Болевые синдромы в неврологической практике
Лечение мигренозного приступа
жүктеу/скачать 1.14 Mb. Pdf көрінісі
|
| Лечение мигренозного приступа
Значительные успехи, достигнутые в изучении патофизиологии мигрени, служат базой современной фармакотерапии мигренозных цефалгий. Лечение мигрени складывается из двух задач: купирование цефалгического приступа и проведение профилактической терапии. Осуществляют монотерапию с помощью препаратов однонаправленного действия или проводят комплексное лечение. В связи с кратковременностью вазоконст-рикторной фазы аналгетики и спазмолитики целесообразно применять в самом начале приступа, до момента возникновения сильной боли. Обычно же их прием происходит на высоте боли, в связи с чем терапия оказывается неэффективной. Базовыми препаратами, непосредственно угнетающими механизм развития болевой атаки, являются ацетилсалициловая кислота и ее производные (I группа), препараты спорыньи (II группа), препараты серотонинового ряда (III группа), Ь-блокаторы (IV группа), блокаторы ионов кальция (V группа). I группа: ацетилсалициловая кислота (АСК) и ее производные, основное действие которых направлено на блокаду проведения болевых импульсов путем подавления синтеза модуляторов боли (простагландинов, кининов и др.), активации серотонинергических и анти-ноцицептивных механизмов ствола головного мозга (Вершинина С.В., Вейн A. M., Колосова О.А. и др., 1996). Немаловажным является и антиагрегантное действие этих средств, способствующее улучшению капиллярного кровотока. Препарат назначают в первые минуты или часы от начала атаки, желательно не позднее, чем через 2—4 ч. При выборе конкретной лекарственной формы следует учитывать тяжесть приступа. При легких приступах назначают АСК в виде шипучего раствора (растворимый аспирин) не позднее 10—15 мин от момента начала приступа, если же приступ сопровождается рвотой, целесообразнее применять свечи (метаклопрамид 20 мг). При более тяжелых приступах назначают АСК по 500— 1000 мг в сутки или аспирин форте (500 мг АСК и 0,5 г кофеина). Последний усиливает венопрессорный эффект и повышает обмен в ишемизированной ткани, что улучшает микроциркуляцию, тормозя при этом активность простагландинов и гистамина. Мы также имеем положительный опыт лечения больных мигренью внутривенным введением аспизола (ацетилсалицилатлизин). Наши результаты и данные других исследователей свидетельствуют о том, что инъекции аспизола могут купировать до 75% среднетяжелых и тяжелых атак мигрени. Хорошим эффектом в этой ситуации обладают седалыин (в его состав входят АСК и фенацетин по 0,2 г, кофеин 0,05 г, кодеина фосфат 0,01 г и фенобарбитал 0,025 г), пенталгин, спазмовералгин и солпадеин (каждая таблетка содержит 500 мг парацетамола, 8 мг кодеина фосфата, 50 мг кофеина). Достаточно эффективно при легких и среднетяжелых приступах назначение парацетамола по 0,5 г до 2—3 таблеток или парацетамола в свечах, эффералгана, а также сочетание 0,33 г парацетамола с 0,2 г аскорбиновой кислоты. При назначении пациентам указанных препаратов следует помнить о противопоказаниях к назначению АСК: наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта (особенно язвенной болезни), склонности к кровотечениям, повышенной чувствительности к салицилатам и аллергии. II группа: препараты спорыньи (эрготамин), обладающие мощным вазоконстрикторным действием на гладкую мускулатуру стенок артерий. Существенное облегчение приносят больным 0,1-процентный раствор гидротартрата эрготамина по 15—20 капель или 1—2 мг в таблетках, ригетамин (содержит 0,001 г гидротартрата эрготамина) по 1 таблетке под язык, с повторным приемом через 1 —2 ч, но не более 3 таблеток в сутки. При передозировке или повышенной чувствительности пациентов к препаратам спорыньи возможны побочные эффекты: загрудинная боль, боли и парестезии в конечностях, рвота, понос (явления эрготизма), при которых требуется отмена терапии. Кроме того, нежелательно применение этих средств при артериальной гипертензии, беременности, периферических ангиопатиях. Наименьшими побочными свойствами обладает 0,2-процентный раствор дигидроэрготамина. Применяются комбинации: а) эрготамин, кофеин, амидопирин; барбитал и цианокобальтин-мигрекс; б) эрготамин (1 мг), кофеин (100 мг), экстракт белладонны (0,125 мг), фенобарбитал (30 мг) — кофергот; в) ряд комбинаций эрготамина с аналгетиками; при рвоте — свечи новальгин или тонопан (дигидроэрготамин 2 мг, кофеин 120 мг и пропифеназон 500 мг), которые купируют как сам приступ, так и сопровождающие его явления (тошнота, рвота), или инъекции 0,05- процентного раствора гидротартрата эрготамина по 0,5—1 мл. В последние годы наиболее эффективным препаратом является дигидергот — назальный спрей, который обладает наиболее Селективным действием (сужая преимущественно дцлятированный во время приступа сосуд) и наименьшими побочными проявлениями. Эффективность препарата достаточно высока: по данным А.Д. Соловьевой и Е.Г. Филатовой, у 70—80% пациентов через 45—60 мин купируется мигренозная атака. В связи с тем, что препараты спорыньи оказывают вазопрессорный эффект, их прием желателен в первые часы (а не минуты) атаки. III группа базовых препаратов, наиболее эффективных в настоящее время, состоит из препаратов серотонинового ряда. К ним, в первую очередь, относится суматриптан (имигран) — селективный агонист серотонина, избирательно устраняющий дилатацию расширенных во время приступа сосудов за счет воздействия на 5НТ1-рецепторы, расположенные как в ЦНС, так и на периферии. Описанный эффект проявляется и в отношении интрацеребральных сосудов каротидного бассейна, что обеспечивает блокаду ноцицептивных импульсов, восстановление нормального калибра сосуда и ингибирование экстравазации. Указанный механизм воздействия на дилатированный сосуд суматриптана был продемонстрирован K. D. Zigler, а затем отмечен другими авторами. Препарат обычно назначают по 100 или 50 мг внутрь (не более 3 таблеток в сутки) или по 6 мг подкожно. Эффективность суматриптана очень высока: через 20—30 мин, максимум 1 ч, как правило, купируются самые тяжелые приступы, а через 2—3 ч после приема полностью восстанавливается работоспособность пациентов (Zigler K. D., 1987). Побочные явления отмечаются редко и проявляются в виде чувства покалывания, давления, тяжести в различных частях тела, гиперемии лица, усталости, сонливости, общей слабости. Противопоказания к применению суматриптана: детский возраст, возраст старше 60—65 лет, сопутствуюie ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гиперто^ическая болезнь. настоящее время широко изучаются возможности применения новых форм селективных агонистов серотонина, которые относятся ко второму поколению триптанов. Так, золмитриптан, или зомиг (2,5 мг; 5 мг), является одним из наиболее эффективных препаратов, так как кроме периферического действия (сужение дилятированных во время атаки сосудов, блокада болевой импульсации на уровне афферентов тройничного нерва) оказывает и центральное воздействие на интернейроны ствола, благодаря проникновению через гематоэнцефалический барьер. Преимуществами золмитриптана, или зомига, по сравнению с суматриптаном являются: 1) более высокая клиническая эффективность при пероральном приеме; 2) более быстрое достижение терапевтического уровня препарата в плазме крови; 3) меньшее вазоконстрикторное влияние на коронарные сосуды. Проводятся клинические испытания и других представителей второго поколения триптанов (авитриптан, ризотриптан, наротриптан, елетриптан) с подбором наиболее клинически эффективных доз. В клинике можно рекомендовать антагонист серотонина — метисергид 0,25 мг. Лечение начинают с 3 таблеток и доводят до 5, затем по достижении эффекта снижают дозу до 1,5—3 мг в течение 2—3 мес. Положительный эффект отмечается и при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): индометацина, метиндола (0,025 г) или ибупрофена (0,2 г) — 2—3 раза в день. Таким образом, выбор препарата при терапии мигрени определяется тяжестью, частотой приступов и наличием сопутствующих симптомов. При частых, но легких приступах без тошноты и рвоты применяют шипучие формы АСК и парацетамола. При менее частых (до 2 раз в месяц), но более тяжелых — аспизол, препараты спорыньи. При наличии сопутствующих симптомов (тошнота, рвота, отеки лица) назначают специальные лекарственные формы, лучше в свечах (тонопан). При среДнетяжелых и тяжелых приступах наиболее эффективны агонисты серотонина и (или) дигидергот — назальный спрей. Выбор препарата в зависимости от формы мигрени (наличие или отсутствие ауры) важен преимущественно при проведении превентивной терапии. В последнее время описан достаточно хороший эффект купирования мигрени с аурой при применении блокаторов кальциевых каналов. В заключение следует заметить, что, по нашим наблюдениям и данным других авторов, при выборе препарата более существенное значение имеет момент появления боли, а не сами ауральные проявления. жүктеу/скачать 1.14 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|