Булекбаева шолпан адильжановна



бет2/22
Дата04.07.2016
өлшемі5.32 Mb.
#176925
түріДиссертация
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22

Личный вклад автора

Сбор, обработка материалов, разработка реабилитационной карты, положения о центре, организация комплексной реабилитации в условиях республиканского реабилитационного центра, наблюдение за пациентами, отбор и тестирование спастичности у пациентов для инъекции ботулотоксина типа «А», интерпретация полученных результатов, статистическая обработка, систематизация, формулировка выводов и положений, выносимых на защиту, выполнены лично автором.


Публикации

По теме диссертации опубликованы 55 печатных работ, из них 2 методические рекомендации, 1 руководство для врачей.


Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, 6 разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, содержащего 287 наименований, из них 86 - на иностранных языках. Диссертация изложена на 254 страницах, содержит 66 таблиц и 22 рисунка.




  1. Современное состояние вопроса о ДЦП (обзор данных литературы)




    1. Определение, этиопатогенез ДЦП

Первое клиническое описание ДЦП было сделано английским врачом-хирургом В.Д.Литтлем (1810-1894). Термин «церебральный паралич» был впервые введен Зигмундом Фрейдом в 1893 г., и объединяет он группу различных синдромов, возникающих в результате недоразвития мозга, его повреждения на различных этапах онтогенеза, характеризующихся неспособностью сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения [33, 34]. Мозговой органический дефект, составляющий основу ДЦП, возникает рано, в период незавершенного процесса формирования основных структур и механизмов мозга, что обуславливает сложную сочетанную структуру неврологических и психических расстройств. Степень психических расстройств варьирует от легких нарушений в эмоциональной сфере до тяжелого интеллектуального недоразвития. Особенностью психического развития при ДЦП является не только его замедленный темп, но и неравномерный характер. В структуре интеллектуального дефекта корковые расстройства сочетаются с церебрастеническими и психоорганическими синдромами [35]. Умственная отсталость при ДЦП встречается в 25-40% случаев. Поражение двигательных и ряда других центров головного мозга отражается на активности мышц конечностей, головы, шеи или туловища. Выраженность симптоматики зависит от распространенности поражения мозга и также варьирует от легкой, до чрезвычайно тяжелой, приводящей к полной инвалидности. Могут наблюдаться эпилептические припадки, трудности восприятия и обучения. Иногда отмечаются патологические изменения со стороны зрения, слуха, которые усугубляют степень задержки психо-моторного развития [36, 37, 38] Определение ДЦП исключает прогрессирующие наследственные заболевания нервной системы, в том числе различные метаболические дефекты, поражения спинного мозга и периферических нервов [39].



Об этиологии ДЦП существует много различных мнений. Во многих случаях истинная причина ДЦП остается неизвестной. К числу пренатальных (дородовых) причин относятся инфекции во время беременности, преэклампсия (поздний токсикоз беременности), несовместимость матери и плода по резус-фактору крови. Другими, причем нередкими, причинами ДЦП служат преждевременные роды, асфиксия новорожденного и родовая травма. При очень низком весе новорожденного вероятность заболевания значительно увеличивается. Анализ причин, приводящих к возникновению ДЦП, показал, что в большинстве случаев выделить одну из них не представляется возможным, так как часто отмечается сочетание нескольких неблагоприятных факторов, как в периоде беременности, так и в родах [33]. Еще 30 лет назад К.А. Семеновой с соавтором были приведены данные о влиянии экстрагенитальных заболеваний матери на плод, о значении инфекций в поражении мозга плода, в развитии аутоиммунных реакций, вызывающих дистрофические процессы в мозге [40]. Соотношение пренатальных и перинатальных факторов поражения мозга при ДЦП, по мнению разных авторов, колеблется: пре-перинатальные причины церебрального паралича варьируют от 35 до 60%, интранатальные – от 27 до 54%, постнатальные - от 6 до 25% [41, 42, 43]. В каждом третьем случае причину церебрального паралича установить не удается [44, 45, 46]. В литературе описано более 400 факторов, влияющих на ход нормального внутриутробного развития, причиной же возникновения церебральной патологии в 70 - 80% случаев является воздействие на мозг комплекса вредных факторов [47, 48]. Эпидемиологическое исследование И.М. Волкова выявило зависимость возникновения церебрального паралича от возраста матери: наибольшее число рожениц (60,8%) были в возрасте от 19 до 30 лет, 29,2% – от 30 до 39 лет, 3,1%- старше 40 лет, 6,9% матерей были моложе 18 лет. У 29,5% матерей, имеющих ребенка с ДЦП, беременность протекала с осложнениями: неукротимая рвота была у 15,5%, нефропатия – у 6,75%, угроза прерывания – у 6,45% [49]. К внутриутробным вредностям, прежде всего, относят острые или хронические экстрагенитальные заболевания матери, в первую очередь гипертоническую болезнь, пороки сердца, анемию, ожирение, сахарный диабет и другие [50, 51], имеющие место при церебральном параличе в 40% наблюдений [52]. Другими "материнскими" факторами перинатального риска являются прием лекарств во время беременности (10%) [53], профессиональные вредности (1-2%) [40], алкоголизм родителей (4%) [40, 51], стрессы, психологический дискомфорт (2-6%), физические травмы во время беременности (в 1-3,88%) [53]. Подобные исследования, посвященные различным перинатальным осложнениям беременности и их последствиям, проводились и в Казахстане [47, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60]. Большое значение в этиологии ДЦП придается влиянию на плод различных инфекционных агентов, особенно вирусного происхождения [28, 40, 53, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67]. Согласно данным Рotasman и соавт., у 22% больных церебральным параличом (в контрольной группе – у 9%) в сыворотке крови были обнаружены антитела к Toxoplasma gondii [18].

Определенная роль в возникновении ДЦП отводится нарушениям нормального течения беременности на различных ее сроках. Токсикозы беременности наблюдались в анамнезе у 41-75% матерей [68, 69]. Среди других факторов риска, связанных с неблагополучным течением беременности, выделяют маточные кровотечения, нарушения плацентарного кровообращения, предлежание плаценты или ее отслойка. Подобные осложнения беременности имели место в 2-13% наблюдений [70]. Согласно исследованию А. Spiniollo, у 17,5% выживших детей, родившихся у женщин, чья беременность осложнилась преждевременной отслойкой плаценты, была диагностирована внутрижелудочковая геморрагия, а у 11,1% - церебральный паралич [71]. К одним из наиболее предрасполагающих факторов к развитию церебрального паралича большинство отечественных и зарубежных авторов относят преждевременные роды. Недоношенность имеет большой удельный вес в анамнезе больных ДЦП [28, 40]. ДЦП коррелируется и с низкой массой тела плода. Исследования показали, что у 43-50% детей с небольшой массой тела при рождении в дальнейшем развивается церебральный паралич [28]. По данным ряда авторов, одной из причин патологии ЦНС является иммунологическая несовместимость матери и плода (АВО- и резус-несовместимость) [21, 53, 72].

Большинство указанных неблагоприятных факторов пренатального периода ведет к внутриутробной гипоксии плода и нарушению маточно-плацентарного кровообращения. Кислородная недостаточность угнетает синтез нуклеиновых кислот и белков, что приводит к структурным нарушениям эмбрионального развития. Развитие эмбриона в условиях гипоксии может быть основной причиной возникновения уродств и патологии развития плода [73, 74, 75, 76, 77]. По мнению ряда авторов, антенатальная гипоксия является предрасполагающим фактором к развитию церебрального паралича [78, 79, 80, 81, 82].

К факторам высокого риска развития ДЦП относятся различные осложнения в родах, частота которых противоречива по данным разных авторов [47, 51, 59, 83, 84, 85, 86]: это слабость сократительной деятельности матки во время родов (23,6%), стремительные роды (4%), кесарево сечение (11,36%), затяжные роды (24%), длительный безводный период (5%), ягодичное предлежание плода (5 - 6,25%), длительный период стояния головки в родовых путях (5%), инструментальное родовспоможение (5 - 14%). При этом следует учитывать, что при наличии расстройств внутриутробного развития ребенка роды очень часто имеют тяжелое и затяжное течение. З.Фрейд считал, что не ДЦП является следствием родовой аномалии, а скорее, наоборот, предшествующее поражение мозга у плода является причиной натальной аномалии [87]. Таким образом, создаются условия для возникновения механической травмы головы и асфиксии, являющихся, по существу, вторичными факторами, вызывающими дополнительное расстройство первично пораженного мозга [28, 59, 42, 88]. До недавнего времени родовая асфиксия считалась ведущей причиной поражения мозга у детей [52]. По данным разных авторов, она отмечена в анамнезе у 14 - 65% детей с ДЦП, в то время как среди здоровых - 3,2% [28, 40, 59]. По данным эпидемиологического исследования, проведенного P.L.Yudkin и соавт. [88], случаи заболевания церебральным параличом, связанные с родовой асфиксией, составили 1:3700 для доношенных живорожденных, или 10% в структуре причин, приводящих к ДЦП. Изучение анамнеза детей, перенесших родовую асфиксию, показало, что у большинства из них (75%) был крайне неблагоприятный фон внутриутробного развития, отягощенный факторами риска хронической гипоксии. Исходя их этого, вероятно, что доминирующее значение в патологии плода и новорожденного имеет не столько острое воздействие на мозг в процессе родов, сколько предшествующее внутриутробное изменение структур мозга под влиянием многочисленных неблагоприятных факторов [43]. Н. Schneider [89] считает, что лишь у 10% доношенных новорожденных возможной причиной развившегося у них в дальнейшем церебрального паралича была родовая асфиксия. Прогнозировать церебральный паралич можно только при тяжелых родах с асфиксией, ведущей к тканевому повреждению мозга, при наличии клинической симптоматики, выявляемой с первых дней жизни. Однако, даже при наличии тяжелой родовой асфиксии причинная связь с развившимся впоследствии психомоторным дефицитом не является абсолютно доказуемой, так как повреждение мозга может произойти до самих родов и вызвать родовую асфиксию.

Существенное место в генезе ДЦП занимает внутричерепная родовая травма - местное повреждение плода в ходе родов в результате механических влияний (сдавление мозга, размозжение и некроз мозгового вещества, разрывы тканей, кровоизлияния в оболочки и вещество мозга, нарушения динамического кровообращения мозга), которое может нарушить дальнейшее развитие мозга и привести к возникновению многих церебральных симптомов [42]. Однако, нельзя не учитывать, что родовая травма чаще всего происходит на фоне предшествующего дефекта развития плода, при патологических, а иногда даже при физиологических родах [43]. Характерными сруктурными изменениями при перинатальном гипоксически-ишемическом поражении ЦНС, приводящими к формированию ДЦП, являются перивентрикулярная лейкомаляция и внутрижелудочковые кровоизлияния [90, 91, 92, 93, 94, 95].

Среди множества отечественных и зарубежных публикаций, посвященных проблеме ДЦП, лишь в отдельных работах упоминается о наследственном компоненте в их этиологии [96, 97, 98]. П.Харпер [99] высказывает мнение, что слишком часто диагнозом ДЦП прикрывают незнание многих, часто генетически детерминированных заболеваний. Автор приводит данные исследования, проведенного в Великобритании, свидетельствующие о том, что общий повторный риск при церебральном параличе составляет около 1%. Однако отмечено, что некоторые нозологические подгруппы связаны с более высоким риском (особенно врожденная атаксия и симметричная тетраплегия), когда риск для сибсов составляет 10 - 12%. Генеалогическое исследование в семьях, имеющих больных с дискинетической (гиперкинетической) формой ДЦП, выполненное N.A. Fletcher [100], выявило наличие больных родственников с определенной пропорцией пораженных родителей и сибсов. Автор обращает внимание, что у большинства больных заболевание прогрессировало во взрослом периоде жизни, что наводит на мысль о генетической гетерогенности заболевания с аутосомно-рецессивным и доминантным типами наследования. При этом не исключается существование Х-сцепленной формы, а поздний возраст родителей в большинстве спорадических случаев заболевания предполагает доминантные генные мутации. Выполнение исследований в данном направлении предстоит еще осуществить.

В работе Р. Curatolo [101] изучалось сочетание церебрального паралича с эпилепсией и психическими нарушениями. В генеалогическом анамнезе больных церебральным параличом были удивительно частыми случаи эпилепсии среди родственников первой степени родства, что, по мнению автора, указывает на важную роль генетических факторов в развитии ДЦП.

Интерес представляет тот факт, что при церебральном параличе имеет место поражение преимущественно лиц мужского пола [30]. ДЦП у мальчиков встречается в 1,3 раза чаще и имеет более тяжелое течение, чем у девочек. По данным N.A.Fletcher, J. Foley [102], три четверти случаев умеренной и тяжелой тетраплегии при церебральном параличе встречаются среди лиц мужского пола и имеют при этом тенденцию к более тяжелым двигательным нарушениям, чем у женщин.

Таким образом, анализ литературных данных о факторах возникновения ДЦП показывает, что их достаточно много. Тем не менее, до настоящего времени этиология этого заболевания до конца не изучена и нет ясности в вопросе, какие именно патогенные факторы и при каких условиях приводят к развитию ДЦП. Следовательно, можно констатировать только полиэтиологичность ДЦП [103-105] и необходимость большего внимания к изучению как биологических, так и средовых факторов, оказывающих свое воздействие на организм плода и новорожденного.

Разными авторами было предложено более двадцати классификаций данного заболевания. На постсоветском пространстве чаще используется классификация К.А.Семеновой (1974-1978), основанная на данных автора и элементах классификации Ford (1945), Д.С.Футера (1967) и М.Б.Цукер (1947) [40, 106, 107].




    1. Распространенность ДЦП

Как уже было описано, ДЦП занимает одну из авангардных позиций среди инвалидизирующих заболеваний детей и подростков [108]. Частота церебрального паралича в западных странах остается неизменным и составляет 2-3 случая на 1000 новорожденных детей [109, 110, 111, 112]. По данным Л.О.Бадалян – от 2,5-5,9 на 1000 родившихся [33]. Наблюдается постоянное увеличение числа больных с ДЦП, от 5 до 9 на 1000 по разным регионам России (по разным данным). Только в городе Москва насчитывается около 4000 детей с данной патологией [113]. Л.М.Шипицына и И.И.Мамайчук приводят данные К.А.Семеновой, что на 10000 новорожденных в России приходится 34-42 ребенка с ограниченными возможностями (данные приблизительные, зависят от региона) [28]. Л.С.Балаева с соавторами [114] отмечает, что увеличивается удельный вес числа детей с ограниченными возможностями в возрасте 0-4 лет: в 2004г. он составил 13,4%, в 2005 г. – 14,6%, а в 2006 г. – 15,8%. По данным Е.Д.Белоусовой распространенность ДЦП составляет 5-8 на 1000 населения [115].

Л.А. Рожавский с коллегами приводит данные по детской инвалидности в Ленинградской области по состоянию на 2006 год, где в общей структуре деской инвалидности болезни нервной системы составляют 23%, в том числе ДЦП и другие паралитические синдромы – 12,2% [116].

Самые высокие показатели распространенности церебрального паралича в Узбекистане – 8,9 на 1000 новорожденных [117].

С.С. Жукубаева [118] приводит данные эволюционной медицины и детской неврологии научно-исследовательского фонда ассоциаций больных церебральным параличом (UCPA, США): в США насчитывается около 550 тысяч больных ДЦП и у 9750 детей и новорожденных ежегодно ставится этот диагноз. Количество рождений больных с признаками данной патологии за 10 лет возросло на 25%: от 1,5 – 1,8 на 1000 младенцев, родившихся живыми в 1990г. до 2,0 – 2,5 младенцев с этим заболеванием в 2000г. На 2005 год в США насчитывалось от 550 до 760 тысяч инвалидов с ДЦП, что составляет 2,8 человека на 1000 населения. Автор обращает внимание на то, что статистические данные по численности больных с ДЦП в СССР были недоступны и даже немногочисленные данные имели тенденцию к занижению. Точных данных о количестве инвалидов с последствиями ДЦП в России и в Казахстане нет.

На начало 2007 года в Республике Казахстан было зарегистрировано 8301 детей до 14 лет с ДЦП [119].


1.3 Способы лечения и реабилитации больных ДЦП
Внимание к проблеме реабилитации во всех развитых странах обусловлено растущей тенденцией к гуманизации медицины. Основной задачей реабилитации считается борьба за человека, а не борьба против болезни [120]. По определению ВОЗ реабилитация – комплексное и скоординированное использование медицинских, социальных, обучающих и профессиональных подходов к подготовке или переподготовке социально дезадаптированной личности с целью достижения высшей степени реализации функциональных особенностей. «Реабилитация – это не только профилактика, лечение и трудоустройство, это прежде всего новый подход к больному человеку, отраженный в принципах реабилитации» [121]. Медицинская реабилитация, по определению комитета экспертов ВОЗ (1980) – это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, или, если это нереально, - оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе [122]. Несмотря на широкое использование этого термина в медицинской науке и практике, в отношении сущности реабилитации, а также ее целей и задач до настоящего времени нет единой точки зрения. В одних странах под этим термином понимают только восстановление здоровья, в других – это понятие относится и к восстановлению трудоспособности, в третьих – к оказанию материальной помощи пострадавшим и.т.д. [123]. Нет четкого разграничения между определениями «восстановительное лечение» и «реабилитация», что приводит к терминологической путанице и заблуждению. Специалисты, занимающиеся реабилитацией, порой не догадываются, что реабилитология имеет свои задачи и является самостоятельной отраслью деятельности, осуществляющей симбиоз таких направлений, как медицина, педагогика, психология и социальная направленность [124]. Разделом медицинской реабилитации является нейрореабилитация, выходящая за рамки классической неврологии, поскольку рассматривает не только состояние нервной системы при том или ином неврологическом заболевании, но и изменение функциональных возможностей человека в связи с развившейся болезнью [125]. Автор описывает принципы восстановительного лечения при основных неврологических синдромах, особенностях реабилитации больных пожилого возраста, но она не приводит данные применительно к детям и больным с ДЦП.

В США значительное развитие получила система реабилитационной медицины (РМ) после второй мировой войны, основателем которой является Ховард Раек (1947-1949г.г.). По определению M. Sinaki - главная цель РМ «достижение максимальной независимости людей с ограниченными физическими и умственными возможностями, на основе организованных усилий персонала, специально подготовленного в сфере наук о здоровье и обществе». Цель РМ – уменьшить зависимость физически или умственно неполноценной личности, развивая способности индивидуума для адекватного функционирования в различных жизненных ситуациях, за счет использования всех методов диагноза и лечения, которые восстанавливают состояние пациентов к нормальному уровню или максимально возможному. При этом всячески поощряется обеспечение работоспособности пациента. РМ призвана обеспечить постепенный прогрессивный переход от обретения простейших бытовых навыков до возможности трудовой деятельности в социуме и сочетает лечение, а также обучение пациента до достижения максимально возможного конечного результата (максимального реабилитационного потенциала) для нормального физического, психологического, социального и профессионального существования [126].

Реабилитация – это мультидисциплинарная командная работа, каждому члену команды определены четкие функциональные обязанности, но при этом соблюдается преемственность и взаимодействие всех членов команды. Этого принципа придерживаются все европейские государства, США, Канада, Япония, Россия и др. Деятельность «мультидисциплинарной реабилитационной команды» (multidisciplinary rehabilitation team) основывается на потребностях конкретного индивидуума. В состав команды обычно входят: терапевт, невропатолог, физиотерапевт, применяющий в своей практике разнообразные методы, в виде теплолечения, криотерапии, водолечения, электротерапии в тесном объединении с методами ЛФК и массажем, ассистирующий ему инструктор-методист ЛФК, рекреационный терапевт, обеспечивающий восстановление общефункциональных показателей, путем спортивных игр, занятий, терапевт, корректирующий поведение и формирующий психосоциальную независимость пациентов, ортопед-протезист, психиатр, психолог, педиатр, логопед, реабилитолог, обучающий пациента бытовым и профессиональным навыкам, консультант по профессиональному трудоустройству, социальный работник, специально подготовленные медсестры, профессионалы для работы с людьми, у которых имеется слепота, глухота, задержка умственного развития, и обязательно семья пациента, представители духовенства, работники системы социального страхования, юристы. В настоящее время в состав команд входят и такие экзотические специалисты, как арт-терапевт, музыкотерапевт, данс-терапевт, терапевт, обеспечивающий работу на приусадебном участке [127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134]. Деятельность всех специалистов должна быть интегрирована в единый коррекционный процесс.

Ключевыми фигурами в реализации оздоровительных мероприятий являются врачи-физиотерапевты и врачи ЛФК, все же считает В.В.Ежов [126] и другие исследователи, применяющие различные виды электротерапии, магнитной стимуляции, микроволновой резонансной терапии, ЛФК, мануальной терапии и массажа в восстановлении больных с различными заболеваниями ЦНС, в том числе и с ДЦП [135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, ё142, 143, 144, 145, 146]. ЛФК (кинезотерапия, физическая реабилитация) представляет собой вид деятельности, основанной на естественно-биологической потребности организма – движении. Расстройства кинестезии оказывают негативное влияние на процесс освоения манипуляций с предметами, что отрицательно сказывается на развитии познавательной деятельности. Расстройства общей моторики тесно связаны с расстройствами речи. Нарушениями функции вестибулярного аппарата во многом определяется патология антигравитационного тонуса, которая проявляется у больного ДЦП в вертикальном положении (сидя, стоя, в ходьбе) – страдает рефлекторный механизм, обеспечивающий сохранение равновесия [147].

И.А.Скворцов предлагает использование методики склеромерного массажа по Скворцову-Осипенко, который болезнен и труден в исполнении [148].

А.М.Пузиков разработал трудоемкий способ лечения спастической диплегии, включающей введение аминалона в течение 6-8 месяцев, церебролизина 15-20 инъекций, префизона 15-20 инъекций, пирогенала 15-20 инъекций, мидокалма в течение 1-1,5 месяца, витамина В-12 15-20 инъекций в сочетании с ЛФК и тепловых процедур, по окончании медикаментозной терапии – гипнотерапия в течение 3-5 месяцев [149].

В.И.Доценко с соавторами предлагает использование функциональной программируемой электростимуляции мышц, осуществляемой во время двигательного акта ходьбы или любых других циклических, стереотипных двигательных актов (бега, занятий на велотренажере и др.), что относится к обширному классу методов «сенсорной терапии». При этом используется аппаратно-программный комплекс многоканальной программируемой электростимуляции «АКорД-Мультимиостим» [150].

С.Н.Барбаева установила, что эффективность реабилитации детей со спастической диплегией с применением нейроадаптивной электростимуляции, по клиническим и электрофизиологическим данным составляет 89,4% больных. Включение этого метода в комплексную реабилитацию в катамнезе за 1 год способствует дальнейшему улучшению освоения больными ДЦП новых двигательных навыков [151].

С.Б. Лазуренко пишет о госпитализации детей с ограниченными возможностями с матерями согласно ратифицированных международных законодательств – конвенции о правах ребенка, Российских государственных законов, обеспечивающих право матери на совместное пребывание с малышом в ходе стационарного лечения, получение полной информации о состоянии его здоровья, применяемых методах медикаментозного воздействия и активное участие в процессе его реабилитации. В системе здравоохранения, указывает автор, как правило, отсутствуют педагогические формы работы с семьей, программы по включению родителей в коррекционно-педагогический процесс. Все это снижает эффективность реабилитационных мероприятий, а также определяет актуальность поиска оптимальных путей вовлечения матери в процесс лечения и воспитания ребенка с нарушениями в развитии. Одним из эффективных способов включения родителей в процесс реабилитации и воспитания ребенка с ограниченными возможностями здоровья является педагогическое сопровождение семьи, как в условиях стационара, так и после выписки из него [152].

До 90-х годов вопросу реабилитации детей с ДЦП посвящались лишь единичные работы. В СССР реабилитационные центры в целом и детские, в частности, не получили широкого распространения. Функционировали лишь отделения и центры восстановительного лечения, которые располагались в европейской части страны. В 70-х годах прошлого столетия впервые К.А.Семенова с соавторами [40] осветила клиническую картину всех форм ДЦП и предложила реабилитационные мероприятия, методы социальной адаптации больных и отчасти их трудоустройство. Авторы подробно описали и рекомендовали методы восстановительной терапии для каждой формы ДЦП отдельно, которые стали применяться во многих учреждениях страны. Ими были предложены собственные упражнения лечебной физкультуры (ЛФК), приведены упражнения Vojta (1972-1974), Б. и К. Боббат (1956-1967), массаж по специальным точкам (В.В.Польской, 1975), ортопедические укладки, лечение этапными гипсовыми повязками, физиопроцедуры, оперативное вмешательство, рекомендации по развитию речи, занятия для тренировки различных групп мышц и суставов с использованием подручных средств. Следует отметить, что в тот период времени не было специальных тренажеров, в связи с чем применялись доски, стулья, скамейки, палки и др.

Л.О. Бадалян в 1984 году в общих чертах описал ДЦП и применяемое при этом лечение, указав, что наряду с ЛФК широко применяется массаж, физиотерапия, которые будут более эффективны, если их сочетать с медикаментозным воздействием. Автор подчеркнул о целесообразности проведения коррекции речевых и психических нарушений уже в первые месяцы жизни ребенка [33].

Э.С. Калижнюк [120] считает, что лечебно-коррекционная работа должна строиться с учетом возрастного этапа формирования у детей и подростков корковых процессов, обеспечивающих своеобразное нервно-психическое реагирование. Выделяются 4 уровня: 1) соматико-вегетативный (0-3 года); 2) преимущественно моторный и психомоторный (4-8 лет); 3) преимущественно аффективный (7-11 лет); 4) преимущественно эмоционально-идеаторный (12-16 лет). Поэтому у детей раннего возраста необходимым элементом восстановительного лечения нервно-психических нарушений является регуляция вегетативных нарушений (терморегуляция, сна, пищеварения и пр.). В дошкольном и младшем школьном возрасте особое значение приобретают мероприятия, направленные на развитие незрелых механизмов общей и речевой моторики и коррекцию нарушенных функций при двигательных дефектах - ЛФК, массаж, ритмическая гимнастика, тренировка дыхания, артикуляции. У подростков реабилитационная терапия должна строиться с учетом необходимости сбалансирования незрелых взаимоотношений эмоциональных и идеаторных механизмов для преодоления сверхценных переживаний (переживания чувства собственной неполноценности и др.) Важно обеспечить адекватное эмоциональное реагирование (участие в трудовых, эмоционально окрашенных процессах, занятия в кружках и пр.). Необходимы коррекционно-педагогические воздействия, предусматривающие развитие и усиление самоконтроля, выработку социальных установок на труд и подавление непосредственных желаний и стремлений.

По мнению М.Р. Могендовича и его учеников [153] основные виды деятельности человека (труд, учение, игра и др.) оказывается для многих больных, проведших длительное время в стационаре, невозможными. Преодоление гипокинезии является ценным терапевтическим мероприятием. Поэтому подобранная и дозированная трудотерапия и ЛФК являются широко показанными методами реадаптации. Возникновение трудовой доминанты снимает застойный патологический очаг возбуждения. Механизм нормализующего действия трудотерапии во многом аналогичен действию ЛФК, считают авторы. Необходимо помнить, что с ростом физической нагрузки на больного без соответствующей своевременной коррекции формируется патологическая буферная система, существенно снижающая эффективность восстановительного лечения и ухудшающая реабилитационный прогноз. Для минимализации механических перегрузок авторы рекомендуют применять вспомогательные средства передвижения, в частности ортезирование при лечении постинсультных больных. Считаем, что такой подход применим и к детям с ограниченными возможностями.

Одним из методов ЛФК является иппотерапия – езда верхом на лошади, которая способствует улучшению мышечного тонуса и психо-эмоциональной сферы. Тонус мышц улучшается вследствие хорошей растяжки аддукторов бедра и вибрационного массажа, а также тепла, исходящего от лошади. При лечебной верховой езде у детей подавляется чувство страха, мобилизуется воля, появляется уверенность, занятия воспринимаются как развлечение, от чего ребенок получает удовольствие. При правильной посадке на лошади расслабляются спастичные мышцы. У детей со сниженным мышечным тонусом улучшается осанка и равновесие, у детей с гиперкинетической формой уменьшается амплитуда и количество гиперкинезов [154].

И.С. Перхурова с соавторами [113] пытались осмыслить особенности позы и ходьбы при ДЦП с позиций общих законов построения движений, впервые описанных Н.А. Бернштейном. Материал охватывает 25-летнее наблюдение за более чем 4000 больных ДЦП и опыт 2372 хирургических операций у пациентов в возрасте от 6 до 22 лет. Даны способы коррекции деформаций консервативными методами с помощью гипсовой лонгеты на тазобедренные суставы, поэтапным гипсованием стоп. Даны сведения по протезированию больных, искусственному управлению движениями при ходьбе, формированию позы и ходьбы методами ЛФК в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Ортопеды пишут о хирургическом лечении ДЦП, которое проводится больным, когда предыдущее консервативное лечение не давало результатов, когда имеются стойкие фиксированные деформации, когда имеются нефиксированные рефлекторные контрактуры, возникающие при ортоградном положении и обусловленные гиперспастичностью мышц и их силовым дисбалансом. Залогом успеха хирургического лечения является четко продуманная его последовательность и системность, умение найти главное звено в патологической цепи симптомов, а также использование всего комплекса реабилитационных мероприятий при непосредственном волевом участии больного в этом вопросе [155, 156, 157, 158, 159, 160].

Е.С. Бондаренко, Д.Ч. Шериторова с соавторами [127] считают, что заключительные фазы восстановительного лечения, а во многих случаях и практически пожизненная поддерживающая терапия должны реализоваться и в амбулаторных условиях, и при пребывании ребенка в санатории или специальном интернате. Уделяется внимание психологической реабилитации, основными методами которой являются психологическая консультация, психологический тренинг, психокоррекция и психотерапия. Педагогами-дефектологами, логопедами предлагаются методы педагогической, физической реабилитации, коррекции речевых нарушений, трудотерапия [161-163]. Важно при речевых расстройствах стимулировать развитие эмоциональной сферы ребенка [164].

По мнению Е.Т. Лильина с соавторами [2], чем своевременней и качественнее будет оказываться ребенку-инвалиду комплексная реабилитационная помощь, тем большее количество детей-инвалидов смогут органично войти в социум, а следовательно, и показатель качества их жизни будет неуклонно повышаться. Очевидно, что в современных условиях добиться этого без использования высоких технологий невозможно. В связи с этим, российские специалисты предлагают применение компьютерных или, как сейчас говорят, новых информационных технологий (НИТ), которые воздействуют на все компоненты системы обучения, что позволяет решать сложные, актуальные задачи педагогики, а именно: развитие интеллектуального, творческого потенциала, аналитического мышления и самостоятельности человека. Авторы описывают технические средства, реализующие метод биологической обратной связи (БОС), компьютерно-игровые тренажеры, методику применения «звукового луча» в сенсорной комнате, состоящего из генератора звуковых колебаний и сенсора, направляющего эти колебания в виде звучащего «луча» на больного. 128 видов звуков подразделяются на музыкальную и шумовую шкалу. Ребенок может сам выбирать интересный для себя звуковой ряд, после чего начинается процесс тренировки [2, 108, 165].

В СССР практически не разрабатывались и не выпускались вспомогательные приспособления и специальное оборудование для людей с ограниченными возможностями. В последние годы стали завозиться образцы таких изделий из зарубежа, у специалистов появилась информация о применении, о показаниях и противопоказаниях для использования того или иного оборудования. В этих литературных источниках описываются принцип службы реабилитации в западных странах, в США, цели программы, оказываемая помощь ребенку с ДЦП, что отличается от привычного советского отношения к данной проблеме. Описываются возникающие при церебральном параличе нарушения и обусловленные ими трудности в повседневной жизни ребенка и его семьи, о тесном партнерском взаимодействии родителей со специалистами. Партнерские взаимоотношения не означают, что специалисты всегда будут согласны друг с другом. Но продуктивное взаимодействие – это стремление разрешать противоречия и достигать взаимопонимания во всем: в выборе приоритетов, в использовании тех или иных методик, в понимании того, что в раннем возрасте еще невозможно строить далеко идущие прогнозы относительно потенциала развития ребенка. Автор представила продуманную систему рекомендаций, ориентированную на формирование у ребенка непатологических поз и движений. В центре ее внимания – личность малыша, который в будущем должен стать независимым и активным членом общества [166]. По мнению Ренате Хольц [167], важнейшая цель использования вспомогательных приспособлений и специального оборудования – удовлетворение желания ребенка двигаться самостоятельно; значит, эти средства должны облегчать движения, а не препятствовать им. Любое оборудование должно быть простым и удобным; также необходимо, чтобы ребенок со своим вспомогательным приспособлением был интегрирован в повседневную жизнь родителей и семьи в целом. Для правильного использования таких приспособлений нужны точные знания об их устройстве и возможностях, и о двигательных нарушениях, связанных с повреждением ЦНС. Автор не только описывает оборудование различных фирм, но и предлагает множество простых идей, позволяющих самостоятельно изготовить приспособления, которые поддерживают и развивают активность детей, помогают им перейти на новый уровень самостоятельности и участвовать в нормальной детской жизни, невзирая на нарушения развития.

Также в жизнедеятельности людей с ограниченными возможностями большое значение имеет безбарьерная окружающая среда, о чем пишут другие авторы [168, 169].

По мнению Б.Г. Спивак [170], только с помощью современных средств протезирования у детей с ограниченными возможностями может быть достигнута частичная компенсация утраченных функциональных возможностей с хорошим реабилитационным эффектом, а также косметического дефекта. До проведения и на определенных этапах реабилитационных мероприятий этот контингент детей должен пользоваться соответствующими средствами протезирования или ортезирования, что необходимо для улучшения утраченных опорно-двигательных функций, а также для обеспечения рекомендуемого ортопедического режима.

Теме детской нейрореабилитации посвящено множество работ [171, 172, 173, 174], наибольшее внимание уделяется описанию этиопатогенетических, клинических проявлений ДЦП [1, 36, 38, 40, 120, 128], двигательной реабилитации, в то время как коррекция психо-речевых нарушений и комплексная сочетанная реабилитация остается без должного внимания. Как считает А.В.Рогов, известные способы реабилитации детей с ограниченными возможностями иногда оказывают жесткое воздействие на опорно-двигательный аппарат [175].

По данным Т.А.Дворниковой, Бочковой Г.П., Поповой Н.Н. [48] среди детей с ДЦП, находившихся в санатории «Калуга-Бор», лишь у 11-14% отмечалось нормальное интеллектуальное развитие, у 21-24% была олигофрения, у остальных задержка психического развития. Более 70% детей нуждались в логопедической помощи. Эти данные соотносятся с другими литературными данными [176].

При работе с детьми с ограниченными возможностями специалисты сталкиваются не только с проблемами стато-локомоторного развития, но и с нарушениями психо-речевого развития. В связи с этим, говоря о реабилитации детей с особенностями в развитии, нельзя ее рассматривать отдельно с точки зрения медицинской и отдельно - с педагогической. Поэтому исследователи, посвятившие свои работы данной проблеме, говорят о комплексном медико-педагогическом воздействии. При этом авторы считают, что центральным звеном в системе реабилитации данной категории больных является санаторно-курортное лечение [177, 178, 179, 180]. Как считают специалисты [181], важное значение психолого-педагогических мер реабилитации обусловлено особенностями детского возраста, который связывается не только с процессом биологического роста и созревания, но и с процессами формирования высших форм психической деятельности, личности в целом. Поэтому инвалидность для ребенка имеет более тяжелые последствия, чем для взрослого человека, так как влияет на процесс нормального психического развития ребенка. Более 100 лет назад Мария Монтессори [182] будучи педиатром, создала единственную международную педагогическую систему, предназначенную не только для здоровых детей, но и применяющуюся в реабилитационной практике для больных всех возрастных категорий. Таким образом, появилась система Монтессори-педагогики для детей с ограничением в развитии. Задача Монтессори-терапии заключается в том, чтобы врачи и педагоги показывали родителям необходимые упражнения, чтобы они могли систематически выполнять их со своими детьми. Эта гениальная педагогика решает многочисленные проблемы и с успехом применяется в 147 странах мира.

Нарушения речевого развития – одно из наиболее распространенных и тяжелых отклонений в формировании у ребенка высшей психической деятельности, т.е. один из видов психического дизонтогенеза. Поскольку развитие речи непосредственно связано с психическим развитием в целом, наиболее часто у ребенка имеют место смешанные нарушения психо-речевого развития, хотя они могут выступать и изолированно. Для каждого возраста приоритетны свои речевые расстройства, хотя их строгой возрастной отнесенности не существует. Термин общее недоразвитие речи (ОНР) - педагогическое обозначение клинического термина – алалия [183]. Некоторые авторы возражают против термина алалия, указывая на приставку «а» как на обозначающую полное отсутствие речи и считают, что диагноз алалия может быть поставлен только в том случае, если у ребенка речь отсутствует вообще. Вместе с тем приставка «а» в термине алалия так же условна, как и приставка «а» в термине афазия, при которой, как известно, речь у больных далеко не всегда отсутствует полностью. Алалия – это неразвитие или грубое нарушение развития речи у ребенка, возникающее в доречевой период, имеющее системный характер и обусловленное патологией ЦНС определенных зон коры головного мозга. Неразвитие речи проявляется в ее отсутствии или крайне малом объеме у детей в период онтогенеза, когда она должна появиться. При этом страдает не какая-либо одна, а практически все стороны речи - и фонетико-фонематическая, и лексико-грамматическая, и синтаксическая. Обусловленность алалии патологией ЦНС в доречевой период указывает на то, что алалия – следствие каких – либо ранних патологических влияний на головной мозг ребенка. Отнесенность патологии преимущественно к уровню коры свидетельствует о том, что в патологический процесс вовлечены в основном не элементарные, мышечно-двигательные или чувствительные, а высшие отделы ЦНС, тесно связанные с мышлением.

Дизартрия – дефект речи, проявляющийся в расстройстве артикуляции, обусловленном параличом или парезом речевой мускулатуры. Для дизартрии характерна невнятная, нечленораздельная речь. Большинство авторов признают, что помимо расстройств артикуляции, дизартрия проявляется в нарушениях речевого дыхания и голосообразования, следовательно и в изменениях речевой просодии (методики речи).

В случае, когда устная речь отсутствует полностью, отмечается не парез, а паралич артикуляционных мышц. Такое состояние речевой функции обозначается как анартрия. Больной способен лишь к определенным голосовым реакциям, отдаленно напоминающим звуки человеческой речи, а также к передаче голосом, хотя и приблизительно, общего ритма слова или фразы. При этом, как правило, голос имеет гнусавый оттенок. Понять речь анартрика практически невозможно. Анартрия – тяжелейшее расстройство речи, характеризующееся ее полным отсутствием, но мышление внутренняя речь остаются, как у больных с дизартрией, сохранными.

Дислалия, нарушение звукопроизношения, самый распространенный дефект речи у детей.

Заикание проявляется, как «дискоординаторное судорожное нарушение речи, возникающее в процессе общения по типу системного речедвигательного невроза и проявляющегося в нейромоторном дефекте». Наиболее распространено мнение, что заикание – это невроз. Его часто называют логоневрозом. Вместе с тем имеются возражения, что термин логоневроз применительно к детям не вполне корректен, т.к. невротическое состояние развивается в рамках зрелой личности, а у детей она еще не является таковой. Однако даже у детей часто бывают симптомы, характерные для невротических состояний: нарушения вегетативной нервной системы: гипергидроз ладоней, учащенное сердцебиение (тахикардия), покраснение кожных покровов и т.п. [184].

Большой раздел занимает психологическая коррекция, которую разные авторы рассматривают в широком и узком смысле этого понятия. В широком смысле психологическая коррекция – это комплекс медико-психолого-педагогических воздействий, направленных на устранение имеющихся у детей недостатков в развитии психических функций и личностных свойств. В узком смысле психологическая коррекция рассматривается как метод психологического воздействия, направленный на оптимизацию развития психических процессов и функций и на гармонизацию развития личностных свойств [131, 132, 185, 186].

По мнению ряда специалистов, пение – это средство логопедической коррекции в реабилитации речи детей с ДЦП, на что ранее указывали и другие авторы. Музыка развивает эмоциональную сферу, а также является средством активизации умственных способностей детей, поскольку ее восприятие требует внимания, наблюдательности, сообразительности [48, 133, 187, 188]. Музыка – это эмоции, ритм, а ритм – это такой компонент музыки, который наиболее натурально отражен в движении. Поэтому музыкально-ритмическая деятельность нравится детям и ее можно с успехом использовать для стимуляции их психомоторного развития [189, 190, 191, 192, 193]. Е.Ю. Румянцевой [194] разработана методика обследования голоса и звуковысотного слуха у детей с церебральными параличами. Автором разработан курс коррекционных занятий в рамках логопедического воспитания, который способствует коррекции дисфонических нарушений, развитию правильной голосоподачи, мелодического слуха и совершенствованию речевой деятельности детей.

Социальная адаптация больных с ДЦП зависит от становления двигательных, интеллектуальных и речевых функций, а также от уровня развития эмоционально-волевой сферы личности. Особая роль отводится социальной работе с семьей, как компоненту реабилитационной деятельности, так как появляется возможность регулирования и организации среды развития ребенка, что предопределяет компенсацию вторичных нарушений развития [3].

К.А. Семенова [40] придает большое значение правильно организованным играм, способствующим психическому, речевому развитию, приобретению запаса сведений и представлений, овладению различными навыками. Именно в игре осваиваются общественные функции и соответствующие нормы поведения, формируется личность ребенка. Игротерапия, как средство динамического воздействия на разбалансированную личностную, эмоционально-волевую и коммуникативную сферы детей дошкольного и младшего школьного возраста с ограниченными возможностями, решает ряд важнейших коррекционных задач [195]. Игра оказывает сильное влияние на развитие личности, способствует созданию близких отношений между участниками игры, повышает самооценку, позволяет поверить в себя в различных ситуациях общения, снимая опасность социально значимых последствий [196]. Используется игротерапия как в индивидуальной, так и в групповой форме, при этом существенное значение придается роли мотивации в коррекционном процессе [197, 198]. У детей игротерапию можно применить, как аналог трудотерапии. Основная задача лечебного труда – дать человеку радость творчества [199], заинтересовать больного процессом труда, игры. Насколько больному вначале заболевания необходимы покой и уход, т.е. пассивность, настолько это вредит ему, когда болезнь преодолена. Нет более успешной тренировки парализованных мышц или тугоподвижных суставов, чем активная деятельность больного, когда он сосредоточен на изготовлении определенного предмета, считает В.А.Епифанов с соавторами. Поэтому необходимо в комплекс реабилитационных услуг включать активные упражнения, развивающие игры и трудотерапию. Неигровая форма реабилитации больного ребенка может привести к неадекватному восстановлению его функций [200].

В.Т.Кожевниковой [201] проведены исследования эффективности методики «мяч-батут-растяжение» в реабилитации больных спастической диплегией дошкольного и школьного возраста. Группа наблюдаемых больных состояла из 37 человек. В результате проведенного лечения «значительное улучшение» отмечено у 9 детей, у 28 – улучшение. Отрицательной динамики или «без перемен» в состоянии больных не было выявлено. Использование этой методики сочеталось с дифференцированным применением основных средств ЛФК, в составе комплексного, этапного лечения, что повысило эффективность физической реабилитации в поздней резидуальной стадии. Говоря о физической реабилитации, авторы [202] указывают на роль ЛФК при реабилитации больных с ДЦП, о внедрении современных технологий, сокращающих сроки достижения положительных результатов и закреплении нормализованного двигательного стереотипа.

К.А. Петрушанская и А.С. Витензон [203], исследовав биомеханические и электромиографические параметры ходьбы больных с диплегической формой ДЦП, предлагают проведение электростимуляции мышц во время ходьбы. В результате было получено положительное влияние лечения на процесс двигательной реабилитации больных.

А.С. Жусуповой, Ж.А. Доскалиевым с группой исследователей проводились работы, когда снижение симптомов пирамидной недостаточности, неврологического дефицита достигались методом фетальной нейротрансплантации [204, 205]. Данная методика применялась в реабилитации взрослых больных с последствиями позвоночно-спинальных травм, сирингомиелией, но у детей не использовалась. Развитие нейротрансплантации открывает новые перспективы в лечении ишемически-гипоксических поражений головного мозга у детей [206, 207].

В 2003-2004 г.г. в каждом городе Казахстана были созданы отделения социальной помощи на дому детям с ограниченными возможностями. В г.Алматы функционируют 13 таких отделений, обслуживающие 988 семей, в которых имеются дети-инвалиды с 1года до 18 лет. Отделения оказывают комплексную социальную, медико-педагогическую коррекционную поддержку [4]. Однако, уровень оказания медико-педагогической помощи этими отделениями оставляет желать лучшего.

В условиях, когда отсутствуют механизмы адекватного и эффективного взаимодействия учреждений образования, здравоохранения, социальной защиты, наиболее эффективным оказывается оказание разнопрофильной помощи детям в стенах одной организации – реабилитационного центра [129].

Многообразие клинических проявлений ДЦП у части родителей создают иллюзию о фатальности заболевания и безнадежности восстановления нарушенных функций, у другой части – веру в «чудодейственные» лекарства и методы лечения, что заставляет этих родителей постоянно обращаться к разным специалистам. Порой на протяжении многих лет больные систематически получают курсы медикаментозной, мануальной терапии, массажа, иглорефлексотерапии, физиолечения и т.д. Однако все эти методы могут создать лишь фон для более или менее успешного проведения специальной ЛФК, без которой порочные установки конечностей усугубляются с возникновением контрактур и деформаций [48].

Е.Л. Солодова включила в программу физической реабилитации больных с ДЦП лечебную гимнастику, массаж, механотерапию, функциональное биоуправление, эрготерапию, доказав эффективность предложенного ею комплекса услуг, но только для детей дошкольного возраста [208]. А.В. Дерябин с А.М. Ненько предлагают проведение занятий на тренажере - функциональном велоустройстве в сочетании с грязелечением, гидрокинезотерапией, игло-лазерорефлексотерапией, ЛФК, массажем и с занятиями педагога-корректора, но только для детей со спастической диплегией средней степени тяжести, в возрасте от 3-х до 5 лет [209].

Значение медикаментозной коррекции, являющейся одной из важнейших составных частей медицинского аспекта реабилитации детей с двигательными нарушениями и, в особенности, с различными проявлениями спастичности, дистонии и гиперкинезами, трудно переоценить. К основным пероральным препаратам, применяемым при лечении спастики, относятся следующие: баклофен, мидокалм (толперизон), тизанидин (сирдалуд), клоназепам, дантролен, диазепам. Ряд авторов, характеризуя современные миорелаксанты и миолитики, отдают предпочтение мидокалму (толперизону) [210, 211]. Другие – отдают предпочтение тизанидину или баклофену [212]. Практически все препараты для перорального применения - баклофен, мидокалм, диазепам вызывают кратковременное и частичное улучшение у детей и подростков со спастичностью. Однако, при всей своей эффективности ни один из пероральных препаратов не в состоянии полностью устранить среднетяжелые и тяжелые явления спастичности, к тому же они вызывают диффузную мышечную гипотонию, а у больного с ДЦП наряду со спастичными мышцами имеются мышцы с нормальным и со сниженным тонусом, отмечает Е.Д.Белоусова [213]. К побочным эффектам для большинства из указанных препаратов относятся также развитие атаксии, слабости, сонливости и лекарственной зависимости [214, 215]. Кроме этого для миорелаксантов характерен выраженный седативный эффект, нарушающий познавательные функции ребенка.

Одним из наиболее перспективных методов лечения спастики является химическая денервация спастичных мышц. Ранее с этой целью применялись инъекции фенола или алкоголя в мышцы или нервные стволы [216]. Некоторыми авторами предлагается метод искусственной локальной гипотермии, приводящего к снижению патологически высокого мышечного тонуса [217].



В настоящее время методом выбора можно считать применение ботулотоксинов [218]. Инъекции этого препарата зарекомендовали себя как эффективный и безопасный метод терапии больных с мышечной спастичностью [215, 219, 220, 221]. Многими исследователями дана положительная характеристика БТ-А, они указывают на отсутствие побочных действий препарата при применении его в рекомендуемых дозах, а также на отсутствие абсолютных противопоказаний. При этом авторы отмечают, что широкое применение препарата ограничивает его высокая стоимость, но несмотря на это, многие больные отдают предпочтение именно этому виду терапии спастичности, ввиду его несомненно высокой эффективности [222-227]. Экономическая целесообразность применения препаратов ботулотоксина доказана рядом авторов [228, 229]. Основной механизм действия ботулотоксина заключается в блокировании выделения ацетилхолина пресинаптическими терминалями нейромышечных синапсов, за счет чего развивается длительное и прицельное расслабление мышц на уровне инъекции, не оказывая системного эффекта [230-232]. Современные исследования показывают, что большую роль играет также блокирование выделения ацетилхолина в мышечных веретенах, что вызывает торможение афферентов веретен и уменьшение непроизвольного напряжения, связанного с активизацией гамма-мотонейронов [233]. J. Stawek и L.Klimont [234], как и другие авторы считают, что этот препарат способен оказывать влияние на физиотерапию, продлевать и усиливать ее эффекты и улучшать функциональную мобильность у детей со спастическим диплегическим церебральным параличом или при гемиплегической форме [235, 236]. Ubhi T., Bhakta B.B. с соавторами [237] показывают в своих исследованиях, что безопасность и легкость применения БТ-А позволяет применять его как амбулаторную процедуру, представляющую собой альтернативу хирургической интервенции. Интенсивная физиотерапия задерживает последующую инъекцию БТ-А, что увеличивает мышечный рост и улучшает отдаленный результат. Такое мнение и у других авторов, которые приводит Д.В.Артемьев [238]. Кроме того, инъекции БТ-А могут существенно дополнять хирургическое лечение путем создания более лучших условий для заживления сухожилий при тенотомии, уменьшения болей в послеоперационном периоде [239]. Cуществуют также данные, позволяющие предположить, что лечение БТ-А снижает энергетические потребности при движениях и увеличивает физическую выносливость ходячих детей со спастическим церебральным параличом [240]. Клиническим проявлением гипертонуса и контрактур у детей является функциональное укорочение мышцы, которое может выражаться как в динамическом, так и в фиксированном компоненте. С помощью инъекции этого препарата можно достичь увеличения длины икроножной мышцы у детей, способных самостоятельно ходить. При этом инъекции должны начинаться рано, когда ребенок имеет более значительные динамические проблемы, и до развития фиксированного укорочения мышц в значительной степени, считают Niall W.A. Eames и др., Wissel J. и др. [241, 242]. Даже возврат мышцы к своей исходной длине спустя некоторое время представляет собой улучшение вместо возможного уменьшения ее длины, которое может иметь место при отсутствии лечения. Такое краткосрочное удлинение мышцы авторы рассматривают, как улучшение. Исследования последних лет показывают, что длительное применение инъекций ботулотоксина при правильном проведении не имеет побочных эффектов, дает выраженное уменьшение мышечного тонуса спастичных мышц и улучшает двигательные возможности детей с ДЦП [243, 244].

Однако, в большинстве исследований авторы [245, 246, 247] приводят результаты применения инъекций БТ-А в мышцы нижней конечности, и почти нет работ по результатам применения его в другие мышцы. Также имеется лишь незначительное число исследований по применению инъекций БТ-А у детей, больных ДЦП в комплексе с другими методами реабилитации [248, 249]. Недостаточно изучен вопрос о результатах повторных инъекций БТА на двигательные возможности детей со спастическими формами ДЦП [250]. Кроме того, отсутствуют данные по применению БТ-А у детей с гиперкинетической формой заболевания.

Таким образом, чаще, труды, посвященные проблеме ДЦП, касаются этиопатогенетических вопросов, клинических проявлений церебрального паралича в разные возрастные периоды. Приведенные комплексы реабилитации, в основном, состоят из различных физиотерапевтических методов, применяемых в санаторно-курортных условиях, методик психолого-педагогической коррекции, трудоемких приемов мануальной терапии и ЛФК или содержат отдельные методы при отдельных формах ДЦП, с возрастными ограничениями. Большинство описанных методик устарели, проводились они без использования современных тренажеров, инновационных технологий. До настоящего времени для детей со всеми формами ДЦП не было предложено полного комплекса медико-педагогической, социальной коррекции в условиях реабилитационного центра с использованием специализированных шкал оценки эффективности проводимых мероприятий, не проводилась оценка состояния реабилитационной службы Казахстана.



Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22




©dereksiz.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет