СКРИНИНГ НОВОРОЖДЁННЫХ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ С НАЧАЛА ЖИЗНИ

СКРИНИНГ НОВОРОЖДЁННЫХ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ С НАЧАЛА ЖИЗНИ

Існують чіткі свідчення користі скринінгу новонароджених для раннього виявлення ознак муковісцидозу. Раннє виявлення закладає підґрунтя для майбутнього лікування та унеможливлює ризик надто пізнього діагнозу, внаслідок чого постраждала велика кількість родин [1].

Какие популяционные характеристики определяют возможность проведения скрининга новорождённых детей на МВ? Органи охорони здоров'я потребують зваженої оцінки користі / ризиків при проведенні скринінгу немовлят, для виявлення МВ в популяції. Якщо частота МВ є меншою за 1 на 7000 немовлят, необхідна дбайлива оцінка правильності результатів скринінгу новонароджених. Слід довести, що протоколом передбачений найменший небажаний вплив на популяцію.

Каковы минимальные медицинские и социальные ресурсы, требуемые для эффективности проведения скрининга новорождённых?

Дети с выявленным МВ по программе NBS должны иметь быстрый доступ к специальной помощи при МВ, отвечающей стандартам Европейского общества МВ. Программа NBS может служить механизмом для лучшей организации службы МВ, путём прямого направления детей на специальное лечение МВ. Странам с ограниченными ресурсами следует провести пилотное исследование эффективности NBS в популяции и действенности процедур направления на лечение для детей с вновь выявленным диагнозом.

Каково приемлемое число повторных тестов, требуемых из-за неадекватных проб крови на каждую 1000 скринированных детей? Число запросов на повторные пробы крови должно отслеживаться и составлять менее 0,5%. Больше чем 20 повторов на 1000 детей (2%) – неприемлемо.

Каково приемлемое число ложно-положительных результатов NBS (дети направляются на клиническое обследование и потовую пробу)? Программы должны стремиться к минимальной положительной прогнозирующей величине (PPV) 0,3 – это число детей с истинно положительным результатом, поделённое на общее число положительных результатов NBS.

Каково приемлемое число ложно-отрицательных результатов NBS? Это дети с отрицательным результатом NBS, которым позднее будет установлен диагноз МВ (поздний диагноз). Программы должны стремиться к минимальной чувствительности 95%. Чувствительность – это число истинно положительных результатов NBS в виде процента от суммарной популяции CF (истинно положительные плюс ложно-отрицательные). Должны иметься механизмы для сбора надёжных, долгосрочных ложно-отрицательных данных.

Каковы минимально приемлемые стандарты сообщения семье о диагнозе CF после NBS? Специалист по CF должен лично обсудить результаты с родителями.

Семья должна получить письменную информацию для прочтения после консультации. Эта информация также должна быть направлена семейному врачу первичной помощи. Семья должна иметь ясное понимание ближайших и длительных планов в отношении лечения ребёнка.

S. Alexander et al. Clinical Guidelines:Care of Children with Cystic Fibrosis. Royal Brompton Hospital. Endorsed by the Medicines Management Board of Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust. 2014,The 6th edition.

Иммунореактивный трипсиноген (ИРТ) измеряется методом «сухой капли» крови, полученной на карте Гатри в 6 день жизни. Образцы с аномально высоким уровнем ИРТ будут проходить скрининг на мутации ТРМВ согласно блок-схеме. Некоторым детям необходимо сделать второй укол в пятку.

Положительные результаты и ход инициированного скрининга передаются непосредственно лабораторией скрининга в специализированный центр.

Медсестра-специалист по МВ поддерживает связь с Патронажной сестрой ребенка для обсуждения результата и организации совместного посещения. Это происходит в течение 5 рабочих дней, в понедельник или в среду днем, что позволяет провести потовую пробу на следующий день, во вторник или в четверг утром. ОБР требует от Патронажной сестры не контактировать с семьей до 9 часов утра в день визита и организовать встречу с ними, чтобы не продлевать время ожидания и тревоги. Медсестра-специалист сообщит Патронажной сестре информацию, которую ПС объясняет семье пациента: что медсестра из больницы будут сопровождать их при получении результатов скрининга новорожденных, и что они предлагают обоим родителям, по возможности, присутствовать при посещении.

В доме пациента разъясняется, что существует вероятность МВ, но требуется потовая проба, и на следующий день назначается прием в Королевской больнице Бромптона. Потовая проба берется одной из медсестер-специалистов по МВ. Потовая пробы является обязательной (даже при выявлении двух генов), чтобы исключить любую возможность ошибки в скрининге. Результаты доступны в течение часа, что позволяет одному из Консультантов бригады (с которым родители впервые встречались при назначении потовой пробы) подтвердить диагноз семье. Консультант записывает полную историю болезни, проводит полное обследование и отвечает на вопросы родителей. Можно обсудить основные проблемы МВ, но в это время сильного стресса мы пытаемся ограничить количество информации, передаваемой родителями, большинство которой будет обсуждаться во время Санитарно-просветительской работы. Сходным образом, дети, прошедшие скрининг, как правило, здоровы. В это время лечение обычно не начинается, за исключением добавления фермента поджелудочной железы, если симптомы явно указывают на недостаточность поджелудочной железы. Собирается проба для анализа эластазы стула, либо родителям выдают контейнер, который они отправляют обратно.

Консультанта или медсестра-специалист информируют врача ребенка немедленно после подтверждения диагноза МВ. В некоторых случаях также информируется консультант по совместному уходу.

В течение недели после установления диагноза организуется двухдневная санитарно-просветительская работа. Семьи, как правило, принимаются в боксах Круглосуточного отделения, и могут возвращаться домой на ночь, если они того пожелают. Для того, чтобы каждый член МПБ имел время для обучения семьи борьбе с МВ, составляется график приема. Члены семьи встретятся с консультантом, медсестрой-специалистом, патронажной сестрой, медсестрой по уходу на дому, диетологом, физиотерапевтом, психологом клиники, фармацевтом и семейным координатором. Консультант, диетолог, медсестра-специалист и физиотерапевт встречаются с членами семьи в течение двух дней, чтобы ответить на возникшие вопросы.

После двухдневной госпитализации медсестра по уходу на дому посещает семью на следующей неделе, чтобы предложить поддержку и проверить, чему семья научилась во время госпитализации. Она проверяет лекарства, проводимую физиотерапию и помогает решать любые возникшие проблемы. Затем ребенок проходит осмотр в клинике на следующей неделе. Такие назначения осуществляются в течение двух дней госпитализации.

У старших братьев и сестер детей, диагноз которых был определен с помощью скрининга, берут потовую пробу. Обычно родители требуют, чтобы это было сделано как можно скорее, чтобы развеять их опасения. Однако не рекомендуется брать данную пробу во время обучающего визита, так как мы имели случай диагностики бессимптомного старшего ребенка в это трудное время. Мы предлагаем сделать пробу до посещения или организовать ее взятие в местной больнице.

Коментар робочої групи: В Україні при визначенні результатів неонатального скринінгу прийняті такі граничні значення (cut-off):

Cut-off 0 – 70 нг/мл;

Cut-off 1 – 40 нг/мл;

Cut-off 2 –
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

S. Alexander et al. Clinical Guidelines:Care of Children with Cystic Fibrosis. Royal Brompton Hospital. Endorsed by the Medicines Management Board of Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust. 2014,The 6th edition.

Сейчас, когда скрининг новорожденных хорошо известен, такие случаи происходят реже. Очень важно не игнорировать или не «исключать» диагноз, если ребёнок был рождён после начала скрининга, поскольку ошибки в скрининге всё-таки имеют место. Кроме того, дети, рождённые до скрининга, могут демонстрировать клиническую картину поздно, как и дети, рождённые за рубежом. Отсутствие опыта клинического персонала может фактически привести к дальнейшим задержкам в диагностике таких групп детей. Анамнез и / или осмотр, как правило, вызывают подозрение на наличие МВ. Частыми клиническими признаками являются рецидивирующие инфекции дыхательных путей и отсутствие прибавки в весе со стеатореей (но не обманывайтесь наличием прибавки в весе). Другими показателями отсутствия МВ являются мекониевая непроходимость кишечника, пролапс прямой кишки, солёная на вкус кожа, длительная застойная желтуха, нарушение водно-электролитного баланса, указание на синдром псевдо-Барттера и необъяснимая гемолитическая анемия, гипоальбуминемия и отёк. Утолщение концевых фаланг пальцев и носовые полипы у старших детей также важны, так как это указывает на изоляцию S. Aureus или P. aeruginosa из дыхательных путей. Подтверждающие исследования изложены ниже. В случае любых сомнений, мы берём потовую пробу, и если у кого-то (включая родителей), существует беспокойство насчёт МВ, мы также берём потовую пробу.

При организации диагностики МВ настоятельно необходимо создать и поддерживать высокий уровень оказания помощи данным пациентам. Диагностическое подтверждение требуется не только детям и взрослым, обращающимся с характерными клиническими симптомами, но и младенцам при положительном результате неонатального скрининга или лицам с положительной семейной историей. Следующие положения относятся к диагностике, проводимой вне скрининга новорождённых.

• 
  Возможность проводить анализ потовой пробы по стандартам, описанным ниже.
  
• 
  Возможность выполнять генетическое тестирование с панелями мутаций, наиболее подходящими для местной популяции. Должен иметься доступ к расширенному экзонному ДНК анализу, если потребуется.
  
• 
  Ресурсы для проведения клинической оценки, включая оценку состояния респираторной системы (посевы культуры из дыхательного тракта на патогены, характерные для МВ, тестирование легочных функций и снимки лёгких в соответствии с возрастом), неинвазивная оценка экзокринной функции поджелудочной железы, анализ спермы у взрослых мужчин.
  

1. 
   Уровень хлорида в поте выше 59 ммоль/л,
   

2. 
   две мутации CFTR в транс положении¹, вызывающие CF,
   

3. 
   с рождения или появившиеся позже характерные клинические признаки, включая (но не ограничиваясь): диффузную бронхоэктазию, положительную культуру мокроты на связанные с МВ патогномоничные патогенные микроорганизмы (особенно P. aeruginosa); экзокринную панкреатическую недостаточность; синдром потери солей; обструктивную азооспермию (мужчины).
   

• 
  Отбор проб пота опытным персоналом (не меньше 150 потовых проб в год), согласно национальным или международным директивам, подлежащих регулярному (не реже 1 раза в год) рецензированию.
  
• 
  Внутренний контроль качества при анализе пота (обычно три пробы) с приемлемыми показаниями согласованности по хлориду перед каждым образцом.
  
• 
  Использование промышленно выпускаемого оборудования, одобренного для диагностической практики.
  
• 
  Регулярный внешний контроль качества по анализируемым параметрам согласно национальным директивам.
  

а) Кількість поту повинна вказувати на адекватний рівень потовиділення (15 мкл для системи пробірок Macroduct™).

б) Вміст хлориду в поті, вищий за 59 ммоль/л, відповідає діагностичним критеріям МВ.

в) У перші шість місяців життя вміст хлориду в поті, нижчий за 30 ммоль/л, свідчить про малоймовірність діагнозу МВ. Узгоджений міжнародною медичною спільнотою висновок щодо нижньої межі діапазону для цього віку відсутній, пропонуються граничні значення 30 або 40 ммоль/л.

г) Пацієнтам із граничним вмістом хлориду в поті слід провести повторний потовий тест, а також подальше обстеження в спеціалізованому МВ центрі, яким передбачена всебічна клінічна оцінка та розширений аналіз мутації гена МВTR [9, 10].

Коментар робочої групи: Системи Macroduct™ та Nanoduct™ в Україні використовуються в приватних лабораторіях.