Вилучення матеріалу для лабораторного дослідження

Відповідаючи на запитання, які поставило слідство, судово-медичний експерт не тільки використовує результати зовнішнього і внутрішнього дослідження трупа, а й широко застосовує додаткові лабораторні дослідження. Судово-медичний експерт сам вирішує доцільність проведення лабораторного дослідження, яке дозволить йому дійти найточнішого та науково обгрунтованого висновку. У більшості випадків об’єкти направляють для дослідження у відповідні відділення судово-медичної лабораторії. Вид та обсяг додаткових досліджень визначаються у кожному конкретному випадку і залежать від виду смерті та питань, які постають перед експертом. Проте найчастіше в судово-медичній практиці застосовують судово-гістологічне, судово-імунологічне, судово-токсикологічне, судово-медико-криміналістичне, біохімічне та інші дослідження. Щодо бактеріологічного і вірусологічного досліджень, то вони виконуються за направленням судово-медичного експерта в інших установах.

Об’єкти для лабораторного дослідження можна вилучати як під час зовнішнього, так і внутрішнього дослідження трупа. Усі вилучені об’єкти повинні бути запаковані, мати етикетку, на якій вказують номер і дату, прізвище трупа, назву об’єкта дослідження, на яке його направляють, а також прізвище судово-медичного експерта. Обов’язковим є супровідний документ до лабораторії (направлення), в якому стисло викладають обставини справи, результати розтину, причину смерті, мету дослідження і перелік питань, які потрібно розв’язати.

Під час зовнішнього дослідження трупа для додаткових (імунологічних або цитологічних) досліджень можуть бути вилучені нігті, вміст порожнин на наявність сперми, сліди крові, сперми на шкірі, зразки волосся.

Так, нігті з піднігтьовим вмістом зрізають ножицями з усіх пальців обох рук та окремо пакують у два пакети.

Вміст піхви, прямої кишки, ротової порожнини на наявність сперми беруть марлевим тампоном, яким роблять мазок на предметному склі. Далі цей тампон висушують при кімнатній температурі. Сухі тампони і чистий тампон (контроль) пакують окремо.

Сліди крові і сперми зі шкіри зіскоблюють або знімають вологими тампонами, які потім висушують.

Волосся зрізують ножицями біля коренів з п’яти ділянок голови (лобової, тім’яної, скроневих і потиличної). Його вкладають в окремі конверти.

Найпоширенішим лабораторним дослідженням у судово-медичній експертизі є судово-гістологічне. За допомогою судово-гістологічного дослідження виявляють морфологічні зміни у внутрішніх органах і тканинах. Тому воно зас­тосовується для визначення причини смерті, встановлен­ня зажиттєвості пошкоджень, їх давності, а також виявлення характерних змін від дії пошкоджувальних чинників.

Для дослідження вилучають шматочки внутрішніх органів розміром 1х1,5х2 см так, щоб у препараті були як змінені ділянки, так і незмінена тканина. Вилучений матеріал фіксують у 10% розчині формаліну.

Останнім часом у практичну діяльність бюро судово-медичної експертизи впроваджують гістохімічне дослідження. Воно дозволяє виявити функціональні зміни в тканинах, які виникають значно раніше, ніж морфологічні. Використовують гістохімічне дослідження для встановлення ранніх строків ішемії міокарда, зажиттєвості і давності пошкоджень, давності настання смерті тощо. Мате­ріал потрібно вилучати якомога раніше після настання смерті та фіксувати його у спеціальних розчинах, наприклад, охолодженому глютаровому альдегіді, спиртових фіксаторах, шляхом швидкого охолодження тощо.

При дослідженні розчленованих трупів невідомих осіб, у випадках вбивств, а також, коли тілесні пошкодження супроводжувались зовнішньою крововтратою, обов’язково проводять судово-імунологічне дослідження крові та тканин. Для визначення групової приналежності кров може бути направлена в судово-імунологічне відділення як у рідкому, так і у висушеному стані у вигляді плями на марлі. Кров (3-5 мл) беруть із серця або великих судин і вміщують у скляний флакон. Якщо ж кров беруть у вигляді плями, то зволожену нею марлю висушують якомога далі від нагрівальних приладів і без впливу прямих сонячних променів. У висушеному стані її направляють до лабораторії.

Тепер для встановлення індивідуальної належності біологічних об’єктів використовують метод геномної дактилоскопії. Матеріалом для цього може бути кров (5-15 мл), зразки тканин трупа, вміст піхви тощо. Причому аутопсійні зразки можуть бути використані тільки до появи гнильних змін, під час яких руйнується нуклеарний хроматин. Вилучені зразки можуть бути законсервовані при температурі —20°С, якщо неможливо їх відразу відправити в лабораторію.

У разі підозри на отруєння обов’язково проводять судово-токсикологічне дослідження. Якщо отрута невідома, то для судово-токсикологічного дослідження вилучають і надсилають в окремих скляних банках не менш як 2 кг внутрішніх органів, які не слід обмивати водою. Так, вилучають не менше ніж 200 мл крові, всю сечу, 1/3 головного мозку, печінки, легень (при підозрі на інгаляційне отруєння), цілу нирку, 200-300 г сальника, по 1 м тонкої і товстої кишки з вмістом із найбільш змінених відділів та весь шлунок із вмістом. Крім того, враховуючи токсикодинамі­ку отрути, можуть бути вилучені також волосся (не менш як 1 г), нігті (1-3 г), кістки (100-200 г). Матеріал, який надсилають на дослідження в банках, має бути відразу ж закритий кришками. При підозрі на отруєння він може бути законсервований етиловим спиртом із додаванням для контролю його зразку, або направлений в лабораторію у нативному вигляді без консерванту.

Майже у всіх випадках експертизи трупів проводять дослідження на наявність алкоголю. Для цього беруть кров із великих вен кінцівок або синусів твердої мозкової оболонки та сечу із сечового міхура (10-20 мл) в чисті флакони. У випадку відсутності крові і сечі в лабораторію направляють близько 1 кг м’язової тканини.

Перелік органів і тканин, які вилучають при отруєннях деякими токсичними речовинами, наведений у табл. 3.

Для судово-медико-криміналістичного дослідження з метою визначення характеру пошкоджень, механізму їх утворення та встановлення знаряддя травми направляють тканини та органи трупа. Ділянку шкіри з пошкодженням вилучають у вигляді трапеції, вузька частина якої має бути звернена до голови трупа. Розміри ділянки, яку вилучають, мають перевищувати пошкодження не менш як на 2 см, а підшкірну жирову клітковину видаляють ножицями. Фрагменти кісток з пошкодженням випилюють, відступивши 2-3 см від нього, і відокремлюють від м’яких тканин.

Для встановлення причини смерті раптово померлих часто використовують полум’яно-фотометричне визначення вмісту калію і натрію та їх співвідношення у серцевому м’язі. Після розтину для дослідження серце направляють в лабораторію: із різних відділів вилучають шматочки серцевого м’яза. Цей метод може бути використаний і при встановленні давності настання смерті за вмістом калію і натрію у склистому тілі ока.

Все більшого поширення в судово-медичній практиці набувають біохімічні та хімічні методи дослідження, наприклад, для визначення зажиттєвості і давності тілесних пошкоджень за біологічно активними речовинами, давності поховання, а також встановлення живонародженості за мінеральним складом. При цьому для біохімічного визначення зажиттєвості пошкоджень вилучають пошкоджену і непошкоджену шкіру (контроль) із симетричної ділянки тіла, яку обережно очищають від підшкірної жирової клітковини, висушують при температурі +60°С і направляють до лабораторії. Вилучення контрольної ділянки шкіри необхідне і при визначенні мінерального складу у випадках дослідження електроміток, вогнепальних та інших пошкоджень.

У разі підозри на смерть від інфекційних і септичних хвороб або бактеріальних харчових отруєнь проводять бактеріологічне дослідження. Матеріал вилучають якомога раніше, не пізніше 12-24 год. після смерті з дотриманням умов стерильності та обпалення. Кров 20-30 мл беруть стерильним шприцом із правого шлуночка серця до вилучення головного мозку. Шматочки внутрішніх органів розміром 1х1х2 см вилучають стерильним ножем. Вміст шлунка і кишок завдовжки 15-20 см вилучають разом з цими органами після накладання на них лігатур.

Матеріал може бути вилучений також для судово-цитологічного встановлення генетичної статі за Х- і У- хроматином, для визначення морфологічного складу секрету грудної залози (з метою визначення строків минулих пологів) та із статевого члена трупа шляхом приготування мазків-відбитків (при статевих злочинах).

Судово-медична експертиза (обстеження) при спірних статевих станах і статевих злочинах здійснюється згідно з інструкцією про проведення судово-медичної експертизи, "Правилами проведення судово-медичної експертизи (обстежень) з приводу статевих станів в бюро судово-медичної експертизи" (1995), процесуальним законодавством України. Експертиза (обстеження) проводиться за постановою або письмовим відношенням особи, яка проводить дізнання, прокурора, слідчого, судді, а також за ухвалою суду.

Про проведення такого обстеження судово-медичний експерт повинен негайно поінформувати органи слідства (дізнання). Експертиза осіб, які не досягли 16 років, проводиться лише за умови пред'явлення свідоцтва про народження та у присутності батьків або законних представників неповнолітніх, а при їх відсутності – педагогів.

Визначення статі. У практиці цивільних і кримінальних справ може виникати потреба встановлення справжньої статі особи.

Сумніви щодо належності особи до певної статі виникають в разі особливого стану організму, який дістав назву гермафродитизму. Під гермафродитизмом розуміють вроджену патологію статевого розвитку, при якій у одного і того самого індивідуума виявляються ознаки обох статей.

Гермафродитизм – вроджена патологія, яка в більшості випадків зумовлена генетично. Розрізняють справжній і несправжній гермафродитизм. Справжній гермафродитизм, який характеризується наявністю у суб’єкта чоловічих і жіночих статевих залоз, спостерігається дуже рідко. Частіше має місце несправжній гермафродитизм, при якому в індивідуума є статеві залози чоловічої або жіночої статі, проте будова зовнішніх статевих органів має ознаки протилежної статі. Розрізняють чоловічий і жіночий несправжній гермафродитизм.

Експертиза встановлення статі проводиться комісією фахівців із залученням ендокринолога, акушера-гінеколога, уролога, психіатра.

Як правило, таку експертизу проводять в умовах спеціалізованих (ендокринологічних) лікувальних установ.

Встановлення статевої зрілості. Кримінальний кодекс України (ст. 155) передбачає відповідальність за статеві зносини з особами жіночої і чоловічої статі, які не досягли статевої зрілості. Осіб чоловічої і жіночої статі до 14 років вважають статево незрілими. Тому згідно з існуючими правилами статеву зрілість визначають у осіб жіночої статі в період 14-17 років, а чоловічої – 14-18 років, що зумовлене офіційно встановленим в Україні шлюбним віком чоловіків і жінок.

Статева зрілість — це фізіологічний стан розвитку організму, який характеризується здатністю до повного виконання статевих функцій без шкоди для здоров’я. Під станом статевої зрілості жіночого організму слід розуміти закінчення його формування, коли статевий акт, запліднення, вагітність, пологи і годування дитини є нормальною функцією і не призводять до розладу здоров’я.

Про досягнення статевої зрілості свідчать такі антропометричні дані:

1) маса тіла – не менш як 48-50 кг;

2) зріст стоячи – не менш як – 150 см і сидячи не менш як 80 см;

3) довжина тулуба (від VII шийного хребця до куприка) – 55-58 см;

4) окружність грудної клітки у спокійному стані – 78-80 см;

5) окружність плеча на рівні середньої третини – 30-31 см;

6) окружність правої гомілки у середній третині – 40-41 см.

Кількість зубів має становити не менш як 28. Антропометричні дані є відносними показниками статевої зрілості. Іноді нормальна здорова жінка народжує дитину, маючи деякі антропометричні показники менші від наведених.

Встановлення статевої зрілості в осіб чоловічої статі проводиться рідко. Статеве дозрівання хлопчиків починається у 10-11 років і закінчується до 17-18 років. Судово-медична експертиза статевої зрілості у чоловіків проводиться спільно з лікарем-урологом.

У випадках, коли постає питання про здатність обстежуваного до запліднення, проводиться дослідження сперми.

Висновки про досягнення статевої зрілості роблять на підставі сукупності наведених ознак.

Безумовним доказом злягання є наявність у піхві сперми. Після статевих зносин сперматозоїди можуть виявлятися у піхві протягом 3-7 діб. У мазках із піхви, які беруть для виявлення сперматозоїдів, досліджують також наявність антигенів серологічної системи АВО, що враховується при вирішенні питання про можливість вчинення насильницького злягання з жінкою певного чоловіка.

Здатність до запліднення встановлюється шляхом дослідження сперми і виявлення в ній нормальних рухливих сперматозоїдів у достатній кількості. Нездатність до запліднення може бути зумовлена відсутністю сперми (асперматизм), наявністю сперми, проте без сперматозоїдів (азооспермія), наявністю нерухомих (некроспермія) або патологічно змінених сперматозоїдів (астеноспермія), а також невеликою кількістю нормальних сперматозоїдів (олігоспермія).

Судово-медична експертиза в таких випадках завжди юдиться комісією фахівців за участю невропатолога, уролога, ендокринолога, психіатра.

У жінок статева репродуктивна здатність полягає в можливості статевих зносин, зачаття, вагітності і пологів. Експертиза з цього приводу може проводитись у справах про розлучення.

Безплідність може бути постійною і тимчасовою внаслідок деяких терапевтичних і нервово-психічних хвороб. Експертиза з цього приводу також проводиться комісією фахівців. У необхідних випадках жінку направляють на стаціонарне обстеження.

Встановлення минулих пологів. Приводом для проведення експертизи є підозра у вчиненні вбивства матір'ю своєї новонародженої дитини, викрадення або присвоєння дитини, у разі симуляції або приховуванні минулих пологів.

Для встановлення факту пологів, що відбулися, беруться до уваги зміни, які виникають у грудних залозах, зовнішніх і внутрішніх статевих органах, шкірних покровах жінки.

1) якщо він проведений лікарем не в стаціонарній лікувальній установі;

2) в разі наявності протипоказань, якими є гостра і під гостра гонорея, гострі і під гострі запальні процеси статевих органів, наявність гнійних вогнищ, строк менший, шести місяців після попереднього аборту, наявність гострих інфекційних хвороб; вагітність строком 12-28 тижнів;

3) при виконанні його в стаціонарній лікувальній установі, проте без оформлення необхідної медичної документації;

4) при вагітності більше 28 тижнів, якщо це не обумовлено станом крайньої необхідності;

5) виконання викидня забороненим способом. У разі наявності цих ознак викидень визнають кримінальним, що кваліфікується за ст. 134 КК України. Обставинами, що збільшують провину в разі кримінального викидня є виконання його особою, яка не має спеціальної медичної освіти, а також наявність ускладнень, що призвели після викидня до тривалого розладу здоров’я або смерті.

В загальномедичному аспекті новонародженість — це початковий період життя дитини та адаптації її до умов навколишнього середовища. Щодо визначення терміну новонародженості єдиної думки серед клініцистів немає. Акушери вважають, що цей період триває 7 днів, педіатри — до 1 місяця.

Основною ознакою новонародженості є пуповина, яка протягом першої доби життя дитини має білий або жовтувато-бурштиновий колір, циліндрична чи дещо приплюснута, драглистого вигляду, соковита, волога, без ознак демаркаційного кільця або з початковими його ознаками. Через 6-12 год. після народження живої дитини в основі пуповини виникає демаркаційне кільце у вигляді почервоніння, яке свідчить про початок запалення по лінії майбутнього відпадіння пуповини. При гістологічному дослідженні цієї зони виявляється лейкоцитарна інфільтрація.

Повністю демаркаційне кільце формується наприкінці першої доби життя дитини. В окремих випадках дослідження мертвонародженої дитини на деяких ділянках пупкового кільця можна виявити почервоніння або фіолетове чи синювате забарвлення, що є проявом трупних змін: (гіпостазу і подальшого висихання) і помилково може вважатися демаркаційним кільцем. Щоб уникнути помилки в диференціальній діагностиці, потрібно проводити гістологічне дослідження шкіри в ділянці почервоніння і прилеглих ділянок, що не змінені.

Крім цього, враховують і подальші зміни самої пуповини, яка на другу добу темнішає, стає в’ялуватою внаслідок початку висихання. На третю добу пуповина вже суха. На четверту-п’яту, а інколи на шосту-восьму добу пуповина відпадає і залишається пупкова ранка, з якої формується пупок.

Проте висихання пуповини може бути й післясмертним, особливо якщо труп перебуває в умовах сухого приміщення. Тому, оглядаючи труп немовляти на місці події, треба обов’язково звертати увагу за умови середовища, де він виявлений.

Під час огляду пуповини визначають, як вона відділена — перерізана чи відірвана. Якщо перерізана, то вільний її край буде рівний і гладенький, якщо відірвана — нерівний, поторочений. При дослідженні краю пуповини, що висохла, потрібно розмочити її у воді.

У тому випадку коли пуповина була вирвана, на її місці виявляють рану з нерівними краями.

Оглядаючи пуповину, визначають також, перев’язана вона чи ні, а якщо перев’язана, то чим, яким вузлом чи вузлами. Перев’язана пуповина свідчить про догляд за дитиною.

Ознакою новонародженості також вважають першорідне сироподібне мастило на тілі у вигляді сіруватої, жирної на дотик маси, яка має консистенцію мазі і в значній кількості розташовується на голові, за вухами, на шиї, у пахвах. При мікроскопічному дослідженні в її складі виявляють пушкове волосся, крапельки жиру, зроговілі клітини епідермісу, ромбоподібні кристали холестерину і голчасті — жирових кислот.

Якщо тіло немовляти не обмивалося, то сироподібне мастило може зберігатись близько трьох діб.

Ознакою новонародженості вважають також наявність на тілі дитини мазків крові від проходження пологового каналу матері. Під час пологів у передлежачих місцях (найчастіше на голові) утворюється пологова пухлина внаслідок набряку і плазматичного просочення м’яких тканин при їх стисканні в пологовому каналі. На розрізі пологова пухлина має драглистий вигляд і жовтувате забарвлення і поступово зникає через 1-2 доби.

При значному притисканні голови до кісткових утворень під час пологів може виникнути крововилив під окістя — кефалогематома, яка зникає через 8-10 діб.

До ознак новонародженості відносять і темно-зеленого кольору першорідний кал — меконій, який заповнює петлі товстої кишки. Він складається із злущених частинок слизової оболонки шлунка та кишок, клітин епідермісу, пушкового волосся, навколоплідної рідини, проковтнутої дитиною, і забарвлений жовчю. Протягом перших двох-трьох діб товста кишка звільняється від меконію і виповнюється звичайним калом жовтуватого кольору. Відсутність меконію при розтині трупа новонародженого дозволяє дійти висновку, що немовля прожило не менш як одну добу.

На четверту-п’яту добу виникає фізіологічна жовтяниця новонароджених. Наявність її свідчить, що тривалість життя дитини становить не менш як три доби. Проте слід враховувати, що при деяких патологічних станах (наприклад, резус-конфлікті) жовтяниця може виникнути через 1-2 год. після народження дитини, а іноді бути відразу при народженні.

Найважливішим показником зрілості плода є розміри тіла, насамперед його довжина. За показником довжини тіла можна визначити тривалість внутрішньоутробного життя, скориставшись формулою Гаазе. За цією формулою, якщо довжина тіла не перевищує 25 см, треба добути з неї квадратний корінь. Одержане число відповідає кількості місяців внутрішньоутробного життя. Якщо довжина плода перевищує 25 см, то показник довжини ділять на 5; одержане число є показником місяців внутрішньоутробного життя. В табл. 6 наведені показники, що характеризують вік плода з 6 місяців внутрішньоутробного розвитку. У доношеної, зрілої дитини довжина тіла 48-52 см. Довжина тіла у новонароджених хлопчиків дещо більша, ніж у дівчаток.

Крім довжини тіла визначають розміри голови, які у доношеної дитини становлять: окружність — 34-36 см, великий навкісний (від підборіддя до зовнішнього потиличного виступу) — 13-13,5 см, прямий (від перенісся до зовнішнього потиличного виступу) — 11 см; поперечний (між тім’яними горбами) — 8-9,5 см, відстань між плічками — 13 см, великими вертлюгами стегнових кісток — 9-10 см, мечоподібним відростком грудини і пупком — 7,2-7,3 см, пупком і лобковим зчленуванням (симфізом) — 6,7-6,8 см.

Маса тіла зрілого і доношеного плода становить 3-3,5 кг, проте при недостатньому харчуванні матері маса плода може бути лише 2,5 кг.

Довжина плода, його маса, розміри голови дозволяють робити висновки про тривалість його внутрішньоутробного життя. Крім цих ознак, враховують інші, які в сукупності дають уявлення про доношеність і зрілість плода (див. табл. 6).

Важливою ознакою зрілості є точки скостеніння в нижніх епіфізах стегнових кісток, які на розрізі мають вигляд червоно-буруватих круглястих плям діаметром 5-7 мм (ядра Бекляра).

В ручці грудини теж виявляють точки скостеніння, довжиною 1 см (В.А.Журавльова).

Для встановлення зрілості плода можуть використовуватися точки скостеніння й інших кісток, наприклад п’яткової.

Важливість цих ознак полягає в тому, що точки скостеніння добре зберігаються і під час гниття трупа, коли довжину і масу тіла та інші ознаки точно визначити неможливо.

Якщо з трупом новонародженого є плацента, результати дослідження її можуть бути також використані для визначення внутрішньоутробного віку плода. Так, плацента доношеної дитини круглястої форми, діаметром 17-20 см та 2 см завтовшки. Середня маса плаценти, наприкінці 20-го тижня вагітності — 180, 24-го — 275, 28-го — 375, 32-го — 450, 36-го — 500 г.