардиологиялық диспансер, Шымкент қ.
Болжамын жақсарту мақсатында алғашқы анықталған және асқынбаған артериалды гипертензиямен ауыратын және төмен жүрек-қан тамырлық қауіп-қатері бар науқастар емхана-диспансер-емхана жағдайында бақылануы керек; артериалды гипертензияның II-III сатысы және жоғары жүрек-қан тамырлық қауіп-қатері бар науқастар - емхана-диспансер жағдайында бақылануы керек.

Қосалқы аурулары бар артериалды гипертензиямен ауыратын науқастардың емделу нәтижелілігін жоғарылату және фармакотерапияның қауіпсіздігін қамтамасыз етуге тиімді клиникалық-фармакологиялық сынамаларды өткізуге кардиологиялық диспансер жағдайларын қолдану мақсатқа лайықты.

A.B. Balabaeva

Regional Cardiology Dispensary, Shymkent
In order to improve the prognosis of hypertensive patients with newly diagnosed and uncomplicated nennoy hypertension and low cardio-vascular stratification ¬ grained risk should be observed in a clinic-dispensary-clinic, patients hypertension stage II-III and high stratification of cardio-vascular risk of in a clinic - dispensary.

To improve the efficiency and safety of pharmacotherapy of hypertension in patients with underlying medical conditions appropriate for clinical and pharmacological test conditions used Cardiology Dispensary.

УДК 616-002.5-08(574,5)
ПРОФИЛАКТИКА НЕЙРОТОКСИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ ПРЕПАРАТОМ «МИЛЬГАМА» У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
А.О.Сергазина

Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, г.Шымкент

Были проведены клинические наблюдения за 140 больными с различными нейротоксическими реакциями на прием противотуберкулезных препаратов. Побочные реакции токсического действия на нервную систему были отнесены к двум группам (периферические полинейропатии и нейротоксические реакции центрального генеза). С целью купирования этих реакции назначались препараты с различными комбинациями витаминных препаратов. В динамике степень выраженности нейротоксических проявлений и сроки их купирования. Наиболее удобным в применении и эффективным в действии оказался препарат «Мильгама», купирующий нейротоксическую реакцию за 3-5 дней без отмены основных препаратов.

Следует отметить, что ряд противотуберкулезных препаратов нарушает обмен глютаминовой кислоты, витаминов группы В, проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает выраженное нейротоксическое действие, которая проявляется поражением как центральной, так и периферической нервной системы.Так, недостаточность тиамина (вит В₁) вызывает расстройства со стороны нервной, сердечно-сосудистой системы, что связано с нарушением окисления углеводов и накоплением в крови продуктов перекисного окисления липидов. Пиридоксин (вит В ₆) входит в состав ряда ферментов, участвующих в процессах декарбоксилирования аминокислот, а цианокобаламин (вит В₁₂) участвует в процессах трансметилирования и в биосинтезе аминокислот.

Цель исследования – изучить клинику токсических побочных реакций у больных туберкулезом на фоне противотуберкулезной терапии и оценить эффективность поливитаминного комплекса «Мильгама».

Материалом исследований послужили клинические наблюдения за 140 больными с нейротоксическими реакциями на прием противотуберкулезных препаратов. Для этой цели нами было сформировано 2 группы больных по принципу сравнивания эффективности применения различных форм витаминных препаратов при купировании побочных реакций химиотерапии.

1 гр. составило 68 (48,5%) больных туберкулезом, получающих комплекс витаминов В₁, В₆, В ₁₂ в инъекционной форме с их чередованием; II г – 72 (51,5%) больных, получающих препарат «Мильгама». Курс лечения составил 2 недели с повторным назначением через 2 месяца. Больные лечились в отделении в течений 4 месяцев.

Нами наблюдались больные с активными формами туберкулеза органов дыхания, находящиеся в интенсивной фазе химиотерапии. Осложнения токсического характера обусловлены как самими ПТП, так и продуктами их метаболизма. Как наиболее эффективный противотуберкулезный препарат в схему лечения входил изониазид. Нейротоксические реакции вызванные приемом ПТП основного ряда указаны в таблице № 1.

Причинами дефицита витаминов группы В у больных туберкулезом является не только прием противотуберкулезных препаратов, но и сопутствующие заболевания таких как, сахарный диабет, дисбактериоз, энцефалопатия. Вместе с тем, это может быть обусловлено вредными привычками: курение, употребление алкоголя, наркомания.
Таблица 1 - Нейротоксические реакции, вызываемые противотуберкулезными препаратами

№	Препарат	Нейротоксические реакции
1.	Изониазид	Невриты, судороги, психозы, головокружение, нарушение сна
2.	Этамбутол	Неврит зрительного нерва, снижение зрения, нарушение цветоощущения, невриты
3.	Аминоглюкозиды (канамицин, стрептомицин, амикацин, капреомицин)	Ототоксичность (снижение и потеря слуха) Головокружение
4.	Фторхинолоны	Головокружение, головная боль, перепады настроения, тендовагиниты, судороги
5.	Тиоамиды (этионамид, протионамид)	Периферические нейропатии
6.	Циклосерин	Головокружение, судороги, бессонница, депрессии, психичес-кие расстройства

Показанием для назначения препарата «Мильгама» у больных туберкулезом являются нейротоксические реакция, возникающие на фоне применения ПТП, а также сопутствующие заболевания, приводящие к дефициту витаминов группы В. Этот витаминный нейротропный комплекс отличается высоким содержанием витаминов группы В и его применение способствует быстрому купированию периферических нейропатий.

Больным туберкулезом в начале терапии для снижения побочных реакций от применения ПТП обычно назначают витамины В1 и В6 в инъекционной форме по 1,0 в/м 10 раз,чередуя через день с витамином В12 по 500 мкг.Учитывая, что за время лечения больные получают очень много инъекционных препаратов, внутримышечные инъекций витаминов воспринимаются больными хуже и приносят определенные неудобства.Вследствии этого,прием витаминов желательно проводить в таблетированной форме.

В результате проводимых исследований мы изучили клинические проявления и эффективность применения витаминов различных групп у больных туберкулезом в интенсивной фазе лечения.

Клиника полинейропатий выражалась различными жалобами, которые могут быть отнесены к двум группам:

В 1 группу: нейротоксические реакции центрального генеза, возникающие после приема препарата - кратковременные головные боли, головокружение, состояние депрессии, расстройство сна. Наблюдались и тяжелые нейротоксические реакции, такие как судороги различных групп мышц, психические расстройства.

Во 2- периферическая полинейропатия: чувство онемения, болевые ощущения по ходу нервных стволов,снижение сухожильных рефлексов.

Клинические примеры: Больная Т.,42 лет,страдает туберкулезом страдает в течение 3лет. Получал химиотерапию в режиме I, II категории. На фоне приема изониазида у больного появились парестезии нижних конечностей, в виде чувства тяжести, повышенной утомляемости. После назначение препарата «Мильгама» клиника полинейропатий купирована в течение без отмены антибактериальных препаратов.

Поддерживающая фаза лечения препаратами основного ряда длится от 4 до 6 месяцев, а при лечении препаратами резервного ряда до 12 месяцев .Вследствии чего, возникает необходимость повторного применения витаминов, предпочтительнее в таблетированной форме.

Таким образом, клиника нейротоксических реакций у больных туберкулезом, получавших лечение по I и II категории, проявлялась полинейропатиями различной степени выраженности.

Прием поливитаминного комплекса « Мильгама» позволил купировать нейротоксические реакции, не отменяя противотуберкулезный препарат, вызвавший побочный препарат, что особенно важно для соблюдения принципа непрерывности противотуберкулезной химиотерапии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Лысов А.В., Мордык А.В., Затворницкий В.А., Кондря А.В. О побочных нейротоксических реакциях при химиотерапии туберкулеза и их лечение // Проблемы туберкулеза и болезней легких.-2006.-№9.
ТҮЙІН
Туберкулез науқастарындағы нерв жүйесінің улану реакциялардың «Мильгама» препаратымен алдын алу.

А.О.Сергазина

Оңтүстік Қазақстан мемлекеттік фармацевтика академиясы, Шымкент
140 науқасқа әртүрлі нерв жүйесінің улану реакциясымен туберкулезге қарсы дәрілерді қабылдауға клиникалық қадағалау жүргізілді. Уланудың әсері жағымсыз реакциясы нерв жүйесінен екі топқа бөлінді (перифериялық, полинейропатия және орталық генездегі нерв жүйесінің улану реакциясы). Егу мақсатында бұл реакцияда әртүрлі құрамдағы витаминдік дәрілер тағайындалды. Егудің мерзімі және нерв жүйесінің улануының пайда болуын айту дәрежесі динамикада қадағаланды. «Мильгама» дәрісінің әсері қабылдауға өте тиімді және қолайлы болып көрсетіледі, нерв жүйесінің улану реакциясында 3-5 күн, негізгі қатардағы дәрілермен қоса беріледі.
SUMMARY
Prophylaxis of neurotoxic reactions by preparation of "Milgama" for patients by tuberculosis.

А.О.Sergazina

South-Kazakhstan state pharmaceutical academy
The clinical looking were conducted after 140 by patients with different neurotoxic reactions on the reception of antiphthisic preparations. The by-reactions of the toxic operating on the nervous system were attributed to two groups(peripheral полинейропатии and neurotoxic reactions of central genesis). With the purpose of cut short these the preparations were appointed a reaction with different combinations of vitamin preparations. In dynamics there were observed the degree of expressiveness of neurotoxic manifestations and terms of their cuttins. The preparation “Milgama” demonstrated it’s the most available and effective action which cut the neurotoxic reaction during 3 to 5 days without cancel of the main anti-TB drugs.

УДК 616.831-005.4-053.31-07-084

Несмотря на многолетнюю историю изучения, в этой проблеме много неясного и противоречивого, что требует разработки современной генеральной стратегии улучшения качества медицинской помощи. В то же время, на сегодняшний день утвердилась обычная истина, что многие неврологические проблемы у детей начинаются уже в роддоме, пропущенными мимо и незамеченными [4]. Однако, кроме факторов риска формирования патологии мозга, важным этапом является определение непосредственных патогенетических звеньев повреждения ЦНС у детей. Это позволяет осуществить их превентивную и реабилитационную терапию в клинически оптимальные сроки, способствуя предупреждению трансформации функциональных пограничных расстройств в стойкие церебральные дефекты на последующих этапах жизни ребенка. [2,5,6,7].

В литературе имеются научные публикации, посвященные клинико-физиологическим и биохимическим изменениям при патологии нервной системы у детей различных возрастов. Вместе с тем, проблемы восстановления функции нервной системы у ребенка, перенесшего гипоксическую агрессию различной этиологии в перинатальном периоде, по-прежнему остаются актуальными [6,7].

Цель работы: Обосновать превентивную и реабилитационную терапию в оптимальные сроки путем раннего установления клинико-патогенетических маркеров гипоксически-ишемического поражения мозга у новорожденных детей и детей раннего возраста на основе результатов исследований

У 52 новорожденных детей и детей раннего возраста изучены показатели клинико-нейросонографических и биохимических изменений при перинатальном поражении головного мозга в зависимости от ведущего этиопатогенетического механизма и степени тяжести повреждения ЦНС с учетом основных сомато-неврологических симптомов и синдромов [8].

Наблюдение за новорожденными детьми проводилось в динамике неонатального периода по единому плану с помощью всестороннего клинического и лабораторного обследования. На каждого ребенка собирался подробный анамнез, в котором особое внимание обращалось на здоровье матери, характер течения беременности и родов, а также на состояние ребенка. Общая клиническая оценка основывалась на анамнестических данных, состоянии сомато-неврологического статуса и параклинических показателях. При выявлении отклонений в клиническом статусе новорожденных определялись форма перинатальной патологии (соматическая, неврологическая, смешанная), степень тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая).

По показаниям больным младенцам проводились нейросонография. рентгенография черепа и органов грудной клетки, электрокардиография, а также консультации невропатолога, окулиста и др. В диагностике заболеваний головного мозга пациентов руководствовались классификацией перинатальных поражений ЦНС у новорожденных детей, составленной с учетом терминологических подходов МКБ-10 [8,9].

Из общего количества обследованных новорожденных детей по тяжести гипоксически-ишемического и травматического поражений мозга младенцы были распределены следующим образом: церебральная ишемия I степени (гипоксически-ишемическое поражение ЦНС I степени) выявлена у 4 (7,7 %) новорожденных детей, церебральная ишемия II степени - у 36 (69,2%), церебральная ишемия III степени - у 6 младенцев (11,5%), сочетанное ишемически-геморрагическое поражение ЦНС (нетравматическое) - у 3 (5,8%),внутричерепная родовая травма с явлениями внутрижелудочкового и паренхиматозного кровоизлияния - у 3 (5,8%) пациентов. В анамнезе у матерей обследованных младенцев имелись сведения о наличии в период беременности высокого уровня гестозов (28,9%) и экстрагенитальных заболеваний (анемия - 61,5%, хронический пиелонефрит - 7,7%), а также варикозной болезни (у 1 женщины), дрожжевого кольпита (у 1), цитомегаловирусной инфекции (у 1), гарднереллеза (у 1 матери). Установлена также угроза прерывания беременности, патология родов: затяжные или стремительные роды, слабость родовой деятельности (у 3), роды с кесаревым сечением (у 2).

Сомато-неврологическая характеристика новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС I степени (церебральная ишемия I степени – 7,7%) проявлялась в виде общего беспокойства, учащения дыхания и сердцебиения, тремора подбородка и рук с повышенной двигательной активностью и вздрагиванием при осмотре (у 3), а также гипорефлексии, угнетения ряда безусловных рефлексов на фоне обшей гипотонии (у 1). Описанная неврологическая симптоматика удерживалась у всех детей в течение одной недели (до начала 2-й недели) и сопровождалась вегетативными нарушениями в виде сердечно-легочного дистресса (учаще­ние сердцебиения, дыхания), периодическими срыгиваниями, нарушением тургора тканей, пастозностью.

Церебральная ишемия II степени отмечалась у большинства пациентов (69,2%) с оценкой по шкале Апгар 4-6 баллов при рождении, которые характеризовались у 12 (23,1%) синдромом нервно-рефлекторной возбудимости, проявлявшимся повышением двигательной активности, наличием мелко-амплитудного тремора конечностей, подбородка, вздрагиванием при осмотре, непостоянным горизонтальным нистагмом, усилением рефлексов орального автоматизма, спонтанными рефлексами Моро и Бабинского, мышечной дистонией в виде общего беспокойства, вегето-висцеральных симптомов: срыгивания, нарушения терморегуляции, мраморности кожных покровов, быстрой смены тахи- и брадипноэ, тахи- и брадикардии (у 25), тремора век, горизонтального и вертикального нистагма, «педалирования» ногами (у 8). Выявлены также повторная рвота, нарушение сна, напряжение родничков, расхождение сагиттального и венечного швов, клонические и клонико-тонические судороги (у 5). У остальных 6 (11,5%) на первый план выступали симптомы умеренного угнетения в виде общей вялости, гиподинамии, «отсроченности» рефлексов врожденного автоматизма, их быстрым угасанием, умеренно выраженной гипотонией, преходящим косоглазием, снижением реакции на осмотр. Такие изменения удерживались в течение 3-5 суток, сменяясь повышением нервно-рефлекторной возбудимости. Гипоксия подтверждалась наличием умеренного ацидоза с уровнем рСО₂ при рождении в среднем 49,8±2,16 мм.рт.ст.; рН=7,16 ±0,015; SВ=18,6±0,36 ммоль/л и ВЕ=(-)9,8 ±0,9 ммоль/л. Показатели электролитов и белка крови характеризовались гипогликемией (до 2,9 ммоль/л), гипокальциемией (до 1,6 ммоль/л), гипокалиемией (до 3,2 ммоль/л), гипопротеинемией (общий белок до 62 г/л) (р<0,001).

С помощью НСГ исследований головного мозга у этих пациентов были определены гиперэхогенность ликвора, симметричное расширение желудочковой системы.(рис. 1)

У 3-х (5,8%) новорожденных со среднетяжелой формой поражения ЦНС в конце первой недели жизни выявлялся гипертензионно-гидроцефальный синдром: увеличение размеров большого родничка, его напряжение и выбу­хание, расхождение черепных швов, протрузия глазных яблок, симптом Гре­фе, «заходящего солнца», отсутствие кулачковой позы, «пяточные стопки».

Церебральная ишемия III степени наблюдалась у небольшой группы больных (11,5 %), состояние которых расценено как крайне тяжелое с оценкой по шкале Апгар 0-3 баллов при рождении. Манифестация синдромов в данной группе новорожденных проявлялась в виде сопора и даже комы с явлениями сердечно-легочного дистресса (аритмичное дыхание с кратковременным апноэ, бради-аритмии (у 3), частых клонико-тонических судорог с периоральным цианозом, нарушения сосания и глотания, спонтанного горизонтального нистагма с ротаторным компонентом (у 2), общей гипотонии, угнетения безусловных рефлексов, «плавающих» движений глазных яблок, симптомов «заходящего солнца». При нейрорадиологическом исследовании головного мозга отмечались расширение боковых желудочков, диффузное повышение эхогенности.

У всех детей имелись нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Отмечались приглушенность сердечных тонов, нестабильность ритма сердечных сокращений, чаще регистрировалась склонность к брадикардии. Дыхательные нарушения характеризовались неритмичным поверхностным дыханием с периодическими кратковременными апноэ, втяжением межреберий, западением грудины, периоральным цианозом и акроцианозом.
У новорожденных с тяжелой формой (при III степени церебральной ишемии) гипоксически-ишемической энцефалопатии параметры ряда биохимических отклонений установлены в виде гипоксемической недостаточности II и III степени, декомпенсированного ацидоза, энергодефицита, дисметаболизма [рН-7,0±0,015; рСО₂ – 57,3±3,1мм рт. ст., SB - 18,6±0,36;
ВЕ-(-)13,7±0,09, гипогликемии (до 1,1 ммоль/л), гипокальциемии (до 0,9 ммоль/л), гипокалиемии (до 1,9 ммоль/л), гипопротеинемии (до 46 г/л)]. Это необходимо учесть в разработке программы первичной профилактики и реабилитационной терапии детской инвалидности, что диктует внедрение принципа раннего вмешательства с применением ГБО не только после рождения ребенка, но и в анте- и интранатальном периоде нейроонтогенеза.

У новорожденных детей (в основном недоношенных) с сочетанным ишемически-геморрагическим поражением и внутричерепной родовой травмой (5,8%) состояние пациентов расценено как крайне тяжелое в виде сопора и комы за счет нарушения мозгового кровообращения, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

У детей описы­ваемой группы диагностированы кровоизлияния пери- и интравентрикулярные, подтвержденные УЗ обследованием. Так, у трех детей выявлена гиперэхогенность области головки хвостатого ядра, что свидетельствовало о нали­чии кровоизлияния. У 1 ребенка гиперэхогенность области хвостатого ядра со­четалась с наличием локальных участков эхоплотности в полости боковых желудочков без их расширения (Рис.1).

Рис. 1. Нейросонография от 15.08.

Заключение: Перивентрикулярное кровоизлияние II степени (Б 91.1), ассиметричное, о. период, внутренняя форма гидроцефалии II степени.
Клиническим примером может служить медицинская карта стационарного больного №3989. Ребенок Мадина Р. 11 дней от роду была переведена из ЦРБ Сайрамского района на 12-е сутки с диагнозом: церебральная ишемия тяжелой степени, синдром угнетения, о. период, ЗВУР. Риск развития ПЭП. Из анамнеза ребенок от II беременности и II-х родов, роды в срок с массой 2200 гр., и оценкой по шкале Апгар 4/6 баллов, безводный промежуток – 24 часа, у матери кольпит.

Состояние ребенка тяжелое за счет поражения ЦНС, ЧД – 40 в 1 мин., ЧСС – 140 в 1 мин., температура 37^оС. Ребенок не сосет, не плачет, при осмотре активных движений не совершает, гипотония, гипорефлексия, периодически головку запрокидывает назад, симптом плавающих глазных яблок, горизонтальный нистагм, при осмотре вздрагивает. Большой родничок 3х3 выбухает, сагиттальный шов открыт, расхождение черепных швов на 0,5 см. Малый родничок 1,5х1,5 см. Кожные покровы желтушные, умеренный цианоз носогубного треугольника. Ребенок пониженного питания, подкожно-жировой слой развит умеренно. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, живот мягкий, печень у края реберной дуги. Стула во время осмотра не было. Пупок сухой. Кормление через назогастральный зонд по 30 мл. Диагноз при поступлении: церебральная ишемия тяжелой степени, синдром угнетения. ЗВУР, риск реализации инфекции.

Ребенок осмотрен невропатологом дважды 23.07. и 25.07., осмотр нейрохирурга – 23.07. с заключением внутренняя окклюзионная гидроцефалия.

Далее, 29.07. ребенку было проведено компьютерно-томографическое (КТ) обследование – спиральным компьютерным томографом «Pronto» (Hitachi) Япония, головного мозга, основания черепа и орбит. При сканировании задней черепной ямки ширина скана – 5 мм, интервал движения стола – 5 мм, при обследовании больших полушарий головного мозга ширина скана 5 мм, интервал движения стола – 5 мм.