ВЛИЯНИЕ СВИНЦА НА МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СТАТУС ДЕТЕЙ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА И ПУТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ

Цель работы: Оценить ретроспективное загрязнения почвы свинцом и отдаленные эффекты у третьего поколения среди населения города Шымкент.

Объекты исследования - дети детских садов обследовались однократно, с участием педиатра, невропатолога, хирурга, офтальмолога, лор - врача, психолога. Из всех осмотренных лиц формировали группы, в которые включали лиц (дети дошкольники, 5-7лет) у которых дедушки, бабушки и родители проживали со дня рождения в изучаемом районе. Всего было обследовано 56 детей.

Результаты: Согласно ретроспективным исследованиям юго-западная жилая зона, кратность превышения ПДК свинца в почве составила более 10, была отнесена к чрезвычайно опасной зоне проживания, центральная (кратность превышения от 3 до 10) – относилась к опасной зоне проживания, северо-западная и юго-восточная жилые зоны (от 1 до 3) относилась к умеренно опасной зоне. Северо-восточная жилая зона (кратность превышения менее 1) определена как допустимая зона проживания.

Обследовали клетки верхних дыхательных путей слизистой оболочки носа (СОПН) и буккального эпителия щек (БЭЩ). Всего обследовано 56 детей , проживающие в юго-западной части города, дошкольного возраста (5-7лет) в качестве сравниваемых (контрольных) показателей были использованы стандартизованные показатели у практически здоровых детей, проживающих в экологически благополучных районах.

Со стороны клеток БЭЩ у 45% детей дошкольного возраста выявлено снижение количества нормальных эпителиальных клеток, повышено количество фагоцитированных апоптозных (остаточных) телец у девочек 6,7 раз, у мальчиков 3,1 раза, с кариорексисом, безъядерных с вакуольной дистрофией у девочек в 5,1раз, у мальчиков в 4,9 раза и с высокой обсемененностью микрофлорой в среднем 4,3раза). Со стороны буккального эпителия щек обнаружены нарушения репаративных процессов, что отражается на их способности к адгезивным взаимодействиям с микроорганизмами, постоянно находящимися в полости рта, что приводит к их накоплению. Анализ результатов исследования показал, что у детей среднее содержание свинца в крови 10 мкг/дл, у 52 % идет значительное превышение свинца до 13,0 ± 0,5 мкг/дл. Известно, что свинец является струмогеном т.е. способен влиять на обмен йода. При обследовании детей выявлено, что у 52 % наблюдается выраженный дефицит йода, проявляющейся снижение концентрации в крови до 4,8+-0,22мкг/дл (физиол. пределы 5-12мкг/дл; 8,5±3,5 мкг/дл.). При обследовании мочи наблюдается снижение его концентрации до 85,6+2,3 мкг/мл при норме 100-200мкг\мл. Нарушение всасывания жизненоважных микроэлементов возникает в следствии дизметаболических процессов в кишечнике даже при достаточном употреблении микроэлементов с пищей. Педиатры обращают внимание, что при назначении йодсодержащих препаратов не корригируется йоддефицитное состояние.

Одним из специфических показателей воздействии свинца на гемопоэз является определение ретикулоцитов. Результаты исследования показали, что их содержание были в пределах 0,61±0,01 % и находится на нижней границы нормы (0,5-1,2%). Вместе с тем выявлено что процесс созревания ретикулоцитов ( по индексу продукции ретикулоцитов- RPI) значительно снижен до 0,28±0,4 (при норме 1), что является причиной анемией у детей. Уровень гемоглобина был в пределах 110±2,8 г/л, а количество эритроцитов 3,4*1012/л., что значительно ниже физиологических пределов. Развивающая гипохромная анемия указывает на его токсическое происхождения.

Во время углубленного медицинского осмотра детей выявлено, что около 10% детей относительно здоровы, наиболее частыми патологиями являются дискинезия желчевыводящих путей (ЖВП), кариес зубов, малые аномалии развития сердца (марс). Предложена превентивная реабилитация в основе которой рассматриваютются следующие аспекты: Борьба с факторами риска; Коррекция выявленных метаболических нарушений; Коррекция дисбаланса иммуналогической системы и микроэлементоза. Донозологическая диагностика является доказательной базой формированию групп «риска» эколого-обусловленных нарушений и является основой профилактики экопатологии. Выявление дефицита некоторых микроэлементов как цинк, йод, селен, медь дает основание проводить коррекцию эссенциальными элементами. Коррекция метаболической, иммунной, микроэлементной антиоксидантной нестабильности должна включать комплекс мероприятий для снижения риска «экопатологии».

67 больным, перенесшим острый инфаркт миокарда, при выписке из стационара проводилось оценка показателей центральной гемодинамики в покое и при физической нагрузке малой мощности. По результатам пробы выявлены различные варианты течения постинфарктного периода, что позволяет проводить дифференцированную реабилитацию.

Материал и методы: Обследовано в динамике 67 больных мужчин трудоспособного возраста, перенесших острый инфаркт миокарда. Среди обследованных не-Q-инфаркт диагностирован в 29 случаях, Q- инфаркт - в 38. Всем больным при выписке из стационара (28-35 день от начала инфаркта миокарда) проводилось велоэргометрия (ВЭМ), тетраполярная грудная реография (ТПГР) в покое и во время ВЭМ пробы. Анализировали показатели коронарного резерва: толерантности к физической нагрузке; показатели миокардиального резерва в покое и стандартной нагрузке (25Вт) – ударный индекс (УИ), диастоло-систолический коэффициент (ДСК), косвенно отражающего гемодинамику малого круга кровообращения. По преимуществу того или иного синдрома в клинической картине все больные были разделены на следующие клинические группы (по В.С. Волкову, 1983): больные с малосимптомным (1 группа) и стенокардитическим вариантом (2группа), с сердечной недостаточностью в начальной стадии (3группа). Контрольная группа для оценки состояния гемодинамики состояла из 15 практически здоровых лиц (средний возраст 49,1 ± 1,3 года).

Результаты обследования: У здоровых при выполнении нагрузки малой мощности отмечался статистически достоверный прирост УИ и недостоверное увеличение ЧСС, тогда как ДСК остался без изменений.

У больных малосимптомным вариантом восстановительного периода инфаркта миокарда (1 группа) при выполнении нагрузки 25Вт отмечался статистически достоверный прирост как УИ, так и ЧСС, изменение ДСК было недостоверным. У больных стенокардитическим вариантом (2 группа) при выполнении нагрузки 25Вт не наблюдалось статистически достоверных изменений УИ, однако прирост ЧСС был более выраженным, чем у больных малосимптомным вариантом. При этом у больных стенокардитическим вариантом статистически достоверно увеличивался ДСК и это совпало развитием приступа стенокардии с документированной депрессией сегмента SТ на ЭКГ.

У больных с начальной сердечной недостаточностью (3 группа) при нагрузке 25Вт отмечалось выраженное увеличение ЧСС (значительно превышающие изменение этого показателя в 1-2 группах) и медленное его возвращение к исходным показателям; изменение УИ было недостоверным, значительно увеличивался ДСК (почти в 2раза от исходного).

Выводы: 1) У больных, перенесших острый инфаркт миокарда, с малосимптомным вариантом в ответ на нагрузку малой мощности (25Вт) гемодинамическая оценка не выявляет признаков сердечной недостаточности.

2) У больных, перенесших острый инфаркт миокарда, со стенокардитическим вариантом течения в ответ на нагрузку малой мощности(25Вт) гемодинамическая оценка выявляет признаков преходящей перегрузки (эквивалент преходящей ишемии) малого круга кровообращения.

3) У больных, перенесших острый инфаркт миокарда с начальной сердечной недостаточностью в ответ на нагрузку малой мощности (25Вт) отмечается отсутствие прироста УИ и 2-х кратное увеличение ДСК, поздняя его «нормализация» после прекращения нагрузки.

4) У больных, перенесших острый инфаркт миокарда, гемодинамическая оценка на нагрузку малой мощности (25Вт) при выписке из стационара позволяет прогнозировать дальнейшее течение восстановительного периода и разработать реабилитационные мероприятия адекватно возможностям больного.

Преваленс ГЭРБ составляет от 10 до 20 % в западных странах и менее 5 % в Азии. Инсиденс в Западном мире соответствует 5 на 1000 человек-лет. Популяционное исследование в США показало, что 22 % респондентов сообщали об изжоге или регургитации за последний месяц. По данным эпидемиологических исследований распространенность ГЭРБ в Москве составляет 23,6 %, в России (исследование МЭГРЕ) – 13,3 %.

Для контроля симптомов и лечения осложнений ГЭРБ наиболее эффективны ингибиторы пропонного насоса (ИПН). Стандартная доза ИПН позволяет контролировать симптомы 80 % случаев, но у 10-30 % больных симптомы ГЭРБ могут частично или полностью сохраняться.

Целью исследования были оценка клинико-эндоскопической эффективности ИПН при ГЭРБ.

Материалы и методы. Проведено обследование и лечение 53 больных ГЭРБ (39 мужчин и 14 женщин, средний возраст 39,1±15,9 года). Исследование продолжалось 28 дней; 27 больных получали омепразол по 20 мг 2 раза в день, 26 – лансопразол по 30 мг утром. Перед включением в исследование проводили комплексное клиническое обследование больных с оценкой симптомов ГЭРБ и эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС) – до начала лечения всем больным и на 28-й день терапии больным с рефлюкс-эзофагитом.

Результаты. До лечения изжога беспокоила 49 (92,4%) больных, регургитация - 20 (37,7%). К 14-му дню лечения изжога и/или регургитация были стойко купированы у 46 (86,8%) больных. Средний срок купирования изжога у пациентов, принимавших смепразол, составил 5,7±2,2 дня, лансопразол 5,1±2,1 дня. Средний срок купирования регургитации соответственно 7,2 ±3,1 и 6,3 ±2,5 дня.

К 28-му дню применеия ИПН у 16 (84,2%) из 19 больных с эрозивной формой заболевания наблюдалась эпителизация эрозий слизистой оболочки пищевода. У 7 (13,2% ) больного изжога и/или регургитация сохранились.

Таким образом, проведенное исследование показало, что для контроля симптомов и лечения осложнений ГЭРБ у больных применение ИПН оказывает высокую эффективность.

Біз балалар сал ауруы даму қаупі бар, әртүрлі дәрежедегі церебральды гипоксия-ишемияны басынан өткерген шала туылған 54 баланы зерттедік.

Перинатальды церебральды гипоксия-ишемия диагнозын растау үшін анамнездері (жүктілік пен босану ағымы, ерте неонатальды кезең ағымы), неврологиялық статусының динамикасы, нейровизуализация, нейросонография, КТ, МРТ мәліметтері негізге алынды.

Неонатальды кезеңде синдромның жедел ағымының клиникалық көрінісі кездейсоқ қимылдату белсенділігінің төмендеуімен, бұлшықет гипотониясымен, оральды және спинальды автоматизм рефлекстерінің төмендеуімен, сіңір рефлекстерінің тежелуімен сипатталды. Балалардың 50% (27) нәрестелік кезеңде тырыспалар, 4-20 күнге дейін созылған өкпенің жасанды желденуін жасаумен ауыр тыныс бұзылыстары, ОЖЖ тежелу синдромы байқалды. Қайта қалпына келтіру кезеңінде (постнатальды өмірінің 29 күнінен бастап) оральды автоматизм рефлекстерінің біртіндеп қалпына келуі болса да, кездейсоқ қимыл көлемі мен бұлшықет тонусының төмен болуы, спинальды автоматизм мен сіңір рефлекстерінің төмен болуы сақталды, сонымен қатар психоэмоциональды реакциялардың төмен деңгейі байқалды. Неонатальды кезеңде барлық шала туылған балаларға НСГ жасалған, бірақ КТ мен МРТ тек қана көрсеткіш бойынша жүргізілген. Неонатальды кезеңдегі НСГ перивентрикулярлы ісіктер, қарыншалық жүйенің, жарты шарлар арасындағы саңылаулардың, конвекситальды субарахноидальды кеңістіктердің кеңеюі анықталған. НСГ динамикасында перивентрикулярлы ісіктердің редукциясы, ол клиникалық көріністегі аз ғана жақсарудың белгісі, яғни шынайылап келсек ісіктік қуыстардың глиозбен ауысуы бас миының атрофиялық процестері орын алған. Бірақ осы этапта бас миының жағдайы туралы мәліметті толық алу үшін КТ зерттеу жүргізілмеген. Балалар сал ауруы дамуына алып келетін бас миының жиі құрылымдық өзгерістеріне соңы бас миының атрофиялық өзгерісіне алып келетін перивентрикулярлы лейкомаляция және диффузды гипоксиялық-ишемиялық зақымдалу (мультикистозды лейкомаляция) жатады.

Соңын болжауға және нервті-психикалық дамуын бақылауға ең тиімдісі элекртоэнцефалография (ЭЭГ) болып табылады. IY – Y типтегі ЭЭГ көмегімен 91% жағдайда ОЖЖ перинатальды зақымдалуларының жағымсыз соңдарының дамуы анықталды.

Сонымен, церебральды гипоксия-ишемияның жағымсыз соңдарын зерттеу нәтижесінде оларды ерте анықтау үшін кешенді зерттеуді НСГ, КТ, МРТ міндетті түрде қолданып, бас миының құрылымдық өзгерісін, балалар сал ауруының дамуын анықтай аламыз.

Исходя из выше изложенного целью настоящего исследования явилось: выявление вариантов расположения сигмовидной кишки и их конституциональная зависимость у женщин.

Органометрическое исследование проводилось на 40 трупах женщин первого периода зрелого возраста. В зависимости от расположения сигмовидной ободочной кишки в брюшной полости нами выделены три типа: вертикальный, горизонтальный и узловой. Вертикальный тип характеризуется расположением петли сигмовидной кишки параллельно оси тела и ориентацией вершины петли в сторону мечевидного отростка. Этот вариант расположения встречается в 62,1% и имеет два подтипа: высокий и низкий, которые, соответственно, встречаются в 43,4% и 56,6% случаев. Первый подтип характеризуется значением нисходяще-сигмовидного угла от 6ε до 35ε, «острым» сигмовидным углом, величиной ректосигмоидного угла от 155ε до 178ε. Петля сигмовидной кишки достигает эпигастральной области.

При втором подтипе начальный отдел сигмовидной кишки совпадает с направлением нисходящей, после чего, делает изгиб и направляется из полости малого таза в брюшную полость, достигая уровня терминальной линии или несколько выше 8ε. Нисходяще – сигмовидный угол является «тупым» (157ε-173ε), а величина сигмовидного совпадает со значением аналогичного угла первого подтипа, ректосигмоидный изгиб имеет значение от 2ε до 37ε, т.е. является «острым». При узловом варианте расположения (28,1% случаев) петля сигмовидной кишки описывает круги, находясь в полости малого таза. Величина угла нисходяще-сигмовидного изгиба приближается к 180ε, а сигмовидный и ректосигмоидный углы имеют значения близкие к 90ε.

При горизонтальном расположении сигмовидного отдела толстой кишки (9,8% случаев) вершина петли обращена в правую сторону, переходя в противоположную половину живота, достигая правой подвздошной ямки. Величина нисходяще-сигмовидного изгиба приближается к «прямому» углу, сигмовидный угол является «острым», а величина ректосигмоидного изгиба находится в интервале от 93ε до 128ε.

«Л»-форме толстой кишки у женщин чаще (в 53,8% случаев) соответствует вертикальное расположение сигмовидной кишки: высокий подтип в 29,3% случаев, низкий в – 24,5%; узловое расположение встречается в 38,4% случаев и в 7,8% наблюдений – горизонтальный вариант сигмовидной ободочной кишки.

При «М»-форме органа вертикальный вариант сигмовидной кишки соответствуют 60% случаев, из них 20,1% - высокий и 39,9% случаев низкий подтипы. Узловой вариант сигмовидной кишки встречается в 26,6% случаев и в 13,4% наблюдений – горизонтальный вариант.

«П»-форме толстой кишки вертикальный вариант сигмовидной кишки соответствует в 77,7% случаев: причем высокий подтип в 27,2%, а низкий в 50,5% случаев. Узловой вариант у женщин не встречается, а горизонтальный вариант встречается в 22,3% случаев.

Таким образом, вариант расположения сигмовидной кишки детерминирован формой толстой кишки. Наиболее распространенным вариантом расположения сигмовидной кишки у женщин является вертикальный вариант. У «Л»-формы органа чаще наблюдается узловое расположение сигмовидной кишки, у «М» и «П» - форм-вертикально-низкое.

УДК 616.155.392–053.2–036.22 (574.5)

Изучена заболеваемость лейкозами среди детей ЮКО за последние 5 лет, которая имеет некоторую тенденцию к росту, но в пределах республиканских показателей. Анализ распространенности по районам области выявил местности с наибольшей и наименьшей заболеваемостью лейкозами у детей. В течении лейкозов отмечены тенденции к трансформации в другие лимфопролиферативные процессы и костно-мозговые рецидивы при остром лимфобластном лейкозе. В области обеспечена диспансеризация больных лейкозами положительными результатами динамики.

По ЮКО РК нами проведен клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости по городам и районам области, их возрастно-половой состав; формы и клинические проявления. Наши исследования показали, что за период с 2008 по 2012 годы в ОДБ с диагнозом лейкоз госпитализировано 204 ребенка, из них первично заболевших 110 детей. В таблице №1 представлено распределение по годам количество госпитализированных больных лейкозами.

№	Годы	Госпитализировано	Из них первично
1	2008	44	20
2	2009	38	17
3	2010	37	17
4	2011	36	27
5	2012	49	29
	Всего	204	110

№	Место жительство	Показатель заболеваемости
1	г. Шымкент	2,9%ооо
2	г. Арысь	3,8%ооо
3	г. Кентау	3,4%ооо
4	г.Туркестан	2,8%ооо
5	Байдибекский район	1,1%ооо
6	Казгуртский район	2,7%ооо
7	Махтааральский район	2,1%ооо
8	Ордабасинский район	3,4%ооо
9	Сайрамский район	3,2%ооо
10	Сарыагашский район	2,2%ооо
11	Сузакский район	3,3%ооо
12	Толебийский район	6,6%ооо
13	Тюлькубасский район	3,3%ооо
14	Шардаринский район	2,9%ооо

Из представленной таблицы видно, что наибольшая заболеваемость лейкозами среди детей в Толебийском районе, наименьшая в Байдибекском районе, в среднем же показатель заболеваемости на уровне европейских стран. По литературным данным наибольшая заболеваемость среди детей наблюдается в возрасте от 3-х до 7-ми лет [3]. Возрастной состав заболевших лейкозами представлены в таблице №3.

№	Возраст	Проценты
1	от 0 до 2-х лет	9,3%
2	от 2-х до 4-х лет	41%
3	от 5 до 9 лет	29%
4	старше 10 лет	20,7%

Из таблицы видно, что пик общей заболеваемости лейкозами приходится на возраст от 2-х до 4-х лет.

Абсолютное число первично больных лейкозом детей сельской местности составило 76 (69%), а городских 34 (31%). Все дети в большинстве своем из семей с хорошими и удовлетворительными материально-бытовыми условиями и до начала заболевания развивались соответственно возрасту. Начальные проявления лейкозного процесса были постепенными и разнообразными. В настоящее время в основе классификации лежат два варианта лейкозов у детей: лимфоидный -82% и нелимфоидный 17-21% [1]. По нашим данным ОЛЛ (острый лимфобластный лейкоз) составляет 71%; ОМЛ (острый миелобластный лейкоз) до 25,4% и ХМЛ (хронический миелолейкоз) 3,6%, т.е. отмечается некоторое преобладание нелимфобластного лейкоза над среднестатистическими данными.

По литературным данным мальчики в 1,5 раза чаще болеют лейкозами, чем девочки. Соответственно нашим исследованиям мальчики составили 62,0%, девочки – 38% [2].

Клиническая характеристика ОЛЛ чаще сопровождается лимфоаденопатией, метастазами в различные органы, оболочки мозга, вилочковую железу. Отмечалось преобладание гиперплазии кроветворных органов над геморрагическим синдромом, малым угнетениемгранулоцитарного ростка костного мозга. Лимфобластный вариант наиболее чаще чувствителен к проводимой терапии. Ремиссия достигнута у 70,1% больных, повторная у 42,8%. В одном случае ОЛЛ трансформировался в лимфосаркому с поражением черепа и ЦНС.

В клинике ОМЛ2 (нелимфобластного лейкоза) более выражен геморрагический синдром, гепатоспленомегалия, менее характерна лимфоаденопатия. Эти формы более рефрактерны к современной терапии. Ремиссия при нелимфобластных формах достигнута у 44,6% больных, повторная у 15,4% больных.

Современная терапия отличается применением протоколов, составленных в зависимости от патоморфологических форм лейкоза, особенности течения заболевания. Основным в терапии является цитостатическая терапия, которая проводится в 4 этапа: индукция ремиссии; консолидация ремиссии; профилактика нейролейкоза и профилактика рецидива. Первые 2 этапа проводятся централизованно в НИИ Педиатрии РК, а 3 и 4 этапы – в условиях гематологического кабинета ОДБ и участковыми педиатрами. На всех этапах проводится сопроводительная (вспомогательная терапия): трансфузионная, дезинтоксикационная, лечение осложнений.

Прогностическими критериями в какой-то степени является форма лейкоза, возраст больного, гематологические показатели – анемия с гемоглобином менее 60г/л, лейкоцитоз более 30,0х109/л, бластемияболее 50%, тромбоцитопения менее 30,0х109/л, также неблагоприятными прогностичес-кими факторами являются: высокая лихорадка, инфекционные осложнения, кровотечения, нейролейкоз. Наличие нескольких неблагоприятных факторов приводит к резистентности в проводимой терапии. Из патоморфологических форм тип М3,М4,Л3 имеют плохое прогностическое значение. Неблагоприятный исход в какой-то степени прогнозируемый. Диспансеризация больных лейкозами проводится в гематологическом кабинете ОДБ. Благодаря постоянному наблюдению и амбулаторному лечению сокращается пребывание больного в стационаре, что положительно отражается на самочувствии больного и обеспечивает современную диагностику рецидива.

Выводы: Уровень заболеваемости лейкозами варьирует в пределах 2,2%ооо 3,4%ооо, что соответствует республиканскому показателю. В структуре лейкозов преобладают острые лимфобластные формы, но процент миелобластных форм выше общепринятых на 5%. В последние годы в течении лейкоза отмечаются случаи повторных костно-мозговых рецидивов при ОЛЛ. Организация преемственности терапии больных лейкозами обеспечивает доступность и качественность специализированной помощи. Диспансеризация больных лейкозами сокращает время пребывания больного в стационаре, способствует более ранней диагностики рецидива процесса.