Чайка владимир кириллович

Фото 20. Пренатально выявленная катаракта

обоих глаз

(печатается с любезного

согласия автора —

Dr. Georges Haddad)

Глава 4

Фото 21. Игла

в амниотической полости

при амниоцентезе

Фото 22. Кордоцентез с одновременным использованием

черно-белого режима и режима цветового допплеровского

картирования. Стрелками указаны пуповина и кончик иглы

в пупочной вене

85

Показанием для проведения инвазивных методов диагностики беременным женщинам из группы высокого риска являются:

• 
  подозрительные серологические данные в ранних сроках бе­ременности (сероконверсия или повышенное содержание IgG, a также наличие IgM-антител), особенно в тех случаях, когда появ­ляются симптомы в виде гриппозной инфекции;
  
• 
  повышение содержания специфических IgG и появление IgM у женщин, у которых до беременности не определялись серологи­ческие признаки перенесенной инфекции;
  
• 
  наличие у плода УЗ-признаков внутриутробного заражения;
  
• 
  наличие информированного согласия семьи на проведение внутриматочного вмешательства.
  

Для предупреждения развития возможной чувствительности к резус-фактору в некоторых странах, включая страны бывшего СССР, широко рекомендуется применение Rh-иммуноглобулина после инвазивных методов исследования. Но проведенные еще в 1982 году (М. Golbus и соавт., Prenat Diagn) и в 1986 году (A. Tabor и соавт., Br. Med. J.) два больших ретроспективных исследования не выявили увеличения количества случаев изоиммунизации у женщин, не получавших профилактику Rh-иммуноглобулином. Более того, S. Smidt-Jensen и J. Philip, изучая возможные осложне­ния после амниоцентезов и биопсий ворсин хориона, высказали предположение, что назначение Rh-иммуноглобулина увеличивает частоту самопроизвольного прерывания беременности (Prenat Diagn, 1991).

86

Глава 4

В любом случае внутриматочное вмешательство не является без­различной для организма процедурой, поэтому оно должно выпол­няться по показаниям и с наличием информированного согласия семьи.

Материалы, полученные в ходе вмешательств, направляются для лабораторных исследований. Поэтому качество инвазивных методов диагностики прежде всего зависит от возможностей лабо­раторной базы и точности предварительного диагноза. По способ­ности выявления возбудителя инфекции, методы лабораторной диагностики делятся на две группы: прямые, позволяющие выя­вить в биологических жидкостях или тканях плода вирусы и дру­гие микроорганизмы; непрямые, позволяющие зарегистрировать специфический иммунный ответ плода на воздействие инфекцион­ного агента.

К прямым методам относятся:

• 
  микроскопия (электронная или прямая — например, в тем­ном поле);
  
• 
  выявление вирусных или бактериальных антигенов (в т. ч. одноэтапными иммуноферментными и иммунохроматографичес-кими методами);
  
• 
  полимеразная цепная реакция (ПЦР);
  
• 
  культуральный метод.
  

Цель исследования околоплодных вод и крови плода — выявле­ние возбудителя или специфических IgM и IgA-антител, которые плод в состоянии производить самостоятельно уже с 13 по 20 неде­лю беременности. Антитела IgM и IgA, в отличие от антител IgG, не передаются трансплацентарно вследствие больших размеров моле­кулы, поэтому их наличие в крови плода говорит о собственном им­мунном ответе плода на попадание возбудителя в свой организм. Для лабораторного определения необходимо накопление достаточной концентрации антител, что обычно происходит не ранее 20-й неде­ли беременности. Поэтому внутриутробные вмешательства необхо­димо проводить не ранее 22-23-й недели беременности, чтобы снизить вероятность ложноотрицательных результатов. Конечно, серологические исследования могут давать как ложноположитель-ные, так и ложноотрицательные результаты, что связано с техни-

ческими возможностями лабораторий, поэтому сочетание прямых и непрямых методов лабораторных исследований значительно по­вышают точность диагностики.

На примере 98 пренатально выявленных случаев наиболее рас­пространенной внутриутробной инфекции (ЦМВ) Monique Bodeus и соавт. (Prenatal Diagn, 1999) показали, что наибольшая чувстви­тельность (95,5%) культурального и ПЦР-исследования около­плодных вод была получена после 6 недель с момента заражения матери или при проведении диагностического амниоцентеза, начи­ная с 23-й недели беременности.

В настоящее время отсутствует «золотой стандарт» пренаталь-ной диагностики вирусных инфекций. Но в литературе имеются данные об использовании так называемой ПЦР-обратной записи (Reverse Transcription-PCR, или RT-PCR), которая в пренатальной диагностике плодовой краснухи даже по пробам околоплодных вод показала чувствительность 98% и более, а специфичность — около 100%. Такие высокие показатели достигаются при соблюдении сроков взятия биологического материала в те же предлагаемые сроки беременности — не ранее 22-23-х недель. Также огромное значение имеют условия и способы транспортировки и хранения проб для проведения исследований.

Ранее в англоязычной литературе для обозначения возбудите­лей внутриутробной инфекции в основном использовался акроним «TORCH» — по первым буквам латинских названий наиболее частых и опасных возбудителей заболеваний. Из англоязычной литературы этот термин перешел в русско- и украиноязычную лите­ратуру — как специальную, так и популярную. Широкое использо­вание термина основывалось на том представлении, что основными возбудителями опасных для плода инфекций являются токсоплаз-ма, вирусы краснухи, герпеса и ЦМВ. Такой подход относился и к лабораторной диагностике, основанной на использовании реакти­вов лишь для определения инфекций так называемой группы «TORCH». Но в связи с открытием множества других возбудителей внутриутробной инфекции, а также в связи с тем, что инфекция вируса простого герпеса не имеет особенностей, присущих другим возбудителям группы «TORCH», в последние годы исследователи и авторы публикаций в той же англоязычной специальной литерату­ре признали акроним «TORCH» архаичным. Из этого следует, что концепции «TORCH» следует избегать. Если есть подозрение на на­личие врожденных или перинатальных инфекций, диагностику каждого из возможных инфекционных агентов следует проводить отдельно. Для диагностики используется лишь один образец сыво-

88

Глава 4

ротки. Ценность полученных данных нередко бывает Очень низкой (Manual of Neonatal Care. Forth edition. Edited by J.P. Cloherty, A.R. Stark. — Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia — New York, 2002).

На практике у нас не существует подходов, позволяющих лабо­раториям просто получить для работы образец материала, а затем дать ответ с перечнем всех возможно существующих внутриутроб­но микроорганизмов. То есть теоретически это возможно и может быть результатом проведения значительного объема работ боль­шим научно-исследовательским коллективом, но в клинической практике представляется нереальным. Поэтому перед выполнени­ем каждого вмешательства надо иметь представление оследующем: что именно исследователь хотел бы найти в полученном образце ткани или жидкости; каким из существующих лабораторных мето­дов; в какой лаборатории; имеются ли в данной лаборатории воз­можности для проведения тех или иных методов диагностики.

Следовательно, определение необходимого и достаточного объема лабораторных исследований для подтверждения предпола­гаемого диагноза, а также определение источников финансирова­ния этого объема работ являются одними из основных вопросов перед назначением инвазивных методов исследования. Без выпол­нения необходимого объема исследований может теряться сам смысл проведения внутриматочных вмешательств. Кроме того, следует помнить и объяснять пациентам, что даже в наилучших диагностических условиях отрицательные результаты лаборатор­ных исследований формально не позволяют исключать внутриут­робного инфицирования.

Здесь на помощь снова приходят данные анамнеза об особеннос­тях клинических проявлений у матери, о проведенных вакцинациях и о результатах преконцепционных лабораторных исследований, а также данные пренатальных УЗ-исследований. Просеивающие ла­бораторные исследования, во-первых, малоэффективны по уже рассмотренным причинам, во-вторых, очень затратны. В мировой литературе пока удалось найти лишь одну работу, посвященную изучению экономической целесообразности затрат для проведения рутинного антенатального просеивающего лабораторного исследо­вания антител матерей к вирусу простого герпеса 1 и 2 типа при от­сутствии каких-либо проявлений этого заболевания, проведенную Северо-Западным Университетом, Чикаго, США (The cost-effec­tiveness of routing antenatal screening for maternal herpes simplex virus-1 and -2 antibodies. — Am. J. Obstet Gynecol 192(2):483-488, Febr 2005).

89

Глава 4

Было проведено сравнение трех подходов к диагностике:

1. 
   отсутствие поголовного исследования на герпес (стандарт, су­ществующий ныне в США);
   
2. 
   поголовное пренатальное исследование как беременной, так и ее полового партнера с последующим консультированием;
   
3. 
   поголовное пренатальное исследование с необходимым кон­сультированием и профилактическим назначением ацикловира в 36 недель беременности всем серопозитивным женщинам.
   

Можно сказать, что, как правило, при отсутствии каких-либо па­тологических УЗ-признаков (несмотря на то, что во многих случаях УЗ-находки могут быть неспецифическими) получаемые данные ла­бораторных исследований плода отрицательны. И, наоборот, как правило, при наличии патологических УЗ-признаков, присущих внутриутробным инфекциям, данные лабораторных исследований плода положительны. Так, например, Donner с соавторами сообща­ет о 16 выявленных методами инвазивных исследований плодах с пренатальной инфекцией среди 52 беременных женщин из группы риска, отобранных по клиническим, лабораторным и УЗ-критериям.

Hogge и соавторы отобрали для инвазивной пренатальной диа­гностики 8 плодов на основании выявленных признаков внутриут­робной инфекции, и у всех восьми внутриутробная инфекция была подтверждена. Lynch с коллегами описывает результаты инвазив­ных исследований 12 плодов с подозрением на ЦМВ инфекцию, ко­торым проводились амнио- и кордоцентезы. У семи из них не было каких-либо патологических УЗ-находок, хотя у всех семи матерей была документирована первичная ЦМВ-инфекция, лишь один из семи плодов оказался зараженным. У других пяти женщин с доку­ментированной первичной ЦМВ-инфекцией все плоды имели те или иные патологические УЗ-признаки, и у всех была подтверждена ЦМВ-инфекция путем определения IgM в крови и околоплодных водах. Twickler и соавторы сообщили о двух случаях врожденной инфекции, и у обоих детей отмечались патологические УЗ-находки.

90

Глава 4

Следовательно, напрашивается вывод об обязательности прове­дения экспертных УЗ-исследований как перед проведением лабо­раторных исследований беременных, так и перед назначением внутриматочных вмешательств.

Ниже приводим возможные УЗ-признаки при различных внут­риутробных инфекционных поражениях плода, которые могут помочь определиться с объемом лабораторных исследований и с прогнозом жизни и здоровья плода, новорожденного.

При ЦМВ-инфекции могут отмечаться: неиммунная генерали­зованная водянка плода, вентрикуломегалия, гепатомегалия, спленомегалия, хориоретинит, СЗВУРП, микроцефалия, внутри-мозговые кальцификаты, закрытие овального окна с признаками перегрузки правого сердца, гиперэхогенный кишечник, асцит, иногда — маловодие. Большинство находок определяется уже при сроке около 20 недель. Напоминаем, что врожденная ЦМВ-инфек-ция встречается лишь в 0,2-1,5% всех родов, и только от 5 до 10% инфицированных детей имеют клинические проявления.

При краснухе наиболее частыми УЗ-находками бывают: пороки сердца (особенно дефекты перегородок), глаз (катаракта, микроф-тальмия), микроцефалия, гепатомегалия, спленомегалия, СЗВУРП. Могут встречаться и такие сочетанные аномалии, как ги-поспадия, менингоцеле. Следует обратить внимание, что даже при подтвержденном первичном заболевании матери в I триместре бе­ременности вирусом краснухи заражаются лишь около 50% пло­дов (Jones KL: Fetal rubella effects. In Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation. — Philadelphia, WB Saunders, 1998. — P. 574-575). Другими словами, половина детей, матери которых перенесли краснуху в I триместре беременности, не имеют заболе­вания краснухой. С другой стороны, обращаем внимание на то, что при краснухе отрицательный ответ о наличии IgM-антител в около­плодных водах и крови плода даже в 22-23 недели беременности не позволяет полностью исключить заболевание плода вследствие возможного недостатка концентрации антител. Поэтому рекомен­дуется также исследование амниотической жидкости и/или крови плода методом ПЦР или методом ПЦР-обратной записи.

При Varicella Zoster эмбриопатия может развиться вследствие поражения плода в I и II триместрах беременности. Частота мате­ринской инфекции составляет 7:10000. Частота поражения плода составляет от 1 до 20% зараженных беременных женщин. Вирус обладает нейротропностью, непосредственно поражая ткани плода. Наиболее частыми УЗ-признаками могут быть: гибель плода, СЗВУРП, косолапость и аномалии положения кистей плода, огра-

91

Глава 4

ничение движений конечностей, гипоплазия конечностей, хорио-ретинит, катаракта, микрофтальмия, водянка плода, многоводие, гиперэхогенные включения в печени, вентрикуломегалия, микро­цефалия. Кроме того, могут встречаться различные сочетанные аномалии других органов и тканей.

УЗ-признаки при поражении вирусом Herpes simplex: СЗВУРП, микроцефалия, гидроцефалия, некроз мозжечка, хориоретинит, катаракта, микрофтальмия, гепатоспленомегалия. Могут встре­чаться такие сочетанные аномалии, как паховые грыжи и аплазия кожи. На фото 23 можно увидеть матку с придатками в составе грыжевого мешка 2-месячной девочки.

Следует отметить, что даже выделение из околоплодных вод культуры вируса простого герпеса не всегда сопровождается зара­жением плода. Большинство антенатально пораженных плодов рождается преждевременно.

Токсоплазмоз часто проявляется такими находками, как не­иммунная генерализованная водянка плода, гиперэхогенные включения в мозге и в печени плода, цисты головного мозга, гипер-эхогенный кишечник, гепатоспленомегалия, микрофтальмия, анофтальмия, асцит, СЗВУРП. Токсоплазмоз может подтверж­даться исследованием околоплодных вод с целью проведения ПЦР либо серологических методов исследования. Следует помнить о том, что эффективных лекарственных препаратов для лечения токео-плазмоза плода сегодня не существует, а применяемые с этой целью препараты вызывают значительные побочные эффекты, незначи­тельно влияя при этом положительно на течение заболевания.

Подозрение о внутриутробном инфицировании парвовирусом В19 должно возникнуть при обнаружении: в I триместре — утол­щения воротниковой складки, задержки развития плода; во II три­местре — задержки развития плода, водянки плода с наличием/без асцита, плеврального или сердечного выпота, двусторонней водянки яичек, гидроцефалии; утолщения кожи, кардиомегалии, гипер­трофической кардиомиопатии, повышенной эхогенности кишеч­ника, микроцефалии, интракраниальных кальцификатов, утолщенного последа, патологического нарушения количества околоплодных вод.

Эмбриопатия при СПИД (врожденный СПИД, СПИД плода, ВИЧ плода) характеризуется группой дисморфических признаков, которые могут проявиться не только после рождения, но и внутри­утробно, особенно учитывая тот факт, что большинство случаев трансплацентарного заражения происходит в ранние сроки бере­менности. Почти 99% детей, зараженных ВИЧ, получили этот ви-

92

Глава 1

Фото 23. Лицо плода

с внутриутробным

поражением Varicella

Zoster. Беременность

прервана в 26 недель.

Обратите внимание

на спавшийся череп,

неповрежденную кожу,

различную степень

поражения глаз,

уплощенное лицо

(печатается с любезного

согласия www.TheFetus.net)




Фото 24. В грыжевом мешке левой врожденной паховой грыжи у 2-месячной пациентки оказалась матка с придатками (печатается с любезного согласия автора — Dr. Vasil Zefov)

93

рус от своих матерей; из них, по данным разных авторов, от 30 до 50% внутриматочно. Возможные УЗ-признаки: гибель плода, СЗВУРП; различные краниофациальные аномалии, включающие микроцефалию, гипертелоризм, короткий нос, плоский выдаю­щийся лоб с возможными боковыми буграми. Кроме того, могут от­мечаться признаки сочетанных ВИЧ-инфекций, которые могут быть у матери и которые также поражают плод: токсоплазмоз, пар-вовирус, ЦМВ. Инвазивные методы в этом случае не применяются во избежание возможного заражения еще не инфицированного плода.

Медицина, не являясь наукой точной, почти всегда пользуется понятиями вероятности, специфичности, тенденции и т. д. Поэто­му, говоря о возможном внутриутробном инфицировании плода и отдавая себе отчет о серьезности последствий постановки такого диагноза для еще не родившегося ребенка, следует помнить о том, что далеко не всегда заражение матери сопровождается заражени­ем плода. Хотелось бы сделать акцент на том, что при наличии по­ложительных либо сомнительных анамнестических, клинических и лабораторных признаков инфицирования матери, а также при наличии положительных либо сомнительных ультразвуковых и лабораторных признаков инфицирования плода, как правило, плод заражен внутриутробно, и можно ожидать осуществления на­ихудших прогнозов его жизни и здоровья. Но в случае отсутствия каких-либо положительных или сомнительных ультразвуковых и лабораторных признаков (после проведения инвазивных методов исследования) внутриутробного заражения плода следует делать заключение об отсутствии внутриутробного инфицирования, даже при наличии положительных анамнестических, клинических и лабораторных признаков заражения матери.

Позиция тех, кто настаивает на широком использовании преры­вания беременности при подтверждении или даже при предполо­жении (так называемые «контакты в анамнезе») заражения матери, не выдерживает серьезной критики, так как любая бере­менная женщина в любом сроке беременности может подвергнуться воздействию того или иного повреждающего фактора, способного привести к инвалидизации или гибели ее самой или ее нерожден­ного ребенка.

Следует помнить, что с юридической точки зрения международ­ного права плод признается ребенком и, являясь пациентом, име­ет право на получение медицинской помощи, а его мать имеет право на получение информации о состоянии здоровья своего ре­бенка. Украина еще 27 сентября 1991 года ратифицировала между-

94

— Глава 4 —

Диагноз внутриутробного заражения плода должен быть вы­ставлен лишь на основании полученных и документированных объ­ективных признаков заражения плода, но не на основании данных заражения матери или подозрений врача. Уместно здесь еще раз привести определение внутриутробного заражения плода: под вну­триутробной инфекцией следует понимать установленный факт внутриутробного проникновения к плоду микроорганиз­мов, при котором в организме плода произошли характерные для инфекционной болезни патофизиологические изменения, выявляе­мые пренатально.

Большинство случаев предполагаемого внутриутробного инфи­цирования не сопровождается развитием инфекционного заболева­ния плода. Никогда не следует забывать о жизнях детей, которые стоят за диагнозом.

Для подтверждения высказанной позиции на цветной вклейке приводим несколько фотографий здоровых детей, рожденных ма­терями, которые в I триместре беременности перенесли (что было подтверждено анамнестическими, клиническими и лабораторны­ми данными) острое заражение краснухой, ЦМВ, токсоплазмой. Семьи отказались от прерывания беременности; у плодов не было выявлено каких-либо ультразвуковых патологических признаков, наличие патологии также не было подтверждено лабораторными данными в результате проведенных инвазивных методов исследо­вания. Следует задуматься над тем, что эти дети остались в живых лишь благодаря настойчивости родителей, вопреки «заботливым» действующим приказам Министерства здравоохранения и советам врачей.

ЛИТЕРАТУРА

Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробной инфекции у новорожденных детей. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002.

Articles. Infections. www.TheFetus.net

Brent Laartz. Viral infections and pregnancy. — 2005, www.emedici-ne.com

95

Глава 4

Infections in pregnancy / Larry C. Gilstrap III., Sebastian Faro. — 2nd ed. — Willey-Liss, 1997.

Manual of Neonatal Care. — 4th ed. Edited by J.P. Cloherty, A.R. Stark. — Philadelphia-New York: Lippincott-Raven Publishers, 2002.

Sonographische Diagnostik in Gynakologie und Geburtshilfe: Lehrbuch und Atlas; in zwei Banden / Eberhard Merz. — Stuttgart; New York: Thieme. Bd. 2. Geburtshilfe. — 2., neubearb. und erw. Aufl. — 2002. — 576 s.

96

Глава 4

The 11-14-week scan. The diagnosis of fetal abnormalities / K.H. Nicolai-des, Neil J. Sebire, Rosalinde J.M. Snijders. — The Parthenon Publishing Group, 2002. — 136 p.

Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology / Edited by Peter W. Cal-len. — 4th ed. — W.B. Saunders Company, 2000. — 468 p.