Ф.К. Тетелютина, В.В. Журавлева, Е.А. Пашукова

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Первые сообщения о применении эмболизации a. hypogastrica, a. iliaca interna, производимой для остановки кровотечения, обусловленного распространенным злокачественным процессом относятся к середине 70 – х годов прошлого века.

Особый интерес представляет успешное применение эмболизации для остановки кровотечения в акушерской практике.

С конца 70 – х годов артериальную эмболизацию начали использовать для остановки гипотонических кровотечений после абортов и родов, глубоких разрывах влагалища и шейки матки, сосудистых аномалиях, а также и кровотечениях, обусловленных с аномалиями локализации и прикрепления плаценты.

При аномалии прикрепления плаценты следует катетеризировать сосуд при родоразрешении женщин с данной патологией, а в дальнейшем произвести эмболизацию во время операции либо непосредственно после нее. Этот подход даже при pl. percreta позволяет сохранить матку[1].

Эффективность метода при акушерских кровотечениях и кровотечениях после абортов колеблется от 7 до 97 %.

Причинами массивных кровотечений признано считать: преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, разрыв матки, послешоковые кровотечения, дефекты гемостаза, тромбоцитопении, гипоатонию матки, травмы родовых путей, дефекты соединительной ткани, мертвый плод и др.

Хирургическое вмешательство для остановки кровотечения нередко заканчивается калечащей женщину операцией, инвалидизацией, сопровождается еще большей потерей крови и утяжелением состояния женщины.

Важным показанием в акушерстве к проведению чрезкожной транскатетерной эмболизации является обильное маточное кровотечение в родах, в раннем и позднем послеродовым периоде, которое невозможно остановить консервативно с использованием новых подходов аутоплазмодонорства, интраоперационной реинфузии, нормоволемической гемодинамики, СЗП, трансамчи и др. Поэтому данный метод выступает как альтернативный по отношению к операции при массивном акушерском кровотечении.

На протяжении последних 15 лет в Республиканский Клинический Диагностический Центр (РКДЦ) УР достаточно широко применяются рентгенохирургические методы диагностики и лечения, как в акушерстве, так и в гинекологии, в частности чрезкожная транскатетерная эмболизация маточных и внутренних подвздошных артерий при массивных акушерских кровотечениях.

В структуре РКДЦ Удмуртской Республики имеется родильный дом высокого риска по оказанию помощи беременным, родильницам и роженицам с сердечно сосудистой патологией и отделение рентгенохирургии, которое работает в круглосуточном режиме, поэтому в плановых и экстренных ситуациях имеется возможность оказать помощь больным в любое время суток.

Целью настоящей работы являлась оценка эффективности артериальной эмболизации, как метода остановки массивного кровотечения в акушерской практике.

Эмболизация внутренних подвздошных и маточных артерий – это минимально инвазивная процедура, выполняющаяся по ангиографической технике под флюроскопическим контролем, при которой прекращается ток крови в сосуде. Чаще всего мы проводили эндоваскулярную эмболизацию маточной артерии с двух сторон. Процедура выполняется под местной анестезией. Доступ к внутренней подвздошной и маточной артериям осуществляется посредством катетеризации бедренных артерий по стандартной методике Сельдингера. Сначала выполняется ангиография внутренней подвздошной артерии. Затем под контролем рентгенотелевидения в маточные или внутренние подвздошные артерии медленно вводится частички эмболизирующего материала. Мы пользуемся Труфиллом (ПВА- поливенилалкоголь) размером от 300 до 700 мк, которые заклинивают просвет сосуда. Количество вводимого препарата колеблется от 0,1 до 0,4 г.

В 4 случаях дополнительно проводилась эмболизация маточных артерий спиралями Гиантурко (d=3-5 мм). При проведении эмболизации внутренних подвздошных артерий, по возможности нужно избегать эмболизации а.glutea superior, a. glutea inferior, поскольку это может привести к ишемии ягодичной области и седалищного нерва. После окклюзии сосудов снова проводится ангиограмма.

Мы считаем, что показаниями к эмболизации внутренних подвздошных и маточных артерий в акушерстве являются:

1. 
   Массивные акушерские кровотечения в раннем послеродовом периоде: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты без вращения, послешоковые кровотечения, дефекты гемостаза, гипо-атония матки, дефекты соединительной ткани.
   
2. 
   Массивные акушерские кровотечения в позднем послеродовом периоде.
   
3. 
   Послеродовые гематомы влагалища и параметрия.
   
4. 
   Массивные кровотечения при глубоких разрывах влагалища и шейки матки с переходом на своды.
   
5. 
   Предполагаемая массивная кровопотеря в родах.
   

Нами проведена эмболизация при массивных акушерских кровотечениях 17 родильницам в возрасте от 19 до 35 лет. Первородящих было - 7 и повторнородящих – 10. Каждая родильница в среднем имела 2-4 экстрагенитальных заболеваний, осложнения гестации и ОАА. Раннее послеродовое кровотечение (гипо- атония матки) было у 7 родильниц (41,2%), позднее послеродовое кровотечение у 5 пациенток (29,4%), при глубоких разрывах влагалища и шейки матки с переходом на своды у -1 родильницы (5,9%), при послеродовых гематомах влагалища и параметрия - 4 женщинам (23,5%). Объем кровопотери в 10 наблюдениях составил 1,5-2 литра, у 6 пациенток от 1 до 1,5 литра и у 1 - 2,5 л. При обширных послеродовых гематомах влагалища на ангиограмме четко прослеживается маточная артерия и ее ветви. После эмболизации все ветви на уровне эмбола исчезла, кровотечение прекращалось.

Все пациентки наблюдались в отделении интенсивной терапии РКДЦ в течение суток после чего переводились в родильный дом №6.

Осложнений в позднем послеоперационном периоде у наших пациенток не было. Рецидивов кровотечения не наблюдалось. Явлений постгеморрагической анемии, были купированы и состояние женщины восстановлено к 10 суткам послеродового периода.

Средний койкодень составил 8,1. Из них 2 были переведены в ЖКО РКДЦ на реабилитацию. Все пациентки выписаны домой в удовлетворительном состоянии с сохраненной функцией репродукции.

Эмболизация маточных и подвздошных артерий при массивных акушерских кровотечениях является относительно новой методикой сохраняющей жизнь, качество здоровья, репродуктивную систему, а также отсутствие осложнений после процедуры позволяет рекомендовать ее при ургентных состояниях в акушерской практике сопровождающихся массивными кровотечениями.

1. 
   Самойлова Т.Е., Голубев В.А. Применение чрескожной артериальной эмболизации в акушерстве и гинекологии /Ж. Акушерство и гинекология, 2005, №4. – С. 9-11.