Синдром хронической сердечной недостаточности. Определение. Этиология. Классификация оcch (2002). Патогенез развития основных клинических симптомов. Клинические проявления право и левожелудочковой сердечной недостаточности. Такт
жүктеу/скачать 161.93 Kb.
|
| 5.ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Общий осмотр. При начальных проявлениях ХСН положение боль- ных в постели активное, при II–III ст. — вынужденное (полусидя, с опу- щенными ногами). Кожные покровы и видимые слизистые бледно цианотичные, при тяжелой ХСН — с желтушным оттенком, акроцианоз. Цианоз часто со- провождает СН. Синюшная окраска кожи и слизистых связана с повы- шенным содержанием в капиллярах восстановленного гемоглобина (более 50 г/л), который в отличие от оксигемоглобина имеет темную окраску. Просвечивая через кожные покровы, темная кровь придает им синеватый цвет, наиболее выраженный в тех областях, где кожа тоньше (губы, щеки, ушные раковины). Причинами цианоза при недостаточности кровообра- щения могут быть: переполнение кровью сосудов малого круга, наруше- ние нормальной оксигенации крови (центральный цианоз). Чаще наблюда- ется периферический цианоз (акроцианоз). Он связан с замедлением кро- вотока и повышенной утилизацией кислорода тканями. Синюшная окра- ска при акроцианозе больше выражена на конечностях, ушах, кончике но- са, сопровождается похолоданием кожных покровов (холодный цианоз). У больных с ХСН руки обычно бледные и холодные на ощупь за счет уменьшения кровотока на фоне повышения симпатической активности. Набухание шейных вен, более выраженное в период диастолы, ха- рактерно для недостаточности правых отделов сердца. Шейные вены можно рассматривать как манометры, соединенные с правым предсердием и регистрирующие в нем давление. При СН происходит увеличение объе- ма крови и повышение давления в ПЖ, а затем и в правом предсердии (т. е. увеличивается ЦВД — центральное венозное давление), что можно оценить по степени набухания вен шеи. Необходимо учитывать, что при глубоком вдохе и у вполне здоровых людей происходит набухание вен шеи. Ритмичное набухание шейных вен в период систолы, синхронное с верхушечным толчком — положительный венный пульс — характерно для недостаточности трикуспидального клапана. Усиленная эпигастральная пульсация, вызванная пульсацией гипер- трофированного и дилатированного ПЖ или увеличенной печенью у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью. В отличие от пульсации брюшной аорты, которая локализуется в нижней части эпига- стральной области и лучше заметна при горизонтальном положении боль- ного, пульсация ПЖ определяется в подложечной области непосредствен- но под мечевидным отростком и лучше визуализируется при вертикаль- ном положении больного. На высоте глубокого вдоха правожелудочковая пульсация усиливается, а пульсация аорты уменьшается или исчезает. Пульсация печени выявляется в основном в правой половине эпигастраль- ной области. Отеки. Сердечные отеки вначале могут быть скрытыми. Задержка жидкости в организме (иногда до 5 л и более) вначале может проявляться в быстром увеличении массы тела больных и уменьшении выделения мо- чи. Видимые отеки в первую очередь появляются на нижних конечностях, преимущественно в области стоп, только к концу дня, а после сна исчеза- ют. У лежачих больных отеки появляются в первую очередь на крестце. При прогрессировании недостаточности кровообращения отеки становят- ся постоянными, распространяются на все нижние конечности, переднюю брюшную стенку, поясничную область (анасарка), присоединяется водян- ка полостей (асцит, гидроторакс, гидроперикард) за счет транссудации жидкости при повышении системного венозного давления. Гидроторакс обычно правосторонний. Так как плевральные вены относятся как к боль- шому (париетальный листок плевры), так и к малому (висцеральный лис- ток плевры) кругам кровообращения, гидроторакс может возникнуть при венозном застое в обоих кругах кровообращения. Система органов дыхания. При выраженных застойных явлениях отмечается укорочение перкуторного звука над нижними долями легких, при наличии гидроторакса — ослабленное голосовое дрожание, перкутор- но — тупой звук над нижними отделами легких. При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких. Повышение давления наполнения ЛЖ при сердечной недостаточности сопровождается накоплением крови в ле- вом предсердии и легочных венах. Увеличенное гидростатическое давле- ние приводит к транссудации плазмы в альвеолы и ее вспениванию цир- кулирующим воздухом. Необходимо помнить о существовании других причин появления хрипов. Хрипы не всегда означают СН. Застойный бронхит у больных с СН приводит к появлению кашля с выделением сли- зистой мокроты. В мокроте часто обнаруживают прожилки крови, что свя- зано с небольшими кровоизлияниями в отечную слизистую оболочку бронхов. При гидротораксе над зоной скопления жидкости везикулярное дыхание резко ослаблено или не проводится. Система органов кровообращения. Пульс частый, слабого напол- нения и напряжения, нередко аритмичный. Артериальное давление часто снижается, в первую очередь систолическое (отражает снижение ударного объема), что приводит к уменьшению пульсового АД. При выраженных за- стойных изменениях, в том числе и в почках, может быть небольшая сим- птоматическая (застойная) АГ. Пальпация и перкуссия сердца. Увеличе- ние размеров сердца (кардиомегалия) связано с расширением камер сердца и гипертрофией миокарда. В результате верхушечный толчок смещается влево и вниз, разлитой, ослабленный. При гипертрофии и дилатации ПЖ слева от грудины, в четвертом и пятом межреберьях, может выявляться сер- дечный (правожелудочковый) толчок, который представляет собой син- хронное с верхушечным толчком, но более разлитое, ритмичное выпячива- ние межреберий. Границы относительной сердечной тупости при тяжелой ХСН расширены во все стороны — «бычье сердце» (cor bovinum). Следст- вием увеличения правых отделов сердца является расширение границ аб- солютной сердечной тупости. Данные аускультации зависят от заболе- вания сердца, вызвавшего СН. Характерно появление ритма галопа на фоне тахикардии за счет дополнительного III (протодиастолический ритм галопа) или IV (пресистолический ритм галопа) тонов. В ряде случаев ритм галопа удается услышать путем непосредственного прикладывания уха к грудной клетке. Именно выслушивание ритма галопа позволило сто лет назад выдающимся клиницистам России ставить точные диагнозы тя- желых поражений миокарда. Дополнительный пресистолический тон (IV тон) — акустический феномен выброса крови из левого предсердия в ле- вый желудочек непосредственно перед систолой желудочка. У пожилых пациентов пресистолический (предсердный) ритм галопа чаще появляется вследствие возрастных изменений и не имеет диагностической ценности без других симптомов СН. Протодиастолический ритм галопа (желудоч- ковый) — самый достоверный признак СН, определяемый физикально. Появление III тона объясняется колебанием стенок желудочка в самом на- чале его диастолы под действием высокого давления наполнения в левом предсердии. В то же время III тон можно выслушать в норме у молодых атлетически сложенных людей. Система органов пищеварения. При пальпации органов брюшной полости определяется увеличение размеров печени (гепатомегалия), край ее обычно закругленный, безболезненный. При длительно существующей недостаточности кровообращения печень становится плотной, с заострен- ным и безболезненным нижним краем (сердечный цирроз печени). При надавливании на печень отмечают появление набухания шейных вен или его усиление во время надавливания и некоторое время после него за счет гепатоюгулярного рефлюкса (симптом Плеша). Для выявления этого сим- птома необходимо достаточно сильно надавить на правую подреберную область. Данный симптом позволяет дифференцировать увеличение пече- ни, вызванное СН, от других причин. Длительный застой крови в печени приводит к развитию кардиаль- ного цирроза печени, портальной гипертензии, увеличению селезенки и асциту. Наиболее выраженным асцит бывает у больных с поражением трехстворчатого клапана и констриктивным перикардитом. Изменения в печени могут сопровождаться желтухой за счет увели- чения уровня неконъюгированного билирубина, повышением активности аминотрансфераз в сыворотке крови. жүктеу/скачать 161.93 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|