Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Лечение при кровотечении содержит следующие основ­ные положения:

1. избегать вредных лекарственных препаратов,

2. остановить кровотечение,

3. устранить кровь из пищеварительной трубки,

4. проводить профилактику против печеночной комы.

1. Вредным является особенно морфин, а также почти все с е д а т и в-ные препараты. Сравнительно меньше вредят барбитураты с медленным действием (фенобарбитал) в небольших повторных дозах.

2. Наиболее часто употребляемым препаратом является в а з о п р е с с и н, еще лучше—синтетический о к т а п р е с с и н, который обладает только незначительным антидиуретическим действием. Применяют 3—5 ед. медленно внутривенно или лучше 20 ед. в виде инфузий в 200—300 мл 5% глюкозы в те­чение 20—30 минут.

Благодаря этому портальное давление значительно снижается п на крово­течение большей частью оказывается благоприятное воздействие. Инфузию можно повторить через несколько часов.

Применение этого гипофизарного гормона эффективно при любом крово­течении па основе портальной гипертонии; при кровотечении неопределенной этиологии он имеет дифференциально-диагностическое значение.

Всегда целесообразно применить витамин К (лучше всего 10—20 мг внутримышечно) для нормализации возможного недостатка протромбина.

'Прямое воздействие возможно только в том случае, если имеет место крово­течение из варикозно расширенных вен, а именно компрессия с по-м о 1Ц ь ю зонда Сенгстакена (рис. 118). Эта манипуляция одно время очень рекомендовалась, но в настоящее время отступает на второй план.

Методика. Больного успокаивают инъекцией фонобарбитала; местная анестезия не подходит, так как облечает аспирацию. Зонд вводят через нос или через рот в желудок и же­лудочной балон раздувают 200 мл воздуха или контрастного вещества; зонд подтягивают вверх и правильное положение балона в случае необходимости контролируют снимком в по­ложении лежа. Затем раздувают пищеводный балон под давлением 20—30 мм Hg, которое контролируется сфигмоманометром.

Желудочное содержание по возможности откачивается и промывают желудок ледяной водой. Затем в него вливают 50—100 мл 40% глюкозы, при необходимости, и антибиотик. Положение зонда и давление в пищеводном балоне регулярно контролируется и ротовая полость очищается от слизи и рвотных масс. Желудочное содержимое откачивают с регуляр­ными интервалами и образцы сохраняют для того, чтобы выявить, не усиливается ли крово­течение. Зонд оставляют на 48—72 часа, а если нужно, п на большее количество дней, хотя этим повышается риск развития дскубитальной язвы в пищеводе.

Этот метод можно комбинировать с охлаждением пищевода и желудка («gastric cooling»), что выгодно и потому, что помогает также и в том случае, когда речь идет о кровотечении из слизистой желудка.


Рис. 118. Компрессивный зонд (Сенгстакена) для лечения кровотечения из варикозно рас­ширенных вен пищевода.

В качестве крайнего выхода из положения остается о б к а л ы в а н и е варикозных расширений вен,³¹ значение которого, однако, остается проблематическим.

Достаточные и повторяемые при необходимости переливания крови являются неизбежной составной частью лечения.

3. Кровь из пищеварительных органов всегда необходимо по возможности устранить, из желудка откачиванием, из кишечника промыванием.

4. Из мероприятий против угрожающей комы особенно важно введение угле­водов (40% глюкоза в желудок, 10%—20% глюкоза в виде инфузий), абсти-ненция белков и угнетение кишечной флоры антибиотиками, при необходимости и другие манипуляции, приведенные на стр. 432.

Антибиотики уместно в этом случае вводить при помощи зонда (паро-момацин 4 раза в сутки 0,5 г или неомицин 4 раза в сутки 1—2 г).

I. Прямые манипуляции на варикозно расширенных венах:

1. введение склерозирующих растворов per oesophagoscopiam,

2. обкалывание,

3. резекция.

II. Уменьшение притока крови в портальную область:

1. перевязка печеночной артерии,

2. перевязка селезеночной артерии,

3. спленэктомия.

III. Облегчение коллатерального кровообращения в брюшной стенке: операция Тальма.

IV. Образование венозных анастомозов:

1. порто-кавальный анастомоз,

2. сплено-ренальный анастомоз. V. Энтропия слизистой тонкого кишечника. VI. Адреналэктомия.

Оценка хирургических методов и выбор больных. Прямые манипуляции на варикозно расширенных венах невыгодны, так как не ликвидируют портальной гипертонии, скорее ее увеличивают. Также и спленэктомия нарушает естественные ана­стомозы и должна производиться только при более тяжелом угнетении крове­творения. Перевязка артерий больших органов является небез­опасной.

Операция Тальма (оментопексия) заключается в том, что сальник вшивается в брюшную стенку, благодаря этому часть портальной крови отво­дится в ее вены. Многие авторы считают эту операцию мало эффективной. Но эта операция настолько проста и так мало затруднительна, что не может ничего испортить.²¹

Наибольшие надежды возлагают в последнее время на анастомозы, особенно на портокавальные. Эта операция значительно снижает давление в воротной вене и часто предотвращает дальнейшее кровотечение. Невыгода этой операции заключается в опасности энцефалопатии (стр. 429), которая тем больше, чем успешнее был анастомоз.

Условия выбора больных для портокавального анастомоза следующие (по Шерлок¹⁶):

1. молодой возраст (до 60 лет),

2. надежное выявление гипертонии путем спленопортографии или путем из­мерения портального давления,

3. хотя бы одно перенесенное кровотечение (выявление варикозных расши­рений вен недостаточно, они могут и совсем не кровоточить),

4. отсутствие симптомов более серьезной печеночной недостаточности: били-рубинемия ниже 1,5 мг%, альбуминемия по крайней мере 3 г%, отсутствие асцита и кровоточивости.

Наилучшие перспективы имеет молодой больной с постгепатическим цирро­зом, который перенес одно кровотечение из выявленных варикозных расширений вен и имеет относительно хорошую функцию печени, а при спленопортографии — проходимую воротную вену. Больные с экстрагепатальным типом блокады только иногда являются подходящими кандидатами для этой операции, по­скольку воротная вена и селезеночная вена не находятся в состоянии, удобном для анастомоза.

Эктропия тонкого кишечника¹⁰ заключается в том, что сли­зистая разрезанной кишечной петли пришивается к брюшине. И хотя значение этой операции не ясно, у отдельных больных она давала удивительный эффект.

ОБЗОР

Синдром портальной гипертонии

Патогенетические типы:

2. Инфрагепаталъный (экстрагепаталъный): тромбоз воротной вены,

3. Интрагепатальный: цирроз печени.

Признаки: голова Медузы, спленомегалия, возможен асцит, варикозные расширения вен пищевода и желудка, возможное кровотечение в пищеварительную трубку, синдром Крювелье-Баумгартена (пупочный шум).

Лечение: основное, при кровотечении.

ГЕПАТИТЫ

Вирусный гепатит

Вирусное воспаление печени н его последствия составляют значитель­ную часть гопатологии и вообще представляют собой одну из важнейших проб­лем в медицинской практике. К этой группе относится заболевание, которое ещо 20 лет назад называли icterus catarrhalis. В настоящее время различают два вида, отличающиеся, главным образом, этиологически и эпидемиологически:

В клинической картине течения заболевания нет различия между обоими типами, за исключением начального периода, который при инфекционном ге­патите характеризуется продромальными признаками в пред-желтушном периоде, а при сывороточном гепатите бывает благоприятным и не­заметным. Иногда указывают, что сывороточный гепатит имеет относительно более тяжелое течение и осложнения, но это вероятно вызывается тем, что они обычно присоединяются к основному заболеванию, по поводу которого больной получает инъекции или трансфузии. Различают следующие клинические типы вирусного инфекционного и сывороточного гепатита:

Клиническая картина со тоит из трех периодов: 1. про д желт у ш-н ы и период проявляется общими «гриппозными» признаками, т. е. по­вышением температуры, головными болями, болями в мышцах и в суставах, кожными экзантемами и «желудочно-кишечными» признаками: отсутствие ап­петита, рвота и понос. Этот период длится 3—5 дней. Он более или менее вы­ражен примерно у 80% больных инфекционным гепатитом; при сывороточном гепатите, как правило, нет бросающихся в глаза продромальпых симптомов, лишь иногда умеренное повышение температуры, летучие боли в суставах и кожные высыпания; заболевание в большинстве случаев начинается незаметно со второго периода.

2. Желтушный период: интенсивность желтухи быстро нарастает и одновременно исчезают симптомы преджелтушного периода. Печень увеличена и чувствительна, селезенка прощупывается примерно в 20% случаев. Лимфати­ческие узлы на шее могут быть уплотнеными. Моча холурическая, акал—гипо-холический. Этот период длится 5—10 дней.

3. Период реконвалесценции: желтуха заканчивается и дру­гие признаки исчезают. Общая длительность болезни составляет 2—6 недель. Печень остается увеличенной часто и после ликвидации желтухи, но уже не чувствительна. Лабораторные пробы, могут быть положительными еще длитель­ное время после окончания заболевания. Полное выздоровление клиническое и лабораторное наступает через 4 месяца от начала заболевания.

Несмотря на то, что он встречается чаще, чем желтушный тип гепатита, диагностируется реже, чаще всего при эпидемии. Симптомы аналогичны симп­томам истерического типа. Билирубин в сыворотке бывает слегка повышен, печень бывает увеличена и чувствительна. Это заболевание протекает большей частью под диагнозом гриппа или острого гастроэнтерита, главным образом, у детей.

Можно себе представить, какое значение имеет это нераспознанное заболева­ние для расширения инфекции и для появления носителей. Не известно, как часто эта форма ведет к циррозу и нельзя исключить предположения, что циррозы без явной этиологии могут иметь такое происхождение.

РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

О такой форме гепатита говорят, если в период реконвалесценции обновляются начальные признаки и желтуха усиливается. Этот рецидив бывает обусловлен преждевременной нагрузкой, погрешностью в диете или алкоголем. Может повториться много раз. Но если желтуха опять появляется позднее, чем через 3 месяца от начала у больного, уже не имеющего клинических симп­томов гепатита, то речь идет или о новой инфекции другим типом вируса (между IH и SH нет перекрестного • иммунитета) или о механической желтухе.

При этом стремительном течении заболевания наступает смерть через несколько дней, иногда раньше, чем разовьется выраженная желтуха, иногда при глубокой прогрессирующей желтухе. Клинически имеет место картина печеночной комы (стр. 431). Патолого-анатомически находят некроз печени («о страя желтая дистрофи я»).

Зловещими признаками являются следующие: непрекращающаяся рвота, loetor hepaticus, галлюцинации. Но печеночная кома может развиться как осложнение любого другого типа гепатита.

ПОДОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

При этой форме гепатита признаки активности наблюдаются дольше; чем 6 недель, желтуха может колебаться, печень и селезенка остаются увели­ченными, печеночные пробы положительны или ухудшаются. При биопсии находят круглоклеточную инфильтрацию в перипортальных пространствах. Причиной является сохраняющаяся вирусная инфекция или аутоагрессивный механизм.

Болезнь часто заканчивается через несколько недель или месяцев развитием печеночной недостаточности или каким-нибудь осложнением, например, крово­течением пз варикозно расширенных вен. (Варикозные расширения вен, по Пальмеру¹¹ могут образоваться через неделю после развития гепатита.)

Другим вариантом является частичное выздоровление с дефектом в виде рубцового перерождения печени или цирроза (см. ниже).

Этот тип острого гепатита характеризуется длительной желтухой об-ту рационного характера. Заболевание начинается внезапно и вначале про­является как классический гепатит, но через несколько недель появляется зуд. а желтуха и гепатомегалия не уменьшаются. Печеночные пробы имеют характер обтурационных, с повышением щелочной фосфатазы, холестерина, «д-глобулинов и Р-глобулинов; реакции преципитации дают небольшие отклонения или нор­мальны. При биоптическом исследовании типично выявление холестеза с желч­ными тромбами. Эти тромбы раньше принимали за причину закупорки, но они являются только результатом застоя желчи, и причина нарушения оттока желчи не известна. Шерлок¹⁶ поэтому отвергает термин «холангиолитический гепатит» и говорит о «гепатите с пролонгированной желтухой или холестазом».

Это редкая форма острого гепатита. Желтуха может длиться и несколько ме­сяцев, но в конце концов все полностью ликвидируется. Главная трудность заключается в дифференциальном диагнозе. Обтурационный характер и дли­тельность желтухи толкают к хирургической ревизии. Но последняя противо­показана, поскольку — как при всех гепатитах — может развиться печеночная кома. При неуверенности рекомендуют лечебную пробу: применение АКТГ (4 дня по 80 ед.) вызывает отчетливое снижение билирубинемии в отличие от экстрагепатальной закупорки.¹⁶ Решающее слово может принадлежать пунк-ционной биопсии печени. Такой вирусный «холангиолитический» гепатит (до невозможности распознать) похож на желтуху после применения хлорпрома-зина; дифференциальным моментом является анамнез.

ПОСЛЕДСТВИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА

Постгепатические неприятные ощущения представляют собой важную проблему здравоохранения и трудовой экспертизы. Поэтому необходимо уделять им большее внимание, чем это обычно принято в иностранной литературе, где имеется склонность большинство этих состояний, если речь не'идет о серьезных анатомических изменениях, недооценивать с клинической точки зрения.

Термин постгепатический синдром правомочен только как предварительный общий диагноз, не говорящий ничего другого кроме того, что больной испытывает неприятные ощущения, которые приписывает перенесен­ному острому гепатиту. Сюда относится ряд патологических состояний, харак­теризующихся до известной степени аналогичной симптоматологией, но весьма различных по тяжести и по прогнозу. Необходимо стараться, чтобы этот вре­менный диагноз был как можно быстрее заменен более точным окончательным-диагнозом. Это может быть: фиброзная печень, хронический гепатит, цирроз, перигепатит, постгепатические синдромы функционального характера.

Фиброзная печень (нодулярная гиперплазия, состояние после гепато-дистрофии) представляет собой излечение острой дистрофии per detectum. Макроскопически печень грубо бугриста, что бывает заметно при пальпации и особенно при лапароскопии («картофелеобразная печень»)⁸, но функция может быть полностью сохранена. Это состояние не вызывает неприятных ощущений и больные скорее бывают травмированы врачом, который отмечает отчетливые пальпаторные данные. К сожалению, гораздо чаще встречается комбинация с хроническим гепатитом или с циррозом («крупноузелковый цирроз»), что, естественно, изменяет симптомы и прогноз.

Хронический гепатит встречается в виде нескольких типов, отличающихся Друг от друга как с анатомической, так и с прогностической точки зрения (см. дальше). Это понятие преимущественно морфологичекоо и в его диагностике главное значение имеет лапароскопия и биопсия.

Переход вирусного гепатита в цирроз был неоднократно прослежен и до­казан. Происходит он в течение нескольких лет, а иногда и только нескольких месяцев от начала гепатита. Развивается цирроз постнекротического типа, пор­тального или смешанного. Анатомически ничем не отличается от циррозов дру­гого происхождения и, следовательно, в анатомическом смысле слова «пост-гепатический» цирроз не существует.

Иногда признаки постгепатического синдрома наслаиваются прямо на гепатит, но часто они появляются позднее, особенно при усиленной нагрузке. Нет со­мнения в том, что имеют место проявления нервновегетативной лабильности и функциональные расстройства органов пищеварения, но возникает вопрос о том, что же является их причиной. Бывает ли нервная система поражена вирусом гепатита? Идет ли речь только о проявлении невротических и функ­циональных расстройств в результате интеркуррентного заболевания или вслед­ствие патогенного влияния? Ответ до настоящего времени не известен.

С точки зрения клинической симптоматологии можно различать несколько типов: а) если преобладают симптомы желчного расстройства, говорят о пост-гепатическом желчном синдроме. Как правило, речь идет о боли типа желчной колики, но более короткой, длящейся лишь несколько минут и повторяющейся несколько раз в сутки независимо от приема пищи. Измененные данные бывают при фракционном зондировании двенадцатиперстной кишки, когда выявляют признаки дуоденальной дискинезии, часто и признаки воспале­ния и наличие песка²³. При холецистографии бывает нарушена эвакуаторная фаза желчного пузыря. б) Если преобладают диспептические признаки, говорят о «постгвпатическом диспептическом синдроме». Объективно могут обнаруживать различные функ­циональные нарушения при рентгенологическом исследовании пищеваритель­ного аппарата, напр., ускоренное или замедленное опорожнение желудка, на­рушения продвижения содержимого по кишечнику и т. под. Чаще всего не­приятные ощущения носят характер «раздраженной толстой кишки» или нейро-дигестивной астении. в) Если преобладают общие и нервные нарушения, то говорят о тостгепати-ческом нейроастеническом синдроме». Часто бывает выраженная гипохондрия и «гепа.тофобия».

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА И ЕГО ПОСЛЕДСТВИЙ

Эта глава существенным образом изменится, как только станет известен специфический метод для выявления вируса гепатита. Пока дифференциальный диагноз зависит от клинических, биохимических и эпидемиологических при­знаков.

1.В преджелтушный период и у б е з ж е л т у ш н ы х форм вирусный гепатит может быть спутан с другими острыми инфекцион­ными заболеваниями брюшной полости, особенно с гриппом, острым поли­артритом, инфекционным мононуклеозом, острым катаром желудка и кишечника, острым аппендицитом. О вирусном гепатите свидетельствует чувствительная или увеличенная печень, увеличенная селезенка, повышение сывороточных трансаминаз, обнаружение билирубина в моче. Отличие от инфекционного мононуклеоза может быть нелегким (стр. 453). Молниеносная форма с печеночной комой может приниматься за острое мозговое заболевание или за психоз.

2. В желтушном периоде дифференциальный диагноз колеблется, главным образом, между печеночной желтухой и обтурационной желтухой (см. стр. 425). Необходимо думать также и о болезни Вайля (симптомы нефрита) и о токсическом поражении печени (стр. 466).

3. При последствиях вирусного гепатита дифференциальный диагноз надежно возможен лишь только в крайних ситуациях, т. е. или в случае пол­ностью нормальных объективных и лабораторных данных, или в случае ясных признаков поражения печени. Но обычные клинические и лабораторные методы надежны уже при распознавании перигепатита, далее при выявлении от­дельных типов органической гепатопатии, и, главным образом, при пограничных или частично положительных результатах, когда в конце концов появляется неуверенность в самой сущности расстройств и их оценке. Трудность заклю­чается в том, что такие симптомы, как повышенная билирубинемия, слегка увеличенная печень или абнормальный лабораторный результат могут также быть незначительным отклонением при функциональных расстройствах, как и проявлением прогрессирующего и прогностически серьезного поражения печени.

Сравнительно наиболее надежный диагноз обеспечивает лапароско-п и я, особенно в сочетании с целенаправленной биопсией. Таким же образом легко можно распознать перигепатит, рубцовую печень, цирроз, а с помощью гистологического исследования эти состояния более точно классифицируются.

При функциональных синдромах это исследование часто является последней помощью в борьбе с гипохондрией и циррозофобией.

ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА И ЕГО ПОСЛЕДСТВИЙ

Лечебные мероприятия по их важности можно перечислить в следующем порядке:

Постельный режим необходим в течение всего периода желтухи. Либерализм американских авторов в этом отношении в Европе не разделяется. Реконвалссценция с умеренной подвижностью должна быть в два раза больше периода госпитализации.

Взгляды на диету претерпели в прошлом значительные колебания. В на­стоящее время полагают правильным считаться с аппетитом больного. В началь­ном диспсптическом периоде питание в большинстве случаев ограничивают чаем, манными супами, или фруктовыми соками. При очень ограниченном пи­тании применяют по крайней мере виноградный сахар с чаем или трансфузионно. Как только возвращается аппетит, больному назначают полное питание щадя­щего типа, т. е. без алкоголя, пережаренных жирев и пряностей. Нативные жиры не следует ограничивать; с другой стороны не следует больного принуж­дать к гиперпротеиновому питанию.

При нормальном течении больной должен придерживаться щадящей диеты в общем в те­чении полугода, алкоголь не должен употреблять целый год.

Из лекарственных препаратов уместны витамины С.ВиК, при за­поре — солевые слабительные.

Л и п о т р о п п ы е вещества (холин, мотионин) не имеют значения при остром гепатите

Антибиотики не действуют на мелкий вирус гепатита. При угрозе печеночной комы показано применение паромомицина или неомицина.

К о р т и к о и д ы не подходят для лечения обычных форм гепатита, так как побочные действия не уравновешивают проблематическое положительное влияние. Но они показаны при молниеносной форме (50—100 мг лреднизона в сутки) и при подострой форме (20—40 мг преднизона в сутки); благоприятное их действие описывается также и при холангиолитической форме (80 ед. АКТГ или 40—80 мг преднизона в сутки).