Вопросы дифференциальной диагностики безречевых детей

кандидат педагогических наук,

кафедра современных технологий реабилитации МГОУ
РЕЗЮМЕ

Данная статья представляет собой обобщение большого опыта работы по изучению наиболее эффективных и доступных путей развития компенсаторных механизмов безречевых детей. Представлены критерии дифференциальной диагностики безречевых детей, основанные на описании специфики отсутствия речи при моторной и сенсорной алалии, анартрии, интеллектуальной недостаточности, нарушении слуховой функции, раннем детском аутизме.

Дифференциальная диагностика, безречевые дети, коммуникация, механизмы и симптоматика расстройств, информативные показатели, критерии, первичное нарушение, вторичные проявления, прогноз речевого развития.

Мы намеренно употребляем этот термин без кавычек. Тот уровень речи, который есть у этих детей – вокализации, звукоподражания и звукокомплексы, эмоциональные восклицания, даже отдельные нечётко произносимые обиходные слова – не может служить для полноценного общения. Та «речь», которая есть у ребёнка, не выступает «регулятором поведения», т.к. выработка условных связей на слова значительно затруднена.

Группа безречевых детей неоднородна. В неё входят дети с моторной и сенсорной алалией, анартрией (тяжёлой степенью дизартрии), ранним детским аутизмом, интеллектуальной недостаточностью, нарушением слуха. Что же является общим для всех детей? Отсутствие мотивации к общению, неумение ориентироваться в ситуации, разлаженность поведения, негибкость в контактах, повышенная эмоциональная истощаемость. Всё это мешает полноценному взаимодействию ребёнка с окружающим миром. Но при наличии общности проявлений, основные симптомы различаются по качеству протекания и степени выраженности.

Дифференциальная диагностика безречевых детей, особенно, в дошкольном возрасте, представляет значительные трудности. Это обусловлено сходством внешних проявлений и вероятной общностью других патогенетических механизмов. Мы учли эту специфику в предложенных Вашему вниманию материалах.

Даже опытные логопеды, обследуя безречевого ребёнка, не всегда могут с точностью назвать речевой диагноз. Действительно, трудно выделить первичное нарушение и вторичные проявления. Как правило, требуется дополнительное динамическое изучение. Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика сенсорной алалии и интеллектуальной недостаточности; моторной алалии, разнообразных задержек речевого развития и интеллектуальной недостаточности; анартрии и интеллектуальной недостаточности при детском церебральном параличе; сенсорной алалии, интеллектуальной недостаточности и аутизма.

Как показывает практика, в последнее время участились ситуации, когда у ребёнка отмечается сочетанное расстройство, например, незначительное снижение слуха¹, задержка психоречевого развития и нарушение центральных слуховых процессов; детский церебральный паралич, дизартрия и моторная алалия, вторичная аутизация при детском церебральном параличе и др.

Дифференциальную диагностику безречевых детей затрудняет наличие неврологической симптоматики - минимальной мозговой дисфункции, синдромов гипо- и гипервозбудимости, гипертензионно-гидроцефального и церебрастенического синдромов. При всём разнообразии неврологической симптоматики, для безречевых детей характерно снижение психической активности, внимания, памяти, отмечается недостаточность целенаправленной деятельности. Кроме того, симптомы поражения нервной системы могут иметь регредиентный характер. Отмечаются периодические кризы, которые проявляются в приступах плача, рвотном рефлексе, беспокойном поведении, аффективно-респираторных приступах. Даже при лёгком и доброкачественном течении без очаговых неврологических симптомов общий потенциал ребёнка снижен.

Цель данной статьи – помочь специалистам реабилитационных центров организовать обследование безречевого ребёнка, провести дифференциальную диагностику и наметить прогноз, от которого зависит социальная адаптация².

При психолого-педагогическом обследовании безречевых детей необходимо следовать принципам, выявляющим возможные причины, механизм и симптоматику расстройств. Это поможет постановке правильного речевого диагноза.

Обследование безречевых детей необходимо строить как совокупность взаимосвязанных приёмов, заданий, использование которых позволит выявлять их индивидуальные особенности.

При определении содержания и направлений обследования важно учитывать данные о полиморфной группе безречевых детей и о работе с ними (Б.М. Гриншпун, Р.Е. Левина, О.Н. Усанова, С.Н. Шаховская, Э. Хейссерман, М.Е. Хватцев и др.). Для изучения неречевых психических функций, целесообразно учитывать нейропсихологические исследования взрослых и детей с тяжёлыми нарушениями речи (Т.В. Ахутина, Т.Г. Визель, А.Р. Лурия, Л.С. Цветкова).

Анализ речевого дефекта и прогнозирование его последствий необходимо осуществлять с позиций развития, с учётом зоны ближайшего развития (по Л.С. Выготскому).

Диагностику безречевых детей необходимо проводить с учётом ряда принципов:

• 
  принцип комплексного подхода, что важно для прогнозирования коммуникативного и речевого, вербального развития;
  
• 
  принцип системного структурно-динамического изучения психического развития, что позволяет повысить эффективность психолого-педагогического изучения в целом;
  
• 
  принцип качественного анализа структуры дефекта, который даёт материал для оценки деятельности;
  
• 
  принцип целостного анализа психического развития ребёнка, позволяющий вскрыть соотношения между первичным и вторичным дефектом и др.
  

При знакомстве с медико-педагогической документацией и в беседах с родителями специалистов должны интересовать следующие вопросы: каковы индивидуально-типологические особенности ребёнка; когда появилась реакция на близких и чужих лиц; насколько ребёнок проявляет инициативу и стремится к общению; какие отмечаются особенности поведения; какие именно ситуации влияют на изменение поведения ребёнка.

К данным анамнеза, на наш взгляд, надо относиться в определённой мере скептически, так как родители не всегда могут адекватно ответить на вопросы о раннем моторном развитии детей, дать информацию о времени появления комплекса оживления, гуления и лепета, об эмоциональных аспектах коммуникации и невербальных средствах общения. Мамы или занижают, или (чаще) завышают возможности самого ребёнка, доказывая специалисту: «Раньше он говорил, а потом упал (испугался, тяжело переболел) и перестал говорить» (!!!).

Инструкторам ЛФК и массажистам необходимо задать вопросы о моторном развитии ребёнка, о характере его реакций на определённые раздражители, о специфике манипулятивной деятельности рук и качестве походки. Особенности физического развития и состояния здоровья устанавливаются во время бесед с врачом-педиатром; наличие патологических отклонений, состояние психического здоровья ребёнка, характеристика умственного развития - во время бесед с врачом-психиатром; особенности двигательного статуса - в беседах с врачом-ортопедом. Учитываются данные о состоянии уха, горла и носа и органов артикуляции, данные аудиограммы, сведения о состоянии зрения и др. Эти материалы помогут Вам сформулировать исходные предпосылки для диагностики психических функций. По результатам изучения на каждого ребёнка желательно составить индивидуальные профили, отражающие состояние:

зрительных и двигательных функций, слухового и тактильного восприятия;

эмоционально-волевой и социальной сферы;

интеллектуальных операций;

невербальных компонентов коммуникации.

При обследовании нужно обращать внимание на мимику и эмоциональные проявления, выраженность социальных эмоций (обращение за помощью, реакцию на оценку или чувствительность к оценке взрослого) и их адекватность; отмечать особенности общения с окружающими (персоналом и другими детьми) и особенности адаптации к условиям учреждения. Необходимо учитывать, может ли ребёнок самостоятельно кусать, жевать, глотать, пить из чашки. Наблюдение за реакциями ребёнка на определённые раздражители дают информацию о состоянии его сенсорного аппарата.

В организованной взрослым деятельности надо фиксировать возможность вовлечения ребёнка в индивидуальную и совместную со взрослым игровую или другую деятельность (бытовую, познавательную и т.д.), наличие интереса к предложенным играм и занятиям, проявление инициативы со стороны ребёнка, способность к сотрудничеству, эмоциональную реакцию на оценку взрослым его достижений, наблюдения за изменениями деятельности ребёнка после сделанного ему замечания, наличие звукоподражательных реакций, модулированного лепета, сопровождающего игру. Кроме этого, нужно отметить доступный ребёнку уровень игрового взаимодействия: проявление интереса к игрушкам, их выбор, адекватность использования, владение знаково-символическими функциями; обратить внимание на поведение в игре, эмоциональную экспрессию, эмпатию.

Предлагая задания для обследования, нужно помнить, что они должны быть эмоционально окрашены и спланированы таким образом, что реакция на них может выражаться минимально. В арсенале специалиста, проводящего обследования, должен быть не только дидактический материал, но и различные аксессуары (бусы, шляпки, браслеты, перчатки, кольца). Театральные куклы би-ба-бо, светящиеся игрушки, фонарик, ёлочная мишура, брызгалки, веер – все эти предметы помогут наладить контакт с ребёнком и заинтересовать его. Вместо муляжей лучше использовать настоящие яблоко, цветок, чашку и т.д. Необходимо использовать различную стимуляцию, положительное подкрепление деятельности ребёнка, вплоть до пищевого. Именно в атмосфере эмоционального комфорта в большей степени могут выявиться потенциальные возможности безречевых детей.

Необходимо обратить внимание на то, как ребёнок вступает в контакт, есть ли у него негативные реакции общего и речевого характера. У детей, плохо вступающих в контакт, проявляющих негативизм, нужно уточнить характер игровой деятельности: может ли ребёнок развернуть игру, включиться в подражание игровым действиям и продолжить их. Если выявить возможности ребёнка путём направленного обследования недоступно, общение с ним нужно организовать в процессе игры на том материале, который эмоционально значим для него («Посмотри на моё колечко, часики», «Давай посмотрим, что у меня в сумке» и т.д.). Наблюдение за детьми в разнообразной деятельности – игре, режимных моментах, прогулке, общении с мамой также может предоставить обширный материал для диагностики.

Главной задачей специалиста, проводящего обследование безречевого ребенка, является правильное определение первичного нарушения, т.е. избежание диагностических ошибок. От правильного диагноза зависят прогноз и перспективы речевого и коммуникативного развития.

При диагностике моторной алалии могут возникнуть трудности разграничения с интеллектуальной недостаточностью. У детей с моторной алалией отмечается поиск правильной артикуляции, неумение выполнить комплекс последовательных движений. Парезы артикуляционной мускулатуры отсутствуют. Тональный слух удовлетворительный. Импрессивный словарь и понимание ситуации достаточное, но отмечаются трудности в понимании грамматических форм и развёрнутого текста. Характерным признаком является несформированность ритмической структуры. При пониженной моторной активности, недостаточной ритмичности, нарушении динамического и статического равновесия широко используются паралингвистические средства: жест, мимика, пантомима. У многих детей отмечается левшество или амбидекстрия. Как реакция на речевую недостаточность у детей, как правило, отмечается негативизм, повышенная раздражительность, обидчивость. Наиболее информативными в данных случаях будут трудности плавного переключения от одной артикуляции к другой и невозможность воспроизведения предложенного ритмического рисунка отхлопыванием при хорошем понимании обращённой речи. При совместном обследовании с врачом-психоневрологом речевое нарушение в данных случаях диагностируется как моторная алалия. Наглядно это проиллюстрирует выписка из истории болезни Егора Б., 4,3 г.

Мальчик на обследование пошёл спокойно, интерес к предлагаемому материалу носит формальный характер. Отмечается неврологическая симптоматика - сходящееся косоглазие, асимметрия лицевой мускулатуры. Характерна общая моторная неловкость, неуклюжесть. Чаще пользуется левой рукой. Строение артикуляционного аппарата без патологии. Испытывает трудности при выполнении заданий на удержание артикуляционной позы, выполнении последовательных действий с переключением.

Объём памяти и внимания недостаточный. Понимание обращённой речи удовлетворительное. Отмечаются затруднения в оперировании языковыми единицами, имеющимися в пассивном запасе. Спонтанная речь - отдельные слова-междометия, эмоциональные возгласы, аморфные образования, понятные в конкретной ситуации. Одним и тем же лепетным словом или звукосочетанием обозначает несколько понятий (на вопрос: «Как говорит кошка, собака, курица, корова?» отвечает: «Аф»). При отражённом проговаривании воспроизводит приблизительный контур слова - «ка» - собака, «ти» - санки, «ёйя» - домик. Нарушения звуко-слоговой структуры отмечаются даже на уровне звукоподражаний (мячик оп-оп – «по», дождик кап-кап – «пак-пак»). Преобладают разнотипные нарушения произношения. Понимает и использует эмоциональные, изобразительные и символические жесты и мимику.

Заключение: моторная алалия.

Если у ребёнка нарушено понимание обращённой речи, нередко возникает вопрос о дифференциации сенсорной алалии с интеллектуальной недостаточностью, аутизмом или тугоухостью. При сенсорной алалии дети слышат, но не понимают обращённую речь, отмечается несформированность акустико-гностических процессов, снижение способности к восприятию речевых звуков, нарушение произвольного слухового внимания. У детей избирательно затруднено образование условных связей на звуковые раздражители достаточной громкости. Непостоянство слуховой функции зависит от повышенной возбудимости или заторможенности, от соматического состояния и обстановки обследования. Дети проявляют беспокойство, повышенную чувствительность к звукам, безразличным для окружающих: шум сминаемой бумаги, скрип, шуршание. Импрессивный словарь неустойчив, узнавание предметов - избирательно, при изменении форм и порядка слов затруднено понимание грамматических конструкций. Отмечаются трудности включения и переключения внимания. Для общения часто используются мимика и жесты, игровые действия могут сопровождаться модулированным лепетом. Критичность таких детей снижена, поведение - хаотичное, действия - импульсивные. Наиболее информативным является то, что ребёнок слышит, но не понимает обращённую речь, отмечается эхолалия. Речевое нарушение в данных случаях диагностируется как сенсорная алалия. Типичным примером может служить выписка из истории болезни Оли Ц., 4,5 г.

Девочка суетлива, неусидчива, расторможена, контакт носит формальный характер. Внимание неустойчивое. К целенаправленной деятельности привлекается с трудом на непродолжительное время. Характерна импульсивность, хаотичность в деятельности. Простые инструкции выполняет после неоднократного повторения. Отмечается неврологическая симптоматика - череп со скошенным затылком, на висках выражена венозная сеточка, сходящееся косоглазие, конвергенция ослаблена, левая носогубная складка сглажена, твёрдое нёбо высокое. Артикуляционные уклады не повторяет, дыхание короткое, поверхностное, целенаправленная воздушная струя оформлена недостаточно. Голос нормальный. Отмечается нарушение произвольного слухового внимания - быстро истощается, теряет интерес, слуховая функция истощается. Испытывает трудности в определении направленности звукового сигнала. Обострённо воспринимает посторонние шумы, шуршание, скрип. Импрессивный словарь неустойчив, узнавание предметов избирательно, в определённых условиях. Лучше понимает мать. К музыке относится избирательно, адекватно реагирует на изменение интонации, не понимая при этом смысла. Наблюдается эхолалия. Эхолалически произнесённое не осмысляется и не закрепляется. Отражённое проговаривание характеризуется приблизительностью: самолёт - «алётялясам», молоток - «мятё», лампа - «ляп», кукла - «тюк». Понимание фраз ситуационно. Пользуется жестами и мимикой.

Заключение: сенсорная алалия.

При диагностике анартрии на фоне детского церебрального паралича могут возникнуть трудности разграничения с интеллектуальной недостаточностью и моторной алалией. У детей с анартрией произвольная речь отсутствует, отмечаются выраженные координационные расстройства. Повышение мышечного тонуса ограничивает движения артикуляционного аппарата. Дети не могут по подражанию воспроизвести артикуляционные уклады, отмечается гиперсаливация. Выявляются рефлексы орального автоматизма в виде сосательного, хоботкового, поискового рефлексов. Детям трудно жевать, кусать твёрдую пищу, глотать, пить из чашки, некоторые поперхиваются при еде. У всех детей отмечается паралич (парез) верхних и нижних конечностей и паралич речедвигательных мышц. Наряду с нарушениями общей и мелкой моторики, рассогласованностью работы мышц отмечаются нарушения дыхания: судорожные вдохи, укороченный активный выдох, слабая воздушная струя. Понимание обращённой речи в рамках бытовой ситуации. Стереогноз недостаточный. В процессе целенаправленной деятельности дети быстро утомляются, становятся вялыми. Несмотря на то, что дети реагируют на тон и интонацию, выполнение целенаправленных действий невозможно. Для таких детей характерны оптико-пространственные нарушения. При утомлении двигательное беспокойство усиливается. Наиболее информативными для диагностики являются параличи мышц языка, нарушения их мышечного тонуса, неподвижность мягкого нёба (нёбно-глоточных и нёбно-язычных мышц). Речевое нарушение в данных случаях диагностируется как анартрия. Типичным примером может служить выписка из истории болезни Ирины А., 4,7 г.

Девочка лишена возможности передвижения - ДЦП, двойная гемиплегия. Контактна, адекватно реагирует на ситуацию. Резко повышен мышечный тонус в общей и речевой мускулатуре. При попытках активных движений тонус нарастает. Самостоятельно не может кусать, давится твёрдой пищей. При попытке любой целенаправленной деятельности усиливается саливация. Двигательные нарушения ограничивают предметно-практическую деятельность, манипуляцию с предметами, их восприятие на ощупь. Неврологически: множественные стигмы (высокое твёрдое нёбо, деформированные ушные раковины, асимметрия лицевой мускулатуры). Носогубные складки сглажены. Строение артикуляционного аппарата: паралич языка, мягкого нёба, гортани. Рот полуоткрыт. Имеются отдельные голосовые реакции, представленные гласными звуками «а», «э», «о». Вдох судорожный, поверхностный, активный выдох укорочен, отмечается рассогласованность в работе мышц, что приводит к усилению носовой эмиссии воздуха.

Заключение: анартрия.

В случаях несформированности рефлексов на звуковые стимулы представляет трудности дифференциальная диагностика тугоухости, сенсорной алалии, аутизма и выраженной интеллектуальной недостаточности. В этих случаях важны аудиометрические данные. Ребёнок с аутизмом часто реагирует на тихий голос, успокаивается при звучании знакомой музыки, избегает зрительного контакта, не смотрит на мимику и губы говорящего. Ребёнок с интеллектуальной недостаточностью недостаточно чётко различает речь окружающих из-за недостаточности дифференцировочных условных связей речеслухового анализатора. У ребёнка с сенсорной алалией отмечается гиперакузия. В отличие от них, у детей с тугоухостью увеличение громкости обращённой речи улучшает её понимание. У детей с тугоухостью отмечаются особенности поведения в виде повышенной психической истощаемости, эмоциональной возбудимости, двигательной расторможенности. Функция активного внимания снижена, импрессивный словарь недостаточный. Но они активно пользуются невербальными средствами коммуникации. Мимика и пластика при реакции на впечатление меняется, отмечается реакция на выраженные аффективные состояния. Хорошая реакция отмечается на знаковые стимулы. Наиболее информативным является то, что дети пытаются всматриваться в лицо говорящего. Объективное исследование затруднено, но отмечено, что развитие психики протекает с отклонениями от нормы, а все компоненты языковой системы нарушены. Дети обязательно должны быть обследованы отоларингологом и сурдологом. Речевое нарушение в данных случаях диагностируется как отсутствие речи при нарушении слуха. В качестве иллюстрации приведём выписку из истории болезни Игоря М.,4,3 г.

Мальчик на обследование пошёл с желанием, проявил интерес к обстановке кабинета, игрушкам (конструктору, мозаике, доске Сегена). Контакт кратковременный, формальный. Двигательно беспокоен, суетлив, истощаем. Внимание неустойчивое. Необходима организация слухового восприятия. Понимает простые расчленённые инструкции, произносимые громким голосом. От совместной деятельности отказывается, ломает образцы взрослого, конструирует самостоятельно. «Считывая» с лица инструкцию, путает слова, близкие по артикуляции, при выборе предметных картинок. Отмечаются трудности различения неречевых звуков (погремушка и дудочка, игрушка-пищалка и бубен). Строение артикуляционного аппарата без грубой патологии. Лицо амимично, прикус нормальный. Отмечается неврологическая симптоматика: на висках расширена венозная сеть, имеются дизгенетические признаки (высокое твердое нёбо, косолапость). Отказывается от выполнения артикуляционных упражнений в игровой форме, осуществляет непроизвольные движения языка. В экспрессивном запасе имеются аморфные звукокомплексы, воспроизводит приблизительный контур слова при назывании знакомых предметов, иногда пользуется звукоподражаниями. При отражённом проговаривании гласные звуки искажены. Активно использует мимику, указательные и эмоциональные жесты.

Заключение: отсутствие речи при нарушении слуха.

При недостаточно точном и чётком восприятии обращённой речи, недифференцированной общей и речевой моторики, неточном зрительном и кинестетическом контроле является важным определить: речь отсутствует, так как у ребёнка снижен интеллект, или интеллект снижен, так как существуют большие речевые проблемы, т.е. дифференцировать алалии и интеллектуальную недостаточность. Мотивация и потребность в коммуникативном общении у детей с интеллектуальной недостаточностью снижены, в деловое сотрудничество со взрослым они практически не вступают. Характерными поведенческими реакциями являются повышенная отвлекаемость, неспособность к психическому напряжению, быстрая истощаемость. Эмоциональное реагирование снижено у большинства детей, этическая дистанция «ребёнок - взрослый» отсутствует. Ошибочный диагноз «ранний детский аутизм» часто обусловлен у таких детей нарушениями их адекватного взаимодействия с окружающими. Но нарушения контактов со средой при интеллектуальной недостаточности будут выражены в меньшей степени, чем при аутизме, их страхи – более адекватны. Характерным являются дезинтегрированные психические проявления с преобладанием простейших аффективных моторно-двигательных реакций. Некоторые дети реагируют на жест и интонацию, их действия в ряде случаев носят подражательный характер. Отмечается недостаточность слухового восприятия. Наиболее информативным для диагностики является медленная выработка новых связей во всех анализаторах, наличие стигм дизэмбриогенеза. Отсутствие речи может компенсироваться нечленораздельными звуками. Речевое нарушение в данных случаях диагностируется как отсутствие речи при интеллектуальной недостаточности. Примером может служить выписка из истории болезни Оли Б., 4,8 г.

Девочка на обследование пошла с желанием, интерес к предлагаемому материалу носит формальный характер. Внимание неустойчивое и нецеленаправленное, отвлекается на любые раздражители и побочные ассоциации, работоспособность снижена. Мышление конкретное, тугоподвижное. Некритична. Понимание речи в рамках бытовой ситуации. На предметную соотнесённость слова оказывает влияние ситуация и мимика говорящего. Отмечается низкий уровень стереотипности реакций на слова-стимулы. Затрудняется в актуализации (в импрессивной речи) даже частотных слов. Сенсомоторные эталоны не сформированы. Действия с дидактическим материалом (доска Сегена, пирамидка) - силовые пробы с элементами практического примеривания. Оперирует штампами, основанными на подражании. Отмечается неврологическая симптоматика: низко расположенные ушные раковины, череп гидроцефальной формы, дисплазии телосложения, сходящееся косоглазие, гипергидроз. Строение артикуляционного аппарата: передние зубы крупные, остальные - мелкие, кариозные, открытый боковой прикус. Лицо с множественными стигмами, гипомимично, моторика малодифференцирована. Есть отдельные звуки и слоги - «а», «па», «ма», «би-би». Мимику и жесты практически не использует.

Заключение: отсутствие речи при интеллектуальной недостаточности.

У детей с аутизмом ошибочный диагноз «интеллектуальная недостаточность» обусловлен, как правило, нарушениями адекватного взаимодействия с окружающими. Такие дети проявляют полную отрешённость от происходящего, в моторных действиях отсутствует целенаправленность. Они не пользуются центральным зрением, ничего не рассматривают специально, а у ребёнка с интеллектуальной недостаточностью имеется визуальный контакт, а также достаточно выражены витальные (жизненные) потребности. Отсутствие игры и навыков самообслуживания может имитировать выраженную интеллектуальную недостаточность. В отличие от детей с моторной алалией, дети с аутизмом не используют мимику, жесты, изобразительные движения. Понимание обращённой речи ситуативно, отсутствуют фиксированные формы даже примитивных моторных стереотипий. Мимика напряжена, лицо часто искажено гримасой страха. В непроизвольной деятельности отмечается пластичность движений. Отмечена тенденция к замещению реального мира аутостимуляторными образованиями, часто отсутствует даже примитивная игра. Характерным для диагностики является пассивный дрейф от одного объекта к другому без фиксации взгляда на чём-либо. Могут отмечаться моменты самоагрессии в любых контактах, которые неприемлемы для детей. Наиболее информативными в данных случаях является аффективное выделение сигнальных впечатлений и ответ на них стереотипной поведенческой реакцией защиты или удовлетворения потребности. Нарушение в данных случаях диагностируется как аутизм. Типичным примером может служить выписка из истории болезни Коли Т., 4,1 г.

Мальчик избирателен в контактах. Характерно пассивное уклонение, тотальная защита от предлагаемого общения. Активные формы аутостимуляции не развиты, нет фиксированных форм даже примитивных моторных стереотипий. Может длительное время сидеть на одном месте, чаще у окна, и смотреть на улицу. Организовать деятельность - поймать взгляд, получить отклик на зов- практически невозможно. При попытке добиться внимания возникает самоагрессия. При нарушении внутреннего порядка, расписания возникает «букет» эмоций. Центральным зрением почти не пользуется, целенаправленно ничего не рассматривает. На обращение не реагирует, речью не пользуется. Жесты, мимику, изобразительные движения не использует. В редких эхолалиях отмечается удовлетворительное копирование интонации: «Приз или деньги? Приз!», повышение голоса. Неврологически: без очаговой симптоматики. Строение артикуляционного аппарата без патологии. Лицо амимично, с выражением глубокого покоя.

Заключение: ранний детский аутизм.

Наибольшие сложности для диагностики представляют случаи сочетанных, комбинированных дефектов. Мотивация общения в этих случаях часто не сформирована, активные компоненты деятельности - нарушены. Состояние слуха может быть различным, отмечаются особенности гнозиса, праксиса; латерализация и артикуляционная моторика оформлены недостаточно. Способность использовать помощь снижена, приспособляемость в обыденно-практической ситуации часто недостаточная. Для отграничения этих детей от детей с аутизмом необходимо обращать внимание на наличие невербальных компонентов коммуникации: жестовую речь, адекватную мимику, взгляд в лицо взрослого. Многое может сказать общий облик ребёнка: наличие дисплазий головы и туловища, стигм дизэмбриогенеза, витальных потребностей и привязанности к матери. Диагностика в случаях, сходных с сенсорной алалией, проводится с использованием звуков, адекватных порогам слуха ребёнка. Информативными в данных случаях являются патологии речевых кинестезий, повышенная саливация, нарушенные глотание и жевание, низкая скорость выработки условно-рефлекторной реакции на неречевые и речевые звуки. Эти признаки позволяют квалифицировать сочетанные формы речевой патологии как анартрию у ребёнка с интеллектуальной недостаточностью, анартрию у слабослышащего ребёнка, снижение слуха у ребёнка с интеллектуальной недостаточностью, моторную алалию у ребёнка с дизартрией и др.. Определить этиологию речевого нарушения без динамического наблюдения за обучаемостью ребёнка, особенностями его поведения в игровой и бытовой деятельности точно не всегда представляется возможным. Совместный анализ с врачом и дальнейшие наблюдения помогают уточнить речевой диагноз и тактику медико-психолого-педагогической коррекции с учётом вторичных и третичных отклонений.

Приведём наиболее типичные примеры из историй болезни.

Лера Н., 4,3 г.

В контакт не вступает. Внимание не привлекается ни на речевое обращение, ни на игрушки. Интереса к окружающему не проявляет. Выраженная незрелость всех психических функций, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость. Взгляд фиксируется на непродолжительное время. На собственное имя не реагирует. Жевания нет, глотание затруднено. Отвлечённо улыбается. Деятельность по существу отсутствует. Неврологически: отмечаются множественные стигмы дизэмбриогенеза (готическое твёрдое нёбо, деформированный череп). Самостоятельно не сидит, не переворачивается, не ползает. Язык в полости рта спастичный, кончик раздвоен, движения крайне ограничены. Открытый боковой прикус.

Заключение: анартрия у ребёнка с интеллектуальной недостаточностью.

Миша Р., 4,3 г.

На обследование пошёл с желанием. Эмоционален, устанавливает зрительный и тактильный контакт, положительно на него реагирует. Отмечаются двигательные стереотипии, затруднения в имитации движений взрослого. Сенсорно-перцептивная деятельность недостаточная. Сильный захват рук, амбидекстрия. Понимание обращённой речи в рамках бытовой ситуации. Есть отдельные звукоподражания - «аф», «му», «би», «ту». Имеется возможность отражённого повторения изолированных звуков. Проговаривает аморфные звуковые образования, которые понятны только в конкретной ситуации. Одним и тем же лепетным словом обозначает несколько понятий. Строение артикуляционного аппарата без грубой патологии. Язык тонкий, распластанный в полости рта. Губы вялые, рот полуоткрыт, гиперсаливация, усиливающаяся при выполнении заданий, требующих моторных усилий. Оральный праксис нарушен. Отмечается поиск позы, проявляющийся в беспорядочных движениях языка и губ. Дыхание поверхностное, воздушная струя оформлена недостаточно. Голос назализованный, хриплый. Использует мимико-жестикуляторную форму общения.

Заключение: моторная алалия, псевдобульбарная дизартрия.

Интерпретация диагностических данных осуществляется путём количественно-качественной оценки. Адекватность трактовки зависит от верной фиксации исходных данных и от раскрытия системы взаимосвязей. В этом специалисту помогут профили-графики. Окончательное заключение о состоянии речи ставится только после тщательного изучения и сопоставления совокупности результатов обследования.

Судьбу ребёнка решает не дефект, а социальные последствия дефекта. Поэтому работа специалиста, проводящего диагностику, должна быть ориентирована на выявление не только слабых сторон нарушенной функции, сколько сохранных возможностей.