За дијагностичките постапки и оцена на привремената спреченост за работа поради болести и повреди или потребата за нега на болен член од потесното семејство

К Р И Т Е Р И У М И

ЗА ДИЈАГНОСТИЧКИТЕ ПОСТАПКИ И ОЦЕНА НА ПРИВРЕМЕНАТА СПРЕЧЕНОСТ ЗА РАБОТА ПОРАДИ БОЛЕСТИ И ПОВРЕДИ ИЛИ ПОТРЕБАТА ЗА НЕГА НА БОЛЕН ЧЛЕН ОД ПОТЕСНОТО СЕМЕЈСТВО

За примена на Правилникот и Критериумите во здравствениот систем на Република Македонија, треба да се земат предвид следниве елементи:

1. 
   ОСНОВ НА КРИТЕРИУМИТЕ
   

Ако кај осигуреникот постојат повеќе дијагнози (шифри) во Извештајот за привремена спреченост за работа (ИСР образец) се избира основното заболување - водечката дијагноза (шифра).

Ако во тек на боледувањето отворено со работна дијагноза (почетна шифра во ИСР образец ) се верифицира друга дијагноза која е поврзана со работната дијагноза, боледувањето продолжува со верифицираната дијагноза и критериумите се однесуваат на истата (крајна шифра во ИСР образец ).

Ако во тек на боледувањето отворено за една болест или повреда, се појави друга болест или повреда која не е поврзана со претходната дијагноза, а спреченост за работа сеуште постои, избраниот лекар задолжително отвора ново боледување со новата дијагноза на болест или повреда со нов прв ден на спреченост за работа.

Избраниот лекар/лекарот специјалист/субспецијалист за групите на МКБ – 10АМ за кои нема дефинирани критериуми, даваат мислење за привремена спреченост за работа врз основа на усвоени доктринарни ставови, дијагностички и терапевтски постапки, согласно медицина базирана на докази.

Доколку во рок од 30 дена по затворањето на боледувањето се јави потреба за повторно отворање на боледување со истата дијагноза, избраниот лекар веднаш дава предлог за ПЛК која одлучува за оправданоста на отворање на боледување со иста дијагноза со нов прв ден на спреченост за работа.

За веќе верифицирани дијагнози кај хроничните заболувања резултатите од дијагностичките испитувања може да се земат во предвид , според мислењето на лекарот специјалист/субспецијалист доколку истите не се постари од 6 месеци, освен за рентген дијагностика кои не треба да се постари од 1 година.

Дијагностичките испитувања кои се ограничени со возраста на осигуреникот според медицина базирана на докази како што се РТГ снимки, спирометрија, ЕКГ и сл. не се обврзувачки за боледување за нега на дете.

II. СОДРЖИНА НА КРИТЕРИУМИТЕ
Боледување до 7 дена
Избраниот лекар може да утврди привремена спреченост за работа во траење до 7 дена без примена на критериумите, само врз основа на усвоени доктринарни ставови, дијагностички и терапевтски постапки.
Боледување до 15 дена

За издавање на боледувањето до 15 дена потребно е да се направат предвидените дијагностички постапки и/или преглед од соодветен специјалист/субспецијалист во согласност со критериумите за боледување за соодветната дијагноза без кои не може да се издаде боледувањето.

За нега на дете до 14 годишна возраст ИСР образецот го издава избраниот лекар на детето, а за нега на член од потесното семејство над 14 годишна возраст ИСР образецот го издава избраниот лекар на осигуреникот кој го користи боледувањето.

Специјалистичкиот преглед предвиден во критериумите за издавање на боледување до 15 дена може за го изврши избраниот лекар гинеколог од ПЗЗ , а за боледување над 15 дена потребно е мислење на специјалист гинеколог од СЗЗ/ТЗЗ.
Боледување над 15 дена
Доколку лекувањето не е завршено и се уште постојат медицински индикации за продолжување на привремената спреченост за работа, истата се продолжува по наод, оценка и мислење на Првостепените лекарските комисии на Фондот. ПЛК одлучува врз основа на отпусно писмо и/или специјалистички / субспецијалистички извештаи за извршени дијагностички или терапевтски процедури согласно критериумите (СЗЗ/ТЗЗ).
Боледување над 60 дена
За привремена спреченост за работа над 60 дена, согласно со временската рамка на критериумите, ПЛК одлучува врз основа на конзилијарно мислење издадено од 3 специјалисти / субспецијалисти (СЗЗ/ТЗЗ). Конзилијарното мислење е со важност до 60 дена. По истекот на важноста при потреба од понатамошно продолжување на боледувањето, потребно е да се достави ново конзилијарно мислење. Во конзилијарното мислење се наведува времетраењето на привремената спреченост за работа во зависност од тежината на заболувањето, но не повеќе од предвидениот временски период од критериумите за соодветната болест.

Ако има потреба од продолжување на боледување по завршување на медицинската рехабилитација како продолжено болничко лекување потребно е конзилијарно мислење.

За продолжување на привремената спреченост за работа над 60 дена не е потребно конзилијарно мислење за осигурено лице со тешко заболување: малигни заболувања, цереброваскуларни инсулти со тешки последици, мултипла склероза, политраума и терминална фаза од болеста.

Определената временска рамка во критериумите може да се надмине кога постои објективна спреченост за работа на осигуреникот, но истата потврдена со обновена медицинска документација, ново конзилијарно мислење и наод, оценка и мислење од Второстепена лекарска комисија, но најдоцна до 12 месеци, односно до упатувањето до надлежниот орган за утврдување на работна способност, според прописите за пензиско и инвалидско осигурување.

Образецот за Конзилијарно мислење за продолжување на привремената спреченост за работа е составен дел на овие критериуми.

Доколку кај осигуреникот настапи трајно губење на работната способност истиот веднаш се упатува до надлежниот орган за оценување на работната способност (ИПК) и покрај утврдената временска рамка со критериумите.

Во случај кога надлежниот орган за утврдување на работна способност (ИПК) не ја утврди инвалидноста во рокот предвиден со законот, привремената спреченост за работа продолжува до денот на утврдување на инвалидноста.

Кога надлежниот орган за оценување на работната способност (ИПК) утврди дека кај осигуреникот не постои инвалидност, односно лекувањето не е завршено, времетраењето на привремената спреченост за работа се продолжува по наод, оценка и мислење на лекарските комисии на Фондот, со обновена медицинска документација во прилог, но само во случај кога постојат медицински индикации за привремена спреченост за работа.

Критериумите за дијагностичките постапки и оцена на привремената спреченост за работа поради болести и повреди или потребата за нега на болен член од потесното семејство треба да ги почитуваат и применуваат сите лекари од примарна, секундарна и терциерна здравствена заштита.

Во случај на болничко лекување, осигуреното лице или близок член од семејстово е должен да се јави кај избраниот лекар во рок од 5 дена по хоспитализација за издавање на боледување врз основа на отпусно писмо.

Замената на избраниот лекар може да отвори и да издаде боледување и да издава предлог до Лекарска комисија во случај на отсуство на избраниот лекар. (користење на годишен одмор, службено отсуство или боледување).