Фгуп «Госкорпорация по ОрВД»
жүктеу/скачать 1.69 Mb.
|
Настоящий анализ предназначен для информирования специалистов ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» (далее Предприятия) о состоянии безопасности полетов при ОрВД (далее безопасности) в зоне ответственности Предприятия в 2013г. Материалы подготовлены отделом обеспечения безопасности полетов СОДЕРЖАНИЕ 1. Состав авиационных событий при ОрВД в ВП РФ в 2013г….…………………………….…4 2. Интенсивность воздушного движения в 2013г..………………………………………….……5 3. Обеспечение безопасности полетов при ОрВД в предприятии........………………………....5 4. Обеспечение безопасности полетов при ОрВД в филиалах предприятия...………………....9 Основные выводы ..………………………………………………………………………………..14 Приложение ………………………………………………………………………………………..16 П.1. Причины и обстоятельства инцидентов при ОрВД в 2013г …………................................16 П.2. События, при которых выявлены недостатки и нарушения при ОрВД в 2013г……….....62
В 2013г в ВП РФ зафиксировано 18 инцидентов связанных с недостатками в ОрВД, в том числе три опасных сближения ВС. Все инциденты были обусловлены недостатками в деятельности персонала Предприятия. Аварий и катастроф ВС, связанных с недостатками в ОрВД, в 2013г не было. Состав инцидентов при ОрВД в 2013г приведен в таблице №1. Состав инцидентов при ОрВД в 2013г Таблица №1
Целевой показатель безопасности полетов, установленный на 2013г в Федеральной целевой программе «Модернизация Единой системы организации воздушного движения Российской Федерации (2009 – 2015 годы)» (далее – целевой показатель ФЦП) – средний налет ВС на 1 инцидент не менее чем 109 000час, превышен более чем на 35%: по факту средний налет на один инцидент при ОрВД в 2013г более 147 500час. 2. Интенсивность воздушного движения в 2013г Количество полетов, обслуженных подразделениями Предприятия в 2013г, в сравнении с показателями 2009-2012гг приведено на рис.1. Из рисунка видно, что рост авиационных перевозок, начавшийся с 2010г, продолжается до настоящего времени, однако темпы этого роста в 2012-2013гг снизились практически в 2 раза по сравнению с темпами роста в 2010-2011гг. В целом по Предприятию количество полетов в 2013г превышает показатель 2012г на 7,6%. Налет ВС в зоне ответственности Предприятия в 2013г составил более 2 658тыс. час, что превышает показатель 2012г на 4,7%. 
Как показывают прогнозы отечественных и международных организаций, рост авиационных перевозок в ближайшей и среднесрочной перспективе продолжится, что усложнит обеспечение безопасности в первую очередь в наиболее загруженных районах. 3. Обеспечение безопасности полетов в Предприятии Все зафиксированные в 2013г инциденты при ОрВД, в т.ч. три опасных сближения ВС, были обусловлены нарушениями и недостатками в работе персонала Предприятия. Состав и количество авиационных событий при ОрВД в 2013г в сравнении с показателями 2007-2012гг1 приведены на рис.2, относительное количество событий (количество событий на 1 000 000час налета ВС) приведено на рис.3. 
Из рисунков видно, что количество авиационных событий в 2013г ниже, чем в 2012г, а относительное количество событий ниже, чем в 2007-2012гг, при этом видна очевидная тенденция к дальнейшему снижению относительного количества событий. Большая часть инцидентов (>75%) связана с нарушениями норм эшелонирования ВС (рис.4). Доля и количество таких инцидентов в последние пять лет не снижаются, что связано с ростом ИВД. Основная часть этих инцидентов произошла в наиболее загруженных районах – в МЦ АУВД и в филиале «Аэронавигация Юга». Остальные 4 инцидента были обусловлены отказами РТОП и АС, повлекшими за собой уходы ВС либо на запасной аэродром, либо на второй круг.
Комиссиями по расследованию инцидентов установлено, что основными причинами всех инцидентов, связанных с нарушениями норм эшелонирования ВС, были нарушения технологии работы диспетчерского состава. Состав этих нарушений приведен на рис 5. Как видно из рисунка, наибольшее количество инцидентов было обусловлено неправильной оценкой и прогнозированием воздушной обстановки и, как следствие, выдачей экипажам неправильных команд и рекомендаций, отсутствием взаимодействия между диспетчерами радиолокационного и процедурного контроля, непредставлением экипажам необходимой информации о воздушной обстановке, неправильным расчетом интервалов в точках пересечения маршрутов. 
Причины нарушений технологий связаны в основном субъективными факторами (рис.6). Наиболее значимыми из этих факторов явились ошибки, низкая технологическая дисциплина, небрежность и невнимательность диспетчеров. 
Кроме указанных инцидентов в 2013г был зафиксирован ряд событий при ОрВД, при расследовании которых выявлены недостатки и нарушения со стороны персонала Предприятия. В отношении этих событий необходимо указать следующее: 1. Материалы расследования серьезного инцидента, связанного с касанием элементами конструкции самолета А-321 с антенной курсового радиомаяка ИЛС 25.01.2013 на аэродроме Казань (стр. 67), указывают на бездеятельность СУБП в Казанском ЦОВД. Фактор опасности, ставший одной из основных причин серьезного инцидента, был выявлен и профилактирован не упредительно, как того требует СУБП, а только после серьезного инцидента, едва не закончившегося катастрофой ВС. При этом на наличие данного фактора задолго до инцидента указывали многочисленные замечания экипажей ВС к работе КГС. 2. Большая часть событий, связанных с угрозой нарушения интервалов эшелонирования, развивалась по следующему сценарию. Диспетчер РЛУ, без должного анализа воздушной обстановки, разрешал экипажу ВС смену эшелона. Экипаж начинал выполнение указания, что приводило к сокращению интервалов между ВС (приводило к потенциальной конфликтной ситуации (ПКС). Далее, происходило либо срабатывание СПОС или ТКАС, либо ПКС выявлялась другим диспетчером (ДПК или смежного сектора). Далее диспетчер РЛУ, осознав ошибку, начинал разрешение, им же созданной, ПКС. Во всех случаях ПКС удалось разрешить без нарушения интервалов, однако в части событий это произходило только из-за удачного сочетания ряда случайных факторов. 3. В ряде случаев отсутствие взаимодействия диспетчеров РЛУ и ПК, а также нарушения или несогласованные действия диспетчеров смежных диспетчерских пунктов приводили к возникновению опасных ситуаций. Причины и обстоятельства инцидентов при ОрВД рассмотрены в разд.П1, причины и обстоятельства событий при ОрВД рассмотрены в разд.П2. 4. Обеспечение безопасности полетов в филиалах Предприятия Состав инцидентов в филиалах Предприятия в 2013г приведен на рис 8. Наибольшее количество инцидентов – 9 (50% от общего количества инцидентов) произошло в МЦ АУВД. Налет на один инцидент составил здесь ~73 000, что в 1,5 выше, чем показатель МЦ АУВД 2012г, но в 1,5 раза ниже, чем целевые требования ФЦП. 4 инцидента (~ 22% от общего количества инцидентов) произошло в филиале «Аэронавигация Юга». Налет на один инцидент составил здесь ~70 000час, что также, в 1,5 раза ниже целевых требований ФЦП. В оставшихся 13 филиалах произошло 5 инцидентов, средний налет на инцидент составил здесь свыше 340 000час, что в 3 раза выше целевых требований, и в 4,5 раза выше налета в МЦ АУВД и в филиале «Аэронавигация Юга». Такой разрыв в показателях налета на инцидент сложился и возрастает, как видно из рис.9, в течение 5 последних лет. 
Наиболее сложная ситуация сложилась в филиале МЦ АУВД. Пропускная способность большей части секторов РДЦ, всех секторов подхода и круга МАДЦ достигла предела: в пиковые периоды часовая ИВД в секторах РДЦ достигает 40 ВС, в секторах подхода и круга - 55-60 ВС. Системные причины инцидентов в МЦ АУВД связаны с: - высокой ИВД и перегрузкой диспетчеров; - несоответствием пропускной способности ВП потребностям пользователей, несовершенством структуры ВП, отсутствием жестких бесконфликтных траекторий полетов ВС по типу SID и STAR и сложной схемой организации ОВД в МУДР; - наличием значительных запретных зон и зон ограничений полетов, в т.ч. в непосредственной близости от аэродромов МУДР, обеспечением временных и местных режимов, кратковременных ограничений на ИВП МУДР, устанавливаемых для решения специальных задач; - недостатками планирования полетов, обусловливающими «пиковые» интенсивности ВД и перегрузку органов ОВД, отсутствием «географического подхода» к выполнению полетов на аэродромы МУДР, недостаточной навигационной оснащенностью МУДР; - несовершенством нормативно - правовой базы в части соответствия применяемых процедур ОВД стандартам и рекомендациям ИКАО; - большой загруженностью экипажей в составе двух пилотов, недостаточной подготовкой части экипажей ВС, выполняющих эпизодические и чартерные рейсы в МУДР, нарушениями экипажами ВС в части установки стандартного давления на высоте перехода при вылете, выдерживании пониженных вертикальных скоростей набора/снижения высоты при подходе к заданному эшелону. Причины инцидентов при ОрВД в филиале «Аэронавигация Юга» связаны с: - нарушениями технологических процедур, небрежностью в использовании возможностей АС УВД по прогнозированию воздушной обстановки, недостатками взаимодействия диспетчерских пунктов, диспетчеров РЛУ и ПК, небрежностью при ведении диспетчерской документации; - неудовлетворительным контролем должностных лиц за соблюдением технологии работы диспетчеров, формальным подходом к использованию материалов СОК, что приводит к запаздыванию в выявлении и профилактике нарушений диспетчеров; - недостаточным уровнем организации, планирования, проведения и контроля методической работы, низкой требовательностью к руководителям полетов и старшим диспетчерам, как основным организаторам работы диспетчерских смен. По одному инциденту зафиксировано в филиалах «Аэронавигация Северо-Запада», «Аэронавигация Дальнего Востока», «Камчатаэронавигация», «Аэронавигация Западной Сибири и «Аэронавигация Восточной Сибири». Для сравнения показателей безопасности филиалов на рис.10 приведен состав и количество авиационных событий, а на рис.11 - относительное количество событий (количество авиационных событий на 100 000час налета ВС), произошедших в филиалах в период 2009-2013гг. Из рис. 10 следует, что наибольшее количество событий произошло в филиалах МЦ АУВД и в филиале «Аэронавигация Юга». При этом здесь выполнялись и наибольшие объемы работ по ОрВД. Объективную оценку дают относительные показатели, приведенные на рис.11. Из рисунка видно, что средний уровень Предприятия за этот период составил ~ 1 инцидент на 100 000час налета ВС. Худшие показатели имеют МЦ АУВД - 2,2 инцидента на 100 000час налета ВС, и «Аэронавигация Юга 1.7 инцидента на 100 000час налета ВС. 
Лучшие показатели имеют филиалы: «Аэронавигация Севера Сибири», «Аэронавигация Северо-Восточной Сибири», «Аэронавигация Центральной Волги» и «Татаэронавигация» где авиационных событий в последние пять лет не было. ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ 1. В 2013г в ВП РФ произошло 18 инцидентов при ОрВД, все инциденты были связаны с нарушениями и недостатками в работе персонала Предприятия. Количество инцидентов в 2013г на ~ 8% ниже чем среднегодовое количество инцидентов за период 2008-2012гг, относительное количество инцидентов в 2013г (количество инцидентов отнесенное к обслуженному налету ВС) ниже среднегодового за указанный период на ~ 30%, при этом отмечается очевидная тенденция к снижению относительного количества инцидентов. 2. Уровень безопасности полетов при ОрВД в зоне ответственности Предприятия в 2013г следует оценивать как приемлемый. Такая оценка основывается на том, что в 2013г при росте ИВД: - катастроф и аварий ВС, связанных с ОрВД, не было; - целевые требования ФЦП по налету на один инцидент при ОрВД выполнены; - абсолютное и относительное количество инцидентов ниже средних показателей предыдущего пятилетнего периода; - отмечается очевидная тенденция к снижению количества инцидентов. 3. Наиболее проблемными филиалами в части обеспечения безопасности остаются МЦ АУВД и «Аэронавигация Юга» где выполняется ~ 35% от общего налета ВС в РФ, но фиксируется в среднем около 70% от всех инцидентов при ОрВД. В течение ряда лет целевые требования ФЦП здесь не выполняются: так в 2013г налет на один инцидент в этих филиалах на 50% ниже целевых требований ФЦП. Средний налет на инцидент в других 13 филиалах предприятия в 3 раза выше целевых требований ФЦП и в 4,5 раза выше налета на инцидент в МЦ АУВД и в «Аэронавигации Юга». Выполнение целевых требований ФЦП в Предприятием обеспечивается за счет этих филиалов. 4. Все инциденты, произошедшие в МЦ АУВД и три из четырех инцидентов в «Аэронавигации Юга» связаны с нарушениями норм эшелонирования. Основными причинами этих инцидентов были нарушения диспетчерским персоналом технологии выполнения работ и правил радиообмена с экипажами ВС. Причины этих нарушений были обусловлены в основном субъективными факторами, т.е. ошибками, низкой технологической дисциплиной, небрежностью и невнимательностью диспетчеров. В тоже время в этих центрах сложились и сохраняются системные причины, усложняющие обеспечение безопасности. Эти причины связаны с высокой ИВД, с несовершенством организации и технического обеспечения ОВД, с недостатками структуры ВП и планирования полетов. В перспективе ожидается дальнейший рост ИВД, это усложнит обеспечение безопасности, особенно в наиболее загруженных районах ОВД. 5. В этих условиях основным направлением обеспечения безопасности полетов остается полномасштабное применение СУБП предприятия. Первоочередной задачей в этой сфере в соответствии с требованиями приказа предприятия от 04.02.14 №50 является практический ввод в действие «Руководства по системе управления безопасностью полетов (далее - СУБП) ФГУП «Госкорпорация по ОрВД». Для этого в генеральной дирекции, в Филиалах и в Центрах ОВД следует: 1. Определить состав подразделений, персональный состав руководителей и специалистов, включенных в деятельность СУБП предприятия, четко определить и разъяснить задачи этих подразделений и должностных лиц в сфере СУБП, привести положения о подразделениях и должностные обязанности указанных лиц и в соответствие с требованиями Руководства, провести требуемое обучение указанных руководителей и специалистов; 2 Ввести процедуры управления рисками в повседневную рабочую практику. Для этого: - назначить ответственных за упреждающее выявление факторов опасности; - сформировать группы экспертов для оценки и анализа рисков, связанных с этими факторами, разработки и контроля эффективности мер по защите от неприемлемых рисков, определить круг лиц ответственных за внедрение и эксплуатацию указанных мер; - вовлечь в выявление факторов опасности производственный персонал служб движения и ЭРТОС Центров ОВД. 3. Ввести процедуры поддержания безопасности в повседневную рабочую практику для контроля: - выполнения государственных требований по безопасности; - появления новых факторов опасности с неприемлемыми рисками; - эффективности СУБП и мер по защите от рисков; - поддержания рисков на приемлемом уровне. 4. Ввести процедуры популяризации безопасности в повседневную рабочую практику для: - беспрепятственного обмена информацией в сфере безопасности; - обучения персонала в сфере управления безопасностью и СУБП; - формирования руководителями подразделений корпоративной культуры безопасности. 5. Обеспечить дальнейшее эффективную эксплуатацию корпоративной базы данных по безопасности полетов. жүктеу/скачать 1.69 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
