Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министірлігі қазақ мма жанындағЫ Қазақстан республикасының жоғАРҒы оқу орындарының ОҚУ-Әдістемелік секциясы

Тахикардия - үш немесе оданда көп кезекті жүрек циклының минутына 100 немесе оданда жоғары жиырылуы.

Тұрақсыз тахикардия – ұзақтығы 30 секундтан аз тахикардия. Тұрақты тахикардия

– ұзықтығы 30 секундтан жоғары тахикардия. Пароксизм – ұстаманың нақты басы мен аяғы бар тахикардияның ұстама тәрізді түрі.

Брадикардия – үш және одан көп жүрек циклының минутына 60-тан аз жиырылуы.

Этиологиясы және патогенезі.

Аритмиялар қозудың түзілуінің, (автоматизм), қозудың өткізгіштігінің (өткізгіштігі) немесе осы компоненттердің біріге бұзылуымен көрініс береді.

Ырғақ және өткізгіштіктің жедел бұзылуың келесі себептер туындайды:

• 
  ЖИА (миокард инфарктісі, инфарктан кейінгі кардиосклерозды қоса); жүректің ревматикалық ақаулары, біріншілік және екіншілік кардиомиопатиялар, миокардиттер;
  
• 
  артериалды гипертензия, іркілмелі жүрек жеткілексіздігі, электролитті бұзылыстар аясында дамыған аритмиялар (мысалы гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия);
  

• 
  өткізгіш жүйесінің (Вольф– Паркинсон – Уайт – WPW, Лаун – Гемонг – Левайн - LCL синдромдары) немесе реполяризация үрдісінің (Романо – Уорд, Джервел – Ланг - Нильсен синдромы) туа біткен аномалиялары нәтижесінде; жүрек гликозидтерін, теофиллинді және QT интервалын ұзартатын дәрілерді (мысалы антиаритмиялық: амиодаронды, сатололды, хинидинді), сонымен бірге психоактивті дәрілерді қолданғанда;
  
• 
  алкоголь немесе кофеин құрамды сусындарды көп мөлшерде колданғанда;
  
• 
  экстракардиалды патология кезінде (өкпе, қалқанша без және жұқпалы аурулары кезінде).
  

Шұғыл терапияны қажет ететін суправентрикулярлы аритмиялар:

• 
  Пароксизмалді суправентрикулярлы тахикардия.
  
• 
  Гемодинамика бұзылысы белгілерінің бар болына тәуелсіз ұзақтығы 48 сағаттан аз жүрекше фибрилляциясының пароксизмалды түрлері.
  
• 
  Гемодинамика бұзылысы және қарыншалар тахисистолиясымен жүретін, ұзақтығы 48 сағаттан жоғары жүрекшелер фибрилляциясының пароксизмалды түрі.
  
• 
  Гемодинамика бұзылысы және қарыншалар тахисистолиясымен жүретін жүрекше фибрилляциясының тұрақты (үдемелі) түрі.
  
• 
  Гемодинамика бұзылысы және қарынша тахисистолиясымен жүретін жүрекше фибрилляциясының тұрақты түрі.
  
• 
  Ұзақтығы 48 сағаттан аз жүрекше дірілінің пароксизмалды түрі.
  
• 
  Ұзақтығы 48 сағаттан көп, гемодинамика бұзылысы және қарыншалар тахисистолиясымен жүретін (1:1 немесе 2:1) жүрекше пароксизмалді түрі. Шұғыл терапияны қажет ететін қарыншалық аритмиялар:
  

• 
  Қарыншалар фибрилляциясы.
  
• 
  Мономорфты тұрақты қарыншалық тахикардия.
  
• 
  Жүрек инфаркты бар науқастардағы тұрақсыз қарыншалық тахикардияда.
  
• 
  Жүрек инфаркты бар науқастардағы жиі, қос, политопты қарыншалық экстрасистолия.
  

• 
  Синкопальды жағдаймен, Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасы немесе ЖЖЖ минутына < 40 болуымен жүретін синусты түйіннің дисфункциясы (синусты түйіннің әлсіздік синдромы);
  
• 
  АВ блокадасы және синкопалды жағдаймен, Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасы немесе ЖЖЖ минутына < 40 болғандағы дәрежесінде;
  
• 
  Синкопалды жағдаймен, Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасы немесе ЖЖЖ минутына < 40 болуымен жүретін толық АВ блокадасы;
  
• 
  Синкопалды жағдай және Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасынсыз болатын синусты түйіннің дисфункциясы;
  
• 
  АВ блокаданың I дәрежесі;
  
• 
  Синкопалды жағдай және Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасынсыз жүретін АВ блокадасының II дәрежесі;
  
• 
  Синкопалды жағдай және Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасынсыз, ЖЖЖ > 40 болғандағы толық АВ блокада;
  
• 
  Гис шоғыры аяқшасының трифасцикулярлы моно, би – блокадалары.
  

Жедел медициналық көмек деңгейінде шұғыл көмекті қажет ететін, жүрек ырғағы бұзылуының диагностикасындағы ЭКГ критерийлері:

• 
  Пароксизмалды суправентрикулярлы тахикардия: ырғағы дұрыс, ЖЖЖ – 120 – 250; QRS комплексі тарылған (0,12 с аз). Суправентрикулярлы пароксизмалды тахикардия электрофизиологиялық сипатына байланысты – Р тісшесі қарыншалық комплекспен бірігіп және оның ішінде орналасып стандартты ЭКГ – да байқалмауы да мүмкін, немесе R – Р интервалы 0,1 сек жоғары болатын QRS комплексінен кейін орналасады.
  
• 
  Жыбыр аритмиясының пароксизмалды түрінде (жүрекше фибрилляциясы) 5,0 мм/н 25,0 им/с. Ырғағы дұрыс емес, QRS комплексі тарылған (0,12с аз). Р тісшесі болмайды, «жүрекше фибрилляциясының толқындары» -- изолинияның ірі немесе ұсақ толқындары анықталады, жүрекшелік толқын жилігі – 350 – 600 минутына, R R интервалы әртүрлі.
  
• 
  Жүрекшелер дірілі: Егер АВ өткзгіштігі жиі ауысып тұрса, ырғақ дұрыс (АВ өткізгіштігі 1:1ден 4:1ге дейін және жоғары ) немесе дұрыс емес болуы да мүмкін. Қарыншалардың жиырылу жиілгі АВ өткізгіштігінің дәрежесіне байланысты және әдетте минутына 90–150 болады. QRS комплексі тар (0,12с аз). Р-тісшесі болмайды, оның орнына изолинияда ара тәрізді жүрекше дірілінің толқындары (F тісшесі) пайда болады, әсіресе II, III, аvF, v–да айқынырақ, жиілігі минутына 250 – 450.
  
• 
  Тұрақты пароксизмалды мономорфты қарыншалық тахикардия: аритмияның ұзақтығы 30с, қарыншалардан пайда болады. Ырғағы дұрыс немесе дұрыс емес болады. ЖЖЖ – 120 – 250; стандартты ЭКГ – да QRS комплексі кең (0,12с көп), бірдей морфологиялы болады.
  
• 
  Тән белгілеріне: QRS комплексінің секірмелі «қалыпты синусты» және қарыншада орналасқан қозу көзінен сонымен бірге синусты түйіннен бір мезгілде шығатын қозудың таралуы нәтижесінде түзілетін QRS тің «қосарланған комплексі» жатады.
  
• 
  Инфаркт миокардының жеделдеу сатысындағы тұрақсыз қарыншалық тахикардия. Үш және одан да көп кезекті кеңейген, жиілігі минутына 100 – 250, ұзақтығы 30 секундтан жоғары QRS комплексінің (0,12с көп) стандартты ЭКГ – да анықталатын қарыншаларда туындайтын аритмия.
  
• 
  Полиморфты қарыншалық тахикардия (қос бағытталған, «пируэтті»): ырғағы дұрыс емес, ЖЖЖ 150 – 250мин; QRS комплексі кең полиморфты деформацияланған. Стандартты ЭКГ - да QRS комплексі (0,12с көп) кеңейген, өз морфологиясын жиі ауыстырып отырады. Жиі QТ интервалының ұзаруы синдромы кезінде байқалады. Тұрақты немесе тұрақсыз сипатта болады. Синусоидты белгілер тән - бұнда бір бағыттағы екі және одан да көп қарыншалық комплекстер қарама – қарсы бағыттағы қарыншалық комплекстермен ауысады.
  
• 
  Қарыншалық экстрасистолия: кезектен тыс кеңейген (0,12с көп) деформацияланған QRS комплексі, SТ сегменті және Т тісшесінің дискордантты ығысуы. Компенсаторлы үзіліс болуы немесе болмауы мүмкін.
  
• 
  Толық атриовентрикулярлы блокада: жүрекшелік қозудың біреуі де жүрек қарыншасына жетпеуімен жүретін, жүрекшелік және қарыншалық ырғақтардың толық араласуы тән. Айқын брадикардия тән.
  
• 
  Пароксизмалды суправентрикулярлы тахикардия – ЖЖЖ жоғары болуымен (150 – 250 минутына) және көбіне ырғағы дұрыс болуымен сипатталатын жүрек ырғағының ұстама тәрізді бұзылысы. Патогенезі бойынша импульстің шеңберлі қозғалысы немесе re-entry механизмі, триггерлі, патологиялық автоматизм және қосымша өткізу жолдары болып бөлінеді.
  

ЭКГ белгілері № 1-27 суреттерде көрсетіледі.

Гемодинамикасы тұрақты және есі бар науқастарда пароксизмді басуда кезбе жүйкесін тітіркендіруге және АВ түйіні арқылы өткізгіштікті баяулатуға бағытталған шаралардан бастайды. Вагустық сынамаларды жедел коронарлық синдром кезінде, ӨАТЭ күдік туғанда жүктілерге жүргізбейді.

Вагусты сынамалар: тыныс алудың кідіруі, форсирленген жөтел, тер-ең тыныс алудан кейін бірден күшену (Вальсальва сынамасы), тіл тү-бін басу арқылы құсуды стимуляциялау, нан қыртысын жұту, суық суға бетін батыру («сүңгіген ит рефлексі»), Ашофф сынамасын қол-данбайды, себебі тор қабат зақымдалуы мүмкін, каротидті синус мас-сажын ми қанайналымы жеткіліксіздігі болмаған кезде ғана жасайды.

Медикаментозды емдеу

Суправентрикулярлы тахикардияны басуды үш препараттың біреуінен бастайды: аденозин, верапамил (тар QRS комплексі болса), прокаинамид. Басқа терапия мүмкін болмағанда, WРW синдромында, коронарлы немесе жүрек жеткіліксіздігі аясында амиодаронды қолдануға болады.

• 
  Аденозин – 6мг к/т болюсты 1 – 3 сек ішінде енгзеді, одан кейін натрий хлорид 0,9 % - 20мл ертіндісін енгізеді және аяқты көтереді. Егер 2 минуттан соң нәтиже болмаса 12мг аденозин және 2 мин соң ырғақ қалпына келмесе қайтадан 12мг аденозинді енгізеді.
  
• 
  Верапамил (тар QRS комплексі болса) к/т 2,5 – 5мг 2 – 4 мин ішінде енгізіледі (коллапс және айқын брадикардия болмау керек), егер гипотензия болмаса 15 – 30 минуттан соң 5 – 10 мг – ды қайталап енгізуге болады. ЖЖЖ, АҚ, ЭКГ бақылап отыру қажет.
  
• 
  Прокаинамид (новокаинамид) 10 % - 10мл (1000мг) 0,9 % - натрий хлоридінің 20мл – на қосып ерітеді және 50мг/ минутына баяу к/т – ға – 20 минут ішінде енгізеді, ЖЖЖ, АҚ және ЭКГ – ны бақылап отыру қажет. Синусты ырғақ қалпына келсе препаратты енгізу тоқтатылады.
  

• 
  Электроимпульсты терапия қажет ететін асқынулар болғанда;
  
• 
  Бірінші рет ырғақ бұзылысы болса;
  
• 
  Медикаментозды терапиядан нәтиже болмаса;
  
• 
  Ырғақ бұзылысы жиі қайталанса.
  

• 
  Пароксизмалды түрі. Аритмияның осы түрі өздігінен тоқтауға бейім. Науқастардың көпшілігінде ұзақтығы 7тәулікке дейін (жиі 24 сағат көлемінде). Тәжірибелік көзқарас бойынша ЖМК – да 48 сағатқа дейін және 48 сағаттан жоғары түрін ажыратады.
  
• 
  Жыбыр аритмияның персистирлеуші түрі өздігінен басталмайтын, тек электрлі кардиоверсиядан немесе медикаментозды заттармен басылады. Пароксизмалды түрімен салыстырғанда ұзақ болады. Уақытша критериіне оның 7 тәуліктен көп болуы (1 жылға дейін).
  

• 
  Жыбыр аритмияның тұрақты түрі. Жыбыр аритмияның бұл түріне дәрі -дәрмектер немесе электрлі кардиоверсия көмектеспейтін түрі жатады. Аритмия ұзақтығына тәуелсіз болады. Жыбыр аритмияның қарыншалық жиырылу жиілігі бойынша келесі түрлерін ажыратады:
  

• 
  Тахисистолиялық (минутына 90 жоғары);
  
• 
  Нормосистолиялық (минутына 60 – 90);
  
• 
  Брадисистолиялық (минутына 60 аз).
  

• 
  Жыбыр аритмиясының түрін.
  

• 
  Гемодинамика бұзылысының болуына және оның ауырлығын: сол жақ қарыншалық жеткіліксіздік (артериалды гипотония, өкпе ісінуі),коронарлық жеткілксіздік (тамырлық ұстама, ЭКГ – дағы миокард ишимиясының белгілері), есінің тұмандануы.
  
• 
  Дигоксин (жүрек жеткіліксіздігі белгілері болғанда). Қарсы көрсеткіштері: WРW синдромы, жедел миокард инфарктісі, тұрақсыз стенокардия.
  
• 
  Верапамил (жүрек жеткіліксіздік белгілері жоқ науқастарға) – 5 мг 2– 4 мин сайын тамыр ішіне (коллапс немесе брадикардия дамымау үшін), ал та-хикардия сақталып, гипотензия болмаған жағдайда 5 – 10 мг 15 – 30 мин. са-йын енгізу. Қарсы көрсеткіштері: WРW синдромында, артериялды гипо-тензия (САҚ 90мм с.б. төмен болмағанда) кардиогенді шок кезінде, жедел және созылмалы жүрек жеткіліксіздігінде сонымен бірге АВ блокада немесе асистолия даму қаупі бар β адреноблокаторлар қолданып жүрген науқастар.
  
• 
  Пропранолол (селективті емес β адреноблокатор) – бастапқыда 1мг (0,1 % - 1мл) мөлшерінде тамыр ішіне бірден, жайлап жібереді, әсер болмаған жағ-дайда осы мөлшерде әрбір 2 – 3 мин сайын жібереді, максималды доза 10мг дейін. Қарсы көрсеткіштері: артериялды гипотензия, жедел жүрек жеткілік-сіздігі, артерияның облитерациялық аурулары, бронх демікпесі, жүктілік кезінде қолданылмайды.
  

• 
  Жүрекше фибрилляциясы алғаш байқалғандарға.
  
• 
  Жүрекше фибрилляциясының медикаменттерге басылмайтын пароксизмалды түрі.
  
• 
  Медикаменттермен немесе кардиоверсиямен басылған гемодинамика бұзылыстары немесе миокард ишемиясы бар болғандағы жүрекше фибрилляциясы (пароксизмалды немесе тұрақты) түрлерінде.
  

• 
  Антиаритмиялық терапиядан асқынулар дамығанда.
  

QRS комплексі кеңейген пароксизмалды тахикардиялар шынайы қарыншалық аритмиясы (Гис шоғырының және аяқшаларының дисталды бөлінулері), сонымен бірге Гис шоғыры аяқшаларындағы өткізгіштіктің бұзылуымен жүретін суправентрикулярлы пароксизмалды тахикардия ретінде көрініс береді.

• 
  Лидокаин – қарынша тахикардиясын басуда таңдаулы препарат болып табылады, 1 – 1,5 мг/кг (2% 4 – 5мл) тамыр ішіне болюсті, 3 – 5 минут сайын енгізіледі, қайталап енгізу 5 – 10минут сайын (3мг/кг жалпы мөлшері).
  
• 
  Прокаинамид (новокаинамид) – лидокаиннің нәтижесі болмағанда және тұрақты гемодинамика сақталғанда немесе электроимпульсті терапия өткізу мүмкін болмағанда қолданылады. 100 – мг – нан (10% - 10) NаСl 0,9% - 10мл ерітіп, 1мл – ден баяу тамыр ішіне енгізеді, 100 – мг – нан әрбір 5 минут сайын қайталайды, 1000мг (17мг/кг дене салмағына дейін).
  
• 
  Амиодарон – прокаинамидке қарсы көрсеткіштер болағанда тағайындалады. 150 мг (3мл) – 5% - 4 мл декстроза ертіндісімен 10 – 20 мин к/т. Амиодарон басқа дәрілік зат ертінділерімен сәйкес келмейді. Жағымсыз әсерлері: гипотония және брадикардия жылдам енгізу кезінде дамиды.
  
• 
  Магний сульфат - 1000 – 2000 мг (10% - 10 – 20мл, 20% - 5 – 10мл немесе 25 % - 4 – 8 мл) баяу к/т енгізіледі. (бастапқы 3 минутта 3 мл – ден) 10 – 15 мин көлемінде. Нәтиже болмаған кезде 30 минуттан кейін қайталайды. Кейін 3 – 20 мг/мин тамшылатып 2 – 5 сағат көлемінде жібереді.
  
• 
  Госпитализацияға көрсеткіш: қарыншалық тахикардияның пароксизмальды түрінде жедел емдеу көрсетілгеннен кейін, барлық науқастарды госпитализациялау керек.
  
• 
  Ауруханаға дейінгі кезеңде қарыншалық эктрасистолия дәрі – дәрмекті емдеуді тек бір жағдайда ғана талап етеді - жеке (бірнеше экстрасистола минутына) политопты немесе миокард инфарктісінің жедел сатысындағы жұп экстрасистолия болғанда. Бұл кезде лидокаин немесе амиодарон таңдаулы препарат болып табылады. Миокард инфарктісі бар науқаста қарыншалық аритмия болмаса лидокаин енгізілмейді, себебі фатальды қарыншалық аритмия туғызу қауіпі жоғарлайды. Монотопты сирек экстрасистолияға антиаритмиялық заттар қолданылмайды.
  

Жедел дамыған брадиаритмиялар байланысты (ЖЖЖ <60мин) : ваготониялық реакциямен (синусты брадикардия). Автоматизм қызметінің бұзылысына немесе синусты түйіннің блокадасына: синусты түйіннің әлсіздік синдромы. АВ түйіннің қозуды өткізуінің бұзылысында: АВ блокаданың I немесе II дәрежесі; АВ блокаданың III дәрежесі – тоқтауы. Жыбыр аритмиясының брадисистолиялық түрінде төмендейді. Медикаментозды терапияны қолданғанда: бета–адреноблокаторлар, недигидроперидинді Са антогонистері, амиодарон, клонидин, жүрек гликозидтері және т.б. Кардиостимулятор жұмысы тоқтағанда.

Брадиаритмиялар келесі жағдайларда тепапияны қажет етеді:

• 
  Тұрақсыз гемодинамика болғанда (АД < 80мм.с.б. синкопалді жағдай дамығанда, жүрек демікпесі немесе өкпе ісінуі ауыр ангинозды ұстамада).
  
• 
  Жүректің органикалық зақымдалуларының асқынуы ретінде туындауы.
  
• 
  Реанимациялық шараларды өткізу кезінде дамыған.
  
• 
  Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасы жиі қайталанса (кенеттен бас айналу, көзінің қарауытуы, есін жоғалту) 20с артық асистолия кезінде айқын цианозбен, тырысулармен, еріксіз зәрін жіберіп қоюмен, дефекациямен.
  

• 
  Тыныс алу жолдарының өткізгіштігін, көк тамыр арқылы енгізуді қамтамасыз ету.
  
• 
  Оттегімен емдеу.
  
• 
  Тыныс алу, жүрек – қан тамыр жүйесін (ЖЖЖ, АҚ) күнделікті бақылау.
  
• 
  ЖӨЖ және реанимация шараларын өткізуге дайын болу.
  

Бригаданың жабдықталуына және персоналдық дайындығына байланысты сыртқы немесе өңеш арқылы электрокардиостимуляция жасауға болады. Өмірлік көрсеткіштерге байланысты электроимпульсты терапия өткізу мүмкін болмаған кезде эпинефрин тамыр ішіне енгізіледі.

1 сурет. Жүрек жиырлуының жиілігін анықтау.

2 сурет. Қалыпты синусты ритм.

3 сурет. Синусты брадикардия.

4 сурет. Эктопиялық жүрекшелік ритм.

5 сурет. Миграция жетекші ритм.

6 сурет. АВ-түйінді ритм.

7 сурет. Тездетілген идиовентрикулярлы ритм.

8 сурет. Синусты тахикардия.

9 сурет. Жыбыр аритмия.

10 сурет. Жүрекшелік трепетание.

11 сурет. Пароксизмальды АВ-түйінді реципрокты тахикардия.

12 сурет. WPW синдромы кезіндегі қарынша үстілік тахикардия.

13 сурет. Жүрекшелік тахикардия.

14 сурет. Политопты жүрекшелік тахикардия.

15 сурет. Пароксизмалды жүрекшелік тахикардия АВ-блокадамен.

16 сурет. Қарыншалық тахикардия.

17 сурет. Қарыншалық фибрилляция.

18 сурет. Жүрекшелік экстрасистолия.

19 сурет. Қарыншалық экстрасистолия.

20 сурет. Синоатриалды блокада.

21 сурет. АВ-блокада 1 дәрежесі

22 сурет. АВ-блокада 2 дәрежесі Мобитц I.

23 сурет. АВ-блокада 2 дәрежесі Мобитц IІ.

24 сурет. Толық АВ-блокада.

25 сурет. Миокард ишемиясы. Депрессия ST.

26 сурет. Гликозидті интоксикациясы.

27 сурет. Миокард инфарктісінің динамикасы.

28 сүрет. Миокард инфарктісінің диагностикасы.

Гипертониялық криз (ГК) – АҚ 180/120 мм.с.б. жоғары немесе индивидуалді биік көлемдерге дейін кенет жоғарылауы. Асқынған гипертониялық криз ми, бүйрек, тәж қан айналымдарының нашарлауымен көрінеді және АҚ-ды парентералды препараттардың көмегімен алғашқы минуттар мен сағаттар ішінде төмендетуді талап етеді. Асқынбаған гипертониялық криз нысана мүшелер зақымдалуының жоқтығымен сипатталады және АҚ-ды бірнеше сағатта төмендетуді салыстырмалы керек ететін жағдайға жатады.

Гипертониялық криз төмендегілердің аясында дамиды:

1. 
   Гипертониялық аурудың (сонымен бірге оның алғашқы көрінісі ретінде де).
   
2. 
   Симптоматикалық артериялық гипертензияда АҚ кенет жоғарылауы мүмкін болатын жағдайлар: реноваскулярлы АГ; диабеттік нефропатия; феохромацитома; жедел гломерулонефрит; жүктілер эклампсиясы; бүйрек зақымдалуымен жүретін дәнекер тінінің жүйелі аурулар; симптоматикалық препараттарды қолдану (соның ішінде кокаинді ); бас сүйегі жарақаттары.
   

Гипертониялық криз патогенезінде

● Тамырлық механизм- жалпы перифериялық қарсыласудың артериолалардың вазомоторлы (нейрогуморалды әсері) және базалды (натрий ұстап қалуда) тонусының жоғарылауы нәтижесінде биіктеуі.

● Кардиалды механизм – жүрек лақтыруының, миокард жиырылуының және ЖЖЖ жоғарылауына шығару фракциясының жоғарылауы ЖҚҚ.

Артериалды гипертензияның алғашқы сатыларына тән. Адреналиннің шығарылуымен байланысты. Ұзақтығы сағаттармен кейде минуттармен өлшенеді. АҚ көбіне систоланың себінен жоғарылайды. Клиникалық дененің тітіркенуі, жүрек қағуы, бас ауруы, жалпы қозу, тері жамылғысының гиперемиясы және локалды гипергидрозы түрінде көрінуі. Жиі полиуриямен бітеді.

Артериялық гипертензияның жиі кеш сатыларында дамиды. Норадреналин шығуымен байланысты. Ұзақ уақыт бойы дамуы және ағымының ұзақ болуы. А.Қ – систолалық және диастолалық қысым жоғарылауымен немесе диастолалық қысымның жоғарылау есебінен биіктейді. Клиникалық қатты бас ауруымен, жүрек айнуымен, құсумен (орталық генезді), көрудің бұзылуымен көрінуі. Криз кезінде , ми қан айналымының ошақты симптоматикамен немесе шынайы ми инсультімен ауыспалы бұзылуы, стенокардия ұстамасы, инфаркт миокарды, жедел сол жақ қарыншасының жеткіліксіздігі, бүйректің протеинурия және гематурия көрінетін зақымдалуы дамуы мүмкін.

ГК кезінде келесі асқыну түрлері дамуы мүмкін:

1. Церебралды формасы – гипертониялық энцефалопатия түрінде ағымы түрінде көрінуі мүмкін (қатты бас ауыру, жүрек айну, құсу, жүйелі емес бас ауыру, көрудің бұзылуы, көру өткірлігінің төмендері, көз алдында «шіркейдің» елестеуі, көздің тұмандануы); энцефалопатияның прогрессиясында тоникалық және клоникалық тырысулардың пайда болуы (гипертониялық криздің тырысу формасы), соңы естен тану және леталды немесе қан айналымының ауыспалы типі бойынша (сезімталдықтың бұзылуы, парездер, дизартрия, статиканың бұзылуы) аяқталуы мүмкін.

2. Тәждік түрі – ангиналды ауырсыну, инфаркт миокарды, жүрек жұмыстарының ырғақты бұзылыстары.

1. Гипертониялық криздің гиперкинетикалық түрі.

2. Гипертониялық криздің гиперкинетикалық түрі. Криздің бұл нұсқасы гипертониялық аурудың II-III сатыларына тән. Ратнер жіктемесі бойынша клиникалық криздің II түріне сәйкес келеді.

3. Гипертониялық криздің эукинетикалық түрі. Гипертониялық криздің бұл нұсқасы гипертониялық аурудың кез-келген сатысында, әсіресе II-III сатыларында кездесуі мүмкін.

Криздің I түрі кенеттен ұшқынды, айқын көрінетін вегетативті реакциямен көрінеді. Келесі психоэмоционалды қозу, бастың қатты ауыруы, бас айналу, құсу, шіркейлердің көрінуі, көз алдында тордың немесе қара нүктелердің көрінуі түріндегі церебралды симптоматика. Науқастар эйфориялы, денесінің қызуына және бүкіл денесінің тітіркенуіне шағымданады. Қарау кезінде науқастың бетінде, кеудесінің алдында және мойнындағы қызыл дақтар анықталады. Кардиалды симптомдар төс артындағы ауырлық сезімімен, сыздап ауырсыну және жүрек қағумен көрінеді. Жиі және көлемді зәр шығару тән. Салыстырмалы түрде систолалық қысым диастолалық қысымнан жоғары болады. Криздің бұл түрінің ұзақтығы 1-3 сағат ; оның аяқталу кездерінде науқаста төмен тығыздықта көп мөлшерде зәр бөлінеді, әлсіздік пайда болып, ұйқышылдық дамиды. ЭКГ- диагностика. Синусты тахикардия. Кейде ST сегментінің изосыздықтан төмен ығысуы және Т тісшесінің кеңейуі тіркеледі.

Гипертониялық криздің жиі асқыныстары: гипертониялық энцефалопатия; субарахноидалды қан құйылу; ми ішілік қан құйылу; жедел ишемиялық инсульт;

жедел сол жақ қарыншаның жеткіліксіздігі; гемодинамикалық стенокардия және жәдел инфаркт миокарды; аортаның сыдырылуы; жедел бүйрек жеткіліксіздігі.

Криздің II түрі гипертониялық аурумен науқастардың кеш сатыларында дамиды. Әдетте оның негізінде су-электролит балансы тепе-теңдігінің бұзылуы жатыр, сондықтан криз бірнеше күн ішінде дамиды. Баяу жоғарылайтын бас ауруы, бас айналуы, жүрек айну, құсу пайда болады. Құсу жеңілдік әкелмейді. Науқастар қарау кезінде бірнеше тежелген және айналасындағы жағдайға қызығушылықсыз көрінеді, бірақ сұрау кезінде жоғары тітіркендіргіштік, сөйлесуді минимумға дейін азайтуға, жеке қалуға ұмтылуы байқалады. Жиі бетінің ісінкірегенін анықтауға болады. Криз кезінде жиі, көру ауыспалы нашарлауының және ми қан айналым бұзылысына жедел инфаркт даму диапазонына дейінгі гемодинамикалық асқынулар дамиды. Бұл криз ұзақтығы бірнеше тәулікке созылады. ЭКГ диагностика: тахикардия болмайды, ST сегментінің төмендеуі, кеңейген немесе екі фазалы Т тісшесі.

Ажыратпалы диагностикасы:

Гипертониялық кризді декомпенсация немесе адекватты емді қолданбау салдарынан АҚ көтерілуі кезінде артериялық гипертензия ағымының нашарлауынан ажырату керек. Жедел нысана мүшелерінің зақымдалу белгілерінің болмауы кезінде АҚ жоғары сандарын қанағаттанарлық басынан өткізеді. Ойламаған жерден бастың ауырсынуы осыған тән шағым болып келеді. Госпитализациялау көрсетілмеген.

Қарау және физикалық зерттеу

● өмірге қажетті функцияны және жалпы жағдайды бағалау: есі (көру, кереңдік, ессіздік), тынысы (тахипноэның болуы);

● визуалды бағалау: науқастың қалпы (жатыр, отыр, ортопноэ), тері жамылғысының түсі ( бозғылт, гиперемия , цианоз) және дымқылдығы (жоғары, құрғақ, маңдайында суық тер); мойын тамырлары (көк тамырдың ісінуінің болуы, көзге көрінетін пульсация); шеткері ісіктердің болуы;

● пульсты зерттеу (дұрыс, дұрыс емес) жүректің жиырылу жылдамдығын санау (тахикардия, брадикардия);

● екі қолда да АҚ өлшеу (қалыпты айырмашылық < 15 мм с.б.);

● перкуссия: жүректің салыстырмалы шекарасының тұйықтығы солға ұлғаюының болуы;

● пальпация: жүрек түрткісін бағалау және оның орналасуы;

● жүрек аускультациясы: қолқада II тонның ыдырауы және акценті, тондарды бағалау;

● қолқа (аневризманың жыртылуы немесе қолқаның қабыршақтануына күмәндану және бүйрек артериясының \оның стенозына күмәндану) аускультациясы;

● өкпенің аускультациясы : екі жақ бөлігінде ылғалды әртүрлі калибрлі сырылдың болуы;

● көрудің төмендеуін, құсудың, тырысудың, стенокардияның, ентігудің болуын нақтылау; диурезді бағалау;

● неврологиялық статусты зерттеу: ес дәрежесінің төмендеуі, көру алаңының ақауы, дисфагия, аяқ-қолдарда қимыл-қозғалыс функциясының бұзылуы, жүрісінің және тепе-теңдіктің бұзылысы, зәрдің ұсталмауы.

Құрал аспаптық зерттеу: 12 тіркемеде ЭКГ-ны тіркеу: ритмді бағалау, ЖЖЖ, өткізгіштігі, сол жақ қарыншаның гипертрофия белгілерінің болуы, миокард инфарктісі және ишемия.

• 
  Науқастың калпы- басын көтеріп жату.
  
• 
  Әр 15 минут сайын АҚ,ЖЖЖ, бақылау.
  
• 
  Сұхбаттасу.
  
• 
  Медикаментозды емі №3 кестеде көрсетілген.
  

Асқынған гипертониялық криз – науқастың дамуын ескере отырып науқасты жатқызулы күйде тасымалдап шұғыл госпитализациялаймыз.

Үйінде қалдырылған науқастар үшін ұсыныстар. Пероралды гипотензивті дәрі-дәрмек қабылдағаннан кейін науқас 1 сағаттан кем емес жатуы керек. Жоспарлы антигипертензивті емді түзету үшін аймақтық дәрігерғе қаралу керек.

7-8. Жедел тыныс алу жетіспеушілігі. Себептері. Диагностикасы. Шұғыл көмек көрсету. Ауруханаға жіберуге көрсеткіштер. Жеткізу шарттары

Жедел тыныс алу жеткіліксіздігі – бірнеше минуттан бірнеше күнге дейінгі кезеңде дамитын айналымдағы қанның гипоксемиясы және/немесе гиперкапниясымен қатар жүретін сыртқы ауа арасындағы газ алмасудың бұзылысы.

Тыныс алу жүйесінің қалыпты қызметі оның көптеген компоненттерінің жұмысына байланысты (тыныс алу орталығына, жүйке жүйелеріне, бұлшық еттерге, кеуде клеткасына, тыныс алу жолдары мен альвеолаларға). Осы аталғандардың біреуінің жұмысы бұзылса, жедел тыныс алу жеткіліксіздігінің дамуына әкелуі мүмкін.

Патогенезі бойынша жедел тыныс алу жеткіліксіздігі жіктеледі:

• 
  Гипоксиялық (оттегінің жеткіліксіздігі)-өкпедегі қанның шунтирленуінен және вентиляциялық-перфузиялық қатынастың бұзылысынан дамиды.
  
• 
  Гиперкапниялық (көмірқышқылдың көп болуы) ағза өкпені қажетті вентиляциямен қамтамасыз ете алмауынан дамиды.
  
• 
  Аралас-вентиляционды-перфузиялық қатынастың бұзылуы және өкпенің вентиляциялық қасиетінің бұзылуы.
  

Жедел тыныс алу жеткіліксіздігінің себептері

• 
  Травмалық және экзогенді
  
  1. 
     Тыныс алу жиілігінің баяулауы: бас жарақаты, седативті заттарды шамадан тыс қолдану.
     
  2. 
     Нерв бұлшық еттік зақымданулар: жұлын ми жарақаты, дәрілік заттардың әсері, интоксикация.
     
  3. 
     Плевра мен кеуде клеткасының зақымданулары: қабырғалардың сынуы, күйіктен кейінгі струп, торакопластика.
     
  4. 
     Тыныс алу жолдарының зақымданулары: бөгде затпен аспирация, асылу.
     
  5. 
     Өкпенің зақымданулары: жарақат, ингаляциялық зақымданулар, цитотоксикалық зақымданулар.
     
• 
  Тамырлық
  

• 
  Онкологиялық
  

• 
  Инфекциялық
  

• 
  Идиопатиялық
  

• 
  Метаболикалық
  

• 
  Иммунологиялық
  

Жедел тыныс алу жеткіліксіздігінің асқынулары:

Жедел гипоксемия өмірге қажетті мүшелердің функцияларының бұзылысына әкеледі (ең алдымен ОЖЖ және жүректің). Жедел гиперкапния комаға, естің бұзылысына, жүректің электрлік тұрақсыздығына, артериалді гипотензияны тудырады.

Клиникалық көрінісі

Жедел тыныс алу жеткіліксіздігі кезіндегі шағымдар мен клиникалық симптомдар спецификалық емес және белгілі бір дәрежеде тыныс алу жеткіліксіздігіне алып келген ауруға байланысты.

Жедел тыныс алу жеткіліксіздігіне тән көріністер: ентігу немесе тұншығу; тыныс алуға қосымша бұлшық еттердің қатысуы; қанның оттегімен қамтамасыз етілуінің бұзылысынан дамитын цианоз; гипоксия кезінде: психиканың бұзылысы (қозу, есінің бұзылуы, ориентацияның бұзылуы); артериалді гипотензия және тахикардия (сирек) және артериалді гипертензия және тахикардия (әдетте).

Гиперкапния кезінде: есінің бұзылуы (естен тану, коматозды жағдай); бастың ауырсынуы; бет гиперемиясы; артериалді гипотензия және тахикардия. Тыныс алу жеткіліксіздігінің басқа да симптомдары сақтала тұра тыныс алу жиілігінің кездейсоқ төмендеуі минутына 12 ден төмен болса, тыныстың тоқтауын көрсететің жағымсыз белгі болып табылады.

Жалпы қарау және физикалық тексерулер

• 
  Өмірге қажетті функциялар мен жалпы жағдайды бағалау:есті, тыныс алуды, қан айналуды.
  

• 
  Визуалді бағалау: көмей стенозының көріністері (стридорозды тыныс, таңдай, тілдің ісінуі), жарақатардың орны, цианоз, ортопноэ бар ма, тыныс алуға қосымша бұлшық еттер қатысуы және т.б. болуы.
  
• 
  Температураны, пульсті, АҚ, ТАЖ, мойын тамырының қанға толуын бағалаңыз.
  
• 
  Өкпе мен жүректің аускультациясы: жедел тыныс алу жеткіліксіздігіне алып келген патологиялық процесстің себептерін анықтау үшін.
  

• 
  Егер де жүрек патологиясымен байланысы жоқ себептер болмаса, орта және қарт жастағы адамдарға 12 тіркемеде ЭКГ тіркемелерін жасау керек.
  
• 
  Бронхообструкцияны анықтау үшін пинкфлоуметрдің көмегімен тыныс шығарудың пиктік жылдамдығын зерттеу.
  

Госпитализацияға көрсеткіш

Науқасты тасымалдау ерекшеліктері және госпитализациялауға көрсеткіш тыныс алу жеткіліксіздігін тудырған ауруға байланысты.

Бронхиалық демікпе дегеніміз - негізгі патогенетикалық механизмі бронхтардың гиперреактивтілігімен қабынумен жүретін, негізгі клиникалық көрінісі болып - бронхоспазм салдарынан тұншығу ұстамасымен (көбіне экспираторлы), бронхтардың кілегей қабатының ісінумен, гиперсекрециясымен жүретін тыныс алу жолдарының созылмалы ауруы.

Бронх демікпесінің жіктелуі өкпе функциясының көрсеткштері мен клиникалық симптомдарының көрінісімен негізделеді:

1.Этиологиясына байланысты: атопиялық (экзогенді); атопиялық емес (эндогенді); аралас.

2. Аурудың ауырлығына байланысты ажырады: Ι саты, ΙΙ саты, ΙΙΙ саты, ΙV саты.

Ағым фазасына байланысты: өршу, тұрақты емес ремиссия, ремиссия, тұрақты ремиссия (2 жылдан көп).

Қауіп факторлары: кенелер аллергені, үй шаң тозаңы (ұсақ көзге көрінбейтін), шылым шегу (науқас өзі тарта ма, әлде басқалар тартқандағы түтінмен дем алама), түкті жануарларға аллергия, тарақандарға аллергия, саңырауқұлақтарға аллергия, физикалық күш түсу және дәрілік заттарды қолданғанда.

Ұстаманы басу: тез әсерлі ингаляционды β-2 агонистер (сальбутамол, фено-терол); тез әсер ететін ұзақ әсерлі β-2 агонистер (сальметерол,формотерол); ингаляционды холинолитиктер (ипротропия бромид); β-2 агонистер мен холинолитиктер қосылған комбинирленген дәрілік заттар; қысқа әсерлі метилксантиндер (аминофиллин); ГКС (преднизолон).

Емдеудің келесі этапына ауыстыру критерийлері: бронхолитикалық терапияның әсерінің болмауы, 6-8 сағат аралығында тұншығу ұстамаларының басылмауы, тыныс алу жеткіліксіздігінің ұлғаюы, «мылқау өкпе».

Астматикалық жағдайдың жіктелуі:

Астматикалық жағдайдың формасына байланысты:

1. 
   Анафилактикалық форма (астматикалық жағдайдың шұғыл дамитын түрі) аллергиялық реакциялардың көптеген медиаторларының босауымен жүретін иммунологиялық емес псевдоаллергиялық реакциялардың басымдылығымен негізделеді. Бұл формада гипоксияның күшеюі болады, сондықтан барлық клиникалық көріністер белсенді және тез дамиды. Коматозды жағдайдың дамуына ауыр және жедел тұншығу ұстамалары әкеледі.
   
2. 
   Метаболикалық форма (астатикалық жағдайдың баяу дамитын түрі) негізгі орында β-адренергиялық рецепторлардың функционалды блокадасы. Астматикалық жағдайдың бұл формасы бірнеше күннен бірнеше апта ішінде дамиды. Науқастарда белгілі бір көлемде қозғалыс белсенділігі сақталған (бөлме ішінде, дәретханада қозғалысы), бірақ ол қиындаған, ентігумен және жалпы жағдайының нашарлауымен жүреді.
   

Ι-кезең-салыстырмалы компенсация кезеңі - ұзаққа созылған, бронхылық демікпе ұстамасының басылмауы, симпатомиметиктермен және басқа да бронходилятаторлармен емдеуге тұрақты.

Келесі клиникалық симптомдар мен синдромдарды айырады: тахипноэ, тыныс алу жиілігі минутына 30 рет және тыныс алу мен тыныс шығарудың айқын қиындауы, дистанционды сырылдар; науқастың мәжбүр қалыпта отыруы, қосымша бұлшық еттердің тыныс алуға қатысуы; тері мен кілегей қабықтардың айқын цианозы; перкуторлы қорабты дыбыс; аускультативті өкпенің төменгі аймақтарында әлсіреген везикулярлы тыныс, жоғарғы аймақтарында қатқыл, шашыраңқы құрғақ сырылдар естіледі; әлсіз тахикардия; артериялық қан қысымының қалыпты немесе жоғары болуы; ЭКГ да оң жақ жүрекше мен оң жақ қарыншаға күш түсу белгілерінің көрінуі; жалғасып жатқан гипервентиляция қақырық тұтқырлығының жоғарылауына әкеледі, ол бронхтардың қуысын толығымен бітеп гиперкапния мен гипоксемияның жоғарлауына әкеледі.

ΙΙ кезең – декомпенсация немесе «мылқау» өкпе кезеңі: дистанционды сырылдардың айқындылығының арасындағы келіспеушілік және олардың өкпе аускультациясы кезіндегі естілмеуі («мылқау өкпе»); бұл жағдайы ауыр науқастар, сөйлей алмайтын, әрбір қозғалыс науқастың жалпы жағдайын нашарлатады; науқастар әдетте отырған қалыпта, қолдарын төсекке тіреп отырады; есі сақталған, дистанционды сырылдардың айқындылығының арасындағы келіспеушілік және олардың өкпе аускультациясы кезіндегі естілмеуі («мылқау өкпе»); парадоксальді пульс – тыныс алған кезде пульстің толуының төмендеуі (pulsus paradozus) жүректің соғу жиілігі минутына 120 асады; ЭКГ да жүректің оң жақ бөлігіне күш түсу белгілері, аритмиялардың болуы мүмкін; артериялық қан қысымы жоғарылаған; бауырдың фиброзды капсуласының кеңеюіне байланысты оң жақ қабырға астындағы ауырсынудың күшеюі; артериялық қанның газдық құрамының өзгеруі – айқын гипоксия және гиперкапния. Вентиляционды бұзылыстар біршама айқындалған; қышқыл негіздік құрамның метаболикалық алкалоз жаққа қарай ығысуы болады, ал астматикалық жағдайдың өршуі кезінде метаболикалық ацидоз дамиды; айналымдағы қан мен клетка сырты сұйық көлемінің төмендеуі; ингаляциялық симпатомиметиктерді және пуринді қатардағы дәрілерді көп қолданған кездегі (тәулігіне 15-20 рет) бронх кеңейтетін әсердің болмауы, сонымен қатар бронхоспазмның ұлғаюы.

Госпитализациялауға көрсеткіш: астматикалық жағдаймен барлық науқастар шұғыл түрде реанимациялық бөлімге жатқызылуы тиіс.

Негізгі және қосымша диагностикалық шаралар тізімі:

1. 
   Өмірге маңызды функциялар мен жалпы жағдайын бағалау: есті, тынысты, қан айналымды.
   
2. 
   Науқастың қалпын бағалау: ортопноэ тән.
   
3. 
   Визуалді бағалау: кеуде куысының бөшке тәрізді болуы; тыныс алу актісіне қосымша бұлшық еттердің қатысуы; тыныс шығарудың ұза-руы; цианоз; мойын тамырларының үрілуі; гипергидроз: тыныс алу қозғалысының жиілігін санау (тахипноэ); пульсті зерттеу (пара-доксалді болуы мүмкін), ЖЖЖ санау (тахикардия, ауыр жағдайларда брадикардия болуы мүмкін); артериялық қан қысымын өлшеу (арте-риялді гипертензия, ауыр жағдайларда артериалді гипотензия болуы мүмкін); өкпе перкуссиясы: қорабты дыбыс; өкпе аускультациясы: қатқыл дыбыс, тыныс шығарған кездегі әр түрлі құрғақ ысқырықты сырылдар, әр калибрлі ылғалды сырылдар естілуі мүмкін.
   

Шұғыл көмек:

• 
  Анафилаксиялық формада 0.3-0.5 мл 0.18 % эпинефрин ерітіндісін 0.9% хлорид ерітіндісінде тамыр ішіне;
  
• 
  Маска арқылы ылғалдандырған оттеғі;
  
• 
  Тамыр ішіне кортикостероидтарды енгізу: глюкокортикоидты гормондар – преднизолон тамыр ішіне 90-150 мг (300 мг дейін), 120-180 мг этилпреднизолонмен есептегенде;
  
• 
  β₂ адреномиметиктерді ингаляционды енгізу - сальбутомол 100 мкг/ доза небулайзер арқылы 5-10 минут аралығында. Жақсы әсер болмағанда 20 минуттан кейін қайталап енгізу керек немесе сальметерол + флутиказон аэрозоль түрінде 25/50 мкг, 25/125 мкг,25/250 мкг немесе будесонид 1000-2000 мкг небулайзер арқылы 5-10 минут аралығында;
  
• 
  Аминофиллин бастапқы дозасы 5.6 мг/кг дене салмағына (10-15 мл 2.4 % ерітінді түрінде тамыр ішіне ақырындап 5-7 минут аралығында), сүйемелдеуші доза – 2-3.5 мл ерітіндіні бөлшектеп немесе тамшылап науқастың клиникалық жағдайы жақсарғанша;
  
• 
  Гепарин 5000-10000 ЕД тамыр ішіне;
  
• 
  Сұйықтық дефицитін толықтыру мақсатында, гемоконцентрацияны болдырмау үшін инфузионды терапияны қолданады. Бронх құрамын еріту үшін тамыр ішіне – 4% гидрокорбонат натрии ерітіндісін, 0.9% натрии хлор ерітіндісін, 5% декстроза ерітіндісін енгізеді;
  
• 
  Өкпе вентиляциясының прогрессирлеуші бұзылысы кезінде өкпені жасанды тыныс алдыру қажет.
  

• 
  Спонтанды тыныс алу кезінде жедел трахея интубациясы;
  
• 
  Өкпені жасанды тыныс алдыру;
  
• 
  Қажет жағдайда жүрек өкпелік реанимация;
  
• 
  Медикаментозды терапия.
  

• 
  Гипоксиялық және гиперкалиемиялық кома;
  
• 
  Жүрек тамырлық коллапс;
  
• 
  Тыныс алу жиілігі минутына 50 ден жоғары болса.
  

Жедел деп іштің бірнеше минуттан жеті күн аралығында ауырсынуын айтамыз.

Іштің жедел ауырсынуының себептері ішкі мүшенің зақымдалуы болып табылады:

• 
  Париеталді іштіктің қабынуы, ішкі мүшелердің жедел қабынуы немесе деструктивті аурулары кезінде (жедел аппендицит, жедел холецистит, жедел панкреатит, панкреонекроз, ойық жараның тесілуі, ішектің және құрт тәрізді өсіндінің тесілуі, құрсақ қуысының абсцесстері, дивертикулит, Крон ауруы, жаралы колит) байқалады;
  
• 
  Ішкі мүшелердің обструкциясы (ішек өтімсіздігі, копростаз, өт ұстамасы, обструктивті панкреатит);
  
• 
  Ішкі мүшелердің қан ағысының бұзылыстары құрсақ қуысының және аорта және эмболиясы тромбозы, жыртылуы, стенозы немесе басылуы (жедел ишемиялық колит, ішектің созылмалы ишемиялық ауруының өршуі, жедел мезентериялді тромбоз, аорта аневризмасы, қысылған жарықтар, ішектің венозды инфарктіcі);
  
• 
  Ішкі мүшелерінің капсуласының керілуі, паренхиматозды мүшелердің жедел қабынуы немесе ісінуі (жедел алкоголді гепатит, көкбауырдың жедел тромбозы, синдром Бадда- Киари, жүрек жеткіліксіздігі);
  
• 
  Іштіктің тітіркенуі, эндогенді улану және метаболизмнің бұзылуы (диабеттік кетоацидоз, алкоголді кетоацидоз, уремия, порфирия);
  
• 
  Иммундық бұзылыстар (анафилактикалык шок, ангионевротикалық ісіну, васкулит);
  
• 
  Инфекциялы себептер (гастроэнтерит, гепатит, инфекциялық мононуклеоз, герпес, сепсис);
  
• 
  Жедел немесе созылмалы экзогенді улану (созылмалы қорғасынмен улану, метил спиртімен улану, дәрілік заттарды мөлшерден тыс көп қолдану);
  
• 
  Іш жарақаттары.
  

• 
  Іштен тыс аурулары (миокард инфаркті, пневмония, плеврит, перикардит, пиелонефрит және паранефрит);
  
• 
  Кіші жамбас астауы мүше аурулары;
  
• 
  Жүйке жүйесі және қимыл қозғалыс аппаратының аурулары (каузалгия, сирингомиелия, психогения).
  

Іштің жедел ауырсынуы орналасуына, сипатына және берілуіне байланысты әртүрлі болуы мүмкін. Жедел хирургиялық аурулар кезінде іштің жедел ауырсынуы орналасуына байланысты бөлінеді. Іштің оң жақ жоғарғы квандранты; жедел холецистит, өт ұстамасы, гепатит, панкреатит, бауырлық абсцесстер, миокард инфарктісі, пневмония, плеврит, перикардит, ішек өтімсіздігі. Іштің оң жақ төменгі квандранты: аппендицит ішек өтімсіздігі, дивертикулит, тесілген жара, қысылған жарық, бүйрек ұстамасы, эктопиялық жүктілік, аналық жыныс мүше аурулары, эндометриоз. Іштің сол жақ жоғарғы квандранты: панкреатит, көкбауыр инфарктісі, гастрит, миокард инфарктісі, пневмония, плеврит, перикардит, ішек өтімсіздігі. Іштің сол жақ төменгі квандранты: аорта аневризмасы, аорта білеуленуі, ішек өтімсіздігі, дивертикулит, құрсақ арты абсцессі, бүйрек ұстамасы, эктопиялық жүктілік, аналық жыныс мүше аурулары, эндометриоз. Жедел хирургиялық ауруларда жиі жедел ауырсыну дамуы іштегі мүшелер тесіліп, артынша перитонит дамиды. Науқастарда мүше деструкциясы кезінде аяқ астынан ішінде қатты ауырсыну пайда болады. Бірнеше минуттар ішінде ауырсыну ең жоғарғы шыңына жетеді. Бұл ауырсыну мүше құрамының іштіктің жедел тітіркенуінің көрінісі және бұл жедел іш синдромына алып келеді. Жедел іш ауырсынуы деп созылған және аяқ астынан пайда болған, аз ғана физикалық күш түскенде пайда болатын ауырсыну. Кейбір науқас ауырсынуына байланысты гипотония коллапс дамуы мүмкін. Мүше обструкциясы кезі нде қатты ұстама пайда болуы мүмкін бұл шаншу. Шаншу ұстамасы әртүрлі ұзақтықта науқас жағдайы жақсаруымен ауысып отырады, қорқыныш сезім пайда болады және науқас қозған. Деструкция дамығанға дейін және перитонит кезіндегі шаншуда ауырсыну науқас жағдайына байланысты емес.

Жедел хирургиялық ауруларды ажырату диагностикасы. Жедел жәрдем дәрігерлерінің жұмысына кірмейді.

Ауруханаға жатқызуға көрсеткіш: іштегі жедел ауруы бар науқастар міндетті түрде аурухананың хирургиялық, инфекциялық немесе терапиялық бөлімшелеріне алғашқы диагнозына байланысты жатқызылады. Науқасты жатқызып тасымалдаймыз.

Жиі кездесетін қателіктер.

Ауруханаға жатқызуға дейінгі кезеңде қандай да жедел ішпен науқастарға наркотикалық және басқа да анальгетиктер тағайындау қарсы көрсетілген.

Жедел аппендицит бұл соқыр ішектің құрт тәрізді өсіндісінің қабынуы.

Аурудың ағымына байланысты мынадай түрлерге бөледі: жай; деструктивті; асқынған; клиникалық айқын.

Аппендицит көбіне аяқ астынан жедел ауырсынумен басталады. Алғашқыда ауырсыну кіндік маңында кейде біраз уақыттан соң оң жақ мықында орналасады. Ауырсыну аясына диспепсия, жүрек айну, бір реттік сұйық нәжіс, субфебрилді қызба дамиды. Кәрі жастағы науқастарда ағымы өшірілген, аз интенсивті ауырсыну.

Жедел аппендицитті анықтайтын симптомдар.

• 
  Кохер–Волкович -оң жақ мықын аймағында эпигастрийден ауырсынудың ауысуы;
  
• 
  Бартоломье – Михельсона - науқас сол жақ бүйірімен жатқанда, оң жақ мықын аймағын пальпациялағанда ауырсынудың күшеюі;
  
• 
  Образцов-бүгілген оң жақ аймағын көтерген қалыпта оң жақ мықын аймағын пальпациялау;
  
• 
  Ровзинг-сол жақ мықын аймағында ауырсынудың күшеюі немесе пайда болуы;
  
• 
  Ситковский-науқасты сол жақ бүйірімен жатқанда, оң жақ бүйірінінде ауырсынудың күшеюі;
  
• 
  Щеткин-Блюмберг (перитонит белгісі, қолын іштен тез көтергенде ауырсынудың күшеюі).
  

Ажырату диагностикасы құрсақ қуысының барлық жедел ауруларымен жүргізіледі. Әйелдерде жатыр немесе аналық без ауруларымен жүргізіледі.

Жедел холецистит-бұл өт қабынуы. Жедел холециститтің негізгі себептері: өт тас ауруы; өт қабының қан тамырларының бұзылыстары; өт шығару жолының бұзылыстары; лимфогенді, гематогенді және жанаспалы өт қабының инфицирленуі.

Жіктелуі

Жедел холецистит мынадай түрге бөлінеді: катаралді; флегмонозды; гангренозды.

Ауруханаға жатқызуға дейінгі кезеңінде мұндай түрлерін ажырату мүмкін емес, сондықтан да 2 топқа бөлген: жедел асқынған холецистит; жедел асқынбаған холицистит.

Жедел холециститтің асқынған түрлерін былай бөледі: механикалық сарғаю; іріңді холингит; перитонит; қап маңы инфильтраты және абсцессі; тесілу.

Клиникалық көрінісі

Жиі айқын симптомы оң жақ қабырға асында интенсивті тұрақты ауырсыну. Оң иыққа, жауырынға, бұғана үсті аймаққа таралады. Ауырсыну көбіне науқастар-дың мазасыздануымен жүреді. Өзіне мәжбүр қалыпты іздейді. Ұйқы безімен қабынғанда ауырсыну белдемелі сипатта болады. Холециститте құсу дамиды, дене қызуы көтеріледі. Ажырату диагностикасы. Онекіелі ішектің ойық жара-сының тесілуімен аппендицитпен, панкреатитпен, миокард инфарктісімен, бүйрек ауруларымен ажыратады.

Науқасты хирургиялық бөлімшеге жатқызады. Науқасты жатқызып тасымалдау. Жиі кездесетін қателіктер: наркотикалық аналгетиктерді енгізу .

Жедел панкреатит - бұл ұйқы безінің жедел қабынуы.

Жедел панкреатиттің себептері: алкоголді және өткір немесе майлы тағамдарды көп қолдану, өт-тас аурулары, ұйқы безінің жарқаттары, панкреатикалық өзектердің жарақатсыз тарылуы, 12-елі ішектің аурулары.(ойық жара, дуоденостаз).

Жедел пакреатитті клиникалық ағымына байланысты былай бөледі: жедел, орташа,ауыр.

Клиникалық көрінісі

Эпигастрий аймағында іштің жоғарғы аймағында арқаға таралатын немесе белдемелі сипаттағы аяқ астынан пайда болатын тұрақты ауырсыну . Жедел панкреатиті бар науқастар: эмбрион қалпы, тоқтаусыз құсу, тахикардия, гипотония, ішек парезі, үлкендерді жедел респираторлы дисстрес синдромы пайда болады. Жедел панкреатитті гемодинамикалық бұзылыстар өте ауыр , шок дамуы мүмкін. Жедел панкреатиттердің жалпы симптомдары айқындығы аурудын дәрежесімен байланысты.

Жедел панкреатитте кездесетін симптомдар:

• 
  Керте - көлденең ток ішектің кебуі және алдынғы құрсақ қабырғасының бұлшық еттерінің қатаюы;
  
• 
  Мейо-Робсон – ауырсынудын сол жақ қабырға немесе омыртқа бұрышында орналасу;
  
• 
  Воскресенский- құрсақ аортасының пульсациясы болмауы;
  
• 
  Щеткин-Блюмберг- қолмен басқанда жедел қолды алғанда ауырсынудың күшеюі.
  

Мүмкін болатын аскынулары: эндотоксикалық шок; перитонит; жедел бүйрек жеткіліксіздігі.

Ажырату диагностикасы: 12-елі ішектін ойық жарасын тесілуімен, жедел холециститпен, ішек өтімсіздігімен, көп мөлшерде алкоголь қолданғанда туындаған токсикалық гепатиттермен жүргізеді.

Жедел панкреатиті бар науқастар аурухананың арнайыланған бөлімшесіне (қабылдау бөлімшесі) жатқызылады.

Аруханаға дейінгі кезеңдегі ем:

Көк тамырға оңай жету жолын жасау. Мониторинг және өмірлік фукцияларын сақтау. Инфузионды терапия. Жансыздандыру орташа интенсивті ауырсынуда спазмолитиктер қолданады: дротаверин, нитроглицеринді тіл астына қою немесе спрей қолдануға болады. Айқын ауырсыну синдромында наркотикалық емес аналгетиктер қолданады: кеторолак.

Асқазан немесе 12-елі ішектің ойық жарасының тесілуі деп асқазанның немесе 12-елі ішектің қабырғаларында бұрын болған ақау орнында және одан құрсақ қуысына асқазан-ішектің затттарының түсуіне әкелетін тесіктің пайда болуы.

Ойық жараның тесілуіне жара ауруының және жедел жараның дамуы әкеледі.

Тесілуге әкелетін жағдайлар: алкоголды қолдану; асқазанның тағаммен толуы; аса көп физикалық күш түсу.

1. Этиологиясы бойынша: созылмалы жараның тесілуі; жедел жараның тесілуі.

2. Орналасуына байланысты: асқазан; 12-екі елі ішекте.

3. Клиникалық ағымына байланысты: бос құрсақ қуысына тесілу; қалыптан тыс тесілу, асқазан шыға берісінде стенозбен қосарласуы.

Клиникалық көрінісі:

Эпигастрий аймағында немесе оң жақ қабырғасының кенеттен тұрақты пышақ кескендей ауырсынуы тез арада бүкіл ішке таралады. Алдынғы құрсақ қуысы бұлшықеттерінің қатаюы-тақтай тәрізді іш. Науқастар мәжбүр қалыпта шалқасында немесе оң жақ бүйірінде аяқтарын ішіне жақындатып жатады. Анамнезінде: ойық жара.

Ауру ағымы бөлінеді: шок кезінде (6 сағатқа дейін ); науқастың жалған жағдайы жақсару кезінде (6 – 12 сағат тесілуден кейін); өршімелі перитонит ( тесілуден 4-12 сағат өткен соң).

Асқынуы: перитонит.

Ажырату диагностикасы: құрсақ қуысының барлық жедел ауруларымен, миокард инфарктісімен, төменгі бөлікті пневмониямен.

Емі.

Жедел түрде аурухананың хирургия бөліміне жатқызылады. Науқасты жатқызып тасымалдайды.

Жиі кездесетін қателіктер: наркотикалық анальгетиктерді енгізу, асқазанды жуу.

Жедел ішек өтімсіздігі

Жедел ішек өтімсіздігі деп- асқорыту жолымен ішектің құрамының шығарылуының бұзылысы. Жедел ішек өтімсіздігінің этиологиясы: құрсақтағы операциялардан кейінгі бірікпелік аурулар; ішектердің айналуы, бітелуі ( ісікпен, нәжіспен немесе өт тастарымен); ішектердің стенозы, тарылуы; қысылған жарық; ішек моторикасының бұзылысы.

Жіктелуі.

Ауру ұзақтығына байланысты: жедел, созылмалы.

Даму механизімі бойынша:

• 
  механикалық (странгуляциялық және бітелген);
  
• 
  динамикалық (паралитикалық,спастикалық);
  
• 
  аралас (бірікпелік, құрттық).
  

• 
  ащы ішекте;
  
• 
  тоқ ішекте.
  

• 
  айқын клиникалық симптомдар;
  
• 
  жалған жағдайының жақсару кезеңі;
  
• 
  асқынудың дамуы (перитонит, шок).
  

Клиникалық көрінісі әртүрлі және ішек өтімсіздігінің түріне байланысты, сатысына байланысты. Қандай да бір жедел ішек өтімсіздігіне тән: кенет басталуы, тоқтауы, жүрек айну, көп ретті жеңілдік әкелмейтін құсу.

Жедел ішек өтімсіздігінің симптомдарын анықтау:

• 
  Ваал-ішек ілмегінің жергілікті кебуі, тимпанит;
  
• 
  Скляр-алдынғы құрсақ қабырғасын соққылағанда су шылпылы естіледі;
  
• 
  Тік ішекті саусақпен тексеру (Обухов ауруханасы-тік ішектің ампуласы кеңейген және бос, бұл ащы ішектің төмендеген бөлігінің өтімсіздігі).
  

Жиі кездесетін кателіктер:қандайда бір анальгетиктерді қолдану, асқазанды жуу

Қысылған жарық деп- жарық қабыну құрамының ішекпен жабылған ішкі мүшелермен кенеттен қысылуы, бұл қан айналуды бұзып, некрозға әкеледі.

Жиі қысылған шап жарығы кездеседі, сирек сан, кіндік жарықтары.

Себептері: құрсақ ішілік қысымының тез жоғарылауы, жарық құрамының қысылуы.

Қысылған жарық жедел, кенет басталады. Жергілікті белгілері: жарық аймағымен немесе бүкіл іш аймағы бойымен өте қатты ауырсыну; жарықтың салынбауы; жарықтың ауырсынуы және қатаюы; жарыққа жөтелдік толқынның берілмеуі.

Ауырсыну жарық орналасқан жерінде өте қатты. Бірнеше сағаттан кейін қысылған мүшеде некроз пайда болады сол уақыттта ауырсыну азаюы мүмүкін. Бұл кезде мүшелердің қызметінің бұзылуы, ал кейінгі кезеңде перитонит дамығанда ауырсыну қайта дамып, жедел іштің көрінісі дамиды. Кәрі науқастарда нәжіспен қысылу болады ауырсыну уақыт өте келе күшейеді, жарық көлемі жоғарлайды, қатайған, тығыздалады.

Асқыныстары: ішек өтімсіздігі, перитонит дамиды.

Ажырату диагностикасы: шап, сан жарықтарын лимфоаденитпен және үлкен тері асты тамырының тромбозымен, орнына келмейтін жарық пен жүргізеді. Диагностикалау

Қарау және физикалық тексеру.

• 
  жалпы жағдайын және өмірге қажетті кезеңдердің қызметін бағалау есін, тынысын, қан айналымын;
  
• 
  пульсті және ЖЖЖ санау,АҚ өлшеу;
  
• 
  көзбен қарау: жарықтың болуын;
  
• 
  бұрын оңай салынатын жарықтың қазіргі уақытта орнына салынбауы;
  
• 
  жөтелу симтомының теріс болуы;
  
• 
  іштікті тітіркендіру симптомын бағалау ( бұлшықет қатаю және Щеткин-Блюмберг симптомы оң болуы).
  

Жиі кездесетін қателіктер- қандайда бір анальгетиктерді және спазмолитектерді тағайындайды. Қысылған жарықты орнына салуға болмайды.

Гинекологиядағы жедел іш бұл құрсақ қуысындағы қандай да жедел патология салдарынан іштің әртүрлі бөліктерінде ауырсынуымен, перитонеалды симптомдармен және науқас жағдайының өзгеруімен жүретін сиптомокомплекс

Әйелдерде іштің төменгі бөліктеріндегі өте қатты ауырсынуымен перитонеалды симптомдармен жүретін келесі аурулар кездеседі: құрсақ ішілік қан кету, жатырдан тыс жүктіліктің дамуының қаупі, сальпингоофорит, эндометрометрит, түсіктер, ішкі тыныс мүшелерінің операциялары, аналық бездің гормондық бұзылыстары, гениталды инфантилизм, эндометриоз.

Клиникалық көрінісі.

Жатырдан тыс жүктілік.

Жатырдан тыс жүктілікті мынандай түрлерге орналасуы бойынша бөледі: түтікті, аналық бездегі, мойындағы, мүйізшедегі, құрсақтық. Клиникалық ағымы бойынша: өршімелі, бұзылған, түтікшелі түсік тәрізді, жатыр түтікшесінің жыртылуы. Жатыр түтікшесінің жыртылуы кенет басталып, қан кетуге, көбіне массивті қан кетуге әкеледі. Науқастар жыныс жолдарынан бөлінетін қанды бөліністерге шағымданады.(түтікшелі түсікте), сонымен қатар бір жақты ұстама тәрізді немесе тұрақты іштің төменгі бөлігіндегі ауырсыну мазалайды, бұл тік ішекке таралады, бас айналу, әлсіздік, жүрек айну, диарея, метеоризм болады. Анамнезінде 4-8 аптаға етеккірі кешіккен, бұл жүктілікке күдікті белгі. Жүктілікке тән оң иммунологиялық реакция, жалпы жағдайының нашарлауы, тері жамылғысы қуқыл тартады және науқаста естен танулық жағдай. Қан ағу ұзақ уақыт жалғасқанда геморрагиялық шок және қан кетуден кейінгі анемия дамиды.

Аналық бездің апоплексиясы сипатына құрсақ ішілік қан кету (анемиялық түр) және ауырсыну синдромы (ауырсыну түрі) тән. Ауру жедел басталады, іштің төменгі бөлігінде кенет ауырсыну пайда болады, зақымдалған жағында айқын сезіледі.

Киста аяқшаларының айналуы.

Киста аяқшаларының айналуында зақымдалған жағында іштің төменгі бөлігінде ауырсыну мазалайды (ауырсыну шыдатпайтын), сонымен қатар жүрегі айну, құсу, метеоризм, ішектің парезі. Қарағанда алдыңғы құрсақ қуысының қатаюын және іштіктің тітіркену симптомы байқалады.

Жыныс мүшелерінің қабынулы аурулары.

Әйел жыныс мүшелерінің қабынулы ауруларына клиникалық көрінісі білінбейтін, аз симптомдылық тән. Пиосальпинксте, аналық без іріңдеуінде және тубовариалды абсцессте науқастар қабынған жағындағы іштің төменгі бөлігіндегі тұрақты ауырсынуға, қалтырауға, жоғары қызбаға, әлсіздікке, тахикардия, жүрек айну, нәжіс, газдың тоқтауы, жыныс мүшелерінен іріңді бөліністерге шағымданады. Ауырсыну аяқтарға бел аймағына таралуы мүмкін. Іші жұмсақ, кейде кебуі мүмкін. Іріңді түзілістердің тесілуінде бірінші сағаттарда аз симптомды, перитонит белгілері пайда болады. Интенсивті, кейде сыздайтын ауырсыну пайда болады, айқын орналасусыз, қалтырау, қызба, тахикардия, ауырсынатын зәр шығару, сұйық нәжіс, іш кебуі, іштіктің тітіркену симптомдары пайда болады.

Асқынулары: - құрсақ ішілік қан кету, пельвиоперитонит, перитонит

Емі. Көпсалалы ауруханаларға жедел түрде жеткізіледі.

Көп кездесетін қателіктер: ауырсынуды басатын дәрі-дәрмектер енгізу, ауруханаға жатқызуды кештету.

Ауруханаға жатқызуға дейінгі емі.

• 
  Құрсақ ішілік қан кетуде қан алмастырушы ерітінділерді құю керек (декстран ертіндісі, гидроксиэтилкрахмал дәрілік заттары).
  
• 
  Антибактериалды дәрі-дәрмектер кең спектрлі және ұзақ әсер ететін (цефтриаксон 1-2 г в/і немесе б/і метронидазолмен 500 мг 100 мк т/і тамшылатып немесе амоксициллин 2,4г т/і метронидазол 500мг 100 мл т/і тамшылатып) дәріні қолдану.
  
• 
  Киста аяқшаларының айналуында ауруханаға жатқызуға дейінгі уақытта ем қолданбайды.