Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі қаз мма жоғары және жоо-нан кейінгі мамандықтар бойынша білім беру оқу-әдістемелік секциясы

10.4. ТРОМБОФЛЕБИТТЕН СОҢҒЫ СИНДРОМ

Аяқтың терең көк тамырының тромбозынан кейін басталатын симптомокомплекс, созылмалы венозды кемістік ауруының бір түрі. Бұл ауру барлық адамдардың 1,5-5% байкалады. Бұның басталуына көк тамыр ішінде пайда болған тромбтың ұзақ уақыт ерімей сақталуы себеп болады.

Тромбоздану реканализациямен немесе көк тамырдың облитерациялануымен аяқталады. 2-3 жұмадан 3-5 жыл арасында. Зақымданған көк тамыр қатайған. Ондағы қысым жоғарылануына байланысты компенсаторлы артериоло-венулярлы анастомоздар ашылады. Бұның әсерінен капиллярлар кемістігі, ишемия басталады.

Аурудың алғашқы көріністері- зақымдалған аяқтың ауырлануы, ауырсынуымен сипатталады. Олар көп жүргенде күшейеді, ал аяқты көтеріп жатқанда бәсеңдейді. Аурулардың 63-70% аяқтың тері асты көк тамырының созылғандығы байқалады.

Тірсектің төменгі бөлігінің терісі индурациясы, тіндер фиброздануы, терінің қоңырқайланып - қараюы, онда дымқыл экзема, қышыну байқалуы. Көбінесе пигментация сирақтың төменгі бөлігін айналдыра орналасады. Бұл бөлікте ісік жоқ. Аяқтың ісігі оның жоғарғы бөлігінде анық.

Тромбофлебиттен соңғы синдромның ауыр түрлерінде трофикалық ойық жаралар ашылады. Алдымен олар ішкі толарсақ айналасында орналасады.

Жаралар инфекцияланып катты ауырсынады .

Синдромның алғашқы жеңіл түрлерінде қонсервативті ем - аяқты эластикалы бинтпен орау, кейініректе - реканализация аяқталғаннан соң хирургиялық емдеу қолданылады - саяз көк тамырды кесіп алу, Тренделенбург-Троянов, Бебкок-Нарат операцияларымен қоса аутовенозды шунтирлеу, Линтон, Фельдер операциясы қолданылады.

22-ші науқас - 39 жасар әйел. Шағымдары: оң тірсектің шаншып, түйреп, қысып ауырсынуы, аяқтың ісінуі және қан тамырының варикозданып созылуы. Бұдан бұрын ауырмаған және ешқандай операциямен емделмеген. Шылым шекпейді, шарапты сирек ішеді, тұрмыс жағдайы жақсы. 17 жасынан официант болып, кейінгі жылдары сатушы болып қызмет жасайды. Бұдан 6 жыл бұрын оң аяқтың варикозы басталған. Варикоз өте жиі кабынуға шалдығып, аяқ терісі ісініп - қызарады.

Аяқтың тірсек терісі пигменттелген, ауырсынады, ісінген. Аяқтың терісі қатайған, астыңғы шел майымен жабысқан. Хоманс симптомы (аяқтың басын қозғаудың ауырғыштығы). Левенберг симптомы (Рива- Роччи аспабымен екі тірсекті қысқанда ауру аяқтың балтыр етінің ауырсынуы) анық.

Венографияда аяқтың терең және саяз көк тамырларының анастомозы көрінбейді, аяқ көк тамыры кеңіген. Аяқтар температурасы 27,3 С және 28,2 С, ЭТЖ—31. Сонымен науқастың тромбофлебиты жоқ, бірақ терең көк тамырдың флеботромбозы бар. Бұны тромбофлебиттен соңғы синдром деп атауға болады.

Флебиттен соңғы синдром - немесе тері асты көк тамырының екіншілік варикоздануы терең көк тамыр тромбоздануынан соң пайда болады. Сондықтан мұны жеке ауру емес- тромбоздың асқыну синдромы деп тайды.

Бұның негізі көріністері: аяқ- қол жуандауы, саяз көк тамырлар кеңеюі, тілерсектің төменгі бөлімінің терісінің түсі қоңыр-көкшіл, тері құрғаған немесе дымқылданған, ойық жара пайда болады, аяқ ауырсынады, ауырланады, қышынады. Ауру ұзаққа созылады, жиі-жиі ауырланып тамыр қабынып тұрады.

Терең көк тамырдың тромбоздануына гиподинамика, травмалар, дәрілерді қажетсіз көп пайдалану, жүрекке, өкпеге т.б. мүшелерге ауыр операциялар жасалуы да себеп балады.

Жамбас тамырлары тромбоздануына жалпы инфекция- тұмау, баспа, пневмония т.б., әйелдерде жыныс аурулары және оларға жасалатын операциялар себеп болады. Еркектерде- қуық асты безіне жасалатын операциялар. Аяқтың терең көк тамырының тромбозы жедел басталады, аяқ қатты ісінеді, ауырсынады.

Жамбас тамыры тромбозында аяқ тұтас ісінеді, терісі сұрғылт көкшілденеді, мұздайды. Науқастың жалпы жағдайы ауыр ол әлсіз, дене қызуы жоғары, науқас қалтырайды. Терең көк тамырдың бойы ауырғыш, тері асты көк тамырының суреті анық көрінеді, өйткені тромбпен бітелінген терең көк тамыр арқылы қан ағыны тоқтап, коммуникантты тамырлар арқылы қан саяз көк тамырларға төгіліп бұзылған қан ағыны орын алады.

Қалыпты жағдайда саяз қан тамырынан қан терең көк тамырға құяды. Терең көк тамыр тромбозында қан саяз көк тамырға құйылып оны кеңейтеді.

Тромбтың орнына, жайылуына сәйкес тері асты тамырының созылып кеңейгендігі 4-7 тәулікте көріне бастайды. Тромб терең тамырдың шапқа дейінгі бөлшегінде орналасса саяз көк тамырдың созылуы тұтас аяққа жайылады. Ал егер жамбас тамырында орналасса- іш бетінің және жыныс мүшесінін тамырларыда кеңейеді.

Терең көк тамыр тромбозы әсіресе алғашқы 4-5 күндері қатерлі асқынуларына -өкпе артериясы тромбоэмболиясына ұшыратуы мүмкін. Өйткені бұл уақытта тромб қан тамырының ішкі бетіне жабысып бекімеген, оның қан ағынымен қозғалуы мүмкін. Мұндай тромб төменгі қуыс көк тамыр арқылы жүректің оң бөлігіне, одан өкпе артериясына өнеді де шокқа ұшыратады және қан айналысын, тыныс алуды бұзып, жедел өлімге әкеледі. Сондықтан аяқ еттерінің ауырсынуында, аяқ ісінуінде науқасты төсекке жатқызып оны жедел дәрігерге көрсету қажет.

Тромбтың ерекшелігіне байланысты тромбозды консерватитвті немесе оперативті тәсілімен емдейді. Тромбэктомия операциясы 5-7 тәуліктерде орындалады. Операциядан соңғы кезенде антикоагулянтты терапия және арнайы дене шынықтыру, ерте аяғына тұрғызу орындалады. Аяқ эластикалы бинтпен оралады. Егер тромб үзілсе арнайы сүзекі- фильтр төменгі қуыс көк тамырға орнатылады.

Консервативті терапия – аяқты жоғары көтеріп орналастыру, жылыту немесе мұздату (кварц, соллюкс, инфрақызыл сәуле, диатермия). Жергілікті ем қабыну үрдісін басады.

Жалпы ем: сұйықты мол қабылдау, диета, антикоагулянттар, фибринолитиктер, десенсибилизаторлар, қабынуды бәсеңдендіру шаралары орындалады.

Көк тамырдағы тромб емнің әсерінен ериді немесе қатайып бекиді. Егер тромб ерісе-ауыру, ісіну жоғалады, тері асты тамырымен қан ағыны дұрысталады. Егер тромб қатайып өзгерсе барлық симптомдар сақталады. Кейініректе қалған тромбта жаңа қан тамырлары пайда болып- реканализация орын алады.

Флебиттен соңғы синдромның ауыр түрінде венозды қанның кішкене қан тамырларында жиналуы және лимфа ағыны бұзылуы байқалады. Бұның салдарынан (слоновость) - венозды және лимфа тамырларының деструкциялануынан аяқтын ісінуі, жуандануы байқалады. Ісік теріні созып жұқартады, оның трофикасын нашарлатып экзема, дерматит, трофикалық ойық жараның қабынуына ұшыратады.

Диагнозды анықтауда көк тамырдың контрасты тексерісі - флебография (верографин, гиппак, урографин немесе диадон) егіліп орындалатын тәсілдің маңызы зор. Флебографиямен кедергінің орналасқан орыны, патологиялық үрдістің жайылуы, клапандар жағдайы анықталады.

Дегенмен, флебографияның асқынулары (аллергия, іріңдеу, остеомиелит) бұл тәсілдерді зиянсыз функциональды тәсілдермен (осциллография, реовазография) алмастыруды қажет етеді.

Флебиттен соңғы синдромды көбінесе консервативті жергілікті және жалпы тәсілдермен емдейді .

Емді жалпы шаралардан- жеңіл диета, емдік гимнастика, аздап жүру, аяқты жоғары көтеріп ұстап жатудан бастайды. Егер жүрек, өкпе т.б. маңызды мүшелер сау болса физиотерапиялық шаралар- сероводородты ванна, шипалы балшық, майлы компресс пайдаланылады.

Склеротерапия - гливенол және венорутон ішкізіп көк тамырлар қабырғасын қатайтып олардың өткізгіштігін жояды. Кейде варикоз күшейе берсе тері асты көк тамыры жүктіліктің 6 айына дейінгі кезеңінде кесіліп алынады. Дегенмен аталған емдерден гөрі варикоздың алдын алу дұрыс. Ең алдымен іш кебуін диетамен (жемісті диета, өсімдік майын, нәжіс шығуын жеңілдеткіш дәрілерін қолдану), таза ауада жүру, эластикалы бинт немесе шұлық қолдану орындалады.

Босанғаннан кейін жүктілер варикозы тромбозды асқынуларға ұшыратуы мүмкін. Бұның себептері - гормональдық алмасу үрдістеріндегі өзгерістер, эмоциональдық құбылыстар, гемодинамикалық, алмасу үрдістеріндегі өзгерістер, токсикоздер, қан жоғалту, операциядан соң жыныс мүшелерінің қабынуы т.б. Сондықтан тромбозды асқынулардың алдын алуды жүктілікке дейін, онын үстінде және босанғаннан соңғы кезеңдерде жүргізілуі қажет.

Балалар аяқтары көк тамырының кеңеюі (варикозы) – бұл қашанда туа пайда болатын шеткергі көк тамырлардың ауытқулы - ангиодисплазиясы. Бұл тек операциямен емделеді. Ұрықтың даму кезеңінің 8 жұмаларында оған әсер ететін себептер терең көк тамырлар, ал 13-20 жұмадағы жағдайсыз факторлар саяз көк тамыр ауытқуына ұшыратады. Жағдайсыз факторлар - улану, грипп, пневмония т.б. аурулар, жарақаттану.

Клиппель-Треноне синдромы - ангиодисплазияның ерекше түрі (триада) - теріде пигментті дақтар, варикозді түйіншіктер және аяқ еттерінің гипертрофиясы, көбінесе қыздарда кездеседі.

Паркс-Вебер синдромы - артерио-венозды дисплазия, артерио-венозды жыланкөз. Олар аяқ- қол, кеуде, мойын, бас тамырлары арасында орналасады. Симптом дене дірілімен, артерия кеңеюі, қан тамырынан систоло- диастолалы шу, аяқтың ұзаруы немесе жуандануымен, терісінің қызуымен, онда трофикалық бұзылыстармен сипаттанады. Диагноз үшін ангиография маңызды.

Емдеу: артерио - венозды жыланкөзін жою.

Қан тамыры ішінде қанның ұюының казіргі уақытта жиі кездесуіне және мұндай жағдайға душар болған адамдардың бірсыпырасының өлуіне байланысты оны уақтылы анықтау және емдеу медицинаның өте жауапты проблемаларының біріне айналып отыр.

Тромбтар артерия, вена қан тамырларында, жүректің ішінде пайда болуы мүмкін. Егер олар өзінің бірінші пайда болып "өскен" орнынан кан ағынымен басқа денеге көшсе, оны тромбоэмболия деп атайды.

Тромб пайда болуы себептері көп және бір уақытта бірнеше мүшелердің қызметі бұзылуымен байланысты. Осыған қоса атеросклероз, гипертония, ревматизм, семіздік, диабет, өкпе аурулары, қан аурулары және стресс (кейіту, ренжіту), адинамия (аз қозғалу, қара жұмыс жасамау) т.б.

Осы жағдайларға қоса қан тамырларының интимасы бұзылса, склерозға айналса эндотелийдің коллагені тромбоциттердің "жабысқақтығын" күшейтіп, тромб пайда болуына әсер етеді.

Тромбоциттер адреналин, норадреналин, серотонин шығарып, фибриногеннің фибринге айналуын тездетеді.

Тромбоциттердің адгезиялық - жабысқақтық (жыртылған қан тамырына, лейкоциттерге) қасиеті бар. Бұл ағзада қорғаныс қызметін орындайды.

Адгезия — операциядан соңғы уақытта, травмадан соң, цирроз, тромбофлебит, денеде су жетіспеушілігінен соң, қатерлі ісік ауруларынан соң күшейеді.

Агрегация деп тромбоциттердің біріне - бірі жабысуын атайды. Бұл қасиет микробтарды фагоцитозбен жою үшін, антигендер мен антитденелер реакциясы үшін қажет. Дегенмен осы жабысқақтық тым күшейсе, онда қан тамыры ішінде тромб пайда болады да окклюзияға әкеліп соғады.

Сау қан тамырында және тромбоцитте электрлік қуат жоқ, сондықтан cay, жарақатсыз қан тамырындағы тромбоциттер қан тамырына жабыспайды. Жарақаттанған қан тамырында электрлік қуат пайда болады да осьгған байланысты өзіне тромбоциттерді тартып, жабыстырады. Осыған қоса қан айналысының нашарлауының әсері зор.

Қан ұю үш түрлі үрдістен тұрады—протромбиназа пайда болу, оның тромбинге айналуы одан соң фибрин пайда болуы.

Қан ұю процессі көп компонентті және көп фазалы үрдіс. Бұл үрдіс жүйке, эндокринді және гуморалъды жүйенің басшылығымен орындалады. Мысалы, егер қанда көп тромбин пайда бола қалса, ағзам гуморальды факторларды көп шығарып, фибринолизистік үрдісті күшейтеді, гепаринді көбейтіп қанның қоюлануына қарсы әсер етеді.

1. Тромбоциттердің агрегациялануына қарсы

2. Фибриннен тромб пайда болуына қарсы.

3. Тромбты еріту.

1. Тромбоциттердің агрегациясына қарсы (ацетилсалицил қышқылы, курантил, персантин). Тромбоциттердің адгезия және агрегациялық қасиеттерін төмендететін препараттар (ацетилсалицил қышқылы, бутадион, индометацин, реополиглюкин, аминазин, қурантил, папаверин, никотин қышқылы) қанның қоюлану үрдісіне және фибринолизге онша әрекет жасамайды. Олар тек тромбоциттердің адгезивті — агрегациялы қасиетін азайтады.

2. Антикоагулянттар:

а) тікелей әсерлі - қанның қоюлануына қарсы адамның ағзасында және ағзадан тыс жағдайда әсер ете алады. Бұлар гепарин, натрий цитраты.

б) тікелей емес әсерлі - қанның қоюлануына тек ағзада әсер етуші препараттар. Бұлар — неодикумарин, пелентан, синкумар, финилин, амефин.

Гепаринді қан тамырына, бұлшық ет арасына, терінің астына жіберуге болады. Денеден гепарин 2-6 сағаттан соң бүйрек арқылы шығады. Натрий цитраты қандағы калъцийдің иондарын байлап, ерімейтін қоспа пайда болуына әкеп соғады да, осы арқылы қан қоюлануына қарсы әсер етеді. Сондықтан 4—5% натрий цитраты донордың қанын консервирлеуде қолданылады.

Неодикумарин, пелентан синкумар, фенилин, амефин т.б. синтетикалық антикоагулянттар- қанның қоюлануына ғана қарсы емес, олар қан тамырларының сіңіру-өткізу үрдістерін күшейтеді, қан тамырын кеңейтеді. Ауруды ұйықтатады, дене ауыруын азайтады, зәрді көбейтеді, өт шығуын көтереді, ферментті және иммунды үрдістерді төмендетеді. Бұл бұрмалы антикоагулянттар ауыз арқылы ішіледі. Өйткені олар толығымен ішек-қарында сіңеді. Канға қосылғаннан соң олар алъбуминмен байланысып, кумулятивті әсер етуі мүмкін. Бұлардың әрекеті 24-48 сағаттан соң байқалады. Емдеу курсынан соң препараттарды пайдалану біртіндеп, ақырындап тоқтатылады. Тез тоқтатқанда "тоқтату синдромы" деп аталатын ауыртпалы жағдай кездеседі.

Антикоагулянттарды пайдалану келесі тексерістердің нәтижесіне сүйене отырып жүргізіледі:

1. Қанның ұю уақыты 5—10 мин (Ли-Уайт бойынша)

2. Қандағы кальцийдің жоғалуы -1-2минут.

3. Плазманың гепаринге шыдамдылығы 6-12 мин.

4. Протромбинді индекс 100%.

5. Фибриногеннің концентрациясы 0,2-0,4г/л.

6.Фибринді еріту белсенділігі 183-263 мин.

7. Тромботест - ІҮ ст.

8. Қан ағу уақыты 1-3 мин.

Әрдайым антикоагулянттар пайдалану алдында қан ағу уақыты межеден 2-3 рет ұзақ болуы, зәрде эритроциттер болмауы керек.

Антикоагулянттық терапияның асқынулары: препараттарды шамадан артық қолданумен, не болмаса адам ағзасының бұл дәрілерді қабылдамауымен байланысты. Осы жағдайларда ішек-қарыннан қан ағуы, зәрмен қан шығуы мүмкін. Бұндай адамдарға антикоагулянттар қолдану жедел тоқтатылады, не олардың дозасын азайтады. Гепариннің антагонисті -сульфат протамині 0,1мл 1%; витамин К, викасол Імл 1% 2—8рет 1 тәулігіне, қанның плазмасы, хлорлы кальций пайдаланылады.

Анафилактикалық не аллергиялық реакцияларға қарсы белгілі жалпы ем қолданылады.

Антикоагулянтты емді мына жағдайларда қолдануға болмайды:

1. Ойық жара ауруымен науқастарға.

2. Бүйрек ауруларында.

3. Бауыр ауруларында (цирроз,гепатит).

4.Қан ауруларында (гемофилия, гемаррагиялы васкулит).

5. Авитаминоз - К, С - витаминдер жетіспеушілігінде.

6. Эндокардит - жүрек ауруында.

7. Жүкті әйелдерге.

8. Қаны тасыған ауруларға, атеросклерозда.

9. Күре тамырлар аневризмасында.

Тромболитиктер (тромбты ерітушілер):

а) тікелей – фибринолизин.

б) стрептокиназа, урокиназа, стрептодеказа.

Фибринолизин (плазмин) — тромбты ерітетін фермент.

Оны плацентадан жинаған қанның сарысуынан шығарады. Пайдаланар алдында физиологиялық суда ерітеді. Оны денеге қан тамыры арқылы минутына 15-20 тамшыдан жібереді. Бір күндік дозасы 90-120 мың бірлік. Фибринолизин канда плазмин кұрып, фибринді ерітеді.

Стрептокиназа (стрептаза, стрептолиаза, авелизин) - гемолитикалық стрептококктен шығарылады. Препарат фибринолиздік үрдісті тікелей күшейтеді. Препаратты қан тамырына Змлн. бірлік 20—З0мл. физиолоғия ерітіндісінде ерітіп пайдаланады.

Кейде фибринолиздік препараттарға аллергиялық реакция байқалуы мүмкін (дене қалтырайды, қызады, қызарады, бөртпе пайда болады, қан қысымы төмендейді). Сондықтан фибринолитиктер әр себептен қан ағуы мүмкін адамдарға - ойық жара ауруы, операциядан соңғы 3—4 тәулік, босанған әйелдерге, сепсисте, эндокардитте, ішкі мүшелердің қабынуында (аппендицит, холецистит, панкреатит) туберкулез, диабет, гипертония, инсульт, цирроз, аллергия ауруы барларда қолданылмайды.