Перевод на русский язык А. М

возникшее у него представление так, как он это делает в бодрствующем состоянии. Длительное изучение этих феноменов позволило нам предположить, что в каждом случае истерии речь идет о рудименте так называемого double conscience, двойного сознания, и что склонность к этой диссоциации и вместе с тем к появлению ненормальных состояний сознания, которые мы хотим обозначить как «гипноидные», является основным феноменом истерии.

Посмотрим теперь, как действует наша терапия. Она идет навстречу одному из самых страстных желаний человечества — желанию иметь возможность сделать что-либо дважды. Кто-то получил психическую травму, не среагировав на нее должным образом; ему позволяют пережить то же самое во второй раз, но под гипнозом, и теперь его вынуждают дополнить реакцию. Он избавляется от аффекта, связанного с представлением, который ранее был, так сказать, зажат, и тем самым действие этого представления устраняется. Следовательно, мы лечим не истерию, а отдельные ее симптомы тем, что позволяем осуществить несостоявшуюся реакцию.

Но не нужно думать, что для терапии истерии этим было достигнуто очень многое. Как и неврозы¹, истерия тоже имеет свои более глубокие причины, и именно они чинят терапии определенные, зачастую весьма ощутимые препятствия.

Об основании для отделения определенного симптомокомплекса

от неврастении в качестве «невроза тревоги»

(1895 11894])

¹ [В тот период Фрейд часто использовал термин «неврозы» для обозначения неврастении и состояния, описанного им позднее как невроз тревоги.]

24

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ ИЗДАТЕЛЕЙ

1895 Neurol. Zentbi, т. 14 (2), 50-66. (15 января.)

1906 S. К. S. N., т. 1, 60-85. (2-е изд. 1911; 3-е изд. 1920; 4-е изд.

1922.)

Эту статью можно было бы охарактеризовать как первый отрезок на пути, который с различными разветвлениями и порой резкими поворотами тянется от начала и до конца научного творчества Фрейда. И тем не менее, строго говоря, она не является началом этого пути, ибо ей предшествовали несколько «рекогносцировок» в форме черновых вариантов, отосланных Фрейдом Вильгельму Флиссу, которые были опубликованы только посмертно (Freud, 1950а). Читая эти ранние работы надо иметь в виду, что к тому времени Фрейд занимался проблемой, каким образом данные психологии можно выразить в неврологических терминах. Он по-прежнему предполагал, что существуют бессознательные психические процессы, которыми нельзя полностью овладеть. Так, в данной работе он проводит различие между «соматическим сексуальным возбуждением», с одной стороны, и «сексуальным либидо или психическим удовольствием»— с другой (с. 42). «Либидо» рассматривается как нечто исключительно «психическое», хотя опять-таки четкого различия между «психическим» и «сознательным» пока еще проводится. Интересно, однако, что уже через несколько лет, когда Фрейд писал резюме к этой работе (18976), он, очевидно, пришел к пониманию либидо как чего-то потенциально бессознательного, поскольку он пишет: «Невротическая тревога — это преобразованное сексуальное либидо».

В каких бы терминах Фрейд ни излагал эту теорию, он придерживался ее, если не считать некоторых дифференцирующих ограничений, до самой старости. Но этому предшествовал длинный ряд менявшихся представлений, которые вкратце излагаются в «Предварительных замечаниях издателей» к последнему из его основных трудов, посвященных этой теме, — к работе «Торможение, симптом и тревога» (\92dd, с. 229 и далее в этом томе).

26

[ВВЕДЕНИЕ]

к истинно неврастеническим (то есть они часто проявляются вместе, замещают друг друга в течение болезни), а этиология, равно как и механизм этого невроза, в корне отличается от этиологии и механизма истинной неврастении, которая у нас останется после подобного разграничения.

Я называю этот симптомокомплекс «неврозом тревоги»¹, поскольку все его составные части можно сгруппировать вокруг основного симптома — тревоги и поскольку каждая из них имеет определенное отношение к тревоге. Мне казалось, что в таком понимании симптомов невроза тревоги я оригинален, пока мне в руки не попала интересная статья Э. Геккера², в которой я со всей желательной ясностью и полнотой обнаружил точно такое же истолкование. Правда, симптомы, выявленные им в качестве эквивалентов или рудиментов приступа тревоги, Геккер не выделяет из взаимосвязи неврастении, как это собираюсь сделать я; но, очевидно, это связано с тем, что он не принимал во внимание различие этиологических условий в том и другом случае. Со знанием этого последнего различия отпадает всякая необходимость называть симптомы тревоги тем же именем, что и истинно неврастенические, ибо обычно произвольное присвоение имени прежде всего имеет целью облегчить нам формулировку общих утверждений.

Клиническая симптоматика невроза тревоги

То, что я называю «неврозом тревоги», можно наблюдать в полной или рудиментарной форме, изолированно или в сочетании с другими неврозами. Более или менее полные и при этом изолированные случаи — это, разумеется, те, которые особенно поддерживают впечатление, что невроз тревоги обладает клинической самостоятельностью. В других случаях возникает задача — изсимптомокомплек-са, соответствующего «смешанному неврозу», выбрать и выделить те симптомы, которые относятся не к неврастении, истерии и т. п., а к неврозутревоги.

¹ [Здесь Фрейд впервые в работах, написанных на немецком языке, употребляет этот термин. (Французский вариант — «nevrose d'angoisse» — он уже использовал в статье «Obsessions et phobies».) Концепция, равно как и термин приписываются Фрейду.]

² Е. Hecker (1893). — Тревога приводится прямо-таки среди основных симптомов неврастении в исследовании Каана (1893).

28

Клиническая картина невроза тревоги охватывает следующие симптомы.

2. Тревожное ожидание. Я думаю, что не смогу лучше разъяснить это состояние, чем с помощью нескольких примеров, подпадающих под это название. Например, женщина, страдающая тревожным ожиданием, при каждом приступе кашля своего пораженного катаром мужа думает о гриппозной пневмонии и видит в окне проходящую мимо похоронную процессию. Когда по дороге домой она встречает двух людей, стоящих перед дверьми ее дома, то не может удержаться от мысли, что один из ее детей вывалился из окна; когда она слышит колокол, то это значит, что ей должны принести печальную весть, и т. п., хотя во всех этих случаях все же не содержится никакого особого повода к усилению простой возможности.

Разумеется, тревожное ожидание постоянно стихает до нормального уровня, охватывает все, что обычно обозначают как «тревожность, склонность к пессимистическому восприятию вещей», но очень часто оно выходит за рамки такой приемлемой тревожности и нередко даже больным воспринимается каксвоего рода навязчивость. Для одной формы тревожного ожидания, а именно для тревожного ожидания, связанного с собственным здоровьем, можно оставить старое название болезни — ипохондрия. Ипохондрия не всегда соотносится с уровнем общего тревожного ожидания, в качестве предварительного условия она предполагает наличие парестезии и неприятных телесных ощущений, и, таким образом, ипохондрия становится формой, которую предпочитают истинные неврастеники, как только У них — что часто бывает — возникает невроз тревоги¹.

' [К этой теме, отношению между ипохондрией и другими неврозами, Фрейд возвращается значительно позже, прежде всего в части II своей работы, посвященной нарцизму (1914с), Sludienausgabe, т. 3, с. 50-51.]

29

Следующее проявление тревожного ожидания у более чувствительных в моральном отношении людей может представлять собой столь часто встречающуюся склонность ^угрызениям совести¹, дотошности и педантичности, которая точно так же варьируется от нормы до ее усиления в виде навязчивых сомнений.

3. Это не единственный способ, которым может выражаться, как правило, скрытая для сознания, но постоянно подстерегающая тревожность. Она может также внезапно ворваться в сознание, не будучи пробужденной течением представлений, и, таким образом, вызвать приступ тревоги. Такой приступ тревоги либо состоит исключительно из ощущения тревоги без какого-либо ассоциированного представления или связанного с напрашивающимся истолкованием разрушения жизни, «апоплексического удара», угрожающего безумия, либо же к тревожным чувствам примешивается какая-либо парестезия (подобно истерической ауре²), либо, наконец, с тревожным ощущением связано нарушение какой-нибудь одной или нескольких телесных функций — дыхания, сердечной деятельности, вазомоторной иннервации, деятельности желез. Из этой комбинации пациент особо выделяет то один момент, то другой, он жалуется на «сердечный приступ», «удушье», «проливной пот», «волчий аппетит» и т. п., и при его описании тревожное чувство зачастую полностью отходит на задний план или в измененном до неузнаваемости виде обозначается как «дурнота», «неприятное ощущение» и т. д.

4. Интересно и в диагностическом отношении теперь важно то, что степень смешения этих элементов в приступе тревоги чрезвычайно варьируется и что чуть ли не каждый сопутствующий симптом точно так же самостоятельно может конституировать приступ, как и тревога. Следовательно, существуют рудиментарные приступы тревоги и эквиваленты приступа тревоги, вероятно, все одинакового значения, которые демонстрируют огромное и до сих пор недо-

¹ [Угрызения, или страх совести, становится главной темой в некоторых поздних сочинениях Фрейда, например, в работе «Торможение, симптом и тревога» (1926rf). см. ниже, с. 270-271, 279-280 и 285.]

² [См. прим. на с. 14.)

30

статочно оцененное изобилие форм. Более тщательное изучение этих замаскированных состояний тревоги (Нескег [ 1893]) и их диагностическое отделение от других приступов могли бы вскорости стать обязательной частью работы невропатологов.

Я здесь только присоединю список известных мне форм приступа тревоги.

а) Сопровождающиеся нарушениями сердечной деятельности, сердцебиением, непродолжительной аритмией, более стойкой тахикардией вплоть до тяжелых состояний сердечной слабости, которые не всегда легко отличить от органического поражения сердца; ложная стенокардия, затруднительная в диагностическом отношении область!

б) Сопровождающиеся нарушениями дыхания, многие формы нервной одышки, приступы, напоминающие астму и т. д. Я подчеркиваю, что самим этим приступам не всегда сопутствует заметная

тревога.

5. Не чем иным, как разновидностью приступа тревоги, очень часто является ночной испуг (pavor noctumus у взрослых), обычно связанный с тревогой, одышкой, потоотделением и т. п. Это нарушение обусловливает вторую форму бессонницы в рамках невроза тревоги. [Ср. с. 29.] Впрочем, для меня стало несомненным, что и pavor noctumusy детей обнаруживает форму, относящуюся к неврозутрево-ги. Из-за истерического оттенка, связи тревоги с воспроизведением подходящего переживания или сновидения pavor noctumus у детей кажется чем-то особенным; но он нередко встречается и в чистом виде, без сновидения или повторяющейся галлюцинации.

6. Исключительное положение в группе симптомов невроза тревоги занимает «головокружение», которое в самых легких формах луч-

31

ше называть «пошатыванием» и которое в более тяжелой форме в качестве «приступа головокружения», сопровождающегося или не сопровождающегося тревогой, относится к самым серьезным симптомам невроза. Головокружение при неврозе тревоги не является головокружением, когда все вертится перед глазами, и оно не позволяет, как в случае головокружения при болезни Меньера, выделить отдельные уровни и направления. Оно относится к нарушению ло-комоции или координации, как и головокружение при параличе глазных мышц; оно состоит в специфическом неприятном чувстве, сопровождающемся ощущениями того, что качается пол, вязнут ноги, что невозможно держаться прямо, и при этом ноги наливаются свинцом, дрожат или подкашиваются. К падению подобное головокружение никогда не приводит. Напротив, я бы сказал, что такой приступ головокружения может также замешаться приступом полного бессилия. Другие сходные с обмороком состояния при неврозе тревоги, по-видимому, зависят от сердечного коллапса.

7. На основании хронической тревожности (тревожного ожидания), с одной стороны, и склонности к приступам головокружения — с другой, выделяются две группы типичных фобий; первая связана с общими физиологическими угрозами, вторая — с локомоцией, К первой группе относятся страх змей, грозы, темноты, вредных насекомых и т. п., а также типичная чрезмерная моральная мнительность, формы навязчивого сомнения; здесь свободно плавающая тревога используется просто для усиления антипатий, инстинктивно присущих каждому человеку. Однако фобия, действующая подобно навязчивости, обычно возникает только тогда, когда к переживанию, при котором могла выразиться эта тревога, например, после того как больной попал в грозу под открытым небом, добавляется реминисценция. Неверно пытаться объяснять такие случаи просто стойкое тью сильных впечатлений; то, что делает эти переживания сильными-а воспоминания стойкими, — это всего лишь тревога, которая могла возникнуть тогда и точно так же может возникнуть сегодня. Другими словами, такие впечатления сохраняются сильными только у лии-которым присуще «тревожное ожидание».

Другая группа включает в себя агорафобию со всеми ее побочными видами, которые все без исключения характеризуются отношением к локомоции. При этом предшествующий приступ головокружения часто оказывается основанием фобии; я не думаю, что его можно постулировать каждый раз. Иногда можно увидеть, что хотя после первого приступа головокружения без тревоги локомо-ция неизменно сопровождается ощущением головокружения, она тем не менее остается сохранной, но когда человек остается один или оказывается на узкой улице и т. п., она выходит из строя, если когда-то к приступу головокружения добавилась тревога.

Отношение этих фобий к фобиям при неврозе навязчивости, механизм которых я раскрыл в более ранней статье¹ в этом журнале, таково: соответствие заключается в том, что здесь, как и там, представление становится навязчивым из-за связи со свободным аффектом. Механизм замещения аффекта относится, стало быть, к обоим видам фобий. Однако при фобиях в случае невроза тревоги 1) этот аффект является однообразным, это всегда аффект тревоги; 2) он не происходит от вытесненного представления, а при психологическом анализе оказывается далее не редуцируемым, он также неуязвим и для психотерапии. Таким образом, механизм замещения к фобиям при неврозе тревоги не относится.

Оба вида фобий (или навязчивых представлений) часто встречаются одновременно, хотя атипичные фобии, которые основываются на навязчивых представлениях, необязательно должны произрастать на почве невроза тревоги. Очень часто выявляется, по-видимому, сложный механизм, когда при изначально простой фобии в случае невроза тревоги содержание фобии замещается другим представлением, то есть замещение добавляется к фобии впоследствии. Для замещения чаще всего используются «защитные меры», которые первоначально были опробованы при преодолении фобии. Так, например, навязчивые мысли возникают вследствие стремления человека привести себе конфаргумент, что он не сошел с ума, тогда как ипохондрическая фобия утверждает: нерешительность и сомнения, а еще в большей степени повторение/о//е de doute проистекают из оправданного сомнения в надежности течения собственных мыслей, поскольку столь упорное нарушение все же осознается благодаря навязчивому представлению и т. п. Поэтому мож-

«Зашитные невропсихозы» (1894а). — [Название «невроз навязчивости» впервые появляется именно здесь. Как концепция, так и сам термин восходят к Фрейду.]

33

но утверждать, что и многие синдромы невроза навязчивости, как-то: folie de doute и ей подобное, в клиническом отношении, пусть и не в понятийном, можно причислить к неврозу тревоги¹.

8. Деятельность пищеварения при неврозе тревоги подвергается лишь немногочисленным, но характерным нарушениям. Отнюдь не редкость такие ощущения, как рвотный позыв и тошнота, а симптом ненасытного голода сам по себе или с другими симптомами (гиперемией) может смениться рудиментарным приступом тревоги; в качестве хронического изменения аналогично тревожному ожиданию встречается склонность к диарее, которая давала повод к самым удивительным диагностическим ошибкам. Если я не ошибаюсь, то именно на эту диарею недавно обратил внимание Мёбиус (1894) в своей небольшой статье. Далее я предполагаю, что рефлекторная диарея Пейера, которую он выводит из заболеваний простаты простаты (Реуег. 1893), есть не что иное, как эта же диарея при неврозе тревоги.

Рефлекторная связь инсценируется тем, что в этиологии невроза тревоги вовлечены те же факторы, которые задействованы в возникновении таких поражений простаты и т. п.

Поведение желудочно-кишечной деятельности при неврозе тревоги демонстрирует полную противоположность воздействиям на эту же функцию при неврастении. В смешанных случаях часто обнаруживается известное «чередование диареи и запора». Аналогом диареи является позыв к мочеиспусканию при неврозе тревоги.

9. Парестезии, которые могут сопровождать приступ головокружения или тревоги, становятся интересны тем, что они, подобно ощущениям при истерической ауре, объединяются в четкую последовательность; и тем не менее я нахожу эти ассоциированные ощущения — в противоположность истерическим — нетипичными и изменчивыми. Следующее сходство с истерией создается тем, что при неврозе тревоги происходит своего рода конверсия¹ на физические ощущения, которые обычно могут не замечаться, например, на ревматические мышцы. Все так называемые ревматики, заболевание которых, впрочем, можно также доказать, страдают, собственно говоря, неврозом тревоги. Наряду с этим повышением болевой чувствительности во множестве случаев невроза тревоги я наблюдал склонность к галлюцинациям, причем последние нельзя было истолковать как истерические.

10. Многие из перечисленных симптомов, которые сопровождают или замещают приступ тревоги, встречаются также в хронической форме. В таком случае они еще менее заметны, поскольку сопровождающее их тревожное ощущение оказывается менее ясным, чем при приступе тревоги. Особенно это относится к диарее, головокружению и парестезиям. Подобно тому, как приступ головокружения замещается приступом слабости, так и хроническое головокружение может заменяться стойким ощущением сильной усталости, вялости и т. п.

II

Проявление и этиология невроза тревоги

Там же, где имеется причина считать невроз приобретенным, при тщательном, целенаправленном обследовании в качестве этиологически действенных моментов обнаруживается ряд вредных факторов и влияний из сексуальной жизни. Вначале кажется, что они имеют разнообразную природу, но у них легко можно выявить общую особенность, которой объясняется ее одинаковое воздействие на нервную систему; далее, они встречаются либо по отдельности либо наряду с другими тривиальными вредностями, которым можно приписать поддерживающее воздействие. Эту сексуальную этиологию невроза тревоги настолько часто можно подтвердить, что в целях данного краткого сообщения я позволю себе пренебречь случаями с сомнительной или отличающейся этиологией.

Для более точного описания этиологических условий, при которых возникает невроз тревоги, рекомендуется рассматривать мужчин и женщин по отдельности. У лиц женского пола — если оставить в стороне их предрасположение — невроз тревоги возникает в следующих случаях:

а) Как тревога девственниц или тревога подростков. Множество однозначных наблюдений показало мне, что первое соприкосновение с сексуальной проблемой, например, благодаря наблюдению сексуального акта, сообщению или прочтению литературы, то есть в какой-то степени неожиданное обнаружение того, что до сих пор было

35

скрыто, у взрослеющей девушки может вызвать невроз тревоги, кото, рый чутьли не типичным образом сочетается с истерией¹;

36

Случаи в, г и д содержат условия, при которых невроз тревоги V лииженского пола чаще всего и скорее всего возникает независимо от наследственного предрасположения. В этих — излечимых, приоб-ретенных — случаях невроза тревоги я попытаюсь привести доказательство того, что выявленная сексуальная вредность действительно представляет собой этиологический момент невроза. Но прежде я хочу остановиться на сексуальных условиях невроза тревоги у мужчин. Здесь мне хотелось бы выделить следующие группы, причем все они находят свои аналогии у женщин.

Наконец, я должен добавить еще два случая, которые относятся и к тому и к другому полу.

а) Неврастеники, занимающиеся мастурбацией², заболевают неврозом тревоги, как только отказываются от своего способа дос-

¹ [По всей видимости, это первое упоминание термина «либидо» в работах Фрейда.]

² [См. ниже, с. 44. прим. 1.]