Булекбаева шолпан адильжановна



бет12/22
Дата04.07.2016
өлшемі5.32 Mb.
#176925
түріДиссертация
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   22

Клинический пример

Ребенок К-в М. 11лет, из г. Шымкент находился в РДРЦ «Балбулак» с 03.01.2002г. по 30.01.2002г. с диагнозом: ДЦП, спастическая диплегия, гипертензионный синдром в стадии субкомпенсации. Сопутствующий диагноз: острое респираторное заболевание.

Жалобы при поступлении на ограничение двигательной активности, самостоятельно не стоит, не ходит.

Анамнестические данные: мальчик от 1 беременности, в возрасте матери 24 года. Во время беременности был гестоз в 1-й половине, анемия и обострение хронического пиелонефрита в 1-й и во 2-й половине, нервные стрессы. Роды преждевременные, при сроке 30-32 недели, масса при рождении 1000 г. Родился в головном предлежании, закричал сразу, акушерские пособия не применялись. Состояние ребенка было тяжелое, на 10 сутки переведен на 2-й этап выхаживания, где находился в течение 2-х месяцев. Формула развития: 1 год - 2,5 года – 0, т.е. в год ребенок стал удерживать голову, в 2,5 года стал сидеть и на момент оценки состояния не ходит. В 3 года взят на учет с диагнозом: ДЦП, спастическая диплегия. Регулярное лечение не получал.

Психо-неврологический статус: Сознание ясное, реакция адекватная, охотно вступает в контакт, оценивает свой дефект, критика присутствует, интерес к работе есть, продуктивность при выполнении задания средняя. Мышление наглядно-действенное, наглядно-образное. Темп в работе средний. Внимание устойчивое. Память долговременная, отмечается точность воспроизведения. Восприятие величины, размеров, формы, цветов присутствует. Интеллект сохранный. Речевое развитие по возрасту, активный словарь достаточный. Речь в норме.

Голова округлой формы, окружность головы – 51,5 см. Со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов патологии не выявлено. Отмечается умеренный гипертонус мышц по спастическому типу в руках D>S, в ногах выраженный гипертонус D=S. Объем движений ограничен в локтевом суставе D, в лучезапястном D, в тазобедренных, коленных, голеностопных суставах. Отмечается тугоподвижность в тазобедренных, правом локтевом, лучезапястном суставах, контрактуры в коленных суставах. Сила мышц снижена: в руках - 2 балла, в ногах - 3 балла. Сухожильные рефлексы высокие, с расширением рефлексогенных зон с ног D=S, с рук – оживлены D=S. Отмечается гипотрофия мышц нижних конечностей по всей длине, выраженнее в дистальных отделах, D=S. В позе Ромберга не устойчив, т.к. самостоятельно не стоит, пальце-носовая проба N.

При поступлении: МРБ СК – 45 см, МРБ ПК – 35 см, h колена D – 4,5 см, h колена S – 5 см, г/с D – 120 градусов, г/с S - 120 градусов.

Перед выпиской: МРБ СК – 56 см, МРБ ПК – 42 см, h колена D – 2,5 см, h колена S – 3 см, г/с D – 120 градусов, г/с S - 120 градусов.

Результаты дополнительных исследований и заключения специалистов.

ЭЭГ: умеренные изменения электрогенеза.

УЗИ органов брюшной полости: реактивные изменения печени, поджелудочной железы, 2-х сторонний пиелонефрит.

Окулист: на глазном дне – вены расширены, артерии значительно извиты, сужены.

Логопед: речь в норме, взят в сенсорную комнату для психо-эмоциональной релаксации.

Психолог: психическое развитие соответствует возрасту.

Проведенный курс реабилитации: 1) медикаментозная терапия: сана-сол, экстракт валерианы, танакан, радедорм, актовегин, БТА - диспорт 300 ед. (в приводящие мышцы бедра D= S= 50 ед., сгибатели бедра D= S= 100 ед.); 2) иглорефлексотерапия - №7; 3) ЛФК - №18, гидрокинезотерапия - №6, иппотерапия - №5, массаж - №10; 4) физиолечение – солевые грелки №9; 5) педагогические занятия в сенсорной комнате - №10.

Состояние в динамике улучшилось. Увеличилась сила мышц, мышечный тонус снизился, увеличилось разведение бедер с согнутыми ногами на 11 см, колени стали выпрямляться, улучшилась манипулятивная функция рук. Мальчик стал ходить самостоятельно.

2-й курс реабилитации через 6 месяцев, в августе 2002г. Получил БТА 300 ед.

3-й курс реабилитации через 5 месяцев, феврале 2003г. Получил БТА 420 ед.

При поступлении: МРБ СК – 60 см, МРБ ПК – 43 см, h колена D – 4,5 см, h колена S – 5,5 см.

Перед выпиской: МРБ СК –63 см, МРБ ПК – 45 см, h колена D – 4 см, h колена S – 5,5 см.

Данный пример демонстрирует высокую эффективность комплексной реабилитации, ребенок, который не мог стоять без посторонней помощи, после курса лечения стал впервые ходить самостоятельно в возрасте 11-ти лет. При 3-й госпитализации показатели разведения бедер не вернулись к исходной и были на 15 см и 8 см больше первоначальной.




      1. 4.1.3 Клинические результаты комплексной реабилитации у детей с гемипаретической формой ДЦП



В данной группе наблюдалось 161 человек, из них основную группу составили 21 ребенок – 13%, в контрольную группу вошли 140 детей – 87%. Из 21 ребенка 3 больных (14,3%) повторно пролечены БТА. Мальчиков в основной группе было 14 человек (66,7%), в контрольной группе – 75 человек (53,6%). Девочек соответственно 33,3% в основной группе и в контрольной – 46,4%. Было госпитализировано 127 городских детей, из них 15 из основной группы и 112 из контрольной группы. Сельские жители составили лишь 21,1% - 34 человека, из них 6 в основной группе и 28 в контрольной. В основной группе удельный вес городских жителей составил 71,4%. Распределение детей основной и контрольной группы по возрастам показано на рисунке 15.

Рисунок 15 – Соотношение детей с гемипаретической формой ДЦП по возрастным категориям в основной и контрольной группах

Согласно рисунку 15, детям младшей группы БТ-А не вводили и большее количество больных, получивших инъекции этого препарата, были детьми старшего возраста. Это обстоятельство объясняется тем, что первое время данную методику мы применяли только к детям со спастической диплегией и двойной гемиплегией, позже стали проводить инъекции больным с гемипаретической и гиперкинетической формами ДЦП.

Дети с гемипарезами имели навыки стато-локомоторных функций, они могли самостоятельно сидеть, стоять, ходить, им комплексная реабилитация с включением инъекций ботулинического токсина проводилась с целью улучшения опороспособности пораженной стопы, улучшения супинации в руке и увеличения объема активных движений, а также улучшения имеющихся навыков. Полученная положительная динамика нами отражена в таблице 36.


Таблица 36 – Увеличение объема активных и пассивных движений у детей с гемипаретической формой


Приобретенные навыки

Основная группа (N=21)

Контроль-ная группа (N=140)

Всего (N=161)

n

%

n

%

n

%

Увеличение объема в тазобедренных суставах

5

6,5

12

5,0

17

5,4

Увеличение объема в голеностопных суставах

13

16,9

26

10,8

39

12,4

Опора на полную стопу

6

7,8

23

9,6

29

9,1

Разгибание голени

1

1,3

1

0,4

2

0,6

Улучшение походки

16

20,8

84

35,0

100

31,5

Снижение напряжения в приводящих мышцах бедра

4

5,2

10

4,2

14

4,4

Увеличение объема в лучеза-пястных, локтевых суставах

10

13,0

8

3,3

18

5,7

Улучшение мелкой моторики рук

15

19,4

75

31,3

90

28,4

Прыгание, приседание

6

7,8

0




6

1,9

Плавание

1

1,3

1

0,4

2

0,6

Всего

77

24,3

240

75,7

317

100,0

М

3,7




1,7




2,0




Примечание: N – количество обследованных детей; n – абсолютное число случаев; М – среднее число приобретенных навыков на одного ребенка

Из таблицы 36 следует, что дети с гемипаретической формой ДЦП были распределены на основную и контрольную группы неравномерно: в контрольной группе детей было в 6,7 раза больше, чем в основной группе. В связи с этим 140 детей контрольной группы после курса общей реабилитации получили большее увеличение объема активных и пассивных движений 240 (75,7%), чем 23 ребенка основной группы – 77 (24,3%). Вместе с тем, если определить число улучшений на каждого ребенка, то в основной группе детей, получавших дополнительно к общему курсу реабилитации инъекции БТ-А, на каждого ребенка приходится 3,7 улучшения, а на каждого ребенка контрольной группы только 1,7. То есть каждый ребенок основной группы улучшил свои движения в 2 раза по сравнению с ребенком в контрольной группе. В связи с чем, у этих детей улучшилась походка, некоторые из них стали приседать, прыгать, плавать, лучше владеть пораженной рукой.

Данные проведенных гониометрических и линейных измерений представлены в таблице 37, согласно которой, незначительные улучшения чаще отмечались в контрольной (60%), чем в основной (30,4%) группе (r=0,27, p< 0,01), а сумма средних и значительных результатов достоверно больше была в основной (69,5%), чем в контрольной группе (40%) (r=0,27, p<0,01). Особенно отмечалось уменьшение г/с в пораженной конечности, что существенно повлияло на улучшение рисунка ходьбы.

Несмотря на то, что гемипаретическая форма ДЦП наименее тяжелая форма, у детей с гемипарезами также имели место психо-речевые нарушения, представленые в главе 4.4.3. Данные логопедических обследований детей с гемипарезами основной и контрольной групп обобщены на рисунке 16, согласно которого, в основной группе наблюдались единичные случаи с грубой речевой патологией, в 24,0% случаях встречалась ОНР 2-3 уровня, в 14,3% случаях была дислалия, и у 47,6% детей не было выявлено патологии. В контрольной же группе у 41,4% больных с гемипарезами речевых нарушений не отмечалось. Чаще всего у этих детей наблюдалась ОНР 2-3 уровня в 31% случаев, у 12% больных отмечалась негрубая патология в виде дислалии, в 5,7% случаях была стертая дизартрия.



.

Таблица 37 – Результаты гониометрических и линейных измерений у детей с гемипаретической формой ДЦП





Показатель

Основная (N=21)

Всего

Контрольная (N=140)

Всего

А

Б

В







А

Б

В

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

МРБ СК

5

35,7

2

11,1

0




7

15,2

20

47,6

2

8,3

0




22

31,4

МРБ ПН

2

14,3

3

16,7

2

14,3

7

15,2

8

19,0

12

50,0

0




20

28,6

h коле-на D

1

7,1

0




0




1

2,2

1

2,4

0




0




1

1,4

h коле-на S

1

7,1

0




0




1

2,2

1

2,4

1

4,2

0




2

2,8

 г/с D

2

14,3

4

22,3

6

42,8

12

26,0

7

16,7

5

20,8

2

50,0

14

20,0

 г/с S

3

21,5

7

38,9

3

21,5

13

28,2

5

11,9

4

16,7

1

25,0

10

14,4

 к/с D

0




1

5,5

0




1

2,2

0




0




1

25,0

1

1,4

 к/с S

0




0




1

7,1

1

2,2

0




0




0




0




 л/зD

0




0




2

14,3

2

4,4

0




0




0




0




 л/з S

0




1

5,5

0




1

2,2

0




0




0




0




Всего

14

30,4

18

39,1

14

30,4

46

100

42

60,0

24

34,3

4

5,7

70

100

Примечание: N – количество обследованных детей; n – абсолютное число случаев; А – незначительные, Б – средние, В – значительные изменения;

МРБ СК - максимальное разведение бедер при согнутых в коленях ног; МРБ ПН - максимальное разведение бедер с прямыми ногами; h колена - высота стояния колена от пола при положении лежа;  г/с - угол голеностопного сустава;  т/с – угол тазобедренного сустава;  л/с – угол локтевого сустава; D – правый; S - левый




По оси абсцисс: 1 – ОНР1+анартрия; 2 - ОНР1+дизартрия; 3 - III-IV доречевой;

4 - ОНР2-3+дизартрия; 5 – алалия+тугоухость; 6 - ОНР2-3; 7 - стертая дизартрия; 8 – дислалия; 9 – логоневроз; 10 - норма


Рисунок 16 – Соотношение речевых расстройств у детей с гемипаретической формой ДЦП в основной и контрольной группах
В таблице 38 приведены результаты оценки состояния психо-речевого развития у детей с гемипарезами из основной и контрольной групп.
Таблица 38 – Уровень психо-речевого развития детей с гемипаретической формой


Нарушения психо-речевого развития

Основная группа (N=21)

Контрольная группа (N=140)

Всего

(N=161)


n

%

n

%

n

%

1

2

3

4

5

6

7

Отсутствие звуков, звукосочетаний

1

2,6

2

1,1

3

1,4

Отсутствие усеченных слов, бедный пассивный словарь

0




4

2,2

4

1,8

Отсутствие сложных слов

1

2,6

3

1,6

4

1,8

Отсутствие сложных предложений в связной речи

1

2,6

4

2,2

5

2,3

Продолжение таблицы 38

1

2

3

4

5

6

7

Отсутствие предлогов, падежей, причинно-следственную связь не устанавливали

2

5,2

4

2,2

6

2,7

Непонимание обращенной речи

1

2,6

3

1,6

4

1,8

Отсутствие воспроизведения сюжетов, дифференцировки форм, цветов, животных

3

7,6

9

4,9

12

5,4

Отсутствие сформированности элементарных понятий об окружающем, низкий уровень игры

7

17,9

44

24,3

51

23,1

Не автоматизированы звуки

3

7,6

5

2,7

8

3,6

Снижение памяти, внимания, эмоций

11

28,2

7

3,8

18

8,1

Бедный активный словарный запас, неправильное произношение

9

23,1

97

53,4

106

48,0

Всего

39

17,6

182

82,3

221

100

М

1,8




1,3




1,4




Примечание: N – количество обследованных детей; n – абсолютное число случаев; М – среднее число нарушений психо-речевого развития на одного ребенка

При сравнении 2-х групп детей с гемипаретической формой следует отметить, что в связи с тем, что в контрольной группе детей в 6,7 раза было больше, чем в основной, признаков нарушений психо-речевого развития в контрольной группе также было больше выявлено (82,3%), чем в основной (17,6%). Из сравнительного анализа структуры психо-речевого развития в основной и контрольной группах следует отметить, что различие в частоте встречаемости по большинству признаков нарушений психо-речевого развития (9 признаков), представленных в таблице, существенных различий не выявило. Только по 2-м признакам нарушений психо-речевого развития имеется значимое различие. "Снижение памяти, внимания, эмоций" чаще отмечались у детей основной группы (28,2%), чем в контрольной (3,8%) (r=0,32, p<0,001); а "бедный активный словарный запас, неправильное произношение" чаще наблюдались в контрольной (53,4%), чем основной (23,1%) группе (r=0,22, p<0,01). На 161 больного с этой формой ДЦП приходится 221 признак нарушений психо-речевого развития (1,4), на 140 детей контрольной группы - 182 (1,3) и на 21 больного основной группы – 39 (1,8).

На основании вышеизложенного можно заключить, что с определенными допущениями основная и контрольная группы сопоставимы. Полученные положительные результаты ментальных дисфункций в ходе проведенного курса реабилитации нашли отражение в представленной таблице 39.

Исследование динамики психо-речевого развития у детей с гемипарезами после курса реабилитации показало, что у 72,4% отмечалось улучшение. Улучшение психо-речевого развития в основной группе детей, было на 53,8%, а


Таблица 39 – Динамика психо-речевого развития у детей с гемипаретической формой ДЦП


Приобретенные навыки

Основная группа (N=21)

Контроль-ная группа (N=140)

Всего

n

%

n

%

n

%

Произношение звуков, звукосочетаний

0 из 1




1 из 2

50,0

1 из 3

33,3

Произношение усеченных слов, увеличение пассивного словаря

0




3 из 4

75,0

3 из 4

75,0

Повторение сложных слов

0 из 1




1 из 3

33,3

1 из 4

25,0

Составление в связной речи сложных предложений

0 из 1




1 и з 4

25,0

1 из 5

20,0

Употребление предлогов, падежей, устанавление причинно-следственной связи

1 из 2

50,0

0 из 4




1 из 6

16,7

Понимание обращенной речи, ответы усложненными предложениями

0 из 1




1 из 3

33,3

1 из 4

25,0

Воспроизведение сюжетов, дифференцировка форм, цветов, животных

1 из 3

33,3

6 из 9

66,6

7 из 12

58,3

Сформированность элементарных понятий, новых представлений об окружающем, повышение уровня игры

3 из 7

42,8

34 из 44

77,3

37 из 51

72,5

Автоматизированы свистящие, шипящие звуки

2 из 3

66,6

3 из 5

60,0

5 из 8

62,5

Улучшение памяти, внимания, эмоций

8 из 11

72,7

4 из 7

57,1

12 из 18

66,7

Увеличение активного словарного запаса, улучшение произношения

6 из 9

66,6

85 из 97

87,6

91 из 106

85,8

Всего

21 из 39

53,8

139 из 182

76,4

160 из 221

72,4

Примечание: N – количество обследованных детей; n – абсолютное число случаев

в контрольной – на 76,4%, различие несущественно (r=0,13, p>0,05). Но если на каждого ребенка основной группы приходилось до 2 (1,8) признаков психо-речевого нарушения, то на каждого ребенка контрольной группы всего 1,3. То есть можно утверждать, что инъекции БТ-А были эффективны у детей с гемипаретической формой ДЦП в комплексе курса реабилитационной терапии.



Таким образом, у детей с данной формой ДЦП изначально имелись навыки моторного развития, после курса реабилитации у них отмечалось достоверное, значительное улучшение двигательных функций, нарастание объема движений по суставам, снижение спастичности, а также улучшение психо-речевого развития пациентов.

Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   22




©dereksiz.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет