Подходы к индивидуальной профилактике курения

Подходы к индивидуальной профилактике курения

Установлено, что при нынешней распространенности курения в ближайшие 50 лет употребление табака унесет во всем мире около 450 миллионов жизней. Снижение частоты вредной привычки вдвое может предотвратить 20—30 миллионов преждевременных смертей в первой четверти и около 150 миллионов - во второй четверти текущего столе­тия. В России, где курят каждый второй мужчина и каждая десятая женщина, 40% случаев смерти от ИБС и злокачественных новообразо­ваний у мужчин и 10% случаев смерти от мозгового инсульта у женщин обусловлены этой вредной привычкой. Снижение связанной с курением смертности только за счет первичной профилактики курения среди мо­лодежи может проявиться не ранее 2050 г. Следовательно, отка^ от вредной привычки лиц, курящих сегодня - это единственный способ сокращения смертности данной этиологии в более короткие сроки.'

К сожалению, большинство людей, пытающихся самостоятельно отказаться от вредной привычки, вскоре возобновляют курение. Гак, в США не более 10% из тех, кто обходился без сигарет в течение одних суток, не курят спустя один год- Основная причина низкой эффективно­сти самостоятельного отказа от вредной привычки - это никотиновая зависимость. У большинства курильщиков появляются основные при­знаки химической зависимости - толерантность, абстинентный синдром и неспособность самостоятельно прекратить поступление никотина в организм -

Как и при другой хронической патологии, в лечении табачной зави­симости наиболее эффективен комплексный подход, неотъемлемым компонентом которого является фармакотерапня. Ее эффективность усиливается немедикаментозными методами (консультирование при личном контакте и по телефону, общие и индивидуализированные мате­риалы самопомощи и др.). В то же время фармакотерапия увеличивает шансы на успех независимо от объема психологической и социальной поддержки.

Лекарственные препараты для лечения табачной зависимости впер­вые появились в Европе в 1970-х гг., а в США - в 1980-х гг. Авторы по­следнего американского руководства по лечению табачной зависимости рекомендуют применять следующие лекарственные средства помощи при отказе от курения: 5 препаратов первого ряда (бупропион SR -sustained-release, никотиновые жевательная резинка, ингалятор, назаль­ный спрей, пластырь) и 2 препарата второго ряда (клонидин, нортрип-тилин). Каждый из этих препаратов, в отличие от прочих лекарственных средств, достоверно улучшает долгосрочные показатели успешного от­каза от курения.

Ннкотннзаместнтельная терапия (НЗТ)

Впервые идея замещения никотина при отказе от вредной привычки была выдвинута еще в 1973 г. Принципы НЗТ следующие: I) обеспечить поступление никотина, достаточное для уменьшения симптомов абсти-ненции, проявляющихся вскоре после прекращения курения; 2) после­довательно снижать поступление никотина в организм, облегчая посте­пенный полный отказ от табака; 3) уменьшить способность никотина вызывать зависимость за счет замедления его абсорбции. Действенность этих принципов подтверждена множеством исследований. Что немало­важно, препараты НЗТ не содержат токсических компонентов сигарет. Токсичность самого никотина в эксперименте связана преимущественно с нарушениями репродуктивной функции и некоторым повышением сердечно-сосудистого риска. Тем не менее, влияние на развитие сердеч­но-сосудистых заболеваний для никотина по сравнению с сигаретами минимально.

В настоящее время за рубежом широко применяются четыре основ­ные лекарственные формы НЗТ. Жевательная резинка Никоретте (Phannacia) с нейтральным, мятным и апельсиновым вкусом содержит в каждой подушечке 2 или 4 мг никотина. Никотиновые пластыри Нико-дерм (GlaxoSmithKline) и Хабитрол (Novartis) выпускаются в дозировке по 7, 14 и 21 мг, Никотрол (Phannacia) - по 5, 10 и 15 мг, Простел (Lederle, Perrigo) - по 11 и 22 мг никотина. Никотиновый ингалятор, в отличие от жевательной резинки и пластыря, является рецептурным препаратом. Он представляет собой цилиндр, внутри которого располо­жена пористая губка, пропитанная никотином и помещенная в сменный пластиковый картридж. Ингалятор «выкуривается» подобно сигарете, однако абсорбция происходит преимущественно не через легкие, а через слизистую оболочку полости рта и верхних дыхательных путей. Один картридж содержит 10 мг никотина. С каждым вдохом в организм по­ступает 13 нг вещества, что составляет одну десятую от 100 нг при ку­рении сигарет. Назальный спрей также доступен по рецепту. Дозировка спрея - по 0.5 мг никотина в каждый носовой ход, общая разовая доза -1 мг.

На отечественном фармацевтическом рынке представлены жева­тельная резинка (2 и 4 мг, с нейтральным и мятным вкусом) и'ингалятор Никоретте (Pharmacia).

У каждой формы НЗТ свои способы и особенности применения.' Пластыри наклеиваются один раз в день, утром, а снимаются перед сном или на следующее утро. Эффективность при аппликации в течение 16 и 24 часов практически одинакова. Курсы, продолжительностью 8 недель и менее столь же результативны, что и более длительные. Дози­ровка корректируется в зависимости от индивидуальных особенностей пациента (предшествующее назначение пластыря, интенсивность куре­ния, выраженность никотиновой зависимости и т.д.). Жевательную ре­зинку желательно принимать по схеме (не менее одной подушечки каж­дые 1—2 часа, до 24 подушечек в сутки), чтобы достичь достаточной концентрации никотина в организме. Резинка с 2 мг рекомендуется ли­цам, выкуривающим до 25 сигарет в день, с 4 мг - тем, кто ежедневно выкуривает 25 и более сигарет. Для ингалятора оптимальное суточное количество картриджей составляет от 6 до 16. Начальная дозировка на­зального спрея (1—2 дозы в час) увеличивается по мере необходимости, до уменьшения симптомов абстиненции. Рекомендуемая минимальная доза - 8 доз в день, максимальная - 40 доз в день (5 доз в час). Для всех форм НЗТ курс лечения продолжается от 3 до 6 месяцев.

Способ применения той или иной формы НЗТ определяет ее побоч­ные эффекты и противопоказания (таблица 1)., НЗТ противопоказана в остром периоде инфаркта миокарда (первые 2 недели), при выраженных нарушениях сердечного ритма и нестабильной стенокардии. У пациен­тов со стабильной стенокардией на фоне НЗТ риск сердечно-сосудистых осложнений не превышает таковой для плацебо, даже при продолжаю­щемся курении.

У беременных и кормящих грудью курильщиц НЗТ, как и другие • виды фармакотерапии табачной зависимости, рекомендуется только при неэффективности психологической и социальной поддержки, когда польза отказа от вредной привычки перевешивает риск сочетания прие­ма препаратов с курением.

Таблица I

Побочные эффекты и противопоказания для препаратов НЗТ.

• Препарат ..	Наиболее частые побочные эффекты	Противопоказания
Жевательная резинка	Боль в челюстной области, су­хость во рту, диспепсия, икота	Патология височно-нижнечелюстного сус­тава, зубные протезы
Ингалятор ;	Местное раздражение слизистой рта и глотки (40%), кашель (32%), ринит (29%)	Аллергия на ментол
Пластырь	Местная кожная реакция (50%), бессонница	Заболевания кожи
Спрей	Раздражение слизистой носа и дыхательных путей; заложен-ность носа, преходящие наруше­ния обоняния и вкуса	Гипереактивность бронхов, синуит

Эффективность

Эффективность различных форм НЗТ приблизительно одинакова, будучи в IS—2.7 раза выше, чем для плацебо. По сравнению с плацебо, жевательная резинка в среднем эффективнее в 1.5 раза, пластырь - в 1.9 раза, ингалятор - в 2.5 раза, назальный спрей - в 2.7 раза. Долгосрочные показатели успешного отказа от курения для НЗТ составляют 18—31% против 10—17% для плацебо.

Таким образом, данные многочисленных исследований подтвер­ждают эффективность НЗТ как средства помощи в отказе от курения. Она увеличивает шансы на успех в полтора - два раза, независимо от дополнительной поддержки. В настоящее время отсутствуют доказа­тельства явного преимущества той или иной формы НЗТ. Так, пластырь поддерживает стабильный уровень никотина в организме в течение все­го дня; он. незаметен для окружающих. Ингалятор внешне напоминает сигарету и подходит лицам, нуждающимся в замещении самого акта курения. Назальный слрей обеспечивает быстрое поступление никотина в кровоток и может купировать приступы тяги к сигарете.

Комбинированная НЗТ

Многие исследователи признают, что сочетание различных форм НЗТ эффективнее монотерапии. Особенно действенна комбинация пла­стыря и активных, быстродействующих форм НЗТ: жевательной резин­ки, назального спрея, ингалятора. Пластырь обеспечивает стабильный базальный уровень никотина, предотвращающий появление симптомов абстиненции, а активная форма НЗТ купирует приступы тяги к сигарете. Эффективность комбинированной терапии в 1.9 раза выше, чем у плаце­бо. Показатели отказа от курения составляют соответственно 28.6% против 17.4%. Рекомендуется сочетание никотинового пластыря с само­стоятельно выбираемой пациентом формой НЗТ (жевательная резинка или назальный спрей) в том случае, если не удается добиться прекраще­ния курения на фоне монотерапии препаратами первого ряда. В то же время данных о безопасности подобной комбинации, когда теоретиче­ски повышается риск передозировки никотина, пока недостаточно. Сле­дует учитывать и большую стоимость комбинированной НЗТ.

В настоящее время к эффективным при лечении табачной зависи­мости антидепрессантам относят бупропион SR и нортриптилин (в Рос­сии препараты не зарегистрированы). Механизмы антикурительного действия препаратов этой группы полностью не изучены. Отмечено, что среди курильщиков депрессия встречается чаще, чем среди некурящих. Многие пациенты с депрессией в анамнезе закуривают повторно. После отказа от курения у них нередко отмечаются депрессивные симптомы и изменение настроения. В то же время клинические испытания демонст­рируют сходную эффективность антидепрессантов у лиц с депрессией и без нее. Эти препараты также уменьшают выраженность симптомов аб­стиненции (подавленное настроение, раздражительность, утомляемость, нарушения сна). Антидепрессанты и никотин влияют на уровень одних и тех же нейротрансмиттеров. Бупропион ингибирует обратный нейро-нальный захват допамина и частично норадреналина, а также является антагонистом никотиновых ацетилхолиновых рецепторов. Трицикличе-ский антидепрессант нортриптилин повышает уровень норадреналина и обладает некоторой серотонинергической активностью. Оба препарата уменьшают генерацию импульсов в locus ceruleus, нарушая процесс ост­рой никотиновой стимуляции либо вызывая состояние своеобразной десенситизации, как при хроническом воздействии никотина.

Бупропион назначается за 1—2 недели до отказа от вредной при­вычки. Рекомендуется начинать прием со 150 мг в день в течение пер­вых трех дней, а затем принимать по 300 мг в день в течение 7—12 не­дель. Доза при поддерживающей терапии (до 6 месяцев) - 150 мг 2 раза в день. Бупропион (Зибан, GlaxoSmithKline) за рубежом доступен только по рецепту.

Нортиптилин также назначают за 10—28 дней до прекращения ку­рения. Стартовая суточная доза - 25 мг в день - постепенно увеличива­ется до 75—100 мг. Средняя продолжительность курса терапии состав­ляет 12 недель.

Бупропион может вызывать бессонницу (35—40%) и сухость во рту (10%). Компания - изготовитель предупреждает об 0.1%-ном риске раз­вития припадков на фоне приема бупропиона в суточной дозе 300 мг. К побочным эффектам нортриптилина относятся сухость во рту (64— 78%), дрожь в руках (29%), нарушения зрения (16%), а также седация, головокружение и задержка мочи. При передозировке проявляется его кардиотоксическое действие - аритмии, нарушения сократимости и кровоснабжения миокарда.

Бупропион противопоказан пациентам с припадками или наруше­ниями пищевого поведения (булимия, неврогенная анорексия) в анамне­зе, а также лицам, принимавшим в течение предшествующих 14 дней ингибиторы МАО или употребляющим другие содержащие бупропион препараты, например, Веллбутрин.

Эффективность бупропиона в 2.1—2.7 раза выше, чем для плацебо;

показатели отказа от курения составляют 30.5% против 17.3%. Норип-тилин эффективнее плацебо в 2.8—3.2 раза; показатели отказа от куре­ния соответственнно составляют 30.1% и 11.7%.

Ряд препаратов для лечения никотиновой зависимости обладает антагонистическим действием, предотвращая связывание никотина с его рецепторами. Неспецифический антагонист никотиновых рецепто­ров мекамиламин, вначале применявшийся как гипотензивное средство, блокирует многие физиологические и поведенческие эффекты никотина, включая его положительное подкрепление, и уменьшает тягу к сигарете. Несмотря на то, что показатели отказа от курения на фоне монотерапии мекамиламином и плацебо практически не отличались, комбинация ме-камиламина и никотинового пластыря, назначаемая еще до прекращения курения, оказалась значимо эффективнее плацебо.

Другой вид антагонистической терапии - это иммунизация с целью выработки антител к никотину. Антитела связываются с циркулирую­щим никотином, снижая уровень его свободной фракции. В исследова­ниях на животных вакцина дозозависимо уменьшала содержание нико­тина в головном мозге. Она препятствовала купированию абстиненции при введении никотина крысам с синдромом отмены, а также блокиро­вала поведенческие, физиологические и нейрохимические (влияние на двигательную активность, артериальное давление, выброс АКТГ) эф­фекты никотина.

Установлено, что никотин высвобождает эндогенные опиоиды, ко­торые, вероятно, и ответственны за подкрепляющие эффекты курения. Следовательно, антагонисты апиоидов (налоксон и налтрексон) могут способстовать отказу от вредной привычки. В ряде лабораторных испы-.таний налоксон снижал частоту курения по сравнению с плацебо. Одна­ко другие исследования не подтвердили этого ни для налоксона, ни для налтрексона, применяемого для лечения опиатной и алкогольной зави­симости.

Одним из новых направлений фармакотерапии табачной зависимо­сти является изменение скорости никотинового метаболизма. Никотин преимущественно метаболизируется системой печеночных ферментов CYP2A6 (цитохром Р-450). На фоне приема ингибитора CYP2A6 меток-салена уменьшаются интенсивность курения и концентрация моноокси­да углерода (СО) в выдыхаемом воздухе.

Клонидин - это гипотензивный препарат, применяемый за рубе­жом также при лечении никотиновой зависимости. Стимулируя альфа-2-адренергические ауторецепторы ствола головного мозга, он снижает норадренергическую активность и ингибирует генерацию импульсов в locus ceruleus. Показатели отказа от курения при .приеме клонидина по сравнению с плацебо увеличиваются вдвое: 25.6% против 13.9%, соот­ветственно. Препарата 1.9—2.1 раза эффективнее плацебо.

Стандартная начальная доза клонидина - 0.10 мг 2 раза в день внутрь, либо 0.10 мг в день трансдермально. При необходимости ежене­дельно суточная доза увеличивается на 0.10 мг. Длительность курса те­рапии составляет от 3 до 10 недель.

Однако применение клонидина ограничивают побочные эффекты:

сухость во рту (40%), сонливость (33%), головокружение (16%), седация (10%), запоры (10%), а также гипотензия. Резкая отмена может привести к появлению повышенной раздражительности, возбуждения, головной боли, тремора, с одновременным или последующим резким повышением артериального давления и гиперкатехоламинемиеи. В связи с этим клонидин рекомендуется как препарат второго ряда, т.е. при лечении табачной зависимости он должен применяться под наблюдением врача, когда средства первого ряда противопоказаны или неэффективны.

При фармакологической аверсионной стимуляции используется ацетат серебра, вызывающий неприятный вкус во рту во время куре­ния. Однако результаты рандомизированных клинических испытаний ' свидетельствуют о том, что его эффективность сравнима с плацебо.

г!:,,, разработка доказательных алгоритмов фармакотерапии табачной зависимости для отдельных категорий пациентов требует дальнейших исследований. Однако уже существует ряд правил, которыми следует руководствоваться в выборе того или иного препарата. Так, пациентам, обеспокоенным возможной прибавкой в весе, можно рекомендовать ни­котиновую жевательную резинку, которая способна задерживать, хотя и не предотвращать увеличение массы тела при отказе от курения. В про­цессе выбора того или иного препарата важно учитывать предпочтения самого пациента.

Немедикаментозные вмешательства

Безусловно, оптимально сочетание медикаментозных и немедика­ментозных методов лечения табачной зависимости. Как индивидуальное, так и групповое консультирование увеличивает шанс успешного отказа от курения. Индивидуальное консультирование в полтора раза результативнее короткого совета врача по отказу от вредной привычки. Групповая терапия более эффективна, чем материалы самопомощи, но ненамного действенней прочих вмешательств, предполагающих личный контакт с курильщиком. Групповая терапия предпочтительнее с эконо­мических позиций; с другой стороны, нельзя забывать о вероятных трудностях в наборе большого числа пациентов и поддержании контакта с ними.

материалы, хотя доказательств увеличения шансов на успех за счет этих методов пока недостаточно.

Установлено, что достоверно улучшают показатели отказа от куре­ния следующие методы: 1) консультирование по вопросам выработки и закрепления навыков преодоления сложных жизненных ситуаций, пре­дотвращения рецидивов курения, борьбы со стрессом и т.д.; 2) психоло­гическая поддержка при личном контакте со специалистом; 3) усиление социальной поддержки в окружении пациента; 4) аверсионная терапия -.,'• сочетание позитивного (курения) и негативного раздражителей с целью устранения тяги к сигарете. Их эффективность по сравнению с отсутст­вием какого-либо вмешательства выше в 1.3—2.0 раза. Рекомендуется включать первые три подхода в программы помощи по отказу от куре­ния. Заинтересованным лицам или тем, кому не удалось отказаться от вредной привычки при помощи других методов, может быть предложе­на аверсионная терапия. В настоящее время за рубежом она применяет­ся довольно редко.

Диета и физические упражнения не приводят к значимому улуч­шению показателей отказа от вредной привычки. В то же время есть доказательства положительного эффекта интенсивных физических уп­ражнений у бросающих курить женщин.

Не выявлено преимуществ гипнотерапии по сравнению с другими поведенческими методиками. Из-за отсутствия адекватного плацебо весьма затруднителен контроль неспецифической эффективности гип­нотерапии. .

Таким образом, доказана эффективность и относительная безопас­ность различных типов медикаментозной терапии табачной зависимо­сти: НЗТ и' некоторых антидепресантов. В настоящее время изучается потенциал новых средств - никотиновой вакцины, препаратов, влияю­щих на метаболизм никотина и т. д.

К сожалению, отечественные исследования современных методов помощи в отказе от курения немногочисленны, и их результаты зачас­тую противоречат мировому опыту. Так, например, было показано, что иглорефлексотерапия почти в два раза эффективнее НЗТ (жевательная резинка Никоретте): показатели отказа от курения спустя 12 месяцев составили 64% против 38%, соответственно. Вероятно, подобные ре­зультаты объясняются тем, что лишь пациенты из группы акупунктуры получали поддержку в т.н. критические сроки (спустя 1, 3, б месяцев после прекращения курения) и, при неудачной первой попытке отказа, имели возможность повторить курс ИРТ в сочетании с психотерапией. Эффективность ИРТ без дополнительной поддержки (43%) и НЗТ была практически одинаковой.

В реальных условиях широкому практическому применению эф­фективных и безопасных современных препаратов для лечения табачной зависимости препятствуют их высокая стоимость, ограниченное число . место продажи, неверное представление потребителей о вреде никотина для здоровья, а для некоторых лекарственных форм - и необходимость выписки рецепта. Стремясь к увеличению доступности этих средств и снижению их стоимости, следует помнить о том, что по большому счету вмешательства, направленные на отказ от курения, являются экономи­чески выгодными.

Безусловно, конечная цель лечения - это полный отказ от вредной привычки. Однако временной альтернативой может стать уменьшение ее интенсивности, ведущее к снижению обусловленных курением забо­леваемости и смертности. Эффективность такой стратегии подтвержда­ется зависимостью между дозой потребляемого табака и заболеваемо­стью/смертностью. Разработаны модели, демонстрирующие, что уменьшение интенсивности вредной привычки ведет к снижению риска преждевременной смерти. В то же время проспективные исследования в этой области не завершены. Стратегия уменьшения интенсивности ку­рения требует дальнейшего тщательного изучения.

Фармакологическая и немедикаментозная терапия никотиновой за-" висимости, контроль производства и потребления табачных изделий (в том числе повышение цен и налога на сигареты, запрет курения на рабо­чем месте, в первую очередь в лечебных и образовательных учреждени­ях, ограничение рекламы табачных изделий и их доступности детям и подросткам) и прочие меры государственного характера должны осуще­ствляться лишь в контексте комплексной стратегии борьбы с курением. Ее основные задачи - профилактика закуривания среди некурящих и помощь курильщикам в полном отказе от вредной привычки, поскольку любое употребление табака вредит здоровью.

Медицинские работники по-прежнему остаются в авангарде борьбы с курением. Десятилетиями врачи выявляли заболевания, связанные с употреблением табака, и сообщали пациентам о вреде курения для здо­ровья. Сегодня медикам следует осознать, что основная проблема за­ключается в никотиновой зависимости. Ее лечение должно стать про­фессиональной обязанностью и неотъемлемой частью повседневной клинической практики. Все медицинские работники должны знать о преимуществах современных медикаментозных методов лечения табач­ной зависимости, в первую очередь - НЗТ.

Необходимо подчеркнуть, что только сотрудничество специали­стов, занимающихся первичной и вторичной профилактикой курения, и врачей других специальностей может привести к успеху