Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

 

Учебная дисциплина	Внутренняя медицина
Модуль № 1	Основы внутренней медицины
Содержательный модуль № 1	"Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней эндокринной системы"
Тема занятия	Тема № 12: Лечение диффузного токсического зоба. Антитиреоидные препараты, хирургическое лечение. Послеоперационные осложнения. Тиреотоксический криз. Клиника. Диагностика. Лечения. Особенности течения заболевания и лечения у подростков, беременных, пожилых людей.
Курс	4
Факультет	Медицинский № 1

 

Винница - 2012

 

1. Тема № 12: Лечение диффузного токсического зоба. Антитиреоидные препараты, хирургическое лечение. Послеоперационные осложнения. Тиреотоксический криз. Клиника. Диагностика. Лечения. Особенности течения заболевания и лечения у подростков, беременных, пожилых людей.

Тиреотоксикоз - это синдром клинических и биохимических проявлений избыточного содержания тиреоидных гормонов в крови, независимо от причины повышения их уровня. В большинстве случаев тиреотоксикоз развивается вследствие избыточной продукции тиреоидных гормонов щитовидной железой (гипертиреоз). Среди всех форм тиреотоксикоза 90% составляет диффузный токсический зоб и тиреотоксическая аденома.

Разнообразие клинических симптомов тиреотоксикоза обусловливает возникновение определенных трудностей при диагностике заболевания. В связи с этим особенно важно уметь своевременно выявить симптомы тиреотоксикоза, провести дифференциальную диагностику основных его симптомов, оценить особенности течения заболевания, своевременно назначить соответствующее лечение диффузного токсического зоба, что помогает предотвратить многие тяжелым осложнением болезни, таким как миокардиопатия (тиреотоксический сердце), гипертензия, тиреотоксическая энцефалопатия, быстрое прогрессирование офтальмопатии, нарушение функции печени, остеопороз.

Сходные клинические симптомы вызывают необходимость дифференциальной диагностики диффузного токсического зоба с аутоиммунным тиреоидитом, раком щитовидной железы, протекающая с тиреотоксикозом, поскольку правильно назначенное хирургическое лечение часто сохраняет жизнь больного.

2.1. Общая: на примере клинического разбора больного диффузный токсический зоб

научить студентов лечить заболевания и его осложнения. Провести профилактику осложнений.

2.2. Конкретна:

1.2.1. Студент должен знать:

1. Методы лечения тиреотоксикоза:

а) медикаментозный;

б) хирургический;

в) лечение радиоктивним йодом.

2. Фармакодинамику антитиреоидных препаратов.

3. Дозировка антитиреоидных препаратов, правила их вы-

писки.

5. Показания и противопоказания для хирургического вмешательства.

6. Организацию диспансерного наблюдения за больными.

2.2.2. Студент должен уметь:

1. Назначить лечение больному диффузный токсический зоб:

а) определить показания к назначению антитиреоидных препаратов.

б) подобрать индивидуальную дозу мерказолилу, бета-адреноблокаторов, назначить симптоматическое лечение.

2. Определить показания для хирургического лечения.

3. Провести предоперационную подготовку больного диффузный токсический зоб.

4. Диагностировать проявления тиреотоксический криз.

5. Оказать неотложную помощь при тиреотоксический криз.

6. Выписать рецепты на мерказолил, анаприлин, карбонат лития, преднизолон, тиреокомб, тиреотом и другие.

 

4. Литература

4 .1. Основная.

1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.

2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.: Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 111-139.

3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология. Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 75-91.

4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР, 2007. - С. 91-113.

4 .2. Дополнительная.

2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практикующий врачей. Под. ред.: И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. Москва, «Литтерра». 2006. - 1075с.

 

5. Задача на формирование и проверку исходного уровня знаний и умений

Тестовые задания:

1. У больного диффузный токсический зоб. Получает мерказолил в дозе 50   мг. через 3   недели от начала лечения повысилась температура тела до 38,1 ⁰ С, появилась боль в горле, болезненные язвы во рту. Общий анализ крови: Эр - 3,1 × 10 ¹² / л Нb - 94 г / л, КП - 1,0; Л - 1,0 × 10 ⁹ / л, СОЭ - 28   мм / год. Какая наиболее вероятная причина ухудшения состояния больного?

А. * Развитие агранулоцитоза.

В. Развитие паратонзилярного абсцесса.

С. Острая респираторная инфекция.

D. Развитие тиреотоксического кризис.

Е. Аллергическая реакция на мерказолил.

2. Больная, 32   лет, попала в хирургическое отделение с диагнозом диффузно-токсический зоб 4   ст., с тяжелой формой тиреотоксикоза. Пульс - 88/хв, АД - 145/70   мм   рт.   ст., вес тела увеличилась на 6   кг. Какая операция показана больной?

В. * Субтотальная субфасциальные резекции щитовидной железы.

С. Резекция перешейке.

D. Тиреоидэктомия.

Е. Резекция доли железы.

3. Больному М., 26   лет, выставлен диагноз: диффузный токсический зоб ИИИ   степени, тиреотоксикоз средней тяжести. Больному предложено оперативное лечение, на которое он согласился. Яки предосторожности при предоперационной подготовки необходимо применить для профилактики тиреотоксического кризис в послеоперационном периоде?

В. малотравматическую хирургическая техника.

С. Постельный режим.

D. * Применение антитиреоидных препаратов.

4. Больная М., 16   лет, оперирована 12   лет назад по поводу диффузного токсического зоба III-IV   степени. В настоящее время у больной возник рецидив тиреотоксикоза. Больному предложено оперативное вмешательство, но перед этим надо выяснить, где находится функционирующая ткань железы. Какой именно метод целесообразно применять?

В. Ультразвуковое исследование.

С. пункционная аспирационная биопсия.

D. Рентгенологическое исследование шеи.

Е. Рентгенологическое исследование пищевода.

5. У больной М., 40   лет, оперированной по поводу диффузного токсического зоба ИV   степени, после операции установлено поражения гортанных нервов с нарушением фонации и глотания. Какие именно меры имеют решающее значение в профилактике этого осложнения?

В. Предоперационная подготовка.

С. * субфасциальные удаления железы и малотравматична анатомическая хирургическая техника.

D. Использование общей анестезии.

Е. малотравматическую анатомическая хирургическая техника.

6. Больная А., 44   лет, оперированных по поводу змишаноготоксичного зоба ИV   степени. Через 10   часов после операции обеспокоена, жалуется на одышку, лицо синюшная, голова наклонена вперед. На передней поверхности шеи определяется плотно-эластичное образование, постоянно увеличивается в размерах. Какое осложнение возникло у больной?

В. Парез гортанных нервов.

С. Абсцесс послеоперационной раны.

D. Подкожная эмфизема.

Е. Гипопаратиреоз.

7. У больной после субтотальной резекции щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба ИИИ   степени, тиреотоксикоза средней тяжести - резкое ухудшение состояния, повышение температуры тела до 39 ⁰ С. Больная возбуждена, являются галлюцинации, ЧСС - 180/хв., АД - 120/40   мм   рт.   ст., ЧД - 32/хв., сердечные тоны аритмичные. Какое осложнение возникло у больной?

В. * тиреотоксический криз.

С. Злокачественная гипертермия.

D. Кровотечение.

Е. Воздушная эмболия.

8. В дивчиникы 12   лет в течение месяца наблюдаются признаки гипертиреоза. Определите патогенетически оправданную тактику ведения ребенка.

В. Включение преднизолона.

С. Назначение сердечных гликозидов.

D. * Назначение мерказолилу.

Е. Терапия препаратами калия.

9. В девочки 12   лет после обследования установлен диагноз диффузного токсического зоба, среднетяжелой формы. Какую дозу тиреостатика мерказолилу необходимо назначить ребенку в этом случае?

В. 5 - 10   мг.

С. * 20 - 30   мг.

D. 30 - 40   мг.

Е. 40 - 50   мг.

10. Женщина 34 лет жалуется на слабость, снижение веса на 12   кг за полгода, потливость, сердцебиение, раздражительность, ощущение "сжатия" в горле. Щитовидная железа ИИИ   степени, эластичная, на фоне диффузного увеличения в правой доле узел. Шейные лимфатические узлы не увеличены. Лечебное тактика наиболее обоснована?

В. Назначение радиоактивного йода.

С. Немедленное хирургическое вмешательство.

D. * Операция после антитиреоидных терапии.

Е. Немедленная телегамматерапия.

11. У больного диффузный токсический зоб. Получает мерказолил в дозе 50 мг в сутки. Через 3 недели от начала лечения повысилась температура тела до 38,1 С, появилась боль в горле, болезненные язвы во рту. Общий анализ крови: эр. - 3,1 * 10 ^ {12} / л $; Нв - 94 г / л, КП - 1,0; Лейк. $ 1,0 * 10 ^ 9 / л $; СОЭ - 28 мм / час. Которая вероятнее причина ухудшения состояния больного?

B. Развитие паратонзилярного абсцесса.

C. Острая респираторная инфекция.

D. Развитие тиреотоксичного кризис.

E. Аллергическая реакция на мерказолил.

12. В больного 48 лет выявлено диффузное увеличение щитовидной железы, пучеглазие, потеря веса на 4 кг за 2 месяца, потливость, ЧСС - 105/мин, АД - 140/70 мм рт.ст. Стул нормальный. Какая терапия рекомендована в таком случае?

B. Радиоактивный йод

C. Анаприлин

D. Раствор Люголя

E. Тироксин

13. В больного 56 лет с диффузным токсическим зобом наблюдается мерцательная аритмия с ЧП - 110/мин, артериальная гипертензия, АД - 165/90 мм рт.ст. Какое лечение наряду с Мерказолилом следует рекомендовать в этом случае?

B. Радиоактивный йод

C. Новокаинамид

D. Верапамил

E. Коринфар

14. Женщина 34 лет жалуется на слабость, снижение веса на 12 кг за полгода, потливость, сердцебиение, раздражительность. Щитовидная железа III степени, эластичная, на фоне диффузного увеличения в правой доле узел. Шейные лимфатических узлы не увеличены. Лечебное тактика наиболее обоснована?

B. Назначение радиоактивного йода

C. Немедленное хирургическое вмешательство

D. Консервативная антитиреоидных терапия

E. Немедленная телегаматерапия

15. Больная 34 лет принимает мерказолил в дозе 30 мг по поводу диффузного токсического зоба II в. тиреотоксикоза средней тяжести. Через 2 месяца после начала лечения отмечено увеличение щитовидной железы до III в. Ваша дальнейшая лечебная тактика?

B. Отменить мерказолил

C. Оперативное лечение

D. Радиойодтерапией

E. Добавить глюкокортикоиды

16. У девочки 12-ти лет после обследования установлен диагноз дифузного токсического зоба, среднетяжелой формы. Какую дозу тиреостатика мерказолила необходимо назначить ребенку в этом случае?

B. 5-10 мг в сутки

C. 10-15 мг в сутки

D. 30-40 мг в сутки

E. 40-50 мг в сутки

17. Больная 28 лет оперирована по поводу тиреотоксического зоба. Через 12 часов у больной поднялась температура до 39 ° С, возникла тахикардия до 160 уд. / Мин., Поднялось давление до 180/110 мм рт.ст. Какое осложнение наиболее вероятно возникло у больной?

B. Пневмония

C. Недостаточность паращитовидных желез

D. Повреждение возвратного нерва

E. Гипертонический криз

18. Больная, 32 лет, попала в хирургическое отделение с диагнозом диффузно-токсический зоб 4 ст .., с тяжелой формой тиреотоксикоз незначительны. Пульс - 88 в мин., А / Т 145/70 мм.рт.ст., вес тела увеличилась на 6 кг. Какая операция показана больной?

B. Гемитиреоидектомия.

C. Резекция перешейке.

D. Тиреоидектомия.

E. Резекция доли железы.

19. У больной после субтотальной резекции щитовидной железы по поводу токсического зоба III ст., Тиреотоксикозе средней тяжести резкое ухудшение состояния, повышение температуры тела до 390 С, больная возбуждения, является галлюцинации, АД 120/40 мм рт. ст., ЧСС 180 в минуту, ЧД 32 за мин, тоны сердца аритмичные. Которое осложнений возникло у больной?

B. Гипотиреоз

C. Злокачественная гипертермия

D. Кровотечение

E. Воздушная эмболия

20. Больному М., 26 лет, выставлен диагноз диффузный токсический зоб III степени, тиротоксикоз средней тяжести. Больному предложено оперативное лечение, на которое он согласился. Какие меры во время передоперацiйнои подготовки надо применить для профилактики тиротоксичного кризис в послеоперационном периоде?

B. Малотравматична хирургической техника

C. Постельный режим

D. Детоксикационная терапия

E. Применение кортикостероидiв

21. У больной М., 40 лет, оперированной по поводу диффузного токсического зоба IV в. после операции установлено поражения гортанных нервов с нарушением фонации и глотания. Какие именно меры имеют решающее значение в профилактике этого

B. Использование местного обезболивания

C. Предоперационная подготовка

D. Использование общей анестезии

E. Малотравматична анатомическая хирургической техника

22. Больная А., 44 лет, оперированных по поводу смешанного токсического зоба IV в. Через 10 часов после операции обеспокоена, жалуется на одышку, лицо синюшная, голова наклонена вперед. На передней поверхности шеи определяется плотно-эластичное образование, постоянно увеличивается в размерах. Какое осложнение возникло у больной?

B. Парез гортанных нервов

C. Абсцесс послеоперационной раны

D. Подкожная эмфизема

E. Гипопаратироз

23. У больной К., 32 лет установлен диагноз дифузного токсического зоба. Какой вид обезболивания показан во время оперативного вмешательства?

B. Местная анестезия

C. Внутривенная анестезия

D. Спинномозговой анестезии

E. Перидуральная анастезия

24. Больная А., 44 лет, оперированных по поводу диффузно-узлового токсического зоба IV в. Через 10 часов после операции обеспокоена, жалуется на одышку, давление в области шеи, лицо синюшная, голова наклонена вперед. На передней поверхности шеи определяется плотно-эластичное образование, постоянно увеличивается в размерах. Решено, что у больной возникла послеоперационная кровотечение. Какова дальнейшая тактика?

B. Назначить гемостатики

C. Холод на область раны

D. Назначить антибактериальные препараты

E. Компресс на область шеи

25. Больная 60 г. оперирована по поводу смешанного загрудинной зоба IV степени. После экстубации наступила асфиксия. Какая наиболее вероятная причина осложнения?

B. Трахеомаляция

C. Гематома шеи

D. Повреждение блуждающего нерва

E. Повреждения пищевода

 

6. Вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии

1. Принципы лечения диффузного токсического зоба.

2. Особенности диеты у больных диффузный токсический зоб.

3. Фармакодинамика антитиреоидных препаратов (группа имидазола и карбонат лития). Показания и противопоказания для их назначения. Осложнения антитиреоидных терапии, их профилактика.

4. Препараты йода. Фармакодинамика. Показания и противопоказания для их назначения.

5. Критерии эффективности лечения. Методика поддерживающей терапии тиреостатическими препаратами.

6. Патогенетическая и симптоматическая терапия тиреотоксикоза.

7. Лечение осложнений тиреотоксикоза: офтальмопатии, энцефалопатии, гепатита, миокардиодистрофии.

8. Показания для хирургического лечения и принципы предоперационной подготовки.

9. Показания, противопоказания к лечению радиоактивным йодом.

10. Клиника и лечение тиреотоксической кризиса.

11.Особливости клиники и лечения диффузного токсического зоба у детей, беременных, пожилых людей.

12. Диспансеризация. Медико-социальная экспертиза больных диффузный токсический зоб.

 

7. Граф темы, алгоритмы, инструкции.

 

Основные mupeocmamuкы ma их свойства

Протокол лечения тиреотоксического кризис

Диагноз установлен

1-я час	1. Обеспечение полного физического и психического покоя. 2. При возбуждении - дроперидол (1-2 мл 0,25% раствора) в / м и / или димедрол 1% раствор 1 мл в / м, или седуксен 2-3 мл 0,5% раствора в / м или хлоралгидрат в клизме , при необходимости каждые 6 часов. 3. Срочно мерказолил 60 мг или через интраназальный зонд на 5% глюкозе. 4. Гидрокортизон 200-400 мг (преднизолон 60-90 мг) в / в струйно, кокарбоксилаза 200 мг на 0,5 л 5% раствора глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида капельно. 5. При низком артериальном давлении кордиамин 2 мл п / к или допамин (80 мг допамина растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы и вводят в / в капельно со скоростью от 2 до 10 мкг / кг / мин.). 6. Анаприлин внутрь 80 мг или 5 мл в / в медленно (при повышенном или нормальном АД). 7. Рауседил 1 мл 0,25% раствора в / в медленно. 8. Постоянная оксигенотерапия.
2-я час	1. Через 1 час после дачи мерказолилу - 1% раствор Люголя по 30-50 капель на молоке, при рвоте раствор Люголя вводится в клизме на физиологическом растворе натрия хлорида или в / в 5 мл на 0,5 л 5% раствора глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида. Вместо раствора Люголя в / в можно ввести 5-10 мл 10% раствора натрия йодида. 2. Контрикал 40000 ЕД в 50 мл физиологического раствора натрия хлорида в / в капельно. 3. Аскорбиновая кислота 50 мл 5% раствора на 500 мл физиологического раствора натрия хлорида в / в капельно. 4. Гидрокортизон 75-100 мг в / м (при низком артериальном давлении в / в капельно на физиологическом растворе натрия хлорида). 5. При непрерывном рвоте в / в струйно 10 мл 10% раствора натрия хлорида. 6. При гипертермии - 2-4 мл 50% раствора анальгина, 2 мл 1% раствора димедрола в / м. 7. Неогемодез 400 мл, реополиглюкин 400 мл или 5% раствор глюкозы 500 мл в / в капельно. Общее количество жидкости за два часа-1л.
3-я час	1. Антибиотики широкого спектра действия. 2. 5% раствор глюкозы или физиологический раствор натрия хлорида, Неогемодез в / в капельно. Общее количество жидкости за 3-ю час 0,5 л.
4 - 6 часов	1. Гидрокортизон 75-100 мг в / м. 2. Мерказолил 30 мг перорально каждые 4 часа. 3. Анаприлин 80 мг перорально каждые 4-6 часов. 4. Рауседил 1 мл 0,25% раствора в / в каждые 4-6 часов. 5. Оксигенотерапия.
• В дальнейшем терапия проводится с учетом состояния больного. Каждые восемь часов повторяется введение раствора Люголя, глюкокортикоидов, каждые 4-6 часов - β-блокаторов. Общее количество жидкости за сутки не более 2 - 3 л. • При ликвидации симптомов кризиса на вторые сутки: мерказолил по 10-20 мг три раза в день перорально, раствор Люголя по 30 капель 3 раза в день на молоке; анаприлин по 40 мг 2-3 раза в день; гидрокортизон 75 мг или преднизолон 30 мг в / м. • Для восполнения энергетических затрат в / в введения питательных растворов, содержащих углеводы и белки. Лечение тиреотоксической кризиса и его последствий длится не менее 7-10 дней до полного устранения клинических и метаболических расстройств.

 

 

8. Порядок проведения практического занятия; краткие методические указания по работе студентов на занятии.

Накануне занятия ассистент подбирает больного с классической формой диффузного токсического зоба. В истории болезни должны быть все исследования, включая гормональные Т3, Т4, ТТГ, титр антител к ткани щитовидной железы, пункционную биопсию, УЗИ, рефлексометрии, консультации неврапатолога, окулиста и др..

Для сбора анамнеза преподаватель выделяет двух студентов. В процессе опроса ассистент следит за правильностью поставленных вопросов, уточняет их, привлекая внимание других студентов группы. Все студенты принимают активное участие в клиническом обследовании больного.

При сборе анамнеза обращается внимание на наличие таких жалоб, как раздражительность, плаксивость, ощущение дрожания всего тела, нарушение сна, прогрессирующее похудения, сердцебиение, потливость, частый стул, сухость во рту, увеличение глаз и другие.

Другой студент проводит объективное обследование, а ассистент контролирует верность и последовательность его проведения: внешний вид больного, оценка его поведения, увеличение щитовидной железы, глазные симптомы, дрожание пальцев кистей, влажность кожи, ее температура, размер и плотность щитовидной железы; пульс, его свойство, перкуссия и аускультация сердца, уровень артериального давления, состояния органов дыхания и пищеварения.

После окончания объективного обследования студенты формулируют предварительный диагноз и намечают схему обследования больного. Преподаватель зачитывает данные вспомогательных методов исследований. Обращается внимание на возможные при тиреотоксикозе изменения общего анализа крови, жирового обмена, гормонального состояния, УЗИ, рефлексограмы и другие. Проводится дифференциальный диагноз с нейроциркуляторной дистонией, ревмокардита, тиреоидит, туберкулезом, климактерическим синдромом, эндемическим и спорадическим зобом. Один из студентов формулирует окончательный диагноз, где указывается характер зоба, степень тяжести тиреотоксикоза, стадии заболевания, осложнений и сопутствующих заболеваний и намечается план лечения.

При рассмотрении вопросов лечения больного обращается внимание студентов на организацию охранительного режима, диетотерапии (диета N 10 при сердечно-сосудистой патологии или N 15 при отсутствии сердечно-сосудистой патологии). При назначении медикаментозной терапии, кроме тактики подбора дозы тиреостатических препаратов (мерказолилу), в зависимости от тяжести заболевания, освещаются вопросы механизма их действия, обращается внимание на возможные осложнения (лейкопения, агранулоцитоз, аллергические реакции, зобогенний эффект). Акцентируется внимание на необходимости длительного приема препаратов. Освещаются вопросы витаминотерапии, приема седативных препаратов (валерианы, ландыша, бромидов). Рассматриваются критерии эффективности лечения.

Подробно разбираются показания к хирургическому вмешательству, передоперативнои подготовки, возможные осложнения оперативного лечения.

Обсуждается клиника и лечение тиреотоксической кризиса.

Рассматривается методика диспансерного наблюдения за больными и профилактика диффузного токсического зоба.

 

9. Технологическая карта практического занятия

 

10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении темы.

3.        Уметь диагностировать и лечить основные осложнения тиреотоксикоза.

 

11. Обучающие задания для проверки конечного уровня знаний

Задача № 1. Больная 24 лет жалуется на нервозность, раздражение, слабость, потливость, плохую переносимость тепла, постоянное сердцебиение, похудения. Аппетит сохранен. Принимала препараты брома, валерианы, седуксен, но состояние не улучшилось.

Объективно. Рост - 168 см, масса тела - 61 кг. Кожа умеренно влажная, теплая на ощупь. Симптомы Грефе, Мебиуса положительные. Щитовидная железа увеличена, визуализируется (толстая шея), при пальпации мягкая. Пульс - 126 в минуту. АД - 140/60 мм рт. ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца четкие, систолический шум на верхушке и в V точке.

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите, какие нужно провести исследование для подтверждения диагноза.

3. При невозможности провести исследование укажите, какие из перечисленных препаратов нужно назначить в первую очередь: диклофенак, мерказолил, строфантин, анаприлин, йодомарин, преднизолон.

4. Перечислите побочные действия мерказолилу.

5. Выпишите рецепты на назначенные препараты.

 

Эталон ответа:

1. Диффузный токсический зоб III ст., Тяжелая форма.

2. ТТГ, Т3, Т4, УЗИ щитовидной железы, определение времени ахиллова рефлекса, ЭКГ.

3. Мерказолил, анаприлин.

4. Лейкопения, тошнота, рвота, зобогенный эффект, сыпь на коже, боль в суставах, медикаментозный гипотиреоз

Задача № 2. Больная 44 лет болеет диффузный токсический зоб в течение 6 месяцев, принимала мерказолил. Состояние улучшилось, лечение самостоятельно прервала. В течение 3 месяцев самочувствие начало постепенно ухудшаться, похудила. Две недели назад перенесла тяжелую форму гриппа, после которого возникла тахикардия, значительное слабость, потливость. Два дня назад повысилась температура тела до 38,6 ⁰ С, состояние резко ухудшилось.

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите, какие препараты необходимо назначить больному: а) пенициллин б) сульфадиметоксин в) преднизолон г) 3% раствор калия йодида д) раствор Люголя; е) эуфиллин; есть) мерказолил ж) анаприлин, с) диклофенак; и ) строфантин, и) адреналин; й) седуксен; к) лазикс; л) 5% раствор глюкозы (указать ориентировочные дозы и пути введения препаратов).

3. Выпишите рецепты на рекомендуемые препараты.

 

Эталон ответа:

1. Диффузный токсический зоб, тяжелая форма. Тиреотоксический криз.

2. в, д, есть, же, и, й, л.

См.. Протокол лечения тиреотоксического кризис.

Задача № 3. Больная Ж., 54 года. Жалуется на сердцебиение, одышку при ходьбе, похудения, иногда боль в области сердца, плохой сон, неустойчивый стул (склонность к поносам). Аппетит сохранен. Болеет около года. Лечилась амбулаторно и стационарно в кардиологическом отделении без улучшения. Принимала строфантин, АТФ-лонг, рибоксин, анаприлин, витамины.

Дополнительные исследования. Холестерин крови - 5,8 ммоль / л, ОГТТ: натощак - 4,9 ммоль / л, через 1 час. после нагрузки глюкозой - 8,1 ммоль / л, через 2 ч. - 6,8 ммоль / л. РивеньТ4 в крови - 220 нмоль / л.

1. Перечислите наиболее частые причины мерцательной аритмии.

2. Дайте оценку результатам исследования холестерина, Т4 крови, ОГТТ.

3. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

4. Укажите, какие из перечисленных препаратов нужно назначить в первую очередь: а) кордарон б) фуросемид в) новокаинамид г) мерказолил д) сустак, е) оликард; есть) нерабол.

5. Выпишите рецепты на рекомендуемые препараты.

 

Эталон ответа:

1. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, тиреотоксикоз, миокардиосклероз, инфаркт миокарда.

2. Гипохолестеринемия, увеличение Т4, нормальный ОТТГ.

3. Тиреотоксикоз (сердцебиение, похудения на фоне нормального аппетита, тахиаритмична форма мерцательной аритмии, увеличен пульсовое давление, отсутствие эффекта от антиаритмической терапии и введение сердечных гликозидов, гипохолестеринемия, увеличение Т4,).

4. а, г

Задача № 4. Больная 22 лет жалуется на раздражение, потливость, плохую переносимость тепла, постоянное сердцебиение, одышку при ходьбе, похудения (за 3 месяца на 6 кг). Аппетит хороший. Стул 2-3 раза в сутки, стул кашицеобразной без примесей слизи и крови. Болеет 3 месяца. Принимала седуксен, корвалол. Состояние не улучшилось.

Объективно. Рост - 167 см, масса тела - 57 кг. Кожа влажная, теплая на ощупь. Пульс - 118 в минуту, ритмичный, быстрый, средней величины. Границы относительной тупости сердца в норме. I тон на верхушке громкий, систолический шум на верхушке, в точке Боткина. АД - 155/60 мм рт. ст. Пигментация век. Симптомы Грефе, Мебиуса - отрицательные. Щитовидная железа увеличена, визуализируется, смещается при глотании, конфигурация шеи не изменена. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук. В анамнезе частые ангины.

1. Предварительный диагноз.

2. Определите, какие основные гормональные исследования нужно провести для подтверждения диагноза.

3. Какова тактика лечения (медикаментозное или оперативное лечение)?

4. Укажите, какие препараты необходимо назначить в первую очередь.

5. Назовите наиболее частые побочные действия мерказолила.

 

Эталон ответа:

1. Диффузный токсический зоб 2 ст., Средней тяжести, декомпенсация.

2. Исследование тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т _4).

3. Медикаментозное лечение.

4. Мерказолил 0,005 (30 мг), анаприлин 0,04 (80-120 мг в сутки).

5. Лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, аллергия.

Задача № 5. Больная 38 лет прооперирована по поводу диффузного токсического зоба. После операции состояние больной ухудшилось, повысилась температура тела, появилось сердцебиение, одышка, потливость, понос, чувство страха.

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите, является угрозой для жизни данное состояние, это обычное состояние больных после струмэктомии по поводу диффузного токсического зоба.

3. Определите, нужно проводить дополнительные исследования содержания тиреоидных гормонов, другие для диагноза или лечения должно быть назначено немедленно не ожидая данных лабораторного обследования.

4. Укажите, какие препараты необходимо назначить: а) резерпин б) раствор Люголя в) йодомарин г) тироксин д) трийодтиронин, е) преднизолон или гидрокортизон, per os или внутривенно; есть) строфантин ж) бета-адреноблокаторы, с ) физиологический раствор натрия хлорида и глюкозы внутривенно; а) мерказолил, и) анальгин; й) кокарбоксилаза; к) аскорбиновая кислота л) Неогемодез; м) седуксен.

5. Укажите, какие из перечисленных препаратов противопоказаны. Обоснуйте ответ.

6. Выпишите рецепты на мерказолил. раствор Люголя.

 

Эталон ответа:

1. Послеоперационный тиреотоксический криз.

2. Угроза для жизни.

3. Лечение должно быть немедленным.

4. б, е (внутривенно), является, же, и, и, й, к, л, г.

5. а (снижение артериального давления), г, д (избыток тиреоидных гормонов).

Задача № 6. Больная Н., 19 лет. Жалуется на сердцебиение, нервозность, раздражение, плохой сон, потерю массы тела, тремпиння рук (изменился почерк). Беременность 12 недель. Заболевает около 6 месяцев, к врачу не обращалась, не лечилась.

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Укажите, какие дополнительные исследования нужно провести для подтверждения диагноза.

3. Составьте алгоритм дифференциального диагноза тиреотоксикоза и нейроциркуляторной дистонии.

4. Определите тактику ведения беременности и лечения диффузного токсического зоба средней тяжести при беременности.

5. Выпишите рецепт на мерказолил, карбонат лития.

 

Эталон ответа:

1. Диффузный токсический зоб II ст., Средней тяжести.

2. ТТГ, Т3, Т4, УЗИ щитовидной железы, определение времени ахиллова рефлекса, ЭКГ.

3. См.. раздел "Диффузный токсический зоб" пособия к практическим занятиям по эндокринологии.

4. Прием мерказолилу под постоянным контролем эндокринолога и акушер-гинеколога. При компенсированном течении диффузного токсического зоба ведения беременности обычное.

Задача № 7. Больная К., 34 года. Прооперирована по поводу диффузного токсического зоба 4 года назад. Жалуется на раздражительность, слабость, сердцебиение, плохой тревожный сон. Указанные жалобы начали беспокоить год назад, значительно усилились последние два месяца.

1. Поставьте диагноз.

2. Определите тактику лечения: а) оперативное б) лучевая терапия в) медикаментозная терапия.

3. При решении оперативного лечения укажите, нужна подготовка антитиреоидные препараты или операция может быть проведена без специальной подготовки.

4. При решении медикаментозного лечения определите, какие из препаратов следует назначить в первую очередь: а) раствор Люголя б) мерказолил в) преднизолон г) анаприлин д) резерпин; е) Седасен; есть) тироксин ж) строфантин.

5. Фармакодинамика бета-адреноблокаторов при диффузном токсическом зобе.

6. Перечислите возможные осложнения оперативного лечения диффузного токсического зоба.

7. Выпишите рецепты на назначенные препараты.

 

Эталон ответа:

1. Рецидивирующий диффузный токсический зоб III ст.

2. Медикаментозная терапия.

3. Необходима подготовка к операции антитиреоидных препаратов.

4. б, г, е.

5. Дают отрицательный хроно-и инотропный эффект, уменьшают работу сердца, уменьшают потребность миокарда в кислороде, влияющие на метаболизм тиреоидных гормонов, способствующих превращению Т4 в неактивную форму Т3 (реверсивный Т3).

6. Кровотечение, поражение обратной нерва, тиреотоксическая кризис, гипопаратиреоз, гипотиреоз.

Объективно. Рост - 167 см, масса тела - 66 кг. Кожа умеренно влажная. Пульс 96 на минуту. АД - 125/70 мм рт. ст. Щитовидная железа увеличена за счет всех отделов (толстая шея), умеренно плотная. Симптом Грефе положительный. Тремор пальцев рук не выражен.

Дополнительные исследования. Hb - 134 г / л, лейкоциты - 3 * 10 / л.

1. Оцените состояние компенсации.

2. Дайте рекомендации по дальнейшему лечении: а) оперативное б) медикаментозное.

3. При решении использовать медикаментозное лечение

- Укажите, какие средства необходимо назначить: а) продолжить прием мерказолилу в предыдущей дозе б) увеличить дозу мерказолилу в) уменьшить дозу мерказолилу г) отменить мерказолил и заменить его другим препаратом: карбонат лития, тироксин д) дополнительно назначить преднизолон; е) дополнительно назначить анаприлин.

4. В случае оперативного лечения укажите, нужно провести подготовку к операции. Если да, то какие препараты необходимо назначить в первую очередь?

5. Укажите наиболее вероятные осложнения при оперативном лечении больных диффузный токсический зоб в период декомпенсации.

6. Фармакодинамика мерказолилу.

7. Выпишите рецепты на мерказолил и анаприлин.

 

Эталон ответа:

1. Декомпенсация.

2. б.

4. раствор Люголя, прелнизолон.

5. Тиреотоксический криз.

6. См.. раздел "Диффузный токсический зоб" пособия к практическим занятиям по эндокринологии.

 

Задача N 9. Больная А., 56 лет. Жалуется на одышку, сердцебиение, периодические боли в области сердца в покое, усиливающаяся при физической нагрузке (ходьбе), повышенную усталость, плохую переносимость тепла, дрожание рук, похудения. Стенокардией болеет 4 года. Состояние ухудшилось полгода назад, когда к боли в области сердца присоединились вышеуказанные жалобы.

Дополнительные исследования. Hb - 140 г / л, лейкоциты - 6,3 * 10 / л, холестерин крови - 5,8 ммоль / л, ОГТТ: натощак - 4 ммоль / л, через 1 час. после нагрузки глюкозой - 9,4 ммоль / л, через 2 ч. - 6,8 ммоль / л. ЭКГ - признаки хронической коронарной недостаточности.

1. Поставьте предварительный диагноз (кроме ИБС).

2. Укажите, какие дополнительные исследования нужно провести для уточнения диагноза: а) сканограму щитовидной железы б) пункционную биопсию в) определение времени ахиллова рефлекса г) исследование Т3, Т4 д) исследование ТТГ.

3. При невозможности провести дополнительные исследования, рекомендуемая тактика лечения: а) медикаментозное б) хирургическое в) лучевая терапия.

4. В случае назначения медикаментозной терапии укажите, какие из медикаментозных препаратов рекомендуется назначить: а) оликард б) каптоприл, в) анаприлин г) мерказолил д) йодомарин; е) строфантин; есть) резерпин ж) аспаркам, с) манинил; а) инсулин.

5. Перечислите основные клинические признаки компенсации (эутиреоза) при лечении диффузного токсического зоба.

6. Выпишите рецепты на рекомендуемые препараты.

 

Эталон ответа:

1. Токсическая аденома щитовидной железы.

2. а, б.

3. Хирургическое после предварительной медикаментозной подготовки антитиреоидных препаратов.

4. а, в, г, е, ж.

5. Исчезают жалобы, которые присущи тиреотоксикоза, нормализуется пульс.

Задача N 10. Больная Л., 28 лет. Прооперирована по поводу диффузного токсического зоба. За месяц до операции лечилась в терапевтическом отделении, принимала мерказолил. В удовлетворительном состоянии выписалась домой. В домашних условиях лечение не принимала. Перед операцией пульс был 98 в минуту, АД - 130/65 мм рт. мт. На второй день после операции состояние резко ухудшилось. Жалуется на сердцебиение, потливость, дважды был рвота, понос.

1. Поставьте диагноз.

2. Определите причину, вызвала резкое ухудшение состояния больного.

3. Укажите, какие препараты необходимо назначить: а) дофамин б) преднизолон в) строфантин г) адреналин д) эуфиллин, е) раствор Люголя; есть) обзидан ж) калия хлорид, с) полиглюкин; а) физиологический раствор натрия хлорида и) тироксин; й) антибиотики; к) амидопирин; л) атропин.

4. Перечислите, какие из перечисленных препаратов противопоказаны.

5. Укажите, можно ли для снятия возбуждения назначить больному морфий или омнопон.

6. Укажите, чем можно объяснить резкое падение давления у таких больных и степени его коррекции.

 

Эталон ответа:

1. Послеоперационная тиретоксична кризис.

3. б, в, е, е, з, и, к.

4. а, г, д, ж, и, л.

5. Да.

 

Задача № 1 1. Больная А., 38 лет. Прооперирована по поводу диффузного токсического зоба. После операции состояние больной ухудшилось, повысилась температура тела, появилось сердцебиение, одышка, потливость, понос, чувство страха.

Объективно. Больная возбуждена. Кожа влажная, горячая на ощупь. Температура тела 38,6 ⁰ С. Пульс - 160 в мин., Ритмичный. АД - 85/40 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, ослаблены. Дыхание везикулярное, в нижних отделах влажные, незвучные средне-и дрибномихурчасти хрипы.

1. Поставьте диагноз.

2. Определите, нужно проводить дополнительные исследования содержания тиреоидных гормонов, или другие исследования для постановки диагноза или лечения должно быть назначено немедленно не ожидая данных лабораторного обследования.

3. Укажите, какие препараты необходимо назначить: а) антибиотики б) раствор Люголя в) йодомарин г) тироксин д) трийодтиронин, е) преднизолон или гидрокортизон, per os или внутривенно; есть) строфантин ж) бета-адреноблокаторы, с ) физиологический раствор натрия хлорида и глюкозы внутривенно; а) мерказолил, и) анальгин; й) кокарбоксилаза; к) аскорбиновая кислота л) реополиглюкин; м) седуксен.

 

Эталон ответа:

1.        Состояние после тиреоидэктомии. Тиреотоксическая кризис.

2.        Немедленно.

3.        б, е, е, ж, з, и, и, й, к, л, г.

 

Задача № 1 2. Больной С., 32 года. Проведена операция в связи с диффузным токсическим зобом. И в конце дня после операции состояние больного резко ухудшилось. Беспокоит сердцебиение, резкое возбуждение, выраженная слабость, диффузная потливость, дрожание всего тела, тошнота. Температура тела повысилась до 39,2 ⁰ С.

Объективно. Больной возбужден. Кожа горячая на ощупь, влажная. Выраженный тремор рук. Пульс 148 за мин., Ритмичный, мал. АО 105/60 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, звучные. Дыхание 28 в мин., Везикулярное. Живот при пальпации мягкий, без боли.

Край печени выступает на 3 см из-под реберного края, мягкий.

1. Поставьте диагноз.

2. Определите план обследования и укажите ожидаемые результаты.

3. Назначьте лечение больному.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ